WNIOSEK STUDENTAO UDZIELENIE WSPARCIAImię/imiona i Nazwisko studenta: ………………………………………………………..………………………………………Numer albumu: ……………… Rok studiów: ……….. Tryb studiów: stacjonarne / niestacjonarne / niestacjonarne-wieczorowe

(1)

Data wpływu do PDSON: ………..

WNIOSEK STUDENTA O UDZIELENIE WSPARCIA

Imię/imiona i Nazwisko studenta:

………..………

Numer albumu: ……… Rok studiów: ……….. Tryb studiów:

stacjonarne / niestacjonarne / niestacjonarne-wieczorowe^* Kierunek: ………..………….

………..……

 studia pierwszego stopnia  studia drugiego stopnia

- Stopień niepełnosprawności: znaczny / umiarkowany / lekki^*

- Symbol/e niepełnosprawności: ……..

………

- PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

- Adres mail ..

………

- Numer telefonu ….……….……..

RODZAJ OCZEKIWANEGO WSPARCIA^*:

□ pomoc w dostosowaniu materiału z zajęć do indywidualnych potrzeb;

□ zmiana formy egzaminu/zaliczenia;

□ uzyskanie informacji o dofinansowaniu nauki lub pokrycia kosztów studiowania w LSW;

□ Inny problem / uzyskanie

wsparcia ?...

…………..

………

………..

UZASADNIENIE^**

……….

………

* zaznaczyć właściwą odpowiedź

**należy wskazać związek pomiędzy rodzajem niepełnosprawności a trudnościami w wypełnianiu obowiązków związanych z odbywaniem studiów

Strona 1 z 4

(2)

……….

………

Do wniosku dołączam następujące załączniki^*:

□ kopię orzeczenia o niepełnosprawności;

□ aktualną opinię lub zaświadczenie od lekarza prowadzącego (lekarza

specjalisty) uzasadniającą konieczność zastosowania wnioskowanej pomocy;

□ inne zaświadczenia: ……….……….

………..…..

Warszawa, dnia ………. Czytelny podpis studenta:……….

………..………..

 Nr albumu studenta: ………

 POUCZENIE: za podanie nieprawdziwych danych podlega się odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego i odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r.

Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2016 poz. 1842)

Warszawa, dnia ……….. Czytelny podpis studenta: …..

………..………..

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zawartych we wniosku oraz przedstawionych przeze mnie dokumentach, w celu przeprowadzenia należnych działań i czynności związanych z udzieleniem wsparcia przez Lingwistyczną Szkołę Wyższą w oparciu o przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 poz. 922 z późn. zm.).

Warszawa, dnia ……….. Czytelny podpis studenta:

………..………..

WYPEŁNIA DZIEKANAT Wnioskodawca: ………..

………

..

(imię/imiona i nazwisko studenta)

w semestrze: ……… roku akademickiego:

……….

- przebywa na urlopie od zajęć dydaktycznych^* TAK / NIE - status studenta: ………

Strona 2 z 4

(3)

- zgodnie z planem i harmonogramem studiów ma ……….

godzin zajęć miesięcznie

Płock, dnia ……….. Czytelny pracownika Dziekanatu:

………..………..

WERYFIKACJA WNIOSKU

WYPEŁNIA RZECZNIK DS. STUDENTÓW NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Na podstawie §……… Regulaminu przyznawania wsparcia oraz wydatkowania dotacji na zadania związane ze stwarzaniem studentom, będącym osobami niepełnosprawnymi, warunków do pełnego udziału w procesie kształcenia w Lingwistycznej Szkole Wyższej w Warszawie ustalono, że Pan/Pani

………

………..

(imię i nazwisko wnioskodawcy)

 legitymuje się orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności:

 symbol niepełnosprawności: …….………..……….

 termin wydania orzeczenia: ………. Wydane (data):………

 posiada ważną legitymację studencką^*: NIE / TAK do:

……….

 przedłożył(a) aktualną opinię lub zaświadczenie od lekarza prowadzącego (lekarza specjalisty) uzasadniającą konieczność zastosowania wnioskowanej pomocy^*: NIE / TAK

Uwagi: ………..

……….

OPINIA

1. Wniosek należy uznać za:^* ZASADNY / NIEZASADNY, gdyż:

………

2. Wnioskodawcy należy przyznać wsparcie w zakresie:

………

3. Wsparcie wymaga wydatkowania dotacji, z budżetu państwa na zadania związane ze stwarzaniem studentom uczelni, będącym osobami

Strona 3 z 4

(4)

niepełnosprawnymi, warunków do pełnego udziału w procesie kształcenia, o której mowa w Ustawie Prawo o szkolnictwie wyższym art. 94 ust. 1 pkt. 11 (Dz. U. 2016 poz. 1842)^* TAK / NIE

Warszawa, dnia ……….. ………..

………...

(podpis opiniującego) (akceptacja Kierownika PDSON)

Strona 4 z 4