Przedruk artykułów bez zezwolenia redakcji wzbroniony
WARSZAWSKIE
CZASOPISMO LEKARSKIE
W Y C H O D Z I C O C Z W A R T E K
REDAKTOR: ZYG MUNT SR EB RNY WYDAWCA: WILHELM KNAPPE
A D R E S RED AK CJI'. S ie n k i e w i c z a 12, m. 28, teł. 652-51. A D R E S A D M I N I S T R A C J I : M a r s z a ł k o w s k a 71, tel. 8.34-48.
Rok IX
W A R S Z A W A , 18 L U T E G O1932
R . [ \ J r _7
P R A C E O R Y G I N A L N E W y k ł a d y
Z l K l i n i k i Ch orób W e w n ę t r z n y c h U n iw e r s y t e tu W a r s z a w s k i e g o ( D y r e k t o r : f P r o f . D r . m e d . E d w a r d Ż e b r o w s k i ) .
Melodja serca.
P o d a ł
D r . m e d . A l e k s a n d e r R Y T E L . S t. A s y s t e n t K lin ik i ( W a r s z a w a ) .
1
.S y stem aty c zn e osłuchiw anie serca d a tu je się m niej w ięcej o d 1 0 0 lat.
R e n é L a e n n e c b y ł pierw szy, k tó ry ro zp o czął p rzy p o m o c y przez siebie sk o n stru o w a n e g o p a p iero w eg o
„ s te to s k o p u “ ( ru rk i) osłuchiw anie serca i rez u lta ty sw ych o b serw acy j ogłosił w 1 819 roku. T o n pierw szy u zależ niał on o d skurczu p rze d sio n k ó w , dru g i zaś o d skurczu k o m ó r. Isto ty szm eró w stw ierd zan y ch nie m ó g ł on j e d n a k należycie rozum ieć i n a d a ć im w łaściw ego tłó m a - czenia.
O słuchiw anie serca w ciągu całeg o stulecia p rz e ż y w ało w iele zm ian . Szm ery, stw ierd za n e u n iek tó ry ch c h o ry ch w okresie ag o n a ln y m , u sta la ły p o g lą d , iż z n a m io n u ją one b a rd z o ciężkie cierp ien ia serca. C h o ry ch ze szm eram i tra k to w a n o ja k o in w alid ó w życiow ych, k tó rzy w inni p ę d z ić ty lk o v ita m m in im a m , p o św ięcając czas sw ój je d y n ie leczeniu.
P ra w d a , n ie k tó rz y lek arze od czasu d o czasu w zm ian k o w ali, że p e w n e szm ery nie p o s ia d a ją ta k w iel
kiego zn aczen ia w życiu ch o reg o , ja k ie im p rz y p isy w a
no. P o m im o to je d n a k nie u d a ło się im w nieść p o stęp u do k a rd jo lo g ji.
D aw n o już w y g ło szo n y przez G ra h a m a S t e e 1 a p o g lą d , ,,że n ik t nie umieraj z p o w o d u n ie d o m y k aln o ści zastaw k i d w u d z ie ln e j“ , d o d n ia dzisiejszego, rzec m o ż na, nie je st jeszcze przez n ie k tó ry c h le k arzy należycie rozum iany, i w ielu z nich nie ocenia w łaściw ie zjaw isk osłuchow ych serca.
S zczegółow a 'analiza d źw ię k ó w osłuchow ych, p rz e p ro w a d z o n a n a za sad zie zn a jo m o śc i k a rd jo g ra m u , ta k w szech stro n n ie o p ra c o w a n e g o przez W e n c k e- b a c h a, oraz fo n o k a rd jo g ra m u , zan a lizo w an eg o przez
k l i n i c z n e
H e s s a i B r u g s c h a , w y k azała, że u m iejętn e osłuchiw anie d a je k a ż d e m u lekarzow i m o żn o ść w łaści
w ego z o rje n to w a n ia się w stan ie serca n aw et w c h o ro b ac h , p rze b ie g a jąc y c h b ez ż a d n y c h dolegliw ości p o d m io tow ych ze stro n y teg o n arz ą d u .
Szczególnie d o n io słe m a to znaczenie w obecnej d o b ie ro zw o ju sp o rtó w , k ied y lek arz na p o d staw ie tylko o słuchiw ania m usi w y łączać z zaw o d ó w uczestników , k tó ry c h serce w czasie w yczynu sp o rto w eg o nie b ęd zie m o g ło przy sto so w ać się d o z a p o trz e b o w a n ia od niego zw iększonej pracy. W p rz y p a d k a c h tych d e c y d u je o w y łączeniu już rozszczepienie 1. to n u lub k ró tk i szm er p ro - to d jasto liczn y , b ą d ź ob ecn o ść cw ału p ro to d ja sto lic z n e g o .
W ielk ą ro lę p o sia d a osłuchiw anie serca rów nież w c h o ro b a c h zak aźn y ch , k ie d y ch o reg o nie m o żem y b a d a ć ani ren tg en o lo g iczn ie, ani e le k tro k a rd jo g rafic z n ie . W tych cierpieniach ucho lek arza d e c y d u je nieraz o c a łokształcie p o stę p o w a n ia leczniczego. (R y tm y c w a ło w e, to n y k lap iące i t. d . ) .
R ów nież nie b ez zn aczen ia je st osłuchiw anie serca w życiu co d zien n em lekarza, k tó re g o ta k często cho rzy p y ta ją o stan sw ego serca, o m e to d y najw łaściw szej d la nich kuracji, o m iejscow ości lecznicze, gdzie n a jsk u te c z niej tę k u rację p rz e p ro w a d zić m o g ą w ró ż n o ro d n y c h cierpieniach i t. d.
Ś. p. P ro f. E d w a rd Ż e b r o w s k i zespół osłu- ch o w y serca u jm o w a ł p o d nazw ą m e l o d j i s e r c a . I, rzeczyw iście, ta ró ż n o ro d n o ść d źw ięków słyszalnych n a d sercem , ja k : szm ery, to n y , rozszczepienia, ro z d w o je nia, cw ały, ry tm y d w ó jta k to w e , tró j tak to w e, pauzy, a k centy, d a d z ą się u jąć słow em m e lo d ja (m e lo s— oznacza śpiew po g re c k u ), czyli śpiew serca.
P o d m ian em w ięc m e lo d ji serca rozum ieć b ę d z ie m y sto su n ek w za je m n y to n ó w , u stalo n y ch n a d sercem i w y rażo n y ch p e w n ą sk alą i m ożliw ością dźw iękow ą.
T o n — to zasad n icza treść w rażen ia słuchow ego, ró żn iąc a się o d szm eru o k reślo n ą w ysokością i czystoś
cią h a rm o n ji d rg ań . D la ucha jest u ch w y tn y ten ton, k tó ry d a je w ięcej, niż 20 d rg a ń na 1 s e k u n d ę .* )
L ic z b a d r g a ń n a I s e k u n d ę p o d łu g G e r h a r t z a : 1-szy t o n — o d 3 4 d o 7 4 , p r z e c i ę t n i e 5 3 ,2 . Il-g i to n — o d 3 5 d o 7 8 , p r z e c i ę t n i e 6 2 ,4 .
J 4 6 ___________________ W A R S Z A W S K IE C Z A SO PISM O L E K A R S K IE - Nr. 7 18 lu te g o 1932 r.
S zm er — je st to w rażen ie słuchow e, w y w o łan e szeregiem n iereg u larn y ch d rg a ń o n ieró w n em n atężeniu.
R ozszczepienie — to d w a tony, szy b k o po sobie n a stę p u ją c e z ledw o u ch w y tn ą p a u z ą — 0 ,0 2 — 0 ,0 3 se
k u n d y , w sk u tek rozejścia się dźw ięków , tw o rzący ch ton.
R o z d w o je n ie je st to już rozdzielenie się dw uch to n ó w dość w y raźn ie za zn aczo n ą p au zą ( 0 ,0 3 — 0 ,0 5 se k u n d y ).
R y tm — to reg u larn e p o w ta rz a n ie się w ró w n y ch o d stę p a c h czasu g ru p w rażeń, tw o rzący ch o d d z ie ln e ca- łostki, w k tó ry c h o b ręb ie w y stęp u je c h a ra k te ry sty cz n y u k ła d ele m e n tó w ak c en to w a n y ch i n iea k cen to w an y c h , stan o w iący ch o tej czy innej p ostaci rytm icznej.
R y tm y b y w a ją d w u ta k to w e (d w u c z ło n o w e ), stw ierd zan e zw ykle osłuchiw aniem serca, b ą d ź tró j ta k tow e (tró jc z ło n o w e ) — stw ierd za n e w cw ałach.
Ł ączenie się ry tm ó w za p o m o c ą pau z i a k cen tó w o raz trw an ie p o szczególnych to n ó w d a je n a m zespół m e- lo d ji serca, p au zy p rzy tem m uszą b y ć w iększe, niż 0,01 sekundy, g dyż w przeciw n y m razie nie są d o stę p n e d la ucha.
(P o d łu g G e i g e 1 a ucho ludzkie je st w stan ie o d ró ż n ić d w a o d d zieln e k ró tk ie dźw ięki o ile one są o d dzielo n e 0 ,0 0 6 ” — 0 ,0 0 7 ” ).
A b y szereg ty ch e lem en tó w m ó g ł zo stać u ję ty rytm icznie, szybkość, z ja k ą one po sobie n a stę p u ją , m usi się w ah ać w p ew n y ch gran icach , a m ianow icie, 0,1 sek u n d y d o 2 sekund.
Z ja w isk a ry tm u w y stę p u ją n iety lk o w ów czas, g d y je st on u w a ru n k o w an y o b je k ty w n ie, lecz n aw et i w ó w czas, g d y k o le jn o i reg u larn ie w ró w n y ch o d stę p a c h czasu w y stę p u jące po sobie szm ery nie ró żn ią się p o m ię dzy so b ą (ry tm zegarow y, ry tm w a h a d ło w y ).
N ie tru d n o je st posiąść u m iejętn o ść ro z ró żn ia n ia tej „ m u z y k i” serca, o ile b a d a ją c y pośw ięci osłuchiw aniu tego n a rz ą d u d o sta te c z n ą ilość czasu i o ile w pam ięci sw ej zach o w a m echanizm czynności czyli rew o lu cję se r
ca w k a ż d e j n a jd ro b n ie jsz e j fazie jeg o pracy.
N ajlep iej p rze jaw ia czynność serca k a rd jo g ra m , tu niżej p rzed sta w io n y . K a ż d a n a jd ro b n ie jsz a falk a n a w ykresie k a rd jo g ra fic zn y m p o sia d a zn aczenie w c zy n n o ś
ci serca.
*k
( 7 —8 - e ) Okres m e s o d i a s t o l e .—
F a la a ( a tr iu m ) o znacza okres kurczenia się p rze d sio n k a, w y p y c h a ją c eg o resztki krw i. K urczenie się to trw a 0,1 2 sek u n d y . P o ty m okresie n a stę p u je sp a d e k ciśnienia w p rzed sio n k a ch , k tó ry zary so w u je się n a kar- d jo g ra m ie krzyw ą, s p a d a ją c ą ku dołow i.
W tym że czasie b o d z ie c p rzech o d zi przez p ę czek H i s a w 0 ,0 8 se k u n d y d o m ięśni b ro d a w k o w a - tych. Z astaw k i d w u d zieln a i tró jd z ie ln a z a m y k a ją się, kończąc w ten sp o só b okres przedskurczu. M ięśnie k o m ór p o c zy n ają się teraz prężyć. N a k a rd jo g ra m ie z a
znacza się to szybkim sk o k iem k rzyw ej d o góry. O k res ten tw o rzy p ro to sy sto le (I część sy sto le) i trw a 0,1 se
k u n d y . O słuchow o zazn acza się ja k o to n pierw szy.
W -czasie p ro to sy sto le ciśnienie w k o m o ra c h w zrasta.
G d y d o jd z ie o n o d o w ysokości ciśnienia, u trz y m u ją c e go w z a m k n ięciu zastaw k i tętn icy g łó w n ej a ró w n a ją cego się 120 — 150 (o d p o w ie d n io d o w iek u ) m g rtęci ( H g ) , n a stę p u je o tw arcie z a staw e k półksiężyco- w aty ch . O d teg o m o m e n tu (ró w n o c z e sn y m a x im u m w y rzu co n ej k rw i) zaczy n a się s p a d e k ciśnienia w k o m o rach, co p o w o d u je o b n iżen ie się krzy w ej k a rd jo g ra - ficznej.
O k re s o d czasu o tw arc ia z a staw ek półksiężyco- w a ty c h tę tn icy głó w n ej d o czasu ich z a m k n ięcia nosi nazw ę telesystole, osłuchow o tw o rzy t. zw. m a łą pauzę, trw a ją c ą 0 ,1 5 se k u n d y i z n a m io n u je ko n iec skurczu.
K rew , w y rzu co n a d o tę tn ic y g łó w n ej i p łu cn ej, c o fają c się w k ie ru n k u k o m ó r, w k tó ry c h n a stą p ił s p a d e k ciśnienia, z a trz a sk u je zastaw k i pó łk sięży co w ate.
W ty m okresie w y słu ch u jem y to n drugi. K o m o ry ro z
k u rc z a ją się, coraz b a rd z ie j w zm ag a się w nich sp a d e k ciśnienia. Ściany ich ro zlu źn ia ją się. K rzyw a k a rd jo g ra - ficzna o b n iż a się w ciąż jeszcze. Z a sta w k i dw u- i tr ó j
d zieln a o p a d a ją . K rew , tło c z o n a ciśnieniem p rzed sio n - kow em , w iększem od ciśnienia, istn iejąceg o w ów czas w p u sty ch k o m o rach , w lew a się d o nich. ś c ia n y k o m ó r u le g ają rozciągnięciu. Serce sta je się je d n o k o m o ro w e . F ale krw i, zaró w n o z p rz e d sio n k ó w , ja k i żył, n a p e łn ia ją k o m o ry . C iśnienie w k o m o ra c h nieco w zm a g a się i -na k a rd jo g ra m ie k rzy w a nieco w znosi się.
O k re s o d czasu z am k n ię c ia za sta w e k p ółksięży- cow aty ch d o czasu o tw arcia z a staw e k dw u- i tró jd z ie l
nej nosi n azw ę p r o to d ja s to le i trw a 0,1 sek u n d y . O słu chow o tem u okresow i o d p o w ia d a 2 ton. O k re s o d cza
su o tw arcia się z a staw ek dw u- ii tró jd z ie ln e j n azw an y je st m e z o d ja sto le i trw a 0 ,2 5 s e k u n d y .* )
W tym okresie w sercu p a n u je cisza, je st to okres d użej pauzy, w k tó re j k o ń cu zaczy n a się p resy sto le czyli o kres now ej czynności.
P ro f. E d e n s d la fizjologicznej rew o lu cji p o d a je sy m b o liczn ą m e lo d ję , k tó rą p rz e d sta w ia w sposób n a stę p u ją c y :
?' ) i.
Ju ż z an alizy k a rd jo g ra m u w idzim y, że tony, sły szalne za ró w n o w okresie p ro to sy sto le, ja k i p r o to d ja stole, są zjaw iskam i z ło żo n em i:
N a 1 to n sk ła d a ją się 4 k o m p o n e n ty :
1. dźw ięk u ta jo n y p rz e d sio n k a ; 2. dźw ięk żagli, k tó re siłą m ięśni b ro d a w k o w a ty c h są ściągane; 3. dźw ięk b u czen ia p rę żący ch się m ięśni okrężnych, k tó re w ycis
k a ją k o lu m n ę krw i (z p rz e p e łn io n e j k o m o ry ; 4. dźw ięk d rg a n ia tętn icy g łó w n ej, w y w o łan eg o żyw ą siłą k o lu m n y krwi, w yrzu co n ej d o niej.
T e 4 k o m p o n e n ty dźw iękow e, p o m n o ż o n e przez dw a, ja k o w y raz d ziałan ia dw u k o m ó r, d a d z ą t»am 8 dźw ięków , u ta jo n y c h id e a ln ie w pierw szym tonie.
R ów nież i to n 2 sk ła d a się z 4 k o m p o n e n tó w : 1. dźw ięk ścian naczy n io w y ch i zastaw ek, p o w sta ły w sk u tek r u c h u w stecznego krw i w tę tn ic a c h g łó w
* ) D łu g o ś ć k a ż d e j „ r e w o l u c j i “ s e r c a ( s y s to l e + d ja - s t o l e ) = 0 , 8 ” w e d łu g L a n g e n d o r f a p r z y 7 5 u d e r z e n ia c h s e r c a n a I m in u tę .
18 lu teg o 1932 r. W A R SZ A W S K IE C Z A SO PISM O L E K A R SK IE — Nr. 7 147
nej i p łu cn ej ku k o m o rze, w cisk ające g o zastaw ki d o k o m ór, w k tó ry c h w y stą p ił sp a d e k ciśnienia i rozluźnienie mięśni, 2. dźw ięk d rg a n ia z a trz a sk u jąc y c h się zastaw ek p ółksiężycow atych. 3. d źw ięk o p a d a ją c y c h żagli z a sta w ek p rz e d sio n k o w o -k o m o ro w y c h (d w u - i tr ó jd z ie ln e j) ; 4. dźw ięk d rg a n ia ścian m ięśn io w y ch serca, w y w o łan y w lew aniem się krw i d o k o m ó r.
D rugi w ięc to n p o d o b n ie ż , ja k i pierw szy, sk ła d a się z 8 d źw ięk ó w u ta jo n y c h (4 k o m p o n e n ty 2 tonu, p o m n o żo n e p rzez 2, d a ją 8 k o m p o n e n tó w d ru g ieg o to n u ).
M e lo d ja n o rm a ln e g o to n u p o leg a n a w y raźn em w y k ształto w an iu się tw o rzący c h go dźw ięków . T o n sam musi b y ć ciągły, jasn y , bien frap p e, ja k go n az y w ają francuzi. W w a ru n k a c h fizjologicznych p a u z y m uszą być w yraźnie z a zn aczo n e, istnieć p rz y te m m usi ró żn ica m ię
d zy p au zą d u żą i m ałą.
Z ro z u m ia łą je st te raz rzeczą, że ty lk o n a leży ta zn a jo m o ść rew olucyj serca, p rz e ja w ia jąc a się w form ie to n ó w i pauz, d a je m o żn o ść w łaściw ej oceny stan u se r
ca, za ró w n o z d ro w eg o , ja k i ch orego.
2 .
O b ecn ie p rze jść m o ż e m y d o an alizy p a to lo g ji 1 tonu.
P ierw szy m sk ła d n ik ie m 1 to n u je st dźw ięk p rz e d sionkow y, k tó ry p rz e ja w ia się b a rd z o c h a ra k te ry s ty cz nie d la ucha w p rz y p a d k a c h zu p e łn eg o ro z k o ja rz en ia p rz e d sio n k o w o - k o m o ro w e g o , g d y p rzed sio n k i b iją 70 — 8 0 razy n a m in u tę, a k o m o ry niezależnie od nich w ry tm ie 3 0 — 4 0 u d e rz e ń na m inutę.
W ty m stan ie serca m a ły to n p rz e d sio n k a o d ch o d zi od 1 to n u i w ten sp o só b p rz ejaw ia się d la ucha b a d a ją c e g o . W słu c h u ją c się w ty c h p rz y p a d k a c h w m e lo d ję serca, słyszym y głuchy, m aleń k i dźw ięk, b a rd z o w y raźn y , d a ją c y się u p o d o b n ić d o cicho w y m a w ian eg o sło w a „ p y k , p y k “ . G d y to n p rz e d sio n k a tra fia na to n k o m o ry , o trz y m u je m y w ó w czas je d e n g ło śn y to n — salw ę, — strza ł a rm a tn i, ja k go nazy w a prof. Ż e- b r o w s k i.
O d m ie n n y o b ra z p a to lo g ji d źw ięk ó w 1 to n u tw o rzy ta k z w a n y ry tm k o n ia cw ału jąceg o , czyli ry tm cw a
łow y. R y tm cw ało w y w y stę p u je w p rz y p a d k a c h ro z ciągnięcia p rz e d sio n k a p rzez za le g a jąc e w n im m asy
krw i. P rz e d sio n e k ta k i je st b. z d o ln y d o d rg a ń , n a p o d o b ie ń stw o struny, k tó ra d rg a tern silniej, im b a rd z ie j je st n a c iąg n ięta. D rg a n ia te u ja w n ia ją dźw ięk u ta jo n y p rz e d sio n k a , przy czem , im d alej o dsunie się ten dźw ięk od pierw szeg o tonu, tern w y raźn iej staje się on słyszal
ny. W m e lo d ji serca w y stę p u je w ów czas p rz e w ró t: z a m iast dw u to n ó w słyszym y n a d całem sercem trzy to ny, ry tm sta je się tró jd z ie ln y , i d la te g o d źw ięk ty ch to nó w d a się u p o d o b n ić d o cw ału. S tą d n azw a tej an o - m alji d źw ięk o w ej. T e n tom d o d a tk o w y w y słu ch u jem y p rz e d p ierw szym to n e m w ko ń cu d u żej p a u z y czyli w okresie p resy sto le. P o to n ie p ierw szy m m a ła p a u z a p o z o sta je b e z zm ian. N ato m ia st d u ż a p au za, w y stę p u ją c a po d ru g im tonie, je st k ró tsz a o okres czasu, w k tó ry m w y stą p ił o p isan y już to n cw ało w y p rz ed sk u rczo w y . G r a ficznie cw ał ten d a się p rz ed staw ić w sp o só b n a s tę p u ją c y :
JL | w w - L i _ w - L | w w l I ^ w - L i ( n a d ujściam i tętn iczem i a k c e n t spoczyw a n a z n a k u o s ta tn im ).
R y tm w m uzyce z azn a cz o n y b y w a p au zą alb o
m o cn y m dźw iękiem , i E d e n s stą d m e lo d ję tego cw ału zazn acza w sp o só b n a stę p u ją c y :
m £
F T
O b razo w o dźw ięk ten p o ró w n a ć m o ż n a d o cw ału k o n ia chło p sk ieg o ( B a u e r g a lo p p ) .
C w a łe m w ięc n a z y w a m y p rzejaw ien ie się u ta jo n e g o to n u p rzed sio n k a, k tó ry o d sz e d ł od pierw szego to n u — w k ieru n k u m e z o d ja sto le . O d su n ięcie się to n u p rz e d sionkow ego jest sp o w o d o w a n e zab u rz en iam i lub u tru d n ieniem w p rzew o d n ictw ie p ęczk a H i s a.
G d y p rzew o d n ictw o zo stan ie o tyle zm ienione, że to n p rz e d sio n k a odsunie się zu p ełn ie od to n u p ro to sy - stolicznego ( I ) w k ieru n k u Ii-go to n u i zajm ie m e z o d jasto le, to cw ał tak i nazy w a się już cw ałem m e z o d ja - stolicznym . W tego ro d z a ju cw ale w szystkie trz y to n y są o d d z ie lo n e o d siebie p raw ie ró w n em i p au zam i i są je d n a k o w o a k c e n to w a n e w sk u tek duży ch zm ian w m ięś
niu sercow ym .
G raficznie cw ał ten p rzed staw ić m o ż n a w sp o
sób n a stę p u ją c y : — | — | — j
E d e n s p o d a je w sp o só b n a stę p u ją c y jego m e lo d ję :
H
W życiu co d zien n em d a się cw ał ten u p o d o b n ić d o cw ału c z ła p a k a czyli g a lo p u szkolnego (S chulga- lo p p ) . P ierw szym z b a d a c z y , k tó ry p o d a ł dźw ięki cw a
łow e, b y ł B o u i 1 1 a u d (1 8 4 7 ) a p o te m T r a u b e ( 1 8 5 8 ) . S zczegółow e opisy i różn ico w an ie cw ału p o d a ł d o p ie ro P o t a i n w r. 1875 i 1 9 0 0 o raz T r a u b e w r. 1878. Isto tą cw ałów in teresu je się w ielu au to ró w . W Polsce opisyw ał je P a w i ń s k i w r. 1 9 0 7 .
C w ały m o g ą b y ć stałe lub p rz e m ija ją c e ; św ia d czą one o cierpieniu serca.
P rz e m ija ją c e cw ały s p o ty k a m y w p rzeb ieg u c h o ró b zak aź n y ch łu b w ich p o czątk ach , m ianow icie:
1 ) w p ło n icy z p o w ik łan iam i n erk o w em i ; 2 ) w du rzę b rzu szn y m ; 3 ) w z a p a le n iac h p łu c ; 4 ) w z a p a le niach osierdzia; 5 ) w gruźlicy p ro só w k o w e j; 6 ) po w y siłkach fizycznych.
Św iadczą o n e o g rożącej n ie d o m o d z e serca.
R y tm y cw ałow e o c h a ra k te rz e stały m sp o ty k a m y : 1 ) w p rzero ście m ięśnia sercow ego w przeb ieg u p rzew lek ły ch ch o ró b n e rek ; 2 ) w p rzeroście i ro zszerze
niu lew ej k o m o ry ; 3 ) w stan ach m o czniczych; 4 ) w ciężkich n ied o k rew n o ściach ( P a w i ń s k i ) ; 5 ) w e w szelkich ciężkich c h o ro b a c h m ięśnia sercow ego; 6 ) w ch o ro b ie B a s e d o w a ; 7) w m iażd ży cy (du szn ica sercow a ( R o s i n ) ; 8 ) w n adciśnieniu tętniczem .
K ończąc o m aw ianie ry tm ó w cw ałow ych, p rz y to czę tłó m aczen ie P o t a i n a i V a q u e z a, k tó re w o statn im czasie zy sk u je coraz w iększe uznanie u kar- d jo lo g ó w .
P rzen ik an ie krw i d o k o m o ry w okresie presy sto le
o d b y w a się w w aru n k a c h fizjologicznych b ez żad n eg o
dźw ięku, k o m o ra b o w iem ro zciąga się w rzeczyw istości
ty lk o stopniow o, ja k o tk a n k a sprężysta, p o d n a p o re m
fali krw i, w yrzu can ej i spły w ającej z p rzed sio n k a.
148
W w a ru n k a c h zaś p ato lo g iczn y ch , g d y m ięsień sercow y osłabnie, k o m o ra rozciąga się szybko, o d razu p o d u d erz en ie m krw i p rzed sk u rczo w em , p o w o d u ją c to n d o d a tk o w y .
A ż e b y m ó g ł p o w sta ć ten e k strato n , p o trz e b a nie- ty lk o u tra ty nap ięcia m ięśniow ego p rzez k o m o rę, ale je d n o cześn ie w zm o żen ia się siły kurczliw ości p rz e d sio n ka i zw olnienia się ry tm u cw ałow ego.
C w ał zn ik a w czasie o słab ien ia siły m ięśniow ej p rz e d sio n k ó w w okresie p o stę p u ją c e j n ied o m o g i se rco w ej i w y stąp ien ia szm erów ro zszerzonych k o m ó r. G d y zaś, czy to p o d w p ły w em w y p o czy n k u , czy też p o d w p ły w em leczenia w zm ocni się serce, cw ały w y stęp u ją
! p o now nie.
| W okresie m ig o tan ia p rz e d sio n k ó w cw ały nie wy-
! stę p u ją . (D o k . n a s t.).
18 lutego 1932 t . W A R S Z A W S K IE C Z A SO PISM O L E K A R SK IE — Nr. 7
Z klinik, szpitali i pracowni
Z o d d z i a ł u g r u ź l i c z e g o w s z p i t a l u im. B e r s o n ó w i B a u m a n ó w . ( K i e r o w n i k : >M. G a n t z ) .
W sprawie etjologji agranulocytozy (gruźlica szpiku kostnego).
P o d a ł
M . 1B E R B EIN ( W a r s z a w a ) .
W 1922 r. W e rn e r S c h u 1 t z p rz e d sta w ił w Beri. T ow . Lek. pierw sze p rz y p a d k i ag ran u lo cy to z y . O d tą d co pew ien czas jak iś a u to r ogłasza w piśm iennictw ie je d e n lub kilka przez siebie o b serw o w an y ch p rz y p a d ków , m niej lub w ięcej zb liżo n y ch d o ag ran u lo cy to zy . W e w szystkich ty ch p rz y p a d k a c h z o b jaw ó w klinicznych na p la n pierw szy się w ysuw a o b ra z krw i o b w o d o w ej, m ianow icie, w y stęp u je w y b itn a le u k o p e n ja z całk o w i
tym , w zg lęd n ie praw ie ca łk o w ity m b ra k ie m p ostaci ziar
nistych, głów nie n eutrofilów , p o z a te m i eozynofilów , a na w zór krw i sk ła d a ją się p raw ie w yłącznie lim focyty, m o n o cy ty i zn ik o m a ty lk o liczba n eu tro filó w . Z a c h o w a nie się krw i o b w o d o w e j je st ty lk o o d zw ierciad len iem te go, co się dzieje w szpiku k o stn y m , g dyż w ty ch p rz y p a d k a c h , k tó re d o szły d o sekcji, stw ierd zo n o całkow ity, w zględnie praw ie całk o w ity z an ik w u tk an iu szpiku k o st
nego elem en tó w ziarn isty ch — n eu tro filó w , eozynofilów i m yelocytów , czyli uszk o d zen ie d ale k o p o su n ięte u k ład u g ra n u lo cy to tw ó rczeg o w szpiku ko stn y m .
M im o, że od czasu o głoszenia przez S c h. p ierw szych p rz y p a d k ó w ag ra n u lo c y to z y z e b ra ło się dość p o kaźne p iśm iennictw o kazuistyczne n a ten te m a t, m im o że o b ja w y kliniczne i p rzeb ieg teg o schorzenia są d o s ta tecznie zn a n e i sprecyzow ane, e tjo lo g ja i p a to g e n e z a a g ran u lo cy to zy po dziś dzień nie są d o sta te c z n ie w y ja ś
nione. N a p o c z ą tk u S c h. u ją ł a g ra n u lo cy to zę ja k o sa m o istną je d n o stk ę c h o ro b o w ą o b liżej niezn an y m , ale sw o
istym zarazku, k tó ry , d zięk i sw em u w y b itn e m u p o w in o w actw u d o o śro d k a g ra n u lo cy to tw ó rczeg o w szpiku k o st
nym , p o w o d u je p ie rw o tn e u szkodzenie teg o o śro d k a.
W szelkie in n e o b ja w y kliniczne, w y stęp u jąc e w p rz e b ie gu ag-zy, są już ty lk o w tó rn e. Z b iegiem czasu S c h.
u stępuje z za jm o w a n e g o przez siebie stanow iska. W 28 r., b ro n ią c n a d a l tezy p ie rw o tn eg o u sz k o d zen ia u k ład u g ran u lo cy to tw ó rc ze g o w szpiku k o stn y m przez czynnik in fekcyjny, S c h. k w e stjo n u je sam sw oistość zarazk a, ja k o je d y n e g o czy n n ik a etjo lo g iczn eg o ag-zy i zap y tu je , czy też nie w chodzi tu w g rę o d m ia n a jak ieg o ś b a n a ln e go zarazk a. A sto su n k o w o n ied aw n o , b o w zeszycie li
sto p a d o w y m T h e r. d. G egenw . z r. z., o m aw iając ag-zę i a n a liz u jąc p o g lą d y , w y p o w ied zian e p rzez inn y ch a u to rów w tej spraw ie, S c h. n a p y ta n ie, czy ag-zę uw ażać trz e b a za je d n o s tk ę c h o ro b o w ą sam pistną, czy też za zespół o b jaw o w y , o d p o w ia d a , p o ró w n y w a ją c ag-zę z in- nem i schorzeniam i krw i, że p o d o b n ie , ja k np. n ied o k rew - ność złośliwa, i ag-za w jednym przypadku imponować
m oże ja k o je d n o s tk a c h o ro b o w a sam o istn a o b liżej nie
zn an y m czyn n ik u etjo lo g iczn y m , zaś in n y m razem w y stęp o w ać m o że li ty lk o ja k o zesp ó ł o b ja w o w y w p rz e b iegu innej sp raw y c h o ro b o w ej.
T rz e b a przyznać, że w ty m p rz y p a d k u S c h. nie w y p o w ied ział z d a n ia o ry g in aln eg o , ale p o d z ie la ty lk o p o g lą d y , w y p o w ied zian e przez in n y ch a u to ró w . Już, b o wiem , p rzed S c h. w ielu a u to ró w ( Z a d e k , D a w i d , L a u t e r , E n k e l e s i in .) , o d rz u c a ją c tezę sw o isto ści z a ra z k a ja k o je d y n e g o czy n n ik a etjo lo g iczn eg o , u w a
żali ag-zę li ty lk o za zespół o b jaw o w y , k tó ry w p ew n y ch w a ru n k a c h m o że w y stę p o w a ć w p rz e b ie g u n a jro z m a it
szych c h o ró b z a k a ź n y c h ; inni zaś au to rzy , przew ażn ie francuscy, w y p o w ia d a li się za m ożliw ością je d n e j i d r u giej po sta ci ag-zy, m ian o w icie: p o staci a g ran u lo cy to se p u re ( A u b e r t i i n , L é v y , cy to w a n i p rzez G.
J a n t z, M ed. K lin. 29 r. 21 ) , w zg lęd n ie ag-se cry p to - g én etiq u e ( B e n h a m o u ) , o d p o w ia d a ją c e j je d n o stc e ch o ro b o w e j sam o istn ej w ujęciu p ie rw o tn e m S c h., p rzec iw sta w iając jej sy n d ro m e s a g ra n u lo c y ta ire s ou sy m p to m a tiq u e s ( A u b e r t i n, L é v y ) , w zg lęd n ie ag-se p u re associée ( B e n h a m o u ) , o d p o w ia d a ją c e j ag-zie ja k o zespołowi^ o b jaw ó w , w y stę p u ją c e m u n iety lk o w p rzeb ie g u c h o ró b zak aźn y ch , ale i w p rz e b ie g u inn y ch schorzeń n a sk u te k z a d z ia łan ia czy n n ik a etjo lo g iczn eg o n a tu ry n iein fek cy jn ej.
O d e e tjo lo g ja ag-zy d o ty c h c z a s nie je st w y jaśn io na, g d y ż S c h. n a p rz ., z g a d z a ją c się n a z a ra z ek nie
sw oisty, nie w y łącza b y n a jm n ie j m ożliw ości zarazk a sw oistego ze sp e c ja ln e m p o w in o w actw em d o szpiku k o st
nego, a Z a d e k , przeciw nie, nie w y k lu czając z a sa d n i
czo z etjo lo g ji a g Jzy sw oistego z a ra z k a je d y n ie d lateg o , że d o ty c h c z a s nie zo stał w y k ry ty , n a zasad zie je d n a k ż e b a d a ń k linicznych je st b a rd z ie j s k ło n n y przypuścić czy n nik e tjo lo g ic zn y n ie je d n o lity , ja k , zresztą, i B e n h a m o u , — o tyle, z d a je się, p a to g e n e z a ag-zy do p e w nego sto p n ia je st w yśw ietl o na. W szyscy praw ie au to rzy z g a d z a ją się p o d tym) w zg lę d e m z S c h., że niezależnie o d teg o , ja k i je st czy n n ik etjo lo g iczn y , in fek cy jn y czy tok sy czn y , sw oisty czy niesw oisty, czynnik ten p ierw o tn ie u szk ad za szpik k o stn y . P ra w d o p o d o b n ie m a to m iejsce u oso b n ik ó w , d o teg o d y sp o n o w an y ch , u k tó ry ch p o d w p ły w e m z a d z ia łan ia czy n n ik a szkodliw ego zach o d zi
„ o so b liw y o d czy n b io lo g iczn y ze stro n y u k ła d u g ra n u lo
cy to tw ó rcze g o w szpiku k o s tn y m “ ( Z a d e k ) . N a czem
p o le g a ta d y sp o z y c ja in d y w id u aln a, czy je st to s k ło n
ność, k tó ra d o ty c z y całeg o u stro ju , w zgl. ty lk o szpiku
k o stn eg o , czy je st to d y sp o z y c ja stała, czy ty lk o ch w ilo
w a, czy n a p o w sta n ie tej skłonności w p ły n ę ły in n e sc h o
rzenia, k tó re p o p rz e d z a ły ag-zę, n ie w ia d o m o . O d rzu cić
m o ż n a tezę T ü r c k a o w ro d z o n y c h zm ian ach k o n sty
tu c jo n a ln y c h szpiku k o stn eg o , ja k h ip o p la z ja — w o b ec
o p isy w an y ch p rz y p a d k ó w w y zd ro w ien ia z ag-zy. N a sk u
te k p ie rw o tn e g o u szk o d zen ia u k ła d u g ra n u lo c y to tw ó rc z e
go w szpiku k o stn y m p a stę p u je całk o w ity , w zg lęd n ie p r a
18 lu te g o 1 9 3 2 r. W A R S Z A W S K IE C Z A SO PISM O L E K A R S K IE - Nr. 1 149
wie całk o w ity z a n ik p o stac i ziarn isty ch b iały ch ciałek krwi (M y elie p a rtie lle — B e n h a m o u ) . Z a n ik ten w szpiku k o stn y m m oże n a s tą p ić p o w o li lub nagle i p o ciąg a za so b ą k o n se k w e n tn ie z an ik ele m e n tó w ziarn isty ch w e krwi o b w o d o w e j — w y stę p u je w łaściw a ag-za. B rak p o staci ziarn isty ch w e krw i o b w o d o w e j p o ciąg a za so b ą k a ta stro fa ln e o b n iżen ie o d p o rn o śc i tk a n e k o rg an izm u n a czynniki in fek cy jn e, p rz e d ew sz y stk iem ty ch tk a n e k , k tó re już w w a ru n k a c h n o rm a ln y c h są w y staw io n e n a n a j
rozm aitsze b o d ź c e szkodliw e, a w ięc śluzów ki — ja m y ustnej, nosa, p rz e w o d u p o k a rm o w e g o , n a rz ą d ó w r o d nych u k o b iet, v u lv a , vagin a i skóra. N a w y m ienionych śluzów kach i n a sk ó rze n a sk u te k zm n iejszo n ej o d p o rn o ści z p o w o d ó w n a jb a rd z ie j b ła h y c h d o c h o d z i d o infekcji w tó rn ej, p o d k tó re j w p ły w em w y stę p u ją ta k ty p o w e d la p rzeb ieg u ag-zy zm ian y zgorzelinow e. Z ty ch też m iejsc u szk o d zo n y ch i w tó rn ie za in fe k o w a n y ch d ro b n o u s tro je p rz e d o sta ć się m o g ą d o k rw io b ieg u i n a w e t im p o n o w ać ja k o p ie rw o tn y z a ra z e k c h o ro b o tw ó rczy .
W p iśm ien n ictw ie opisyw ane są p rz y p a d k i ag -zy w p rz e b ie g u n ajro z m a itsz y ch sc h o rz e ń : w p rzeb ieg u le
czenia kiły arse n o b e n z o lem , w zg lęd n ie b iz m u te m (B e n- h a m o u ) , w p rzeb ieg u ly m p h o g ra n u lo m a to sis (J a f f é c y to w an y p rz e z B e n h a m o u ) . W p rze b ieg u cirrh o sis h e p a tis ( S c h a e f f e r , c y to w a n y p rzez B e n h a m o u ) , w zw iązku ze szczepieniem p rzeciw d u ro w em
( B r o m b e r g i M u r p h y , J o u rn a l of th e A m . J.
A ssoc. A v ril 29 r. B e n h a m o u ) , p o naśw ietlaniu to re m — X , w p rzeb ieg u c h o le c y s titis — E d ith P e r i t z i t. d. S c h. n a p o c z ą tk u przy p u szczał, że ag-za w y stę p u je ty lk o u k o b ie t; w iem y o becnie, że p łeć ż e ń sk a ulega w p raw d zie te m u sch o rzen iu częściej, ale, że i m ężczyźni i dzieci nie stan o w ią w y ją tk ó w . O ag-zie u dzieci d a n e są w o g ó le nikłe. J u lja n W e i s s opisuje p rz y p a d e k ag-zy u 6-cio letniej dziew czy n k i w p rz e b ie g u o titis m é d ia t R u d o lf B a n t z p rz y p a d e k ag-zy u 4 / x -letniego c h ło p c a , z kliniki p e d ja try c z n e j w W arszaw ie p o d a je R o s e n g a r t e n ó w n a p rz y p a d e k ag-zy u 8-m io
letn ieg o dziecka.
P rz e g lą d a ją c d o s tę p n e m i p iśm ien n ictw o polskie, niem ieckie i francuskie, m im o, że są o pisyw ane p rz y p a d ki ag -zy w p rz e b ie g u n a jro z m a itsz y ch schorzeń, nie n a p o tk a łe m p rz y p a d k u w y stąp ien ia z e s p o ł u a g r a - n u l o c y t a r n e g o w p rz eb ie g u g r u ź l i c y p ł u c . T a k i p rz y p a d e k u 8-m io letn iej d ziew czynki niżej p o d a je m y .
2 2 m a r c a r . z. u z d r o w is k o d la g r u ź l i c z o - c h o r y c h „ H a s z a - c h e f e s “ w O t w o c k u s k i e r o w a ł o d o n a s z e g o s z p ita la 8-0 le tn ią E . T . D z ie w c z y n k a p r z e b y w a ł a n a l e c z e n iu w o w e m u z d r o w is k u o d 19. 3 . r. u b ., a w ię c o d t r z e c h d n i ; n a s k u t e k z a m k n i ę c i a u z d r o w is k a p a c j e n t k a z o s t a ł a w y p i s a n a i p r z e s ł a n a d o W a r s z a w y . U z d r o w is k o p o d a ło r o z p o z n a n i e bro n ch opneum onia. D z ie w c z y n k ę p r z y j ę t o n a o d d z ia ł g r u ź lic z y 2 2 m a r c a . Z a ł ą c z o n y w y n ik r a d j o - s k o p j i p ł u c : s z c z y t p r a w y j a s n y , s z c z y t le w y c ie m n y , n ie r o z ja ś n ia s ię p r z y k a s z lu . P o l e p ł u c n e p r a w e p o w i e t r z n e , le w e o p r z e z r o c z y s to ś c i z m n ie js z o n e j. C ie n ie w n ę k o w e z n a c z n ie p o w ię k s z o n e ze s t r o n y le w e j. S e r c e n o r m a l n e . P r z e p o n a r u c h o m a i p r a w id ło w o u s t a w i o n a . K ą t p r z e p o n o w o - ż e b r o w y w o ln y .
W y w i a d y : O j c i e c u m a r ł p o d o b n o w s k u te k n i e d r o ż n o ś ci j e lit, m a t k a 4 2 l a t a , z d r o w a , d z ie c i b y ło 6 - c io r o , ż y je c z w o ro , z m a r ło d w o je , n ie w ia d o m o n a c o . C h o r o b y p o p r z e d n i e : o d r a w 4 - y m r o k u ż y c ia , p r z e d d w o m a l a ty w y k w ity n a g ło w ie , w y le c z o n e n a ś w i e t l a n i e m p r o m ie n ia m i R o e n t g e n a . O b e c n a c h o r o b a r o z p o c z ę ła się 2 m ie s ią c e te m u b r a k i e m a p e t y t u , p o d w u c h t y g o d n i a c h d z ie c k o z a c z ę ło k a s ła ć , g o r ą c z k a n i e b y ła m ie r z o n a . L e k a r z e r o z p o z n a w a l i p o w ię k s z e n ie g r u c z o ł ó w o d o s k r z e ło w y c h . O d k i l k u d n i d z ie c k o p r z e b y w a ł o n a l e c z e n iu w u z d r o w i s k u w O t w o c k u .
23.111. S t a t u s p ra esen s . D z ie c k o p r z y t o m n e , b a r d z o a p a ty c z n e , c i e p ł o t a 3 8 . T ę t n o m ia r o w e , d o b r z e w y p e łn io n e i n a p i ę t e , p r z y s p ie s z o n e — 1 2 0 . B u d o w a p r a w id ło w a , k l a t k a p ie r s io w a d ł u g a , w ą s k a . S ta n o d ż y w ia s ia s iln ie u p o ś le d z o n y . S k ó r a w io tk a , o z łe m u k r w i e n i u , o b r z ę k ó w i w y k w itó w n ie s tw ie r d z a się . G r u c z o ły c h ł o n n e o b w o d o w e d r o b n e , n ie lic z n e , n a d o t y k n ie b o le s n e , p r z e s u w a ln e . J a m a u s t n a : ś lu z ó w k a j. u s t n . i g a r d z ie li d o b r z e u k r w i o n a , b e z z m ia n p a t o l o g i c z n y c h ; m ig d a łk i n ie p o w ię k s z o n e , r ó w n ie ż b e z z m ia n p a t o l o g i c z n y c h ; p r ó c h n i c a z ę b ó w ; w y c ie k u z n o s a n ie s tw ie r d z a się .
P ł u c a . G r a n i c e : w l i n j a c h ło p a t k o w y c h p o d X I ż e b r e m , w lin j a c h p a c h o w y c h ś r o d k o w y c h p o d IX ż., w lin ji ś r o d k o w e j p r a w e j p o d V II. ż. O p u k o w o : z ty łu n a d s z c z y te m le w y m d o g r z e b ie n ia ł o p a t k i i o d k ą t a ło p . k u d o ło w i p r z y t ł u m i e n i e o d g ło s u w y p u k o w e g o ; le k k ie p r z y tł. o d g ło s u w y p . w p a s z e le w e j i z p r z o d u n a d i p o d o b o jc z y k ie m d o t r z e c ie g o ż. N a d p o z o s t a łe m p o le m p ł u c n e m o d g ł. w y p . ja w n y . O s łu c h o w o : n a d c a łe m p o le m p ł u c n e m o b u s t r o n n i e s z m e r o d d e c h o w y p ę c h e r z y k o w y , s z o r s t k i , p o k r y t y m n ó s tw e m ś w is tó w i f u r c z e ń , p r z e w a ż n ie p o s t r o n i e le w e j.
S e r c e : G r a n i c e : le w a n a w e w n ą t r z o d lin ji s u t k o w e j le w e j, g ó r n a p o d I ll- ie m ż ., p r a w a — le w a l in ja p r z y m o s tk o w a . T o n y s e r c a c z y s te , a k c j a m ia r o w a .
J a m a b r z u s z n a : P o z io m p o w ło k b r z u s z n y c h n a w y s o k o ś c i k l. p . P o w ło k i b i z . d o b r z e n a p i ę t e , n a d o t y k b o le s n e . Ś le d z io n a w y s ta j e n a j e d e n p a l e c z p o d ł u k u ż e b r o w e g o , p r z y o b m a c y w a n i u b o le s n a . W ą t r o b a n ie w y c z u w a ln a ( ? ) z p o w o d u s iln e g o n a p i ę c i a p o w ło k b r z u s z n y c h .
U k ł a d n e r w o w y : C h o r a z a j m u j e d o w o ln e u ł o ż e n ie . O b ja w ó w o p o n o w y c h n ie s tw ie r d z a się . O d r u c h y ś c ię g n o w e , o k o s tn o w e b a r d z o ż y w e , s k ó r n e z a c h o w a n e . O d r . p a t o l . n ie s tw ie r d z a się .
N a r z ą d w z r o k u : ź r e n i c e r ó w n e , r e a g u j ą ż y w o n a ś w ia tło i p r z y s to s o w a n ie .
N a . r z ą d s ł u c h u : b e z z m ia n p a to l.
N a r z ą d m o c z o p ł c i o w y : z p o c h w y w y c ie k u się n ie s tw ie rd z a .
24.111. B a d . m o r f . k r w i : lic z b a c z e r w . c.
3 .3 0 0 . 0 0 0 , H g b . 5 5 % , w s k . z a b . 0 ,8 3 .
L ic z b a b . c. 3 . 0 0 0 . W z ó r : p a ł. 6 % , sg m . 9 % , lim fo c . 7 4 % , m o n o c . 1 1 % .
O p a d c z e r. c. k r w i 2 0 ‘ ( L i n s e n m e y e r ) .
2 4 . III. R e n t g e n o g r a m p ł u c : Z a c ie n ie n ie ś r o d k o w e j c z ę ś c i le w e g o p o la p ł u c n e g o o c h a r a k t e r z e z m ia n o k o ło o g n is k o w y c h . Z n a c z n e p o w ię k s z e n ie le w y c h g r u c z o łó w o k o - ło o s k r z e lo w y c h d o w ie lk o ś c i o r z e c h a w ło s k ie g o . Z a c i e m n i e n i e l e w e j o k o lic y p o d o b o jc z y k o w e j o r a z le w e g o s z c z y tu . L ic z n e c ie n ie g r u c z o łó w p o s t r o n i e p r a w e j . Z m i a n y o c h a r a k t e r z e s w o is ty m .
25.111. B a d a n ie t r e ś c i ż o łą d k o w e j, w y d o b y te j n a c z c z o n a p r ą t k i K o c h a s p o s o b e m z w y k ły m , d a ło w y n ik d o d a t n i .
2 7 . 111. O d c z y n z le p n y s u r o w ic y z p r ą t k a m i d u r u b r z u s z n e g o o r a z d u r ó w r z e k o m y c h A ,B ,C - u je m n y .
28.111. D z ie c k o n a d a l b a r d z o a p a t y c z n e , d u ż o k a s z le . P ł u c a : z m . o p . i o sł. j a k p o p r z e d n i o . G a r d z ie l c z y s ta , ję z y k z le k - k a o b ło ż o n y .
3 0 . 111. Ś le d z io n a w y s ta j e n a t r z y p a l c e z p o d ł u k u ż e b r o w e g o , b a r d z o b o le s n a n a d o ty k .
2 . I V . W p ł u c a c h z m ia n y , j a k p o p r z e d n i o ; b o le s n o ś ć p o w ło k b r z u s z n y c h n a d o t y k , z w ła s z c z a w o k o lic y p r a w e g o t a l e r z a b io d r o w e g o . O b j. o p o n . n ie s tw ie r d z a się .
B a d a n ie m o r f. k r w i. L ic z b a b . c. 1 .5 0 0 . W z ó r : p a ł. 3 % , s g m . 5 % , lim fo c . 7 9 % , m o n o c . 1 3 % .
4 , IV . B a d m o r f. k r w i : L. b . c. 1 .9 0 0 . W z ó r : p a ł. 2 % , s e g m . 8 % , lim fo c . 8 1 % , m o n o c . 9 % .
6 , IV . W p o sie w ie k r w i p o 4 8 g o d z in a c h — g r o n k o - w ie c ( ? ) •
7 .IV . R a d jo g r a f j a p ł u c : z a c ie n ie n ie p o d le w y m o b o j c z y k ie m in t e n s y w n ie js z e ; p o z o s ta ło ś ć b e z z m ia n .
150 W A R SZ A W S K IE C Z A SO PISM O L E K A R S K IE — Nr. 1
8 .IV . O d c z y n z le p n y s u r o w ic y z p r ą t k a m i d u r u b r z u s z n e g o o r a z d u r ó w r z e k o m y c h A ,B ,C u j e m n y . O d c z y n W a s s e r m a n n a w s u r o w i c y k r w i u j e m n y . O d c z y n c y t o c h o lic z n y u je m n y .
I I . I V . B a d a n ie m o r f o lo g ic z n e k r w i: 1. cz. c , 2 . 2 0 0 . 0 0 0 , H g b . 5 6 % , 1. b . c. 2 . 1 0 0 .
W z ó r : p a ł. 4 % , s e g m . 4 % , lim fo c . 8 0 % , m o n o c . 1 2 % . W c ią g u o s t a tn i c h k ilk u d n i s k ó r a d z ie c k a z ż ó łk ła . P ł u c a : o p u k o w o — s tłu m ie n ie n a d o b y d w o m a s z c z y ta m i z ty łu p o s t r . le w e j d o k ą t a ło p a t k i , p o t e jż e s t r o n i e in te n s y w n ie js z e j ; p o s t r o n i e p r a w e j w o k o lic y n a d g r z e b i e n i o w e j . Z p r z o d u n a d o b o j c z y k a m i , a p o s t r o n i e le w e j p o d o b o jc z y k ie m d o t r z e c ie g o ż.
P r z y t łu m i e n i e o d g ło s u w y p u k o w e g o u p o d s ta w y p r a w e g o p ł u c a z ty łu . N a d r e s z tą p o la p ł u c n e g o o d g ło s w y p u k o w y ja w n y . O s łu c h o w o : O s ła b ie n ie o d d e c h u n a d c a łe m p ł u c e m le w e m , o b u s t r o n n i e lic z n e r o z s ia n e f u r c z e n i a i ś w is ty , p r z e w a ż n ie p o s t r o n ie le w e j. Ś le d z io n a n a 1 p a le c n ie d o c h o d z i d o lin ji p ę p k o w e j, n a d o ty k b a r d z o b o le s n a . W ą t r o b a — o p u k o w o 3 p a lc e _ p o n iż e j ł u k u ż e b r o w e g o , n a d o ty k r ó w n ie ż b . b o le s n a .
1 3 .IV . P o s ie w y k r w i n a b u l j o n i e z c u k r e m g r o n o w y m i n a ż ó łc i p o 4 8 g o d z in a c h ja ło w e . S ta n o g ó ln y c ię ż k i, c i e p ł o t a o c h a r a k t e r z e h e k t y c z n y m . B a d a n ie k r w i. L. b. c. 2 2 0 0 . Z a s t r z y k n i ę t o p o d s k ó r n i e 3 /4 c t m.'1 r o z tw o r u a d r e n a l i n y 1 % o . L . b. c. w e k r w i, b a d a n e j p ó ł g o d z in y p o w s tr z y k n i ę c i u a d r e n a l i n y — 3 2 0 0 . W z ó r : p a ł. 2 % , s e g m . 4 % , lim fo c . 8 6 % , m o n o c . 8 % .
P o u p ły w ie t r z e c h g o d z in 1. b. c. 2 1 0 0 R a d j o g r a f j a p ł u c : z o b y d w u s t r o n o g n i s k a i g r u c z o ły s t r a c i ł y o s t r o ś ć k o n t u r ó w . C z ę ś ć z ja w is k m ią ż s z o w y c h n o w y c h . P o d le w y m o b o jc z y k ie m n a c ie c z e n ie z w ię k s z a s ię ; j a m a z le w e j s t r o n y .
I 7 .IV . B a d a n ie p lw o c in y n a p r ą t k i K o c h a d a ło w y n ik d o d a t n i . B a d a n ie k r w i m o r f . L. b . c. 2 4 0 0 . W z ó r : p a ł.
3 % , s e g m . 6 % , lim f. 7 9 % , m o n o c . 1 2 % .
1 8 .IV . B a d a n ie m o c z u : o d c z . k w ., B -C -D ia z o -j- -J-.
W o s a d z ie n ic p a to lo g ic z n e g o .
2 1 . IV . C i e p ł o t a 3 9 ,8 . T ę t n o 1 4 0 , s ła b o n a p i ę t e i w y p e ł
n io n e . O d d e c h ó w 6 0 . K a s z le b . d u ż o . C h a r a k t e r k a s z lu n a p a d o w y , o d p lu w a d o ś ć d u ż o ś lu z o w o - r o p n e j p lw o c in y . S t a n o g ó ln y c ię ż k i. B o le s n o ś ć o g ó l n a c a łe g o c ia ła p r z y d o t y k u . P ł u c a : z m ia n y o p u k o w e u t r z y m u j ą s ię ; o d g ł o s o p u k o w y j a w n y —— z w y r a ź n y m o d c ie n ie m b ę b e n k o w y m . O s łu c h o w o : z m ia n y j a k p o p r z e d n io , p r ó c z te g o g d z ie n ie g d z ie r z ę ż e n ia w ilg o tn e . W ą t r o b a n a p a le c n ie d o c h o d z i d o lin ji p ę p k o w e j , t w a r d a , g ła d k a , b o le s n a . Ś le d z io n a , j a k p o p r z e d n io .
2 2 . IV . B a d a n ie k r w i : L . cz, c, 2 .1 0 0 . 0 0 0 . L . b . c. 2 8 0 0 . W z ó r : p a ł. 5 % , s g m . 6 % , lim fo c . 8 5 % , m o n o c . 4 % . C z e rw o n e c i a ł k a r ó ż n ią się w ie lk o ś c ią , b a r w i ą s ię n i e j e d n a k o w o .
2 5 .I V .S ta n o g ó ln y b e z z m . 2 8 . IV . O d d e c h w y r a ź n ie p r z y s p ie s z o n y , d u s z n o ś ć w y r a ź n ie z a z n a c z o n a . S t a n o g ó ln y b, c ię ż k i.
2 .V . S ta n b . c ię ż k i, D u s z ą c y k a s z e l n a p a d o w y . N a le w y m p o ś l a d k u p ę c h e r z s u r o w ic z o - r o p n y ; s k ó r a d o o k o ła n o r m a l n a . P ę c h e r z n a k ł u t o . B a d a n ie m i k r o s k o p o w e t r e ś c i p ę c h e * r z a w y k a z a ło z n a c z n ą p r z e w a g ę j e d n o j ą d r z a - s t y c h ,
4 .V , N a s k ó r z e g ło w y b . lic z n e p ę c h e r z e s u r o w i c ż o - r o p n e , j e d e n — w ie lk o ś c i o r z e c h a w ło s k ie g o . B a d a n ie k r w i, L , b . c , 2 3 0 0 . W z ó r : p a ł. 1 % , s g m . 4 % , lim fo c . 8 6 % , m o n o c . 8 % ,
6 ,V , N a c ię to n a c z a s z c e 2 d u ż e o g n is k a , w y d z ie lin y b y ło bi m a ło . K o ś ć z u p e łn ie o b n a ż o n a s k u t k i e m p r o c e s u z g o r z e lin o w e g o . ( ? ) .
1 0 .V . S ta n o g ó ln y b . c ię ż k i. W o ln e , c z ę s te s to lc e . S k ó r a w y b itn ie b la d a . Ś lu z ó w k i p o w ie k i j a m y u s t n e j r ó w n ie ż b . b l a d e , p o z a te m beZ z m ia n p a t o l o g i c z y n c h . P ł u c a : z m ia n y o p u k o w e i o s łu c h o w e u t r z y m u j ą s ię ; p r ó c z te g o w o k o lic y n a d g r z e b i e n i o w e j le w e j p r z y k r ę g o s ł u p o w o ó d d e ć h o c h a r a k t e r z e o s k r z e lo w y m . 1 2 .V . W o k o lic y p r a w e g o ł u k u b r w io w e g o „ r o p i e ń * . T w ó r t e n h a c i ę t ó , t r e ś ć , p o d m i k r o s k o p e m b a d a n a , w y k a z a ła p r z e w a g ę j e d ń ó j ą d r ż a s t y c h . B a d a n ie krwi!
18 lu te g o 1932 t<
L . cz. c . 9 6 0 . 0 0 0 . L . b . c . 2 8 0 0 . W z ó r : p a ł. 4 % , s g m . 1 5 % , lim fo c . 7 9 % , m o n o c . 2 % . C z e r w o n e c. r ó ż n e j w ie lk o ś c i; m n i e j sz e i w ię k s z e o d n o r m a l n y c h ; f o r m y w ię k s z e b a r w ią się ró ż n ie . T r z y m o n o b l a s t y n a p r e p a r a c i e .
14 .V . D o k o n a n o p r z e t o c z e n i a k r w i o d d a w c y o g r u p i e z e r o w e j w ilo ś c i 2 0 0 e c m .
1 5 .V . B a d a n ie k r w i : L. cz. c. 1 . 6 6 0 .0 0 0 . L . b . c. 8 0 0 ! W z ó r : p a ł. 5 % , s g m , 1 2 , 5 % , lim fo c . 7 7 . 5 % , m o n o c . 5 % .
19 .V . N a p o w ie c e p r a w e g o o k a n a c i e k c h e ł b o c z ą c y .n a s k ó r z e u d a p r a w e g o p o j e d y n c z e p ę c h e r z e s u r o w c z o - r o p n e . B a d a n i e k r w i : 1. c z. c. 1 .2 0 0 .0 0 0 , 1. b . c . 1 8 0 0 . W z ó r : p a ł. 5 % , s g m . 1 3 % , lim fo c . 8 1 % , m o n o c . 1 % .
B a d a n ie p l w o c in y w y k a z a ło b . lic z n e p r ą t k i K o c h a . N aśw i«tla> nie p r o m ie n ia m i R o e n t g e n a k o ś c i d łu g i c h .
19 .V . R e n tg e n o g r a m p łu c . L ic z n e r o z s ia n e d r o b n e o g n i s k a m ią ż s z o w e o c h a r a k t e r z e g r u ź lic z y m n a p r z e s t r z e n i o b y d w u p ł u c , g ę s ts z e p o s t r o n i e le w e j. S z e r e g c ie n i o c h a r a k t e r z e j a m p o s t r o n i e p r a w e j o r a z d u ż y c ie ń w ie lk o ś c i o r z e c h a o c h a r a k t e rz e j a m y p o s t r o n i e le w e j. N a c ie k p o d o b o j c z y k o w y p r z y - k r ę g o w y le w o s t r o n n y z z a ję c ie m s z c z y tu i z g r u b i e n i e m o p ł u c n y w te r n m ie js c u .
2 0 . V . Id e m . 2 2 . V . N a ś w ie tla n ia R o e “ n t g ». n e m k o ś c i d ł u g i c h . 2 3 . V . p ę c h e r z s u r o w ic z o - r o p n y n a p r a w e m p r z e d r a m ie n iu . J a m a u s t n a b e z z m ia n p a t o l o g i c z n y c h .
2 6 . V . N a ś w ie tla n ia p r o m ie n ia m i R o e n t g e n a k o ś c i d łu g ic h .
2 7 .V . S ta n o g ó ln y n a d a l b . c ię ż k i, T a ch yc a r d ia , ł a c h y - p n o e• W p ł u c a c h z m ia n y , j a k p o p r z e d n i o , p r ó c z te g o w o k o lic y m ię d z y ło p a tk o w e j le w e j o d d e c h o s k r z e lo w y .
2 8 . V . B a d a n ie k r w i p o 4 - c h n a ś w i e t l a n i a c h p r o m ie n ia m i R o e n t g e n a k o ś c i d ł u g i c h : 1. cz c. 1 .7 0 0 .0 0 0 , 1. b . c. 1 7 5 0 .
3 0 . V . C i e p ł o t a o c h a r a k t e r z e h e k t y c z n y m . T a ch yc a r d ia , ła ch yp n o e.
1 .V I. P ł u c a : Z m i a n y o s ł u c h o w e i o p u k o w e , j a k p o p r z e d n io . P r ó c z te g o c a łe p łu c o le w e p o k r y t e m n ó s tw e m r z ę ż e ń w il
g o t n y c h r o z m a ite g o k a l i b r u .
8 .V I. S ł. g ra v is s im u s .‘ T o n y s e r c a g ł u c h e . T ę t n o b . s ła b o n a p i ę t e i w y p e ł n i o n e .
9 . V I. T o n y s. b . g łu c h e . P ł u c a : z m ia n y o p u k o w e i o s łu c h o w e , j a k p o p r z e d n i o ; p r ó c z -teg o c a łe p ł u c o p r a w e p o k r y t e m n ó s tw e m tr z e s z c z e ń , p is k o w i t r z a s k ó w . P o s t r o n i e le w e j m n ó s tw o r z ę ż e ń w ilg o tn y c h .
T e g o ż d n i a d z i e c k o z m a r ło .
P r o t o k ó ł s e k c y j n y. Dr . - A m b a s z ó w n a.
Tbc c c i n o s o - n o d o s a to ti u s p u lm . u t r i u .ą u e , p r e e c i p u e p u l m . sin. U l c e r a r e c e n t i a p a r t í s r inf. lobi sup. e t c a v e r n a r e c e n s p a r t i s inf. lobi. in f. p u lm . sin. b r o n c h ie c tu s i a e g i g a n t i f o r m . p u lm , [sin. Tbc. m il ia ris p l e u r a e ; p l e u r i ti s f i b r i n o s a i n f e r io r d e x tr a . A d h a e s i o n e s m ul tipi. p l e u r a e utri u sq ue. T u b é r c u lo d i a p h r a g m a e . A d b a e s i o n t s h e p a t is e t iienis cum d i a p h r a g m a t e e t o m e n to Iienis. T ubé rc ulo c o n g l o m e r a t a p e r m a g n a e t m u ltip lic ia Iienis. C a s e i f ic a t io omnium l y m p h o ' g l a n d u la r u m c er vica l., hyli p u lm . e t re tro -p erito n . U lc er a le n tic ul. tr a c h e a e; u lc er a m ulti pl. in tes ti n. ten uis e t coeci.
ó t e a t o s i s b e p a t i s d e g e n e r a t i v a e t renu m. U lc e r a m u ltip lic ia su p e r f ic i a li a cutis. M e d u lla o ss iu m ru br a (f é m u r d e x t e r ) . D i l a • t a t i o c o r d is a c u t a t o t a lic.
B a d a n i e h i s t o p a t o l o g i c z n e s z p i k u k o s t n e g o 1) .
S z p ik k o s t n y c z y n n y z a r ó w n o w d łu g ie j, j a k i p ł a s k ie j k o ś c i. M o ste lc : g d z ie n ie g d z ie ty l k o ś la d y t k a n k i tłu s z c z o w e j, u d e rz a b o g a c t w o k o m ó r e k z a r ó w n o b ia ły c h , j a k c z e r w o n y c h . C i a ł k a
* ) W te r n m ie js c u w y r a ż a m j a k n a j s e r d e c z n i e j s z e p o d z i ę k o w a n i e P a n i D o c e n t M . E r l i c h ó w n i e z a ł a s k a w ie p r z e p r o w a d z o n e b a d a n i e h i s t o p a t o l o g i c z n e s z p ik u k o s tn e g o .
18 lu te g o 1932 í. W A R SZ A W S K IE C Z A SO PISM O L E K A R SK IE - NL 7 151
c z e r w o n e : z n a c z n a p r z e w a g a e r y t r o b l a s t ó w , o b e c n e m e g a lo b la - ś ty , d o ś ć lic z n e d u ż e n o r m o b la s t y z z a r o d z ią w i e l o b a r w n ą , n a j lic z n ie js z e z z a r o d z ią r ó ż o w ą , w ie le r io r m o b la s tó w z a w i e r a j ą d r a , d z ie lą c e s ię p y k n o t y c z n i e .
C i a ł k a b i a ł e : z n a c z n a p r z e w a g a k o m ó r e k n i e z i a r n i s t y c h . ( Z i a r n i s t e s ą n i e d o j r z a ł e ) .
a ) L ic z n e d u ż e k o m ó r k i n i e r o z r ó ż n ic z k o w a n e z j ą d r e m p ę c h e r z y k o w a t e m , z a w i e r a j ą c e m j ą d e r k a 5 /6 lu b b e z j ą d e r e k , z a r ó d ź j a s n a , b l a d o - n i e b i e s k a , w n i e k t ó r y c h k o m ó r k a c h g ą b c z a s te , n ie z a w i e r a j ą z ia r n is to ś c i.
b ) P o d o b n e d o a , n ie lic z n e z z i a r n i s t o ś c i ą p r o m y e lo - c y to w ą .
c ) Z z i a r n i s t o ś c i ą b la d o r ó ż o w ą , d ) m y e lo b la s ty , e ) b a r d z o n ie lic z n e t y p o w e p r o m y e l o c y t y , f ) b a r d z o n ie lic z n e a t y p o w e p r o m y e l o c y t y , g ) d u ż e k o m ó r k i z n i e b ie s k ą s i a tk o w a t ą z a r o d z ią i s k ą p ą r ó ż o w ą z i a r n i s t o ś c i ą , h ) m e g a k a r y o c y t y , i ) z u p e łn y b r a k d o j r z a ł y c h l e u k o c y t ó w , n e u t r o f i l ó w , e o z y n o f iló w i b a z o f iló w .
S z p ik k o ś c i d ł u g i e j : o b r a z p o d o b n y d o p o p r z e d n i e g o . R ó ż n ic a : a ) m n ie j d u ż y c h n i e z r ó ż n i c z k o w a n y c h , w ię c e j t y p o w y c h m y e lo b la s tó w , b ) k i l k a d u ż y c h , p r a w i e d o j r z a ł y c h n e u t r o filó w z j ą d r e m z g ię te m w p o d k o w ę , c ) w ię c e j c z e r w o n y c h c ia łe k n i e j ą d r z a s t y c h , d ) s p o r o p r o m y e l o c y t ó w , p r z e w a ż n ie n i e t y p o w y c h , e ) k i l k a m y e l o c y t ó w e o z y n o c h ł o n n y c h w s k u p i e n iu .
R o z p o z n a n i e : U k ł a d b ia ły i c z e r w o n y s z p ik u k o s t n e g o c z y n n y w k o ś c i p ł a s k ie j i d łu g ie j. W u k ła d z ie b ia ły m m i n i m a l n a lic z b a p o s t a c i z i a r n i s t y c h n i e t y p o w y c h i n i e d o j r z a ł y c h . Z u p e ł n y b r a k p o s t a c i z i a r n i s t y c h d o j r z a ł y c h . W n i o s e k : p r a w i e
z u p e ł n e z a h a m o w a n i e c z y n n o ś c i g r a -
n u l o c y t o t w ó r c z e j s z p i k u k o s t n e g o .
W r o z m a z a c h ze s z p ik u k o s t n e g o m o s t k a i k o ś c i u d o w e j s tw i e r d z o n o l i c z n e p r ą t k i K o c h a .
