DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa

(1)

Projekt „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI ”

Załącznik nr 2 Do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie ,,Taniec zbliża ludzi”

DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa

w projekcie „TANIEC ZBLIŻ LUDZI ” nr projektu POKL.07.03.00-14-239/10 realizowanego przez Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsku

Data: Miejscowość:

Nazwisko: Imię/imiona :

Data urodzenia: PESEL

Nr telefonu komórkowego: Nr telefonu stacjonarnego:

adres poczty elektronicznej {e-mail}

Wiek w chwili przystąpienia do projektu : kobieta Płeć

mężczyzna

Dane kontaktowe – zaznaczyć adres do korespondencji miejsce zameldowania : (w rozumieniu ustawy dnia

10 kwietnia 1974 r. ewidencji ludności i dowodach osobistych Dz.U.06.139.993 tekst jednolity) ,Art. 10. 1.

Osoba, która przebywa w określonej miejscowości pod tym samym adresem dłużej niż trzy doby, jest obowiązana zameldować się na pobyt stały lub czasowy najpóźniej przed upływem czwartej doby, licząc od dnia przybycia.

Adres zamieszkania ( w rozumieniu art.25 Kodeksu Cywilnego

„Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu”)

Ulica Nr domu ………nr lokalu ………..

Miejscowość Kod pocztowy

Obszar(teren) miejski –gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. Mieszkańców (obszar) położony w granicach administracyjnych miasta

Obszar: Należy wskazać czy miejscowość leży na obszarze miejskim czy wiejskim

Obszar wiejski – gminy wiejskie ,wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. .mieszkańców (obszar ten należy rozumieć zgodnie z definicja GUS i jest to teren położony poza granicami administracyjnymi miast)

Wykształcenie : należy wpisać tylko najwyższy ukończony stopień wykształcenia

Brak { brak formalnego wykształcenia}

Podstawowe{kształcenie ukończone na poziomie Gimnazjalne {kształcenie ukończone na poziomie szkoły

(2)

szkoły podstawowej gimnazjalnej } Ponadgimnazjalne {kształcenie ukończone na

poziomie szkoły średniej wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe/

Pomaturalne {kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej ,które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym}

Wyższe {pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym}

Opieka nad dziećmi lub opieka nad osobą zależną: {pod tym określeniem rozumie się fakt posiadania pod opieką dziecka do lat 7 lub osoby zależnej} TAK NIE

Prosimy zakreślić Pani/ Pana aktualny status na rynku pracy

Posiadam status osoby bezrobotnej { należy wpisać TAK lub NIE } :

………..

{ Bezrobotny – oznacza osobę bezrobotną w rozumieniu Ustawy z dnia 20kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia instytucjach rynku pracy ,w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą :

- niezatrudnioną i nie wykonującą innej pracy zarobkowej,

- nie uczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym,

- zarejestrowaną we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy

Bezrobotni

w tym długotrwale bezrobotny { należy wpisać TAK lub NIE } :

………..

Osoba długotrwale bezrobotna – oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat } Jestem rolnikiem / domownikiem/ { należy wpisać TAK lub NIE } ………

{ rolnik oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990r.o ubezpieczeniu społecznym rolników {Dz. U .z 1991 r.Nr7,poz.24 z póżn .zm.},w szczególności osobę ,która jednocześnie :

- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ,osobiście i na własny rachunek ,działalność rolniczą w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym ,

- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego ,

a także domownik ,czyli w szczególności osoba, która: ukończyła 16 lat ,pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa albo w bliskim sąsiedztwie ,stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy }.

Samozatrudniony { należy wpisać TAK lub NIE } ………

{ oznacza osobę fizyczna prowadzącą działalność gospodarczą ,nie zatrudniającą pracowników}

Jestem Zatrudniony w mikro przedsiębiorstwie oznacza os zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 2 do 9 osób

{należy wpisać TAK lub NIE }………

Zatrudniony{ oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu Pracy tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę , powołania ,wyboru , mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę ,a także osobę wykonującą pracę na podstawie Kodeksu Cywilnego ,szczególności w zakresie umów cywilno- prawnych { umowa zlecenia ,umowa o dzieło}

Jestem Zatrudniony/a/ w małym przedsiębiorstwie {należy wpisać TAK lub NIE }………

{oznacza osobę zatrudniona w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 10 do 49 pracowników

(3)

- Jestem Zatrudniony/a/ w średnim przedsiębiorstwie { należy wpisać Tak lub NIE }………..

{oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym od 50 do249 pracowników }

-Jestem zatrudniony/a /w dużym przedsiębiorstwie {należy wpisać Tak lub NIE } ……….

{ oznacza osobę zatrudnioną w przedsiębiorstwie zatrudniającym powyżej 249 pracowników }

Jestem zatrudniony w administracji publicznej: { należy wpisać Tak lub NIE }………..

Oznacza osobę zatrudnioną w administracji rządowej i samorządowej jednostkach organizacyjnych

Jestem zatrudniony w organizacji pozarządowej:

{należy wpisać Tak lub NIE } ……….

Oznacza osobę zatrudnioną w organizacji pozarządowej rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie(Dz. U z dnia 29 maja 2003r.z poźn. zm.) z uwzględnieniem wolontariuszy działających cna rzecz tych instytucji na podstawie podpisanej umowy

osoba nie aktywna zawodowo oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia , która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotnych

{należy wpisać Tak lub NIE } ……….

W tym

Jestem osobą uczącą / kształcącą { należy wpisać TAK lub NIE }……….

{ oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego

W przypadku os uczących się / kształcących się:

Jestem uczniem/ studentem (jeśli TAK to prosimy wpisać klasę lub rok studiów) oraz nazwę szkoły lub uczelni………

...………

.Uczę się /studiuję (tu proszę wpisać czy nauka odbywa się w trybie dziennym, wieczorowym lub zaocznym)

………

OŚWIADCZENIE

1. Zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych w ramach projektu działaniach i z skorzystania wymaganej liczby godzin warsztatów tanecznych

2. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie ,, TANIEC ZBLIŻA LUDZI”

3. Oświadczam, że zamieszkuję na terenie gminy Jedlińsk

4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowana, iż projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

5. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział we wszystkich badaniach ankietowych oraz w badaniu ewaluacyjnym (ankietowym), które odbędzie się 6 miesięcy po zakończeniu projektu.

6. Oświadczam, że samodzielnie (z własnej inicjatywy) zgłaszam chęć uczestnictwa w warsztatach tanecznych poza godzinami pracy/ nauki.

(4)

7. Oświadczam, że w chwili przystąpienia do projektu jestem osoba pełnoletnią (w rozumieniu Art. 10. § 1. Pełnoletnim jest, kto ukończył lat osiemnaście. ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny(Dz. U. z dnia 18 maja 1964 r

8. Oświadczam, iż nie uczestniczyłem w projekcie ,, Łączmy się w tańcu” współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego nr projektu KL /03009/08/7.3

Uprzedzony/na o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że

podane przeze mnie powyżej dane i złożone oświadczenia są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.

Czytelny podpis uczestnika

Biuro Projektu „ TANIEC ZBLIŻA LUDZI „ : Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsku ,ul.Krótka 1 ,26-660 Jedlińsk, tel./fax.{ 048-3213052} e-mail: jedlinskgckikf@vp.pl

(5)

Załącznik nr 1 do deklaracji uczestnictwa- umowy

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

W związku z przystąpieniem do Projektu ,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI

realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa

2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI” realizowanego przez Gminne Centrum Kultury i Kultury Fizycznej w Jedlińsk ul. Krótka1, 26-660 Jedlińsk., ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu

Operacyjnego Kapitał Ludzki;

3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu ,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI „ ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;

4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

…..……… ………

MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA

PROJEKTU

(6)

ZEZWOLENIE NA PUBLIKACJĘ WIZERUNKU

Ja ………. ur. ………..

(imię i nazwisko) (data i miejsce urodzenia)

legitymująca się dowodem osobistym………..

(wpisać serie i numer dokumentu oraz przez kogo wydany w przypadku osoby nieletniej nr legitymacji)

………

wyrażam zgodę na publikację mojego wizerunku przez realizatorów projektu pt.

,,Taniec Zbliża Ludzi” nr projektu POKL.07.03.00-14-239/10 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.

……….

(podpis osoby wyrażającej zgodę)

(7)

Oświadczenie o rezygnacji

Ja, niżej podpisany/a/ ………

/Imię i nazwisko uczestnika/

zamieszkały/a/ ………

/Adres zamieszkania/

oświadczam, że w przypadku nieuzasadnionej rezygnacji z udziału w

projekcie z PO KL ,,TANIEC ZBLIŻA LUDZI” nr projektu POKL.07.03.00- 14-239/10 realizowanym przez GCKiKF w Jedlińsku zobowiązuję się do zwrotu kosztów poniesionych na moje szkolenie .

DEKLARACJA UCZESTNICTWA - Umowa