WARSZAWSKIE CZASOPISMO LEKARSKIE

WARSZAWSKIE

CZASOPISMO LEKARSKIE

W Y C H O D Z I C O C Z W A R T E K

REDAKTOR: ZYGM UNT SR EBR N Y WYDAWCA: WILHELM K NA PPE

A D R E S REDAKCJI-. S ie n k i e w i c z a 12, m . 28, tel. 652-51. A D R E S A D M I N I S T R A C J I : M a r s z a ł k o w s k a 71, tel. 8.34-48.

Rok X W A R S Z A W A , 9 M A R C A 1933 R . Nr. 10

P R A C E O R Y G I N A L N E W y k ł a d y kl i n i c z n e

Czy istnieje antagonizm m iędzy kiłą skóry i kiłą późną układu nerw ow ego ośrod k ow ego (t. zw . m e t a k iłą ) * )?

P o d a ł

J ó z e f I z y d o r M E R E N L E N D E R ( W a r s z a w a ) . ( C i ą g d a l s z y ---- p a t r z N r . 9 ) .

D otychczas d okładnie nie w iem y, kiedy i jak kręt- ki b lade przenikają do tkanki nerw ow ej, gdzie znajdu­

ją się one w okresie czasu m ięd zy zakażeniem a p ocząt­

kiem kiły późnej układu nerw ow ego ośrodkow ego, kie­

dy to surowica krwi i płyn m ózgow o-rdzeniow y stają się dodatnie.

G e i g e r o w i udało się ( 1 9 3 1 r.) w ykazać o b e c n o ś ć k r ę t k ó w b l a d y c h w p ł y n i e m ó z g o w o - r d z e n i o w y m w przypadkach ki­

ły w c z e sn e j; płyn przytem niezaw sze w ykazyw ał inne zm iany, t. j. odczyny białkow e dodatnie i t. d. W śród 30-tu przypadków kiły w czesnej w ykrył on krętki w p łynie 1 2-tu chorych; w śród tych 1 2-tu chorych stwier­

dzono pozatem tylko w 5-ciu przypadkach dodatnie o d ­ czyny likw orologiczne.

W 2-ch przypadkach stwardnienia pierw otnego rów nież w ykrył G e i g e r obecność krętków w p ły ­ nie m ózg.-rdzeniow ym .

Badania tego autora pokazują, że krętki m ogą znajdow ać się w płynie m ózg-rdzeń już przed zjaw ie­

niem się generalizow anych objaw ów osutkow ych.

S y s t e m a t y c z n e b a d a n i a s e r o l o ­ g i c z n e p ł y n u m ó z g o w o - r d z e n i o w e ­ g o p o k a z a ł y d o b i t n i e , ż e k i ł a (zarów ­ no drugo- jak i trzeciorzędow a) s k ó r y i u k ł a d u n e r w o w e g o n i e w y ł ą c z a j ą s i ę w z a ­ j e m n i e a w i ę c n i e s ą w o b e c s i e b i e s p r a w a m i a n t a g o n i s t y c z n e m i .

Badania w tym kierunku przeprowadzali w ostat- niem dziesięcioleciu B e r i n g , F l e i s c h m a n n , K y r i e na m aterjale, coprawda, skąpym ; natom iast znaczniejszem i danem i .statystycznemi rozporządzają G r s c h e b i n , K o n r a d , A r z t - F u h s .

* ) W y g ł o s z o n e w s t r e s z c z e n i u cłn. 2 7 . IX . 1 9 3 2 r. w Z r z e ­ s z e n i u L e k a r z y R . P.

W śród 3 0 0 przypadków kiły trzeciorzędow ej, spostrzeganych przez G r s c h e b i n a, zm iany patologiczne płynu m ó zgow o - rdzeniow ego istniały w 1 3 %. T en sam autor stwierdził w 14 % stwardnień pierwotnych oraz w 32% kiły drugorzędowej istnie­

jące również zm iany płynu m ózgow o - rdzeniow ego;

pozatem stwierdził G. niew ątpliw e zm iany kliniczne ze strony układu nerw ow ego ośrodkow ego w 16%

przypadków kiły III czynnej. K o n r a d , badając 3 1 0 przypadków kilaków skóry i śluzów ek (przyczem W a R. był w 93% d o d a tn i), stwierdził w 19% d o ­ datnie zm iany m ózgow o - rdzeniow e; pozatem w ykrył K. zm iany kliniczne ze strony układu nerw ow ego ośrod­

kow ego, w przypadkach kiły trzeciorzędowej zarów no z płynem dodatnim , jak i z płynem ujem nym . Najw ięk- szem zestaw ieniem rozporządzają A r z t i F u h s, którzy w ytrw ale badali om awiane zagadnienia w latach 1921 — 1931 i w 5 pracach zakom unikow ali o swoich wynikach. Przypadki ich b y ły ogłaszane grupami ( 5 ) ; I grupa ( 19 2 1 r. ), która obejm ow ała 3 6 przypadków kilaków skóry, w ykazyw ała 61 % ( !) zmian likw orolo­

gicznych. W miarę zwiększania się ich materjału zm ie­

niała się odsetka znajdow anych wśród przypadków ki­

ły trzeciorzędowej zmian likw orologicznych. Na zm niej­

szenie się odsetki w spółistniejących zm ian likw orolo­

gicznych w zestawieniach w iększych zwracają uwagę sa­

mi autorzy. M ożliw em jest, że najbardziej zbliżone do stanu rzeczyw istego jest ich V -te zestaw ienie ( 19 3 1 r. ), obejm ujące 3 0 0 przypadków kilaków, wśród których 32% w ykazało zm iany dodatnie płynu m ózg. - rdzeń., a 1 0% — objaw y kliniczne ze strony ukł. nerw. ośrodk.

( T a b e s , L u e s c ere b ro -sp in . i t. d . ). Łącznie m aterjał A r z t a i F u h s a w ynosił 7 8 6 przypadków kiły trzeciorzędow ej, wśród tego materjału b y ło 21 przy­

padków w s p ó ł i s t n i e n i a w i ą d u r d z e ­ n i a i k i l a k ó w s k ó r y . R óżnicę m iędzy o d ­ setkam i dodatnich przypadków likw orologicznych

( 3 2 % ) i przypadków z w spółistniejącym i objaw am i nerw ow em i ( 1 0 % ) A r z t i F u h s tłum aczą dw ie­

ma m ożliw ościam i: 1 ) dodatni płyn m ógł poprzedzać późniejsze objaw y nerw owe, 2 ) m ógł być stanem, p o ­ zostałym po cofnięciu się objaw ów nerwowych. Za kon ­ cepcją ostatnią przem awiają dawniejsze spostrzeżenia

www. dl i bra. wum. edu. pl

218 W A R bZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEKARSKIE — Nr. 10

tych autorów, a dotyczące 12-tu przypadków kilaków skóry z dodatnim płynem : w 8-m iu z tych przypadków leczenie um iarkowane (b ez zim nicy) sp ow od ow ało uzdrowienie płynu, a w 4-ch nastąpiła znaczna poprawa.

Na podstaw ie sw ych badań A r z t i F u h s zaprze­

czają istnieniu absolutnego antagonizm u m iędzy kiłą trzeciorzędow ą i kiłą późną ukł. nerw. ośrodk. N ato­

m iast dopuszczają oni m ożliw ość istnienia tylko a n- t a g o n i z m u w z g l ę d n e g o .

W najnowszej pracy ( 1 9 3 2 r.) A r z t i F u h s p odają now e zestaw ienie w łasnych 3 6 0 przypadków ki­

laków skóry, wzgl. śluzówki; wśród tego m aterjału . stwierdzili oni w spółistnienie wiądu rdzenia w 1 0 przy-

padkach czyli w 2,8% ; autorzy ci zwracają pozatem uw agę na dane statystyczne M a t t a u s c h k a i P i 1 c z a, w ed łu g których w iąd w ystępuje w 2 , 7 3 % przypadków kiły; obie te liczby odsetkow e są prawie identyczne. Słusznie też rozumują A r z t i F u h s , twierdząc, że, gd yb y istniał antagonizm absolutny, należałoby się przecież spodziew ać odsetki

(w sp ółistn ien ia) daleko mniejszej.

A r z t i F u h s przypisują ogrom ne znacze­

nie s t a n o w i a l l e r g i c z n e m u s k ó r y w powstawaniu zm ian chorobow ych układu nerw.

ośrodk., w zględnie płynu m ózg. rdzeń. Jako dow ód tego służy fakt, że ich przypadki z dodatnim odczynem luetynow ym w ykazyw ały 20% dodatniego płynu; na­

tom iast w przypadkach z ujem nym odczynem luety­

now ym zm iany likw orologiczne istniały w 3 7 %!

Jeżeli porów nać statystyki G r s c h e b i n a , K o n r a d a i A r z t a, dotyczące równej liczby chorych, ogłoszonych w jednym i tym sam ym roku, to stw ierdzam y rozbieżność danych odsetkow ych

( 1 3 % , 1 9 %, 3 2 % ) . Czem to w ytłum aczyć? Jeżeli

chodzi o leczenie, poprzedzające w ystąpienie zmian li-

kw orologicznych, to chorzy w szystkich tych autorów byli mniej lub więcej jednakow o lub w cale nie byli le­

czeni; chorzy K o n r a d a i A r z t a ( V grupa) składali się jednak z jednolitego m aterjału (W ie d e ń ), z tego mniej więcej okresu czasu. R ozbieżność ta d y ­ skredytuje w artość statystyk, które są przecież tylko stanem przypadkow ym , niezawsze odpow iadającym rzeczywistości. Badania G r s c h e b i n a , K o n r a ­ d a i A r z t a m ają niew ątpliw ie jednak duże zna­

czenie, gdyż w ykazują dobitnie brak istnienia antago­

nizmu m iędzy zmianam i kiłow em i skóry a t. zw. me- takiłow em i.

W yniki badań układu nerw ow ego ośrodkow ego, a zw łaszcza płynu m ózg. rdzeń, (w przypadkach kiły czynnej skóry) przyczyniły się ku temu, jak to słusznie podkreśla N o w i c k i , że nauka E. H o f f m a n n a o ezowilaksji (t. j. o ochronnem znaczeniu kiły skóry w odniesieniu do narządów wew nętrznych, zwłaszcza ukła­

du nerw ow ego ośrod k ow ego) została m ocno zachwiana.

W ed łu g tej nauki kom órki naskórka m ają w łasności w y ­ dzielania w ew nętrznego, wskutek czego pow stają ciała odpornościow e w skórze, chroniące inne narządy przed kiłą. Z godnie z teorją tą obfite zm iany kiłow e skóry m ia­

łyb y danego osobnika bronić przed kiłą późną ukł. ner­

w ów . ośrodkow . Jak w idzim y jednak z zestaw ienia p o ­ w yższych, a zw łaszcza z kazuistyki klinicznej (w y stęp o ­ wanie częste kiły późnej układu nerwów, ośrodkow . p o ­ m im o przebytych obfitych objaw ów skórnych) teza ta stała się wątpliwa.

9 m arca 1933 r.

Jako d ow ód głów n y braku antagonizm u m iędzy kiłą późną układu nerw ow ego ośrodkow ego, zarazem też w ażkim argum entem przeciw ko teorji dualistycznej, służy fakt m ożliw ości w s p ó ł i s t n i e n i a w i ą d u r d z e n i a w z g l . p o r a ż e n i a p o s t ę p u ­ j ą c e g o z o b j a w a m i k i ł y t r z e c i o r z ę ­ d o w e j , a n a w e t d r u g o r z ę d o w e j u je d ­ nego i tego sam ego osobnika.

Nai podstaw ie piśm iennictwa ustalić m ożna, że na tem at ten istnieją różne poglądy. Jest grupa badaczów , która ma pow ażne w ątpliw ości co do m ożliw ości takie­

go współistnienia. W ed łu g J a h n e 1 a, uw ażające­

go w spółistnienie kiły późnej ukł. nerw. ośrodk. z ob ja­

wam i kiłow em i drugorzędow em i za bardzo w ątpliw e, odnośne przypadki kazuistyczne niezupełnie są prze­

konyw ające; nie jest bow iem (w ed łu g tego autora) absolutnie pew ne z jednej strony, czy to b y ły rzeczy­

w iście objaw y drugorzędow e, z drugiej strony, czy rozpoznanie T a b e s ew. P a r a ly s is b yło należycie usta­

lone. J a h n e 1 podkreśla, że wybitni znaw cy p o ­ rażenia takiego w spółistnienia nie zanotow ali. Co się tyczy kilaków, to ich zjaw ienie się u chorych na wiąd rdzenia lub porażeńców należy w ed łu g J a h n e 1 a do niezm iernych rzadkości. Przytaczając pogląd W i 1 1 m a n n s a, że rozpoznanie kilaków skóry u porażeńca pow inno w zbudzać w ątpliw ości co do roz­

poznania neurologicznego, J a h n e 1 zaleca ostroż­

ną ocenę rozpoznania w przypadkach współistnienia, tem bardziej, że niezaw sze udaje się w ykazać przyro­

dę swoistą owrzodzenia, jak to uczynił w przypadku wiądu rdzenia G i a n n e 1 i, w ykazując obecność krętków w obw odzie tkanki kilakow ej. P odczas gd y H e r x h e i m e r jest zdania, że w spółistnienia om a­

w iane nie są tak rzadkie, G a n s odw rotnie uważa je za bardzo rzadkie, na d ow ód czego przytacza, że wśród w ielkiego materjału kliniki psychjatrycznej w Pleidelber- gu nie m ożna b yło znaleźć zmian trzeciorzędow ych u ta- b etyków , w zgl. paralityków.

W i t t e w śród sw ego w ielkiego m aterjału sek­

cyjnego stwierdził tylko 2 razy w rzody kiłow e w jelitach porażeńców.

S t e i n e r również uważa skojarzenia wiądu, wzgl. porażenia ze zm ianam i kiłow em i skóry lub narzą­

dów w ew nętrznych za niezw ykle rzadkie. P om im o skru­

pulatnego rozejrzenia się w e w łasnym m aterjale S t e i- n e r przypom ina sobie tylko jeden przypadek w iądu rdzenia, w którym istniało jednocześnie schorzenie ki­

łow e w ątroby. Ma on pow ażne zastrzeżenia co do rze­

czywistej częstości w spółistnienia om aw ianego, gdyż 1 ) odnośna kazuistyka podaje (n iep ra w id ło w o ) w szelkie przypadki kiły nerwow ej, a w ięc i zm iany nerw ow e, k tó­

re odpow iadają okresowi trzeciorzędow em u; 2 ) przy­

padki, ogłaszane przez derm atologów , nie są pew ne, gd yż niezawsze są oni w stanie odróżnić ta b e s od lu e s c e r e b r o s p in a lis

T e ź r ó d ł a b ł ę d ó w m ogą być łatw o usunięte, gd y w odnośnych przypadkach rozpoznanie kiły późnej ukł. nerw. ośrodk. zostaje ustalone przez neurologa, a z drugiej strony zm iany kiłow e skóry (czy n n e) zostają ustalone i rozpoznane, jako niew ąt­

pliwe, przez derm atologa. Jeżeli uw zględnić przypadki, odpow iadające w ym aganiom pow yższym , to okazuje się, że m ożna ich sporo naliczyć w piśm iennictwie, zwłaszcza ostatniego dziesięciolecia.

www. dl i bra. wum. edu. pl

9 m arca 1933 r. W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEKARSKIE — Nr. 10 219

Poniżej p od aję w łasne 2 spostrzeżenia: (z p r z y ­ c h o d n i s k ó r n o - w e n e r y c z n e j K a s y C h o r y c h w W a r s z a w i e) .

P r z y p a d e k I. ( d e m o n s t r o w a n y w 1 9 2 5 r o k u w W a r s z a w s k i e m T o w a r z y s t w i e D e r m a t o l o g i c z n e m ) d o t y c z y 4 6 - l e t - n i e g o r o b o t n i k a J. S., k t ó r y się z g ł o s ił w s t y c z n i u 1 9 2 5 r o k u z p o w o d u o w r z o d z e ń w o k o l i c y k r z y ż o w e j i n a p o d u d z i a c h , t r w a ­ j ą c y c h o d r o k u , n i e l e c z o n y c h n a l e ż y c i e . J a k w y n i k a z w y ­ w i a d ó w , c h o r y a n i w d z i e c i ń s t w i e , a n i p ó ź n i e j c h o r ó b p o w a ż ­ n i e j s z y c h n i e p r z e c h o d z i ł ; n i e p r z y p o m i n a ł o n s o b i e r ó w n i e ż , c z y p r z e c h o d z i ł j a k i e k o l w i e k c h o r o b y w e n e r y c z n e ; ż o n a r o n i ­ ła 2 r a z y , d z ie c i n i e m a .

S t a n o b e c n y : ś r e d n i e g o w z r o s t u , b u d o w y p r a ­ w i d ł o w e j , s t a n o d ż y w i a n i a — z ł y ; w i d o c z n e ś l u z ó w k i — b l a d e .

Z m i a n y c h o r o b o w e s k ó r n e : n a l e w o

o d k o ś c i o g o n o w e j u b y t e k s k ó r y w i e l k o ś c i p r z e k r o j u m a ł e j m a n d a r y n k i , d o ś ć g ł ę b o k i ; o w r z o d z e n i e ł u k o w a t e , p o k r y t e ż ó ł t a w y m n a l o t e m , o b r z e g a c h w y d ł u t o w a n y c h ; n a p r a w o o d t e g o o w r z o d z e n i a w i d o c z n e j e s t m a ł e o w r z o d z e n i e n e r k o w a t e w i e l k o ś c i o r z e c h a L a s k o w e g o , o g r a n i c z o n e c i e n k ą p r z e g r o d ą o d p o p r z e d n i e g o . S k ó r a , o t a c z a j ą c a o b a o w r z o d z e n i a ś c i e ń - c z a ł a , p r o m i e n i s t o - b l i z i n l o w a t a ; n a p r z e d n i e j p o w i e r z c h n i o b u p o d u d z i w i d a ć 2 o w r z o d z e n i a w i e l k o ś c i o r z e c h a w ł o s k i e g o , r ó w n i e ż p o k r y t e n a l o t e m ż ó ł t a w y m . P o z a t e m w i d o c z n e s ą b l i z n y p r o m i e n i s t e w i e l k o ś c i g r o c h u w z g l. o r z e c h a w ł o s k i e g o : n a p r a w e m u d z i e , w o k o l i c y ł o p a t k i l e w e j o r a z n a p r z e d n i e j p o w i e r z c h n i p r z e d r a m i e n i a l e w e g o .

N a r z ą d y w e w n ę t r z n e : S e r c e : t o n y

g ł u c h e , s z m e r y d y s k r e t n e n a d ł u k i e m a o r t y ; 2 - g i t o n tętinścy g ł ó w n e j — w z m o ż o n y ; s e r c e n i e c o p o w i ę k s z o n e w r o z m i a ­ r a c h p o p r z e c z n y c h , ł u k — r o z s z e r z o n y , s e r c e n i e c o p r z y k r y t e p ł u c a m i , s z c z e g ó l n i e z g ó r y . T ę t n o 9 0 , n i e r ó w n o m i e r n e z o b u s t r o n , z l e w e j s t r o n y p e ł n i e j s z e . W p ł u c a c h — s u c h e rzężei nia. W ą t r o b a — b o l e s n a , s t ł u m i e n i e i n a p i ę c i e o 2 ż e b r a p o d ł u k i e m ż e b r o w y m , b r z e g u w ą t r o b y w y r a ź n i e w y c z u ć n i e m o ż n a . W o g ó l e b r z u c h j e s t n a p i ę t y . M o c z i k r e w

( m o r f . ) — n o r m a l . O d c z y n W a s s e r m a n n a ( k r e w )

( 4 + ) . R e n t g e n o g r a m s e r c a ( D r . A d e 1-

f a n g ) : t ę t n i c a g ł ó w n a r o z s z e r z o n a w e w s z y s t k i c h k i e r u n ­ k a c h i m a k s z t a ł t t y p o w y d l a m e s a o r titis lue tic a.

B a d a n i e n e u r o l o g i c z n e ( D r . E . H e r ­

m a n ) : A r g y l - R o b e r t s o n — d o d a t n i , d n o o c z u — n o r m a l n e ; g a ł k i o c z n e — n i e z n a c z n y o c z o p l ą s p r z y p a t r z e ­ n i u w l e w o , o d r u c h y r o g ó w k o w e z a c h o w a n e . S ł u c h z o b u s t r o n u p o ś l e d z o n y , z w ł a s z c z a p o s t r o n i e l e w e j ; j ę z y k — n o r m a . K o ń c z y n y g ó r n e : p o d w z g l ę d e m siły m i ę ś n i o w e j i s p r a w n o ś c i r u c h o w e j — n o r m a ; p r z y p r ó b i e p a l c o w o - n o s o w e j — n i e ­ z n a c z n e d r ż e n i e k o ń c o w e o r a z n i e z n a c z n a d y s m e t r i a . K o ń c z y ­ n y d o l n e : siła m i ę ś n i o w a i s p r a w n o ś ć r u c h o w a — n o r m a ; c z u c i e b ó l u w o d c i n k a c h o o w o d o w y c h — u p o ś l e d z o n e i p r z y p r ó b i e p i ę t o w o - k o l a n o w e j n i e z n a c z n y b e z ł a d i d y s m e t r j a . O d ­ r u c h y ż y w e , R o m b e r g ---- z a z n a c z o n y . C h ó d — p r a w i ­ d ł o w y . P s y c h i c z n i e : z o r j e n t o w a n y , j e d n a k s z y b k o z a p o m i n a w y d a n e z l e c e n i a p r z e d c h w i l ą . P o w o l n y b i e g m y ś l i ; n i e d o ł ę ż ­ n y . D y s a r tr ia — d o ś ć z n a c z n a . B a d a n i e p ł y n u m ó z g o w o - r d z e n i o w e g o w y k a z a ł o d o d a t n i e o d c z y n y b i a ł k o w e ( N o n n e - A p e l t ) , W a r ( 4 + ) , d r o b n o w i d z o w o 16 l i m f o c y t ó w w p o l u w i d z e n i a .

R o z p o z n a n i e : U l c e r a lu e ti c a ' g u m m o s a cutis, m y o c a r d i t i s lueti ca, H e p a t i t i s ch ron ic a i n t e r s t it i a li s lueti ca, T a b e s d o r s a li s e t p a r a l y s i s p r o g r e s s i v a in cipie ns.

D ecu rs u s m orb i: p o d w p ł y w e m l e c z e n i a s w o i s t e g o ( j o d - f 6 N e o s a l v . -f- 8 i n j . H y d r a r g . s a licyl, a 0 , 6 ) , k t ó r e g o c h o r y n i e d o k o ń c z y ł z p o w o d u w y j a z d u , n a s t ą p i ł o p r a w i e c a ł ­ k o w i t e z a b l i ź n i e n i e o w r z o d z e ń .

P r z y p a d e k I I ( d e m o n s t r o w a n y 8 . X . 19 3 1 r.

w W a r s z a w s k i e m T o w a r z y s t w i e D e r m a t o l o g , o r a z d n . 2 4 . X . w s e k c j i k l i n i c z n e j T o w . M e d y c y n y S p o i . ) d o t y c z y ł 4 0 - l e t - n i e g o k o l e j a r z a F. M. ( w y w i a d y o s o b i t e i r o d z i n n e b e z z n a c z e ­ n i a ) , k t ó r y z a r a z i ł si ę k i ł ą w 1 9 1 4 r. C h o r y j e s t b e z d z i e t n y . B a d a n i e k l i n i c z n e i s e r o l o g i c z n e ż o n y z m i a n c h o r o b o w y c h n i e w y k r y ł o . C h o r y p o d a j e , ż e p o z a k a ż e n i u s t w i e r d z o n o u n i e ­ g o , p o z a s t w a r d n i e n i e m p i e r w o t n e m , o b f i t e o b j a w y w g a r d l e , d o k o ł a o d b y t n i c y o r a z w y s y p k ę . P r z e p r o w a d z i ł w ó w c z a s t y l k o j e d n o l e c z e n i e , w c i e r k i . Z p o w o d u w y b u c h u w o j n y mie m ó g ł p r z e p r o w a d z a ć d a l s z e g o l e c z e n i a , p ó ź n i e j z a p o m n i a ł j u ż c a ł k o ­ w i c i e o p r z e b y ł e m z a k a ż e n i u . W 1 9 2 5 r o k u z j a w i ł y się u c h o ­ r e g o b ó l e b r z u c h a , z p o w o d u c z e g o u d a ł się d o I k l i n i k i W e w - n ę t r z . U . W . , g d z i e ( j a k t o w y n i k a z p r z e d s t a w i o n e g o z a ś w i a d ­ c z e n i a z d n . 2 . X I I. 1 9 2 5 r . ) w y k r y t o z m i a n y , o d p o w i a d a j ą c e o k r e s o w i p r e t a b e t y c z n e m u , a b ó l e , j a k i e c h o r y m i e w a ł , i n t e r ­ p r e t o w a n o , j a k o , , c r i s e s g a s t r i q u e s “ .

C h o r y z g ło s ił się d o m n i e n:a p o c z ą t k u 1 9 2 6 r. z p r o ś ­ b ą O' p r z e p r o w a d z e n i e leczenjiia s w o i s t e g o . B a d a n i e n e u r o l o ­ g i c z n e ( D r . L e ś n i o w s k i ) w s k a z y w a ł o n a w i ą d r d z e ­ n i a . C h o r y o t r z y m a ł w c i ą g u 1 9 2 6 i 1 9 2 7 r. 3 l e c z e n i a , s k ł a ­ d a j ą c e się z 10 i n j. H yd r a r g . salicyl., z 10 b i s m u t u o r a z 10 N s a lv a rs . ( p o 0 , 3 ) . N a s t ą p i ł a z n a c z n a p o p r a w a . P o 2 l e t ­ n i e j s a m o w o l n e j p r z e r w i e w l e c z e n i u , t. j. w 1 9 2 9 r., c h o r y z g ł o s ił się d o m n i e p o n o w n i e z p o w o d u o p a s u j ą c y c h b ó l ó w b r z u c h a i o g ó h l e g o z ł e g o p o c z u c i a . P r z e p r o w a d z i ł e m p o n o w n i e 3 l e c z e n i a s w o i s t e , s k ł a d a j ą c e się z z a s t r z y k i w a ń r t ę c i o w y c h i b i s m u t o w y c h ( p o 1 0 ) o r a z j o d u d o u s t n i e ; z s a l w a r s a n u n a ­ l e ż a ł o z r e z y g n o w a ć , g d y ż c h o r y g o n i e z n o s ił ( c r i s e s n i t r o i - d e s , o r a z p o d w y ż s z o n a c i e p ł o t a ) . D r u g ą s e r j ę , cz yli l e c z e n i e V I , z a k o ń c z o n o I . X . 1 9 3 0 r . C h o r y c z u ł si ę d o b r z e . C o z a ś d o t y c z y o d c z y n u W a s s e r m a n n a , b y ł o n s t a l e u j e m ­ n y ( c z t e r o k r o t n e b a d a n i a ) z a r ó w n o w c z a s i e z g ł o s z e n i a si ę w

1 9 2 6 r o k u , j a k i w c i ą g u c a ł e g o 5 - l e t n i e g o s p o s t r z e g a n i a , t. j.

o d 1 9 2 6 r. d o 1 9 3 0 r.

W e w r z e ś n i u 193 1 r. c h o r y z g ł o s ił się d o m n i e z p r o ś ­ b ą o p o n o w n e l e c z e n i e . P r z y t e j o k a z j i z w r ó c i ł u w a g ę n a b ó l i o b r z ę k w p o d u d z i u p r a w e m . W e d ł u g s ł ó w c h o r e g o o b r z ę k w y t w o r z y ł się p r z e d d w o m a m i e s i ą c a m i , NB. p r z e d w y s t ą p i e ­ n i e m o b r z ę k u c h o r y n i e m i a ł ż a d n y c h d o l e g l i w o ś c i , z w ł a s z c z a s p r a w g o r ą c z k o w y c h . L e c z y ł si ę o k ł a d a m i , a l e w o b e c c o r a z w i ę k s z e g o r o z s z e r z a n i a się o b r z ę k u p o w z i ą ł p o d e j r z e n i e o ł ą c z ­ n o ś c i t e j s p r a w y ze s w o j ą c h o r o b ą z a s a d n i c z ą . P o z a t e m c h o r y z w r ó c i ł u w a g ę , ż e z c h w i l ą z j a w i e n i a si ę o b r z ę k u n a n o d z e w s z e l k i e d o l e g l i w o ś c i d o t y c h c z a s o w e , m i m o w o l n e m o c z e n i e , b ó l e o p a s u j ą c e b r z u c h a i s t r z e l a j ą c e n ó g c a ł k o w i c i e u s t ą p i ł y ! ! S t a n o b e c n y ( 2 5 . IX . 1931 r . ) : ś r e d n i e g o w z r o s ­ t u , p r a w i d ł o w e j b u d o w y , d o b r z e o d ż y w i a n y , ś l u z ó w k i w i d o c z ­ n e — d o b r z e u k r w i o n e .

Z m i a n y c h o r o b o w e s k ó r n e : n a p r z e d ­ n i e j p o w i e r z c h n i d o l n e j t r z e c i e j c z ę ś c i p r a w e j p i s z c z e l i w i ­ d o c z n e j e s t p o d ł u ż n e o g n i s k o w i e l k o ś c i 8 c m . X 12 c m . , W k t ó r e g o o b r ę b i e s k ó r a j e s t o b r z ę k ł ą , z a c z e r w i e i n i o n a i c i a s t o - w a t a ; n a p o z o s t a ł y c h p o w i e r z c h n i a c h s k ó r y ż a d n y c h w i ę c e j z m i a n n i e s t w i e r d z o n o .

B a d a n i a d o d a t k o w e w y k a z a ł y : b r a k z m i a n w j a m i e u s t n e j , g r u c z o ł a c h c h ł o n n y c h , m o c z u , n a r z ą d a c h w e w n .

( D r . P u s z e t ) .

R e n t g e n o g r a m y ( D r . K a 1 t m a n ) s e r c a o r a z p r a w e j p i s z c z e l i o d c h y l e n i a o d n o r m y n i e w y k a z a ł y . W a R

( k r e w + 4 ) 1

B a d a n i e u k ł a d u n e r w o w e g o ( D r . L e ś- n i o w s k i, D r . B a u - P r u s s a k o w a ) w y k a z a ł o :

anisocoria, p r a w a ź r e n i c a z n i e k s z t a ł c o n a i s z e r s z a o d l e w e j , A r g y l - R o b e r t s o n — d o d a t n i ; d n o o k a — n o r m . , h y p a lg e s ia n a p i e r s i a c h m i ę d z y D4 1 D9; d o ś ć ż y w e o d r u c h y ś c i ę g n o w e , p s y c h i c z n i e n o r m . B a d a n i e płyinu m ó z g o - w o * r d z e n . w y k a z a ł o : o d c z y n y g l o b u l i n o w e ( N o n n e - A p*

www. dl i bra. wum. edu. pl

220 W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEKARSKIE — Nr. 10 9 m arca 1933 r.

p e l t , P a n d y ) — w y b i t n i e d o d a t n i e , d r o b n o w i d z o w o — 2 0 l i m f o c y t ó w w p o l u w i d z e n i a ; W . a R ( + 4 ) .

S t a n p r z e d m i o t o w y p o w y ż s z y w r a z ze s t w i e r d z o n e m i b ó ­ l a m i s t r z e l a j ą c e m i w k o ń c z y n a c h d o l n y c h , m i m o w o l n e m m o c z e ­ n i e m o r a z „ c r i s e s g a s t r i q u e s ‘‘ p r z e m a w i a ł y n i e w ą t p l i w i e za r o z ­ p o z n a n i e m „ T a b e s dor salis" .

D ecu rs us morki. W t y d z i e ń p o z g ł o s z e n i u się, t. j. 1 .X.

19 31 r. w y t w o r z y ł y się p r z e d z i u r a w i e n i a w 4 - c h m i e j s c a c h n a ­ c i e k u ( n a p r a w e j p i s z c z e l i ) ; p r z e d z i u r a w i e n i a t e n i e b a w e m p r z e k s z t a ł c i ł y s i ę w 4 o w r z o d z e n i a r ó ż n e j w i e l k o ś c i ( o d g r o ­ c h u d o o r z e c h a l a s k o w e g o ) . W y t w o r z y ł a się t y p o w a s y p h ilis ulcero - gu mmosa.

P r z e p r o w a d z i ł e m n i e z w ł o c z n i e l e c z e n i e ( V I I ) s w o i s t e ( J o d k a l i, Hg. sal., bi mu t. ). 1 4 . X . 3 1 r. W c i ą g u p i e r w s z y c h 2 - c h t y g o d n i m a c i e k k i l a k o w y si ę w e s s a ł , a w t y d z i e ń p ó ź n i e j 2 I .X . z a b l i ź n i ł y si ę o w r z o d z e n i a . 3 I .X . L e c z e n i e s w o i s t e z a k o ń ­ c z o n e . W a R ( k r e w ) — u j e m n y ; c h o r y p o d a j e , że w o s t a t n i c h d n i a c h z j a w i ł y się p o n o w n i e b ó l e s t r z e l a j ą c e w k o ń c z y n a c h d o l ­ n y c h ! B ó le t e s ą , j a k z e z n a j e c h o r y , d a l e k o m n i e j d o k u c z l i w e , n iż d a w n i e j . 1.III. 1 9 3 2 r. C h o r y o t r z y m y w a ł p o d c z a s p r z e r w y j o d ( o k o ł o 8 0 g r . j o d k a l i ) i c z u j e się n a o g ó ł d o b r z e , a c z k o l w i e k d a w n i e j s z e d o l e g l i w o ś c i ( W a R — u j e m n y ) , o d c z a s u d o c z a ­ s u n a w r a c a j ą ! P r z e p r o w a d z o n o p o n o w n e l e c z e n i e ( V I I I i j a k w y ż e j ) , k t ó r e z o s t a ł o z a k o ń c z o n e ! 5 . V . 1 9 3 2 r.

Z e s ta w ie n ie k lin ic z n e .

1 ) Spostrzegano 2 przypadki, w których obok objaw ów wiądu rdzenia, ustalonych przez neurologów , istniały niewątpliwie ow rzodzenia kiłow e trzeciorzędo­

w e; ow rzodzenia te zabliźniły się pod w pływ em leczenia sw oistego.

2 ) Jeden z przypadków (II) zasługuje na szcze­

gólną uwagę ze w zględu na: a ) w ystąpienie kilaków p o ­ m im o w ielokrotnie powtarzanych leczeń swoistych; b ) reaktywację odczynu W a s s e r m a n n a , która się zbiegła z chwilą w ystąpienia kilaków ; c ) ustąpienie objaw ów w iądow ych (analogicznie do przypadku B r i 1 1 a) z chwilą w ystąpienia kilaków ; d ) ponow ne zjawienie się bólów strzelających, tuż po w ygojeniu się kilaków, co dow odzi braku w pływ u tercjaryzacji na dalszy przebieg w iądu w danym przypadku; e ) okolicz­

ność, że udało się bezw zględnie ustalić (c o niezawsze m iało m iejsce w przytoczonej kazuistyce o b cej) k olej­

ność przebiegu kiły: najpierw wiąd, a później kilaki.

D o k ł a d n e g o z e s t a w i e n i a p r z y ­ p a d k ó w w s p ó ł i s t n i e n i a t. z w. m e t a - k i ł y z o b j a w a m i t r z e c i o r z ę d o w e m i

(w zgl. drugorzędow m i) s k ó r y d o t ą d n i e m a . Nie ulega wątpliw ości, że jest ich o w iele więcej, niż liczba ogłoszonych drukiem. O czywiście, do statystycznego ujęcia nadają się tylko te przy­

padki, w których jest podane rozpoznanie uza­

sadnione (n eu rolog) wiądu lub porażenia, oraz stwierdzone zostały czynne kilaki przez derm a­

tologów dośw iadczonych. W grę natom iast nie w ch o­

dzą przypadki, w których wspom ina się o bliznach po- kilakow ych u tabetyków lub paralityków; m ogły one bow iem istnieć daw no, jeszcze przed w ystąpieniem kiły późnej ukł. nerw. ośrodkow .

Próbę zastawienia przypadków, ogłoszonych do 1 9 2 6 r., uczynił P r o k o p c z u k . W ed łu g tego autora już V i r c h o w ( 1 8 6 4 r .) opisał przypa­

dek w spółistnienia wiądu i kilaków skóry, a F o u r- n i e r (1 88 2 r .) ogłosił 8 takich przypadków . Materjał, ogłoszony później ( D o r l e a n s , M o u t o t , D u

B o i s , A d r i a n , F e l d m a n n i inni, cytow ani u P r o k o p c z u k a ) , ob ejm ow ał w iększe zestaw ie­

nia, tak, że l i c z b ę p r z y p a d k ó w o p i s a ­ n y c h d o 1 9 2 6 r o k u n a l e ż y o c e n i ć w ed łu g P r o k o p c z u k a , mniej więcej na 2 4 1.

N iem a, coprawda, pew ności, czy w szystkie przy­

padki odpow iadały w yżej w spom nianym w ym aganiom (n ie m iałem , niestety, m ożności zapoznania się z w s z y s t k i e m i oryginalnem i pracami cy to ­ w anych przez P r o k o p c z u k a au torów ).

Przypadki bow iem sam ego P r o k o p c z u k a też należy oceniać ostrożnie. A utor ten p o d a ­ je, że, badając sam 6 2 0 przypadków wiądu, wzgl. porażenia, stwierdził w 64-ch (t. j. ok oło

1 0 % ) obecność kilaków skóry lub śluzów ek, w zgl. sta­

re blizny po kilakach zagojonych. Po bliższem za p o z­

naniu się z m aterjąłem P r o k o p c z u k a (t. j. z opisem zm ian sk órn ych ), przyszedłem do wniosku, że tylko w 1 6 przypadkach jego m ożna m ów ić o niewąt- pliwem współistnieniu kilaków z t. zw. m etakiłą. P o ­ tw ierdzenie słuszności m ojej oceny znalazłem zresztą u C z e r ń o g u b o w a i K a c h m a n o w a , k tó­

rzy nawet tylko 1 0 przypadków P r o k o p c z u k a zakwalifikowali, jako rzeczywiste w spółistnienie.

Zbierając p r z y p a d k i w spółistnienia kiły późnej ukł. ner. ośrodkow . z kilakam i skóry, o g ł o ­ s z o n e w dostępnem mi w szechśw iatow em piśm ien­

nictwie w i a t a c h 1 9 2 6 — 1 9 3 2, u w zględ ­ niałem tylko takie, które od p ow iad ały w iadom ym w y ­ m aganiom , i co do których nie nastręczały się w ątpli­

w ości, że kilaki w ystęp ow ały po stw ierdzonym rozw o­

ju w iądu rdzenia, wzgl. porażenia postępującego;

w spółistnienia kilaków skóry z lu e s c e re b ro -sp in a lis nie uw zględniłem , pom im o, że niektórzy autorzy ( A r z t - F u h s) nie robią różnicy m iędzy postaciam i kiły p ó ź­

nej ukł. ner. w swych zestawieniach. Przypadki, w k tó­

rych kilaki w ystąpiły po szczepionej zim nicy u pora- żeńców , zestaw iłem oddzielnie (p . n iże j). Pragnę p o ­ zatem zaznaczyć, że w znacznej liczbie tych przypadków autorzy podkreślają, że chorzy ci m ieli obfite objaw y ki­

łow e drugorzędow e w pierwszych latach po zakażeniu.

Zestaw ienie m oje obejm uje przypadki następu­

jących autorów:

I. W s p ó ł i s t n i e n i e w i ą d u r d z e ­ n i a i k i l a k ó w s k ó r y w z g l . ś l u z ó w e k

( 7 8 p rzy p .) : P r o k o p c z u k ( 1 6 ) , S p i l l m a n n , B e e s s o n , K r a u s , W a h l , S i e m e n s , Mi - l i a n - G a r n i e r , O p p e n h e i m , N i c o l a s , L e b e u f , R o s e n t h a l , C z e r n o g u b o w i R a c h m a n o w (3 p r zy p .), R e i s s , A r z t - F u h s (31 przyp.) ; autorzy polscy: H e 1 d, C h o- r ą ż a k , S o n n e n b e r g , S a w i c k i , H i r s z - b e r g , M e r e n l e n d e r .

II. W s p ó ł i s t n i e n i e p o r a ż e n i a p o ­ s t ę p u j ą c e g o i k i l a k ó w s k ó r y w z g l . ś l u z ó w e k (8 p rzyp .) : C o l e - D r i w e r . G l a s - s e r, W o l f (p o 1 p rzy p .), R e i s s ( 5 ) .

III. W s p ó ł i s t n i e n i e w i ą d u r d z e ­ n i a i o b j a w ó w k i ł o w y c h d r u g o r z ę - d o w y c h (3 p rzyp ad .) : S a l u s - L e w i t h , C a r - t i a, F r a n k i .

IV. W s p ó ł i s t n i e n i e p o r a ż e n i a p o s t ę p u j ą c e g o i o b j a w ó w k i ł o w y c h d r u g o r z ę d o w y c h s k ó r y (I p rzyp .) : S z e- c h a n o wa.

Z zestaw ienia pow yższego wynika, że na 9 0 przy­

p adków w spółistnienie t. zw. m etakiły i zm ian kiłow ych

www. dl i bra. wum. edu. pl

9 m arca 1933 r. W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEK ARSK IE — Nr. 10 221

skóry przeważnie, bo w 81 przyp., m iało m iejsce w wią- dzie rdzenia. Uderza m ała odsetka w spółistnienia kila­

ków z porażeniem . A r z t i F u h s ( 1 9 3 2 ) szczegól­

nie podkreślają tę okoliczność. R ów nież C z e r n o g u - b o w i R a c h m a n o w zwracają uwagę, że w sp ó ł­

istnienie jest częstsze u tabetyków , niż u paralityKÓw. N a­

tom iast R e i s s (w sp óln ie z M arcelem K a h n e m ) stwierdzili w śród 5 5 0 przypadków porażenia 5 razy w spółistnienie kilaków skóry.

W spółistnienie t. zw. m etakiły i zmian drugorzę- dow ych należy, jak w idzim y z naszego zestawienia, do bardzo rzadkich zjawisk.

W licznych przypadkach z p ow yższego zestaw ie­

nia autorzy zwracają m iędzy innem i uwagę na tow arzy­

szące zm iany swoiste tętnicy głów nej. Jest rzeczą oddaw - na znaną, że w wielkiej liczbie przypadków wiądu, wzgl.

porażenia, w spółistnieje m e s a o r titis luetica', częstość jej w kile późnej ukł. ner. ośrod. określają niekiedy na 80%

( A 1 z h e i m e r ), nowsza statystyka (S c h 1 e s i n- g e r) podaje o k o ło 6 5 %.

Co do istoty zapalenia k iłow ego tętnicy g łó w ­ nej, to S p i e l m e y e r odm aw ia temu schorzeniu cech sprawy kilakow ej. Badania now oczesne jednakże w ykazały, że w m e s a o r titis nie m am y do czynienia z t. zw. metakiłą, gdyż wykryto w ścianach naczynia z łatw ością krętki b lade ( R e u t e r , S c h m o r l , W r i g h t , R i c h a r d s o n — cytow ani u J a h-

n e 1 a ) . (D o k . n a st.).

Z klinik, szpitali i pracowni

Z p r z y c h o d n i K o s y C h o r y c h to. W a r s z a w y .

O rozpoznaw aniu reum atyzm u gruźliczego Ponceta.

P o d a ł

J a n E. C H M I E L E W S K I ( W a r s z a w a ) .

W czesne rozpoznaw anie t. zw. reum atyzm u gruźli­

czego, postaci P o n c e t a , jest zadaniem bardzo trudnem, dotychczas w łaściw ie nierozwiązanem , p om i­

mo bardzo wielu prac, które się pojaw iły od roku 1897.

Nie m am zamiaru przytaczać odnośnej literatury. W m o- nografji P o n c e t i L e r i c h e a1) z roku 1909, pośw ięconej naszem u tem atow i, sam w ykaz literatury obejm uje 1 8 stron druku, a od tego czasu liczba prac przynajm niej się potroiła. N iestety, późniejsi autorowie w nieśli m ało now ego, powtarzając te same argum enty p ro i c o n tra , co sp ow od ow ało, że niektórzy lekarze, szczególnie chirurdzy, dotychczas tej postaci gośćca nie uznają, przynajm niej mają co do niej pow ażne w ątp li­

w ości. Jako obraz tego sceptycyzm u m ogą służyć d eb a­

ty z p ow od u referatu d-ra N. Z a n d o w e j2) w Pol- skiem T ow . M edycyny Społecznej z dnia 2 3 .IV 1932 rokua) „K w estja rozpoznawania rozm aitych schorzeń staw ow ych jest dotychczas beznadziejna... sam o p o w ­ stanie zm ian gruźliczych w stawach jest też trudne do w ytłom aczen ia“ (D r. M. G a n t z ) . „R eum atyzm jest drażliwem zagadnieniem — etjologji przew lekłych spraw staw ow ych w ykryw ać nie umiemy, w odróżnieniu od ostrych, które rozpoznajem y jako chorobę B o u i 1- 1 a u d a, jako sprawy gon ok ok ow e, pneum okokow e, łań cu szk ow cow e“ i t. d. (D r. A . L a n d a u ).

„T eorja P o n c e t a niewiele, zresztą, pom a­

ga przy łóżku chorego. R ozpoznanie reumatyzmu gru­

źliczego opiera się na wrażeniu lekarza. Z rozpoznania tego nie w ynikają szczególne sankcje lecznicze. W chi- rurgji staw ow ej nie odczuw a się na ogół potrzeby istnie­

nia gruźlicy staw ow ej jako jednostki** (D r. S z p e r ).

T e głosy w ytraw nych klinicystów znajdują sobie analo- gję w najnowszej literaturze francuskiej. G. d e C h a-

ł ) L e R h u m a t i s m e t u b e r c u l e u x . P a r i s 1 9 0 9 , O c t a v e D o i n .

“ ) W a r s z a w s k i e C z a s o p i s m o L e k a r s k i e 1 9 3 2 r. N r . 3 1 , 3 2 , 3 3 .

3 ) W a r s z a w s k i e C z a s o p i s m o L e k a r s k i e 1 9 3 2 . N r . 4 1 . S t r . 9 1 4 — 9 1 5 .

m a l e i l l e s 4), R a v a u 1 t, T h i e r s , C e c e a l d i 5) i A . P i c e t P. D e 1 o r e6) , w szyscy ze szkoły Lugduńskiej, uznają w praw dzie reum atyzm gruźliczy jako jednostkę chorobow ą, ale, po w szechstronnem roz­

ważaniu, nie podają jednak sposobu pew nego rozpo­

znania.

Co do samej egzystencji gośćca gruźliczego, w y ­ daje mi się, że sceptycy dobrzeby zrobili, g d yb y udali się do praźródła, do dwuch podstaw ow ych m onografij P o n c e t i L e r i c h e a: L e r h u m a t i s m e t u b e r c u l e u x (1. c. ) i L a t u b e r c u l o s e i n f l a m m a t o i r e 7). T eorję P o n c e t a o reum atyzm ie gruźliczym należy rozpatrywać ju n c tim z jego pracami o „rhum atism e a b a r t i c u 1 a i r e"

— reumatyźmie pozastaw ow ym . W ed łu g tej teorji, przy zakażeniu lasecznikam i o najsłabszej jadow itości otrzy­

m ujem y sprawę chorobow ą bez reakcji swoistej, gruźli­

cę zapalną, dającą w rezultacie ostatecznym m iejscow e przekrwienie z zejściem w sklerozę tkanki. M ożliw ość takiej postaci gruźlicy dow iedziona została eksperym en­

talnie przez A r 1 o i n g a, który w ydzielił za p o ­ m ocą procedur laboratoryjnych osobny gatunek lasecz- nika K o c h a . G atunek ten przy szczepieniach nie daje reakcji zw ykłych, w łaściw ych dla gruźlicy, lecz tylko zw yczajne zapalenie z zejściem w sklerozę tkanek.

T ym sposobem otrzymana została gruźlica ekspe­

rym entalna bez gruzełków, potw ierdzona przez C a 1- m e t t e a i G u e r i n a 8). U człow ieka taka gru­

źlica zapalna m oże być w yw ołana przez zatrucie, p o ch o ­ dzące z m inim alnego ogniska gruźliczego; zakażenie przez osłabione laseczniki m oże się zjawić również od zewnątrz i porazić odrazu. Później chorzy uodparniają się w sposób zw ykły.

Chociaż p ogląd y szkoły Lugduńskiej, oparte prze­

w ażnie na danych klinicznych, są zw alczane co d o nie­

których szczegółów , w każdym razie istnienie gruźlicy zapalnej, niespecyficznej (t. j. bez gruzełków ) uważa się i przez wielu przedstawicieli szkoły Paryskiej za d o ­ w iedzione dla organów następujących: opłucny, nerek, wątroby, skóry, wsierdzia, żył, tętnic i układu nerwo-

4 ) J o u r n a l d e M e d e c i n e d e L y o n . N r . 2 9 5 , 1 9 3 2 . 5 ) i b i d e m N r . 2 9 6 .

**) i b i d e m N r . 2 9 5 . 7 ) P a r i s D o i n 1 9 1 2 r.

s ) A n n a l e s d e l ‘I n s t i t u t P e s t e u r 1 9 1 1 . N r , 9.

www. dl i bra. wum. edu. pl

222 W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEK ARSK IE — Nr. 10 9 m arca 1933 r.

w eg o 9) . P ogląd ten zyskał później dość licznych zw o ­ lenników i w śród autorów niemieckich. G. L i e b e r- m e i s t e r10) w sw ojem obszernem dziele, opartem na 1 0 0 0 przypadkach chorobow ych, na 4 0 0 d ośw iad­

czeniach na świnkach m orskich i 1 00 królikach stwier­

dza dośw iadczalnie istnienie gruźlicy zapalnej, ostrej i przewlekłej, na którą pierwsi wskazali klinicyści fran­

cuscy. L i e b e r m e i s t e r wskazuje na gruźlicze pochodzenie niektórych przypadków w rzodu żołądka, wielu przypadków cierpień nerkowych, schorzeń w ątro­

by, niektórych psychoz. Autor ten znajdow ał w e krwi wielu swoich pacjentów laseczniki kw asoodporne, bar­

w ione antyform iną, które uważał za gruźlicze. N ieste­

ty, spostrzeżenia bakterjologiczne L e b e r m e i s t r a nie znalazły potw ierdzenia u innych autorów, jak i w spółczesna nam próba L o e w e n s t e i n a . Zresz­

tą, znajdow anie laseczników gruźlicy w e krwi m iałoby pew ne znaczenie tylko dla rozpoznawania ostrego gość­

ca staw ow ego; w przypadkach przewlekłych, a o te przeważnie nam chodzi, już a p rio ri m ożna przypusz­

czać, że wykryw ać je m ożna tylko bardzo rzadko, a w dodatku skonstatow anie ich nie d ow od ziłob y etjologji gruźliczej, gdyż laseczniki K o c h a znajdują się we krwi w ielu gruźlików okresowo. Zresztą, sam P o n- c e t przypisuje pow staw anie gruźlicy zapalnej i reu­

m atyzm u gruźliczego nie działaniu laseczników lecz ja­

dów, zatruciu, pochodzącem u z m inim alnego ogniska gruźliczego. W samej rzeczy, jeżeli w zapaleniu w ielo- surow iczów kow em (p o ly s e r o s itis ), zapaleniu suro- w iczkow em opłucny, otrzewny, osierdzia, żył, opon m óz­

gow ych nie w aham y się często uznać etjologji gruźliczej, pom im o braku prątków w płynie w ysiękow ym , to nie­

ma podstaw y do w yłączenia staw ów , tak wrażliwych na w szelkie infekcje. W szak i w a r th r itis g o n o rrh o ica w stawach tylko bardzo rzadko m ożna stwierdzić gono- koki, i to tylko w okresie ostrym; i tutaj bakterje specy­

ficzne zjawiają się na krótko, a potem znikają. N ajczę­

ściej sprawa ogranicza się do zadziałania toksyn z ogni­

ska pierw otnego na uczulone b łon y m aziow e. W obec pow yższych danych i ujem ny w ynik szczepień na mor- świnkach nie w yłącza gruźlicy. Zresztą, prace lat ostat­

nich nad u ltr a

v ir u s i u iru s filtr a n s tu b e rc u lo su s (A . F o n t e s) 11) spow odują praw dopodobnie prze­

wrót zasadniczy w naszych pojęciach o bakterjologji gruźlicy i o cyklu rozw ojow ym lasecznika K o c h a . W tedy i żądanie w ykrycia klasycznego lasecznika dla rozpoznania spraw gruźliczych będzie mniej konieczne w obec innych, bardziej subtelnych m etod badania.

Jeżeli istnienie reumatyzmu gruźliczego nie nasu­

wa w ątpliw ości, to trzeba stwierdzić, że rozpoznanie zw ykle ma m iejsce po dłuższej kuracji, po zastosowaniu różnych m etod leczenia, w łaściw ie e x ju v a n tib u s . Nie m ów ię już o gośćcu ostrym, gdzie jedynym sposobem rozpoznania, poza lasecznikami w e krwi, których w y ­ kryć, wbrew L o e w e n s t e i n o w i , zw ykle nie uda­

je się, jest oporność na przetwory salicylow e, próba, zresztą, niepewna, gdyż i w łaściw y gościec staw ow y jest czasami m ało w rażliw y na salicylaty, a z drugiej strony w gośćcu gruźliczym salicyl czasami zm niejsza b óle i

9) J. E . C h m i e l e w s k i . . , G r u ź l i c a a u k ł a d n e r w o w y " N o w i n y L e k a r s k i e 1 9 2 2 . N r . 2 8 i p o r o s y j s k u , , T e r a - p e w t i c z e s k o j e O b o z r i e n i j e " 1 9 1 3 . N r . 8.

10) T u b e r k u l o s e : I h r e v e r s c h i d e n e n E r s c h e i n u n g s f o r m e n e t c . B e r l i n 1 9 2 1 . S p r i n g e r .

1 J ) A . F o n t e s . L ‘u l t r a v i r u s t u b e r c u l e u x . M a s s o n . P a - ris 1 9 3 2 ,

nieco obniża ciepłotę. W przypadkach przew lekłych próba salicylow a całkiem zaw odzi, gdyż znaczna w ięk ­ szość zw yk łego przew lekłego gośćca staw ow ego jest dość odporna na salicyl i piram idon; co najw yżej, m ożna osiągnąć czasow e zm niejszenie b ólów . Ze stanu o g ó l­

nego chorego, anemji, w ycieńczenia, stanu p od gorącz­

kow ego, czasami z obecności niew ielkich ognisk nie­

czynnych w płucach, z obrazu klinicznego, szczególnie z prędkiego nastąpienia zesztyw nień staw ów ( a r th r itis sicca p la s tic a ), o ile da się w yłączyć sprawę rzeżączko- wą, m ożna pow ziąć podejrzenie o etjologji gruźliczej, ale nie pew ność. Przypom inam y, że P o n c e t, oprócz pozostałości po ostrym giuźliczym gośćcu staw ow ym ( p o ly a r th r itis r h e u m a to id e s t. b. s e c u n d a r ia ) odróżnia 4 odm iany przew lekłego gośćca staw ow ego: 1 ) gościec zniekształcający, często bardzo p o d o b n y do klasyczne­

go a r th r itis d e fo r m a n s G a r r o d a, lecz przeważnie spotykany u ludzi m łodych, czasami i u dzieci w wieku lat 1 0 — 1 3; 2 ) sin o u itis chronica, rozw ijająca się zw y ­ kle skokam i, z częstem i zaostrzeniam i, bardzo bolesna, ze znaczną ilością w ysięku, częściej w łóknista, sucha;

3 ) plastyczne, prow adzące do zesztyw nienia zapalenia staw ów , czasam i w łókniste, częściej kostniejące, rozw i­

jające się zw ykle z nadzw yczajną szybkością w ciągu kilku tygodni; 4 ) s p o n d y lo s is rh izo m e lic a . D w ie ostat­

nie postacie, o ile da się w yłączyć etjologję w iew iórow ą, w 90% przypadków są pochodzenia gruźliczego. R ó w ­ nież bardzo podejrzane na gruźlicę jest porażenie jed ­ nego stawu, szczególnie kolanow ego, ( a r th r itis sicca lub s y n o u itis e x s u d a tiv a ), zjaw iające się i znikające na czas dłuższy, z nasileniami i um iarkowanem i bólam i.

0 ile da się w yłączyć wiew iór i kiłę, najczęściej b ęd zie to gruźlica, która z pow odu łagod n ego przebiegu, ujem ­ nego R o e n t g e n a często jest rozpoznaw ana ja ­ ko ,,artretyzm ‘‘ lub reumatyzm. Daw ni lekarze o nie­

żytach płuc pow iadali: ,,c a ta r r h u s u n iu s la te r is ( p u l- m o n is ) non e st c a ta r r h u s " . W naszym przypadku m o ­ żna b y ło b y pow iedzieć: ,,a r th r itis u n iu s a rtic u la tio n is non e s t r h e u m a tis m u s

Co do pierwszych dwuch postaci, odróżnić ich na zasadzie obrazu klinicznego, od gośćca niegruźliczego niem a m ożności. D opiero po kilkum iesięcznej obserw a­

cji, na zasadzie złego reagowania na gorące kąpiele i in­

ne silniejsze leczenie b o d źcow e, ustala się nakoniec pra­

w idłow e rozpoznanie. Jest jednak sposób, w spom nia­

ny przez niektórych cytow anych lekarzy, z najnow szych autorów przez G. B a u e r a12) próba tuberkulinowa.

Lecz próba ta za pom ocą injekcyj podskórnych jest zbyt trudna i ryzykowna, w ym aga od lekarzy nietylko znajom ości techniki, lecz i dośw iadczenia w stosowaniu tuberkuliny, które zd ob yw a się po latach pracy. W ce­

lach rozpoznaw czych stosuje się daw kę znacznie w ięk ­ szą, niż w celach leczniczych. R ozbudzić ukryte ogn i­

sko nieczynne w płucach łatw o, a opanow ać sprawę chorobow ą trudno. Próba w śródskórna M a n t o u x 1 naskórna P i r q u e t a dają od czyn y dodatnie m iej­

scowe u ogrom nej liczby ludzi dorosłych, natom iast pra­

wie nigdy odczynów ogniskow ych lub ogólnych.

Za najlepszą i prawie niezaw odną m etodę dja- gnostyczną rozpoznania gośćca gruźliczego uważam sto­

sowanie szczepienia skórnego m etodą P o n n d o r f a . Od roku 1923, t. j. od 8-m iu lat, stosow ałem w lecze­

niu spraw gośćcow ych w przychodni Kasy Chorych m.

W arszawy dawniej szczepionkę P o n n d o r f a , póź-

52) U e b e r t u b e t f k u l ó s e n R h e u m a t i s m u s . K l i n . W o c h , 1 9 3 2 N r . 2 5 ,

www. dl i bra. wum. edu. pl

9 m arca 1933 r. W A R SZ A W SK IE C Z A SO PISM O LEK ARSK IE — Nr. 10 223

niej szczepionkę P a u l a i starą tuberkulinę m etodą, przezem nie zm odyfikow aną. Na zasadzie dość dużego materjału, bo przeszło 6 8 0 chorych, i w ięcej niż 3 4 0 0 szczepień m ogłem dojść do pew nych w niosków co do rozpoznaw ania i leczenia spraw gośćcow ych. Spostrze­

żenia i w yniki terapeutyczne na zasadzie pierwszej setki przypadków ogłosiłem drukiem w r. 1 9 2 9 13) . D alsze spostrzeżenia są w opracow aniu i b ęd ą ogłoszone w sw o­

im czasie.

W tej pracy interesuje nas stosow anie m etody P o n n d o r f a dla rozpoznaw ania gośćca. W roz­

poznaw aniu gośćca gruźliczego szczepionki skórne P o n n d o r f a i P a u l a oraz A . T. K o c h a m ogą od d ać znaczne usługi.

N ajlepiej w razach w ątpliw ych zrobić szczepie­

nie, używ ając C u t i v a c c i n y P a u l a fo rtio r (szczepionkę C. V . m iłio r zupełnie zarzuciliśm y). S zcze­

pionkę P a u l a w ybraliśm y dlatego, że zawiera ona tuberkulom ucynę, jest w ięc właściw ie bardzo łagod n ym przetworem tuberkulinowym i dodatnie swe działanie w leczeniu gośćca zaw dzięcza w łaśnie tej części składow ej i dom ieszce starej tuberkuliny K o c h a . Inne części składow e: krowianka i saprofityna, są, naszem zdaniem , prawie bez znaczenia i służą tylk o do rozcieńczenia; uży­

te osobno, dają słabe od czyn y skórne nieswoiste, jak J i inne ciała białkow e, nie m ając żad n ego działania leczni- I czego, jak to w ynika z dośw iadczeń K a i s e r a i L o e b e 1 a 14) . Szczepionka przeciw gośćcow a P o n n- d o r f B. działanie swe zaw dzięcza również tylko tu- berkulinie, jak to w ykazali w sw oich ciekaw ych dośw iad ­ czeniach L o e w e n s t e i n i S t r a s s e r15) . Lecz P o n n d o r f B. zawiera tuberkuliny znaczniej więcej, niż C. V . P a u l a fo rtio r, dlatego daje odczyny skór­

ne i ogóln e znacznie silniejsze, o czem trzeba pam iętać.

Z aczynam y tedy od C. V . fo rtio r, robiąc na ramieniu 1 0 — 1 2 pow ierzchow nych zadraśnięć długości 6 do 8 centym etrów. Z w yk le po pierwszem szczepieniu, w razie etjologji gruźliczej, zjawia się odczyn m iejscow y dość sil­

ny, zaczerw ienienie, czasami z nacieczeniam i skóry (r e ­ akcja N. 2 ) lub nawet pęcherzyki i strupy (reakcja N. 3 ) , często ból w ramieniu, nabrzm ienie gruczołów w okolicy pachow ej, rzadziej odczyn ogóln y: dreszcze, pod n iesie­

nie ciepłoty, b ól głow y, b óle m ięśniow e itd ., dalej o d ­ czyn ogniskow y: nasilenie bólu, w iększa w rażliw ość na ucisk porażonych staw ów lub nerwów. Za to po 2 — 3-ch dniach b óle w stawie lub stawach, dotkniętych g o ść­

cem , zm niejszają się, zm niejsza się i w ysięk, ruchy stają się sw obodniejsze. Jeżeli pierwsze szczepienie dało reak­

cję skórną dość słabą, a reakcji ogniskow ej, w sensie p o p r a w y , niema, należy po 5 — 7 dniach, po znik­

nięciu odczynu skórnego pierw szego szczepienia, zrobić drugie, używ ając szczepionki P o n n d o r f B. lub dodając do C. V . P a u l a jed n ę kroplę tuberkuliny

— A . T. K o c h a . Tuberkulinę i szczepionkę P a u l a m ieszam y lancetem na skórze i w cieram y 1 — 2 minuty. Po takiem szczepieniu zw ykle otrzym ujem y reakcję m iejscow ą daleko silniejszą (N . 3 lub 4 ) , lecz odczyn taki m oże w skazyw ać i na inne ogniska gruźlicze w organizm ie, np. w płucach, gruczołach i t. d. M iaro­

dajny dla naszego celu jest odczyn ogniskow y w sta­

wach, m ięśniach lub nerwach, nietyle nasilenie bólu w ciągu pierw szego i drugiego dnia, jak znaczna ulga lub

13) J a n E. C h m i e l e w s k i . O l e c z e n i u g o ś ć c a s z c z e p i o n k ą P a u l a ( C . V . ) . M e d y c y n a 1 9 2 9 N r . 11 — 12.

14) M e d . K l i n i k . N r . 3 0 . 1 9 2 8 . 15) M e d . K l i n i k . N r . 2 4 . 1 9 2 8 .

cofanie się sprawy chorobow ej po 3 — 4-ch dniach.

Często rezultat jest frapujący. To są te ,,cu d ow n e” w y ­ leczenia, na które wskazuje C m u n t i inni fanatycy szczepionki przeciw gośćcow ej. T akie nadzw yczajne i szybkie w yleczenia byw ają, obserw ow aliśm y je niejednokrotnie, ale mają m iejsce tylko w gośćcu lub nerw obólach na tle gruźliczem. 3 takie przypadki opi­

sałem pokrótce w „ M ed ycyn ie” w r. 1 929. (1. c .) W ra­

zie, jeżeli poprawa jest nieznaczna, a reakcja skórna nie dość silna, m ożna po 1 0 — 1 3 dniach zrobić 3-cią, ostatnią próbę szczepienia czystej A T . K o c h a .

W ięcej szczepień w celach rozpoznaw czych robić nie należy. Naturalnie, rozpoznanie b ęd zie łatwiejsze w przypadkach gośćca podostrych lub stosunkow o św ie­

żych, w razie nasileń lub naw rotów sprawy ch orob o­

wej lub w razie w ybitnych objaw ów bólow ych. W przy­

padkach, gdzie m am y do czynienia ze sprawą zakończo­

ną, jak zesztyw nienie wskutek zrostów lub skostnienia, z a r th r itis d e fo r m a n s bez objaw ów bólow ych ,efek t roz­

poznaw czy szczepienia będzie nikły.

U poszczególnych autorów i w dyskusjach w T o- warzystwach Lekarskich nieraz spotykam y zastrzeżenie, że stosow anie m etod y P o n n d o r f a m oże w y w o ­ łać zaostrzenie sprawy gruźliczej w płucach a, co za tern idzie, szczepienia, czy to P o n n d o r f a czy P a u l a , m ogą być dokonyw ane tylko u osobników w olnych od gruźlicy, w najlepszym razie z gruźlicą ukry­

tą lub nieczynną. Nie m ożem y się z tern zgodzić: stoso­

waliśm y m etod ę P o n n d o r f a u wielu chorych z gruźlicą zagojoną, nieczynną lub p h th is is p u lm . fib r osa sta tio n n a ris, naturalnie z niewielkiem i zm ianam i w płu­

cach, i nigdy nie obserw ow aliśm y pogorszenia lub reak­

tyw ow ania ognisk gruźliczych, a m am y setki chorych, zostających pod obserwacją w ciągu 4-ch do 6-ciu lat.

Poprawa stanu ogóln ego, łaknienia, wagi ciała u takich chorych tłum aczy się raczej działaniem szczepionki na ukrytą sprawę gruźliczą w płucach lub gruczołach, niż na dotknięte stawy.

Stosow aniu szczepionek P o n n d o r f a l ub P a u l a w celach rozpoznaw czych m oże przeszka­

dzać ich dość w ysoka cena. M yślę, że d ałob y się je zastąpić poprostu starą tuberkuliną K o c h a ( A T .) , zm niejszając pole szczepień i używając rozcieńczenia A T . w glicerynie pierwszy raz 1 % , drugim razem 10%

i ostatni raz, w w yjątkow ych okolicznościach, czy­

stej A T .

Z o d d z i a ł u w e w n ę t r z n e g o L e c z n ic y K a s y C h o r yc h w P io tr k o w ie ( O r d y n a t o r : D r . m e d . Sz. T e n e n b a u m ) .

O zatruciu arsenow odorem .

P o d a l i

D r . Sz. T E N E N B A U M , In ż . c h e m j i M. S Z P l L F O G E L i In ż. c h e m . Z . M O R G E N S Z T E R N ( P i o t r k ó w ) .

W zbiorow ym podręczniku „O zatruciach” , w y ­ danym w 1 8 8 0 r., N a u n y n pisze o zatruciu arse­

now odorem : „w dostępnem mi piśm iennictwie b ył n o­

tow any tylko jeden przypadek zatrucia, który zakończył się śmiertelnie dziesiątego dnia; zatruty arsenow odorem wym iotuje, m a silne bóle nadbrzusza, żółtaczkę, bóle głow y, znaczne osłabienie i hem oglobinurję, jako wynik niszczenia krwi; zatrucie k oń czy się zw ykle śmiercią;

badanie pośm iertne zm ian nie stwierdza, z w yjątkiem tych przypadków , k ied y śmierć następuje wcześnie, w okresie niszczenia krwinek; w ted y w kanalikach ner­

www. dl i bra. wum. edu. pl