66 menedżer zdrowia czerwiec-lipiec 4-5/2017
z a k a ż e n i a s z p i t a l n e
Fot. © iStockphoto.com 2x
Dress code na dyżurze
Jak będziemy się ubierać w polskich szpitalach
Podejmując kluczowe wyzwania dla polskiego szpitalnictwa i próbując mobilizować do wspólnej refleksji, w jednym z ostatnich numerów „Menedżera Zdrowia” poruszyliśmy kwestię kontroli zakażeń szpitalnych na przykładzie rozprzestrzeniania się Klebsiella pneumoniae New Delhi.
Chcąc podążać tym samym tropem i analizować wyzwania związane z kontrolą zakażeń, nie
możemy nie poruszyć kolejnego tematu o podstawowym znaczeniu. Jest nim odpowiedzialność
związana z właściwym ubiorem podczas pracy w szpitalach.
czerwiec-lipiec 4-5/2017 menedżer zdrowia 67
z a k a ż e n i a s z p i t a l n e
” Zalecenia dotyczące ubrań pracowników służby zdrowia opracowane przez Society for Healthcare Epidemiology of America są uznawane za najsilniej wsparte dowodami naukowymi ”
Sprawa jest ewidentnie gorącym tematem i wymaga szybkiego wdrożenia zmian nie tylko w mentalności, lecz także w rzeczywistości polskich szpitali.
Dlaczego białe fartuchy?
W 1990 r. w 15 europejskich krajach przeprowadzo- no badanie, którego celem było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, dlaczego lekarze noszą białe fartuchy1. Oto trzy najczęściej podawane powody:
• ze względu na łatwe rozpoznawanie lekarza przez personel i pacjentów,
• w celu przechowywania przedmiotów podręcznych w kieszeniach,
• aby zachować czystość ubrań.
W ostatnich latach opublikowano wiele badań doty- czących kontaminacji ubrań roboczych personelu bak- teriami chorobotwórczymi. Badania zostały poddane analizie w pracy przeglądowej z 2016 r., z której wyni- ka, że ubrania robocze oraz przedmioty podręczne (np.
stetoskopy, telefony) są często zanieczyszczane bakte- riami, m.in. gronkowcami złocistymi (w tym MRSA) i wieloopornymi pałeczkami Gram-ujemnymi2. Zalecenia brytyjskie i amerykańskie
Na podstawie przeglądu badań wskazujących na ry- zyko transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych na pacjentów poprzez ubrania pracowników Ministerstwo Zdrowia Wielkiej Brytanii w 2007 r. wydało zalecenia dla szpitali dotyczące właściwej polityki ubraniowej3:
• nie cały personel medyczny musi nosić ubrania robocze,
• w kształtowaniu polityki ubraniowej należy brać pod uwagę zarówno względy epidemiologiczne, jak i oce- nę szpitala przez pacjentów oraz wizerunek placówki,
• sposób ubierania się personelu powinien wzbudzać zaufanie pacjentów,
• należy nosić ubrania z krótkim rękawem i unikać no- szenia białych fartuchów podczas kontaktu z pacjen- tami,
• należy nosić identyfikatory,
• jeżeli ubrania robocze są prane w warunkach domo- wych, to należy stosować najwyższą dopuszczalną temperaturę prania (minimum 60°C przez co naj- mniej 10 minut).
Niedawno opublikowane zalecenia dwóch stowa- rzyszeń skierowane do szpitali w USA wskazują na konieczność noszenia ubrań w taki sposób, aby nie stanowiły one źródła zakażenia dla pacjentów4,5. Za- lecenia jednego z nich, Society for Healthcare Epide- miology of America, uznawane są obecnie za najsilniej wsparte dowodami naukowymi (tab. 1). W badaniach nie wykazano, aby pranie ubrań roboczych w warun- kach domowych stanowiło zagrożenie dla pracowni- ków i ich rodzin. Przy przestrzeganiu kilku zasad jest to bezpieczne również dla pacjentów6,7. Białe fartuchy lekarskie są prane najrzadziej i mogą stanowić istotne źródło niebezpiecznych dla pacjentów drobnoustrojów8.
Co mówi Kodeks pracy?
Polskie wymagania prawne dotyczące stosowania ubrań ochronnych umieszczone są w Kodeksie pracy – w rozdziale IX (art. 2376 i 2377). Zgodnie z tymi przepisami pracodawca jest obowiązany dostarczyć pra- cownikowi nieodpłatnie:
• środki ochrony indywidualnej zabezpieczające przed działaniem niebezpiecznych i szkodliwych dla zdro- wia czynników występujących w środowisku pracy,
• odzież i obuwie robocze spełniające wymagania okre- ślone w Polskich Normach: 1) jeżeli odzież własna pracownika może ulec zniszczeniu lub znacznemu zabrudzeniu, 2) ze względu na wymagania technolo- giczne, sanitarne lub bezpieczeństwa i higieny pracy.
Z zapisów Kodeksu pracy wynika, że w szpitalu nale- ży określić stanowiska pracy lub czynności, przy których pracodawca powinien zapewnić pracownikowi ubrania robocze, głównie ze względu na wymagania sanitarne oraz bezpieczeństwo pracownika. Z epidemiologicznego punktu widzenia – biorąc pod uwagę bezpieczeństwo personelu – stosowanie indywidualnych środków ochro- ny jest uzasadnione w następujących sytuacjach:
• wykonywanie czynności narażających pracownika na kontakt z krwią i materiałem biologicznym poten- cjalnie zakaźnym (wirusy hepatotropowe) – dotyczy stosowania rękawiczek oraz ochrony oczu i błon ślu- zowych jamy ustnej,
• kontakt z pacjentem poddanym izolacji – dotyczy stosowania ochrony w zależności od rodzaju izolacji:
masek (izolacja kropelkowa) bądź fartuchów i ręka- wiczek (izolacja kontaktowa).
W 2013 r. w ramach Narodowego Programu Ochro- ny Antybiotyków opublikowane zostały zalecenia, za- akceptowane przez Ministerstwo Zdrowia, dotyczące polityki ubraniowej na oddziałach intensywnej terapii.
Wynika z nich, że personel medyczny tych oddziałów powinien zakładać czyste ubrania z krótkimi rękawem na każdy dyżur9.
Porozmawiajmy o kosztach
Analiza ekonomiczna dotycząca stosowania ubrań roboczych przeprowadzona na podstawie kilku przy- kładów polskich szpitali dała następujące wyniki:
68 menedżer zdrowia czerwiec-lipiec 4-5/2017
z a k a ż e n i a s z p i t a l n e
• zakup ubrań dla personelu: spodnie i bluza z krót- kim rękawem – koszt jednego kompletu mieści się w zakresie 40–60 zł netto; aby zachować zasadę zmiany ubrania na każdy dyżur i móc korzystać z usług pralniczych, które zapewnia szpital, jedna osoba potrzebuje ok. 4 kompletów ubrań, co praw- dopodobnie może wystarczyć na 2 lata;
• korzystanie z ubrań jednodyżurowych, które szpital otrzymuje w leasingu z pralni – koszt jednego kom- pletu (bluza i spodnie) na jedno zastosowanie mie- ści się w zakresie 2,1–2,6 zł netto w zależności od liczby ubrań; dodatkowo wynajęcie szaf zapewnia- jących kontrolowany dostęp do ubrań przez personel medyczny to ok. 5 gr netto więcej za jeden komplet ubrań.
Szpitalna polityka ubraniowa
Biorąc pod uwagę przedstawioną powyżej analizę, można przedstawić następujące sugestie dotyczące szpi- talnej polityki ubraniowej:
1. Decyzja o stosowaniu ubrań roboczych powinna uwzględniać bezpieczeństwo epidemiologiczne pa- cjentów i personelu oraz dbałość o wizerunek szpitala.
2. Należy określić, jaki personel medyczny powinien nosić ubrania robocze, bowiem obowiązek ten nie musi dotyczyć każdego członka personelu, zwłaszcza tych osób, które swoje czynności oddziałowe ograni- czają do badania pacjentów. Przy wykonywaniu nie- których zabiegów mogą być stosowane jednorazowe fartuchy ochronne.
3. Za najbardziej niebezpieczny dla pacjentów – z epi- demiologicznego punktu widzenia – należy uznać
sposób postępowania, w którym personel medyczny pozostający w kontakcie z pacjentem nosi fartuchy przez wiele dni, a kieszenie pełne są przedmiotów podręcznych.
4. Należy stosować zasadę – nic poniżej łokci, co im- plikuje noszenie ubrań z krótkim rękawem oraz ręce wolne od biżuterii.
5. Powinno się ustalić w szpitalu zasady korzystania z przedmiotów podręcznych oraz sposób ich dekon- taminacji. Przedmioty podręczne, takie jak stetosko- py, powinny być dezynfekowane między badaniami poszczególnych pacjentów. Liczba przedmiotów pod- ręcznych noszonych w kieszeniach, takich jak tele- fony czy pieczątki, powinna zostać ograniczona do minimum; nie powinny być one dotykane w trakcie kontaktu z pacjentem i przed przeprowadzeniem higieny rąk, należy je też poddawać okresowej de- zynfekcji.
6. Częstotliwość prania ubrań roboczych powinna być uzależniona od intensywności kontaktu z pacjentem i jego środowiskiem. W przypadku częstego kontak- tu z pacjentami ubrania powinny być traktowane jako jednodyżurowe i po zakończeniu dnia pracy prane.
7. Większość wyżej wymienionych sugestii dotyczy górnej części ubrania, spodnie można z reguły sto- sować wielokrotnie, z wyjątkiem personelu wykonu- jącego prace, w trakcie których dolna cześć ubrania również pozostaje w częstym kontakcie z pacjentem i jego środowiskiem.
8. W przypadku napotkania barier finansowych wdro- żenie zasad polityki ubraniowej powinno dotyczyć Tabela. 1. Zalecenia Society for Healthcare Epidemiology of America z 2014 r. dotyczące noszenia ubrania w szpitalach poza blokiem operacyjnym
Zasada Omówienie
Nic poniżej łokci Personel nosi ubrania z krótkim rękawem, bez biżuterii i zegarków
Białe fartuchy Jeżeli szpital wymaga noszenia białych fartuchów w celu utrzymania tzw. profesjonalnego wyglądu, to należy spełnić dwie poniższe zasady:
1. Personel powinien mieć dostęp do co najmniej dwóch białych fartuchów i do bezpłatnego lub po niskich kosztach prania zapewnianego przez szpital. Uzasadnienie: takie postępowanie pozwala na utrzymanie profesjonalnego wyglądu i na częste pranie fartuchów.
2. Powinny być dostępne wieszaki, na które personel odwiesza białe fartuchy po kontakcie z pacjentem i jego środowiskiem. Uzasadnienie: takie postępowanie pozwala zadbać o profesjonalny wygląd i ograniczyć kontakt pacjenta z potencjalnie zanieczyszczonym mikrobiologicznie fartuchem
Inne elementy
ubrania Nie ma uzasadnienia ograniczenia noszenia krawatów – powinny być zabezpieczone przed kontaktem z bezpośrednim otoczeniem pacjenta
Pranie Częstotliwość prania: optymalnie ubranie, które ma bezpośredni kontakt z pacjentem lub jego środowiskiem, powinno być prane codziennie
Pranie w domu: nie ma jasnego potwierdzenia przewagi prania w pralni szpitalnej nad praniem w domu.
Jeśli ubrania są prane w domu, powinna być stosowana najwyższa możliwa temperatura prania Obuwie Obuwie powinno okrywać palce i nie mieć obcasów
Identyfikatory Identyfikatory powinny być noszone w sposób widoczny dla personelu i pacjentów Stetoskopy Stetoskop powinien być dezynfekowany przed użyciem do badania kolejnych pacjentów Inne przedmioty
podręczne Liczba innych przedmiotów podręcznych, takich jak telefony, pieczątki i długopisy, noszonych w trakcie kontaktu z pacjentem powinna zostać ograniczona do minimum, a same przedmioty poddawane stałej dezynfekcji
czerwiec-lipiec 4-5/2017 menedżer zdrowia 69
z a k a ż e n i a s z p i t a l n e
” Nie ma przesłanek epidemiologicznych,
aby zabraniać personelowi medycznemu prania ubrań roboczych w warunkach domowych ”
przede wszystkim personelu oddziałów intensywnej terapii, oddziałów hospitalizujących pacjentów szcze- gólnie podatnych na zakażenia, oddziałów o udoku- mentowanym łatwym przenoszeniu drobnoustrojów drogą kontaktową (np. Clostridium difficile czy Kleb- siella pneumoniae) oraz personelu sprzątającego.
9. Nie ma przesłanek epidemiologicznych, aby zabra- niać personelowi medycznemu prania ubrań ro- boczych w warunkach domowych. W przypadku korzystania z prania domowego należy opracować i wdrożyć następujące zasady: pranie w najwyższej dopuszczalnej temperaturze (minimum 60°C), pra- nie ubrania roboczego w osobnym cyklu pralniczym – bez innych ubrań, przenoszenie ubrania między domem i pracą w sposób gwarantujący zachowanie jego czystości.
Obnażone uchybienia
Przedstawione powyżej fakty obnażają stan na- szej dbałości epidemiologicznej związanej z ubiorem, a zasadniczo drastyczne uchybienia w tym zakresie.
Temat jest niezwykle wybuchowy, gdyż wymaga prze- modelowania myślenia dużej części personelu, przede wszystkim lekarskiego oraz pielęgniarskiego, na co w dużej części tych środowisk nie ma zgody bądź brakuje świadomości tego problemu. Konieczna jest więc systematyczna i rzetelna edukacja w tym wzglę- dzie, a także podejmowanie racjonalnych, odważnych, a jednocześnie rozważnych kroków. Jest to ważne ze względu na skalę wyzwań, jednak sprostanie im wią- że się z sukcesem dotyczącym ograniczenia zakażeń szpitalnych.
Wybuchowość w tej sprawie obejmuje także sferę zarządzania. Dostarczanie ubiorów szpitalnych osobom pracującym w naszych lecznicach, a tym zapewne skoń- czy się wprowadzanie racjonalnych zmian, związane jest z dość pokaźnym obciążeniem finansowym, przed którym jednak nie uciekniemy. Należy więc uparcie przygotowywać odpowiedzialnych za nasz sektor fi- nansowy, budując świadomość, że dbałość w zakresie ochrony przed zakażeniami jednak niemało kosztuje.
Ważne jest także mobilizowanie w tym względzie de- cydentów szczebla ministerialnego i płatnika.
Nie uciekać w niuanse
Miejmy nadzieję, że zmian nie zablokują wysu- blimowane polemiki, do których uciekamy się jako medycy, gdy porusza się niewygodne dla nas tematy.
Dyskusja może wówczas dotknąć niuansów, np. spraw związanych z noszeniem obrączek, dylematów związa- nych z krawatami, komórkami, zegarkami czy długo- ścią rękawów. Ważne jest, by te niuanse nie przesta- wiły nas na boczne tory, blokując zmiany. Jeśli nawet sugestie szczegółowych rozwiązań ulegają subtelnym modyfikacjom, to wprowadzanie zmian w tym zakresie musi nabierać tempa.
Warto zaprosić czytelników do dyskusji o sposobach przeprowadzenia – niezbędnej w naszej rzeczywistości – ubraniowej rewolucji.
Tomasz Ozorowski, Szczepan Cofta Dr med. Tomasz Ozorowski jest przewodniczącym sekcji ds. kontroli zakażeń szpitalnych Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz prezesem Stowarzyszenia Epidemiologii Szpitalnej.
Dr hab. med. Szczepan Cofta jest naczelnym lekarzem Szpitala Klinicznego Przemieniania Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, pracownikiem Katedry i Kliniki Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, specjalistą wojewódzkim pulmonologii w Wielkopolsce i wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy.
Przypisy
1 Farraj R. i wsp.: Why do hospital doctors wear white coats? „J Royal Soc Med” 84/1991, s. 43.
2 Haun N. i wsp.: Healthcare Personnel Attire and Devices as Fomites: A Systematic Review, „Infect Control Hosp Epidemiol” 37/2016, s. 1367- 1373.
3 Department of Health: Uniforms and workwear – an evidence base for developing local policy, 2007.
4 http://professionals.site.apic.org/10-ways-to-protect-patients/what- -youwear-matters/ (dostęp: 28.05.2017).
5 Berman G. i wsp.: Healthcare personnel attire in non-operating-room settings. „Infect Control Hosp Epidemiol” 35/2014, s. 107-121.
6 Wilsno J. i wsp.: Uniform: an evidence review of the microbiological si- gnificance of uniforms and uniform policy in the prevention and control of healthcare-associated infections. Report to the Department of Health (England), „J Hosp Infect” 66/2007, s. 301-307.
7 Patel S. i wsp.: Laundering of hospital staff uniforms at home, „J Hosp Infect” 62/2006, s. 89-93.
8 Silvia Munoz-Price L. i wsp.: Differential laundering practices of white coats and scrubs among health care professionals, „Am J Infect Control”
41/2013, s. 565-567.
9 Treakel A. i wp.: Bacterial contamination of health care workers’ white coats, „Am J Infect Control” 37/2009, s. 101-105.
10 Hryniewicz W. i wsp.: Strategia zapobiegania lekooporności w oddziałach intensywnej terapii. Rekomendacje profilaktyki zakażeń w oddziałach in- tensywnej terapii, 2013, www.antybiotyki.edu.pl.
