Przedruk arty ułów bez zezwolenia redakcji w zb ro n io n y
W A R S Z A W S K IE
CZASOPISMO LEKARSKIE
W Y C H O D Z I 4 R A Z Y N A M IE S IĄ C W E C Z W A R T K I
R E D A K T O R Z Y G M U N T SR EB R N Y W Y D A W C A W ILH ELM K N A P P E
A D R E S R E D A K C J I : Sie nkiew ic za 12, m. 28, teł. 652-51. A D R E S A D M I N I S T R A C J I : M a rszałkowska 71, teł. 8-34-48.
R o k X I W A R S Z A W A , 26 K W I E T N I A 1934 R . N r . 1 6
P R A C E O R Y G I N A L N E W yk ład y
Klinika zapaleń w ierzchołka kości skalistej * ) . Podał
Dr. Edward PR A G IER (Pińsk).
„ S o u s so m m es en toures d e phenom enes que nous ne v o y o n s pas“.
C la ude B e r n a r d . (D okończenie — patrz Nr. 15).
E łjo lo gja .
Z p rz e g lą d u piśm iennictw a w ynika, że zapalenie w.k.s. w y stąp ić m o że w k a ż d y m okresie i postaci r o p n e go zap a le n ia ucha śro d k o w e g o . W iększość p rz y p a d k ó w opisanych należy j e d n a k d o rzędu ostrych. P o z a te m nie
m a postaci z a p a le n ia ucha śro d k o w e g o , w której udział w.k.s. m o ż n a b y wyłączyć. A więc, p o cz y n a ją c od n a j w cześniejszych o kresów zap alen ia ucha ś ro d k o w eg o , w.k.s. ulega procesow i z a p a ln e m u w p r z y p a d k a c h p o d ostrych, p rzew lek ły ch ( H o l g e r M y g i n d ) , p rzew lekłych o b o strz o n y c h ( B r u n n e r i in n i), tra u m aty c z n y c h ( p r z y p a d e k niżej przez nas p o d a n y ) , gruźliczych i(T a r a s i d o, B r u n n e r ) .
Skazy ustrojow e, w a d y przem ian y , u sp asab iają d o z a p a le ń w ierzch o łk a kości skalistej. U wielu c horych na zap alen ie w. k. s. stw ierd zo n o cukrzycę ( V o s s, B r u n n e r i in n i).
U pow ietrznienie kości skalistej o d g ry w a p e w n ą rolę w etjologji z a p a le ń w.k.s. D o b r a p n e u m a ty z a c ja niewątpliwie uspasabia d o zropienia w.k.s., aczkolw iek nie jest w a ru n k ie m n ieo d z o w n y m . O b e c n o ść rozwinię
tych k o m ó r e k pow ietrzn y ch p ro w a d z i częściej do izo
lo w an y ch r o p n y c h z ap aleń p oszczególnych części w ierz
c h o łk a kości skalistej.
P rz e w a ż a wiek m ł o d y : na 12 p rz y p a d k ó w V o s- s a ( 1 9 3 1 ) p r z y p a d a j ą 3 na pierwsze i 7 na drugie dziesięciolecie wieku.
C zynnik c h o ro b o tw ó rc z y , sądząc z literatury, nie o d g ry w a roli w p red y sp o zy cji d o zak ażen ia w.k.s.
W p rz y p a d k a c h V o s s a na 5 z b a d a n y c h b a k te r jo -
*) W ygłoszon e w Sekcji laryngologicznej X IV Zjazdu Lekarzy i Przyrodników w Poznaniu.
kliniczne
logicznie stw ierdzono w 2-ch — paciorkow ce, w 2-ch p n e u m o k o k i, w je d n y m — paciorkow ce z p ałeczką okrężnicy. W p r z y p a d k a c h B r u n n e r a stw ier
d z o n o kilka g a tu n k ó w b a n a ln e j infekcji (streptococcU bac. proteus i t. d . ) .
W tych p r z y p a d k a c h ostrych ro p n y c h zapaleń ucha śro d k o w e g o , k tó re w y k a z y w a ły o b ja w y ,,p etrosis- mus", i k tó re z b a d a n o b akterjologicznie, również stw ierdzono infekcję b a n a ln ą . W o k o ło trą b k o w y c h za
paleniach w.k.s. naszych p r z y p a d k ó w — w je d n y m stw ierdzono paciorkow ce, w dru g im pneu m o k o k i.
W b r e w p ie rw o tn y m przypuszczeniom nie należy łączyć etjologicznie sp ra w z a p aln y ch w. k. s. z mucosus otitis ( V o s s ) .
C h o r o b y infekcyjne, ja k grypa, angina, płonica m o g ą b y ć czynnikiem , w y w o łu ją c y m infekcję w.k.s.
R easu m u jąc, etjo lo g ja z ap aleń w.k.s. nie różni się zasadniczo od tejże w procesach z a p aln y ch w y ro st
k a sutkow ego.
P o d z ia ł i p rz e b ie g kliniczny.
N a podstaw ie p rze g lą d u p r z y p a d k ó w , p o d a n y c h w literaturze, zaró w n o ja k z w łasnych spostrzeżeń, m o ż e m y zapalenia w.k.s. łatw o podzielić na 3 g ru p y o d m ien n e co do pato g en ezy , pato lo g ji i przebiegu klinicz
nego.
I. W czesn em u okresowi ostrego ro p n e g o z a p a lenia ucha ś ro d k o w e g o tow arzyszyć b ę d zie ostre z a p a le nie w ierzchołka kości skalistej analogicznie d o stanu za
p a ln e g o w y ro stk a sutkow ego. W sk azy w aliśm y na nie
w ątpliw ie częsty udział w ierzchołka w ty m okresie za
palenia, co u w a ru n k o w a n e jest jego specyficzną b u d o w ą anatom iczną.
B ęd ziem y mieli w ty m okresie wszystkie cech y z a p a le n ia: przekrwienie kości, obrzęk śluzówki i w ysięk w k o m ó r k a c h pow ietrznych. N azw aliśm y tę postać za
palenia — ,,pełrosism us" raczej dla w y o d rę b n ie n ia klinicznego o d ,,p e łrositis", ac z k o lw ie k ' p atologicznie niem a ż a d n y c h p o d s ta w d o n ieuznaw ania tego stanu j a ko zapalenia, w p ra w d z ie ustępującego przy terap ji k o n s erw atyw nej, analogicznie d o mastoidismus. M a y e r , W a g e n e r i inni są zdania, że mastoidismus je s t
W A R S Z A W S K IE CZASOPISiMO LEKx\RSKIE — Nr. 16 26 kwietnia 1924 r.
282
lekkiem z a p alen iem w y ro stk a sutk ow ego, które u stę p u je bez ingerencji chirurgicznej.
T e n rodzaj zap alen ia w.k.s. w ostrych ro p n y ch z a p alen iach ucha śro d k o w e g o w ystępuje, ja k w s k a z y waliśmy, częściej, niż m a słcid ism u s ( p a tr z tab. Nr. 2 ) .
W obrazie klinicznym ,,pełrosism us", k tó ry n a jle piej zaznacza się w pierw szym ty g o d n iu ostrego r o p n e go zap alen ia ucha środkow ego, z n a jd z ie m y wszystkie p raw ie objaw y, p o d a n e wyżej, ja k o c harakterystyczne dla udziału w procesie z a p a ln y m w.k.s.. A więc boles- ność stawu żuchwowego, ograniczenie ruchów tego sta
w u lub szczękościk, b ó l w g a rd le p o d c z a s przełykania, o b rz ę k ściany p rzed n io - górnej lub dolnej kostnego p rz e w o d u zew nętrznego, n erw o b ó l n. trójdzielnego.
W kom pleksie ty m rz a d k o b a r d z o w ystąpi porażenie n erw u od w o d ząceg o , aczkolwiek zn a n e są p rzy p a d k i ostrego zapalenia ucha ś ro d k o w e g o z u działem n. VI w pierwszym ty g o d n iu zap alen ia i z ustąpieniem tego o b ja w u w ciągu krótkiego czasu. Częściej n ato m iast w y stąpi n erw o b ó l n. trójdzielnego.
U f f e n o r d e twierdzi, na p o d staw ie piś
m iennictw a i w łasn eg o dośw iadczenia, że o b ja w ten w y stę p u je nietylko w p r z y p a d k a c h b e z p o śre d n ie g o sty
k a n ia się procesu zapalnego, w zględnie ropienia, ze zw o je m n. trójdzielnego, w ystarcza b o w ie m pro ces z a p a l
n y w k o m ó rk a c ji o k o ło b łę d n ik o w y c h lub w części z e w n ętrzn ej w .k.s.; p o tw ie rd z a ją to i inni autorzy.
Sądzę, że z tego p o w o d u n erw o b ó l nerw u t r ó j
dzielnego jest też częstym o b ja w e m pełrosismus w o d różnieniu od p o rażen ia n. o d w o d ząceg o , k tó re w y stę p u je rzadko, gdyż, ja k stw ierdzono, muszą b y ć b a r d z o rozlegle i blisko n erw u sięgające z m ia n y zapalne kości, a b y s p o w o d o w a ć nacieczenie, wzgl. porażenie tego nerwu.
Po zo stałe o b ja w y p o d a n e wyżej s p o ty k ałem z a w sze w wybitnie z aznaczonych p rz y p a d k a c h pełrosismus
( p a tr z tab. Nr. I ) . Z tablicy p o d a n e j wynika, że n a j częściej d a je się stwierdzić bolesność okolicy stawu ż u chw ow ego i ograniczenie ruchów szczęki aż do szczę- kościsku.
O b ja w y ,,pełrosism us" dłu g o nie u trz y m u ją się;
p o kilku dn iach w raz ze zm niejszeniem się nasilenia o b ja w ó w ro p n e g o zapalenia ucha z a c zy n ają u stępow ać;
najw cześniej szczękościsk i b ó l p o d czas p rz e ły k a n ia ; czas trw ania tych o b ja w ó w czasem jest b a r d z o krótki ( 1 — 2 d n i) ; nieco dłużej utrzym uje się bolesność sta w u żuchw ow ego ( d o t y g o d n i a ) ; następnie znikają z m ia n y w przew odzie ko stn y m , które w id ziałem naw et i w 3-im ty g o d n iu c h o ro b y ; dłuższy czas chorzy o d c z u w a ją również b ó l w stawie żu ch w o w y m p o d c z a s ściska
nia z ę b ó w lub rozw ierania ust.
P odkreślić chcę, że w ybitnie w y ra ż o n e i n a j d ł u żej utrzy m u jące się o b ja w y pełrosismus w idziałem w tych p r z y p a d k a c h , gdzie nie b y ło reakcji ze strony w y ro s tk a sutkow ego, albo reak cja ta b y ła nieznaczna.
Dla p rzy k ła d u p o d a m y obraz je d n e g o z n a j b a r dziej ty p o w y ch p r z y p a d k ó w spostrzeganych.
J. Z., I. 20, zachorow ał przed 3-ma dniami, mial n ieżyt ostry nosa, silne bóle głow y, zębów , ucha praw ego; w nocy n ie śpi, nie m oże nic przełykać od kilku dni. Od w czorajsze
g o dnia w yciek w odnisto - krw aw y z ucha prawego, bóle gło
w y, ucha i zębów trwają, w ysok o gorączkuje.
Stan obecny. 31.III. pacjent dobrze zbudow any i o d ż y w iony, jęczy, robi w rażenie ciężko chorego; w narządach w e w nętrznych nic szczególnego. Tem peratura zrana 38,5°, tętno 104. Skarży się na silne bóle głow y, prom ieniujące do skroni
i do ciem ienia , bóle zębów po stronie praw ej, klujące bóle w ew nątrz ucha prawego. W yrostek su tk ow y niebolesny za
równo na silny ucisk, jak i na opukiw anie ani w podstaw ie, ani w w ierzchołku; natom iast pacjent bardzo żyw o reaguje (jęczy ) przy uciskaniu na okolicę stawu żuchw ow ego, szczeg.
na głów kę w yrostka staw ow ego. Pociąganie za m ałżow inę uszną, ani ucisk na skrawek nie w yw ołują bólu. Szczękościsk znacznego stopnia (silą udaje się rozew rzeć szczękę na i'/>
cm odległości m iędzy przedniem i zębam i). Badanie gardzieli utrudnione; żadnych zm ian nie w ykazuje; dziąsła i zęby zdro
w e; w nosie nic szczególnego. Z przew odu zew nętrznego ucha w yd ziela się surow iczo - krw awa w ydzielina. O tosk op ow o:
ucho prawe — zw ężen ie znacznego stopnia przew odu k o stn e
go, szczeg. w najgłębszej jego części, błona bębenkow a obrzękła, nacieczona, zaczerw ieniona i w yp ięta w przednio - górnej sw ej części w postaci w oreczka, w ypuklającego się na- zew nątrz; tętnienie w przedniej dolnej części błony. Badanie słuchu: szept i zegarek — ad concham , W e b e r napra
w o, S c h w a b a c h po stronie prawej p rzedłużony, R i n n e — ujem ny. U ch o lew e: badanie o tosk op ow e i słu chu norma. W ciągu następnych dni tem peratura stopniow o spadała, bóle głow y, zębów i ucha zm niejszały się, na 6-ty dzień choroby m ożna b yło zbadać palcem nosogardziel, p o
niew aż szczękościsk nieco ustąpił; stw ierdzono w yraźny obrzęk i bolesność trąbki E u s t a c h j u s z a .
O bjaw y stopniow o znikały: p rzedew szystkiein ustąpił ból podczas przełykania, na 4 — 5 dzień choroby; później na 7 — 8-y dzień szczękościsk; pozostał czas jakiś ból w staw ie żuchw ow ym prawym podczas ściskania zęb ów lub rozw iera
nia ust; bolesność stawu żuchw ow ego utrzym yw ała się do 9—
10 dni, najdłużej zaś zw ężenie przew odu kostnego, które jesz
cze w 3-cim tygodniu choroby b yło w yraźne. N a 6-ty tyd zień , przy stopniow o zm niejszającym się w ycieku, ucho uległo w y leczeniu. Badanie rentgcnograficzne w yk azało rozw iniętą pneum atyzację w yrostka prawego, jak rów nież i w ierzchołka kości skalistej po stronie prawej; kość skroniow a lew a znacz
nie mniej upow ietrzniona, — zarysy kom órek i kości po obu stronach zmian szczególnych nie przedstaw iały.
M a m y więc w p rz y p a d k u o p isa n y m ty p o w y o b raz kliniczny ,,pełrosismus" p rzy b r a k u wszelkich o b ja w ó w reakcji zapalnej ze s tro n y w y ro stk a sutkow ego. T a nie
zależność reakcji ze stro n y w.k.s. od udziału w procesie z a p a ln y m w y ro stk a sutkow ego świadczy niewątpliwie o pew nej niezależności k o m p le k su k o m ó r k o w e g o w.k.s.
o d głó w n eg o u k ła d u p ow ietrznego kości skroniow ej, na co już wyżej w skazyw aliśm y.
II. W przeciw ieństwie do częstego i wyraźnie z a znaczo n eg o ,,pełrosismus" we w czesn y m okresie r o p n e go zap alen ia ucha ś ro d k o w e g o — sto su n k o w o rzadziej s p o ty k a m y się z rozw in iętem w sensie a n a to m o - p a t o logicznym ,,pełrosiłis", b o w ie m to, co stanowi p rz y czynę częstej reakcji zapalnej w.k.s., a więc obfite una- czynienie w.k.s. z jego b u d o w ą m etafizy kości dziecię
cej — stanowi także przyczynę łatw iejszego wessania się p r o d u k t ó w zapalnych. I tu znów d e c y d u ją c ą role w procesie p a to lo g ic z n y m o d e g ra ć m o że stopień i r o dzaj p n e u m a ty z a cji w .k.s.: k o m ó rk i mniejsze m a ją w i ę cej szans resorbeji zapalnej, b o w ie m przy m ałej ilości w ysięku zap a ln e g o p o s ia d a ją w sąsiedztw ie sp o ro p r z e strzeni naczyniow ych rozwiniętej istoty gąbczastej w.k.s., zaś większe k o m ó rk i przy mniejszej liczbie n a czyń k o stn y ch trudniej z reso rb u ją swój w ysięk; u t r u d nienie resorbeji p o w o d u je już dalsze z m ia n y c h a r a k te rystyczne dla z a p a le ń kości , a więc osteoklazę, ro zrze
dzenie kości, p roliferację tk an k i ziarninow ej i w osta
tecznym etapie naw arstw ianie się now ej tkanki kostn ej.
26 ku ii tnia f934 r4. W A R ŚŻ A W Ś klfe CZA S OP IS M O L fikAR SR tft — ,\V. 16 283
z tą ró ż n ic ą d l a w. k. s., że te n o s ta tn i e t a p o d r o d z e n i a kości o d b y w a się w w i e r z c h o ł k u z n a c z n ie w c z e ś n ie j, niż w in n y c h o d c i n k a c h k ośc i s k r o n i o w e j .
Je ż e li p r o c e s z a p a l n y r o z s z e r z a się d r o g ą k o m ó rek p o w i e t r z n y c h , w k t ó r y c h p r z y o d p o w i e d n i e j s t r u k turze w .k .s. nie n a s t ą p i r e s o r b c j a , p o w s t a j e r o p n e o g r a nic zo n e z a p a l e n i e g r u p y k o m ó r e k , k t ó r e p r z e z r o z r z e dz e n ie śc ian k o s t n y c h z l e w a j ą się w nie w ie lk i r o p n i a k k o s tn y ( , , E m p y e m z e l l e “ ) •
T a k i je s t n a j c z ę ś c ie j o b r a z p a t o l o g i c z n y d r u g ie j g r u p y z a p a l e ń w .k .s.
P o w s t a w a n i e o g r a n i c z o n y c h r o p n y c h z a p a l e ń w.k.s. o m a w i a ł e m ju ż w p o p r z e d n i e j p r a c y , g d z i e u w a ż a łe m r o z w i n i ę t ą p n e u m a t y z a c j ę w i e r z c h o ł k a , szczeg. j e go d o l n o - z e w n ę t r z n e j części, za p r e d y s p o n u j ą c ą d o u m ie js c a w ia n ia się p r o c e s ó w z a p a l n y c h w w .k .s. P r o c e sy r o p n e te g o r o d z a j u m o g ą t o w a r z y s z y ć t a k i e m u ż r o z w o jow i s p r a w y z a p a l n e j w w y r o s t k u s u t k o w y m , m o g ą j e d n a k p o w s t a ć ty l k o w w .k . s ., p r z y n ie z n a c z n y c h z m i a n a c h z a p a l n y c h w w y r o s t k u s u t k o w y m .
P r z e b i e g k lin ic z n y tej g r u p y z a p a l e ń w .k .s . je s t d o ś ć t y p o w y . O d p o c z ą t k u s c h o r z e n i a u c h a ś r o d k o w e g o d o m o m e n t u w y s t ą p i e n i a o b j a w ó w w i e r z c h o ł k o w y c h u p ł y w a p e w i e n c z a s p o t r z e b n y d o r o z w o j u r o p n i a k a k o s t n e g o lu b r o p n i a z e w n ę t r z o p o n o w e g o w w. k. s. Z w y kle o b j a w y w i e r z c h o ł k o w e w y s t ę p u j ą ju ż p o d o k o n a - n e m o t w a r c i u w y r o s t k a s u t k o w e g o . Z 1 2 p r z y p a d k ó w V o s s a ] 1 w y k a z a ł o o b j a w y z a p a l e n i a w .k .s . już po u p r z e d n i o d o k o n a n y c h t r e p a n a c j a c h . T o s a m o w i
d z i m y w p r z y p a d k a c h S c h e i b e g o , S c h l a n- d e r a , U f f e n o r d e i in n y c h a u t o r ó w . W p r z e b ie g u n a j c z ę ś c ie j p o d o s t r e g o lub r e c y d y w u j ą c e g o r o p n e g o z a p a l e n i a u c h a ś r o d k o w e g o p o o k re s ie d o b r e g o s a m o p o c z u c i a , g d y s t a w i a m y c h o r e g o p o d łu ż s z e j o b s e r w ac ji c z a s e m p o z a n i e b e z p i e c z e ń s t w e m k o m p l i k a c y j , — w y s t ę p u j e n a g l e b ó l g ło w y , o k a lu b z ę b ó w , a l b o p o r a ż e nie n. o d w o d z ą c e g o ; w nie w ie lk ie j liczbie p r z y p a d k ó w w k r ó t k i m czasie p o t e m p r z y c h o d z i d o z a p a l e n i a o p o n m ó z g o w y c h .
W p r z y p a d k a c h z l o k a l i z o w a n i a p r o c e s u r o p n e g o z p r z e w a g ą części d o l n o - z e w n ę t r z n e j w i e r z c h o ł k a — o t r z y m a m y p o p e w n e j p r z e r w i e k o m p l e k s o b j a w ó w , w y żej p r z e z n a s p o d a n y c h , a w ię c : sz cz ęk o śc isk , b o l e s n o ś ć s ta w u ż u c h o w e g o , b ó l p o d c z a s p r z e ł y k a n i a i z m i a n y w p r z e w o d z i e k o s t n y m ; k o m b i n a c j a ty c h o b j a w ó w z p o r a ż e n i e m n. o d w o d z ą c e g o , a szczeg. z n e r w o b ó l e m n e r w u t r ó j d z i e l n e g o je st z u p e ł n i e z r o z u m i a ł a ze w z g l ę d u n a n ie w ie lk ie r o z m i a r y w .k .s. i o g r a n i c z e n i e p r o c e s u r o p n e g o w p o s z c z e g ó l n y c h c z ę ś c ia c h w i e r z c h o ł k a rac zej w p o j ę c i u k lin i c z n e m .
C e c h ą c h a r a k t e r y s t y c z n ą o g r a n i c z o n y c h r o p n y c h z a p a l e ń w .k .s . je st w p e w n e j m ie r z e o b f i t y w y c ie k r o p n y z j a m y b ę b e n k o w e j , z u c h y ł k a lub, j a k w n a s z y m p r z y p a d k u ( B . L . 1 9 3 1 ) , z p r z e t o k i k o s t n e j r o p n i a k a .
T e m p e r a t u r a c z ę s to b y w a n o r m a l n a aż d o czasu r o z w i n i ę t e g o p o w i k ł a n i a w e w n ą t r z c z a s z k o w e g o , lub też w y k a z u j e n i e z n a c z n e w a h a n i a w g r a n i c a c h s t a n u p o d g o r ą c z k o w e g o . W p r z y p a d k u O p p i k o f e r a t e m p e r a t u r a b y ł a u p a c j e n t k i p r z e z 3 m ie s ią c e n o r m a l na, aż n a g l e w y s o k o się p o d n i o s ł a , g d y ju ż d o s z ł o d o r o z l a n e g o z a p a l e n i a o p o n m ó z g o w y c h .
P r o g n o z a p r z y p a d k ó w r o p n e g o o g r a n i c z o n e g o z a p a l e n i a w .k .s . nie je st zła, i nie b ę d z i e m y m ie li m o ż ności p o t w i e r d z e n i a n a s z e g o r o z p o z n a n i a s e k c y jn i e , n a j w y ż e j o p e r a c y j n i e , j a k te ż w i d z i m y w w ięk s zo śc i p r z y p a d k ó w V o s s a lub ob u naszych.
D l a z l i k w i d o w a n i a p r o c e s u r o p n e g o w ty c h p r z y p a d k a c h w y s t a r c z a z w y k le t r e p a n a c j a w y r o s t k a s u t k o w e g o : m a s t o i d e k t o m j a , oczyw iście, b a r d z o d o k ł a d n a , lu b „ a n t r o t o m j a e p i t y m p a n a l n a * ' p o d ł u g V o s s a.
T y p o w e d l a o m a w i a n e j g r u p y z a p a l e ń w .k .s. b ę d ą p r z y p a d k i V o s s a : 8- m y ( W a l t e r K . ) z o g r a n i c z o n y m p r o c e s e m z a p a l n y m w o b r ę b i e k o m ó r e k o k o ł o t r ą b k o - w y c h , 1 0 - t y ( H a n n e l o r e M . ) z o g r a n i c z o n y m r o p n i a k i e m w d o l n e j części w . k . s . ; d o te jż e g r u p y z a p a l e ń w i e r z c h o ł k a n a l e ż y w ię k s z o ś ć p r z y p a d k ó w V o s s a. D o r z ę d u o g r a n i c z o n y c h p r o c e s ó w r o p n y c h w o b r ę b i e p o s z c z e g ó ln y c h g r u p k o m ó r k o w y c h n a l e ż ą p r z y p a d k i : U f f e n o r d e , G r i i n b e r g a , L a n g e g o , B r o c k a, U l r i c h a , O p p i k o f e r a . T y p o w y m p r z y k ł a d e m o g r a n i c z o n e g o r o p n i a k a części t r ą b - k o w e j w .k .s. je s t n a s z p r z y p a d e k 1-szy ( L . B . 1 9 3 1 ) , p o d a n y s z c z e g ó ło w o w p o p r z e d n i e j p r a c y , j a k r ó w n i e ż 2-gi ( S . Z . 1 9 3 2 ) , k t ó r e g o h is t o r ję c h o r o b y w k r ó tk o ś c i p r z y t a c z a m .
Jest to przypadek ostrego ropnego zapalenia ucha środkow ego pochodzenia traum atycznego, d otyczący rolnika, 1. 27, który zgłosił się do mnie na 10-ty dzień po uderzeniu, otrzym anem łopatą w głow ę, z bólam i ucha lew ego, zębów , oka i głow y po stronie lew ej z w yciekiem ropnym , głuchotą prawie kom pletną ucha lew ego i zaw rotam i głow y, przy tern peraturze do 37°. Miał w ybitnie w yrażony kom pleks objawu zajęcia dolno - zew nętrznej części w.k.s.: bolesność stawu żu
chow ego lew ego, szczękościsk, opadnięcie przednio - górnej ściany przew odu kostnego, silny ból w gardle podczas prze
łykania, obrzęk i bolesność trąbki E u s t a c h j u s z a (długo utrzym ująca się). Z djęcie rentgenow skie, które poniżej załączam , w yk azyw ało pęknięcie łuski kości skroniow ej, p od staw y czaszki w obrębie w.k.s. i górnej ściany przew odu z e w nętrznego. (patrz fig. 2).
W tym stanie rzeczy w ykonano otw arcie w yrostka su t
kow ego i zachyłka (u tticoantrotom ia), przyczem stw ierdzono pęknięcie podstaw y czaszki w obrębie górnej ściany przew o
du zew nętrznego, którą zdjęto: pęknięcie szło dalej w głąb ku w ierzchołkow i kości skalistej. W yczuw ało się w yraźnie du
ży odłam ek kostny w ierzchołka, który poruszał się przy d o
tykaniu zgłębnikiem ok olicy trąbkow ej. Stw ierdzono również odłam ek kostny w podstaw ie w yrostka sutkow ego i w yk on a
no m astoidektom ję bez interw encji na w ierzchołku kości ska
listej — w’ obaw ie uszkodzenia w ielkich naszyń szyjnych (tętn icy lub opuszki).
Fig. 2. Rentgenogram czaszki S.Z. 1932. Dolna strzałka wska
zuje pęknięcie w obrębie w ierzchołka kości skalistej.
284
W ciągu następnych 2-ch m iesięcy chory w yzdrow iał przy pow oli ustępującym kom pleksie objaw ów w ierzch ołko
w ych; rana zagoiła się, ustał w yciek ropny z ucha, i p ow ró
cił częściow o słuch.
III. T rzecią g rupę zap aleń w.k.s. stanow ią p r o cesy osteom yelityczne w przebiegu ciężkich s k o m p lik o w a n y c h schorzeń ucha śro d k o w e g o , w k tó ry c h d o infe
kcji w.k.s. przy ch o d zi d ro g ą naczyń krw ionośnych. Nie
p o śled n ią rolę w p ato g e n e z ie tych z a p a le ń o d g ry w a splot żylny szyjno - tętniczy ( p le x u s ca ro łicu s)• T o są p rzypadki, które w y ro b iły złą opinję zap a le n io m , w.k.s. A n ato m ic z n ie z n a jd u je m y w ó w czas rozlane zmia- j ny ro p n e i m artw icze istoty gąbczastej, nieograniczające się d o k o m p le k su k o m ó rk o w e g o , często z przejściem procesu zap a ln e g o — w p ro st a lb o d ro g ą naczyń krw io n ośnych — d o ja m w ew nątrzczaszkow ych, na zatoki:
eśow atą lub jam istą, d o b łę d n ik a lub d o tk a n e k m ięk kich.
Klinicznie p rz e d sta w ia ją się, oczywiście, groźnie.
O b ja w y zajęcia w.k.s. w y stę p u ją przew ażnie r ó w n o cześnie z o b ja w a m i schorzenia ucha śro d k o w e g o i w y ro stk a sutk ow ego, a nie tak, ja k w grupie drugiej, po dłuższej przerwie.
R o zch o d zi się zwykle w tych p rz y p a d k a c h o o b o strzenie procesu rop n eg o , k tó re w k ró tk im czasie o b e j
m u je większe odcinki kości skroniow ej, i w ciągu n a j bliższych dni diaje najcięższe kom plikacje. P o w o d e m d o obostrzenia procesu z a p aln eg o jest zwykle ciężka in
fekcja. S am zabieg o p e ra c y jn y b y w a czasem b o d ź c e m d o przejścia infekcji d ro g ą naczyń k rw ionośnych na w. k. s., ja k to b y ło w p rz y p a d k u B r u n n e r a, gdzie w y sk ro b a n ie trąbki p o d czas operacji doszczętnej sp o w o d o w a ło w y b u c h procesu z a p aln eg o w śluzówce trąbki i przestrzeniach szpikow ych o k o ło trą b k o w y c h .
Na przejście infekcji do w.k.s. d ro g ą krwi z w ra ca uw agę E a g 1 e t o n, k tó ry w silnych dreszczach widzi p rz e ja w kliniczny rozszerzenia się sp raw y z a p a l
nej na wierzchołek.
Dla trzeciej g rupy z a p a le ń ty p o w e są p rz y p a d k i S c h l a n d e r a , B r u n n' e r a , E a g l e t o n a i n iektóre V o s s a.
Szczególnie p o u czający jest 1 1-ty p r z y p a d e k V o s s a (D r. S . ), w k tó r y m na 1 2-ty dzień zapalenia ucha śro d k o w e g o doszło do zajęcia zatoki jam istej z z e j
ściem śm iertelnem w ciągu 24 godzin.
W p rz y p a d k u 7 -m y m ( W e r n e r L . ) zapalenie osteom yelityczne w.k.s. sp o w o d o w a n e zostało przez za- bieg w y sk ro b a n ia ziarniny w ranie p o o p e ra c y jn e j w ob ręb ie emissarium masłoideum, k tó re zostało uszko- i
dzone. j
Schem atycznie p o d z ia ł kliniczny zap aleń w.k.s.
ułożyć m o ż n a w n a stę p u ją c ą ta blicę:
1. „petrosismus* (apico-petrosismus), II. petrositis purulenta circumscripta-.
a ) supero-interna,
b) infero externa (peritubaria),
III. osteomyelitis apicis petrosi.
J a k z piśm iennictw a wynika, częste są p o w i k ł a n i a w przebiegu z a p a le ń w.k.s. — 1 I-cie p rz y p a d k ó w V o s s a z 1 2 -tu d a ło p o w ik łan ia p o je d y ń -
cze lub kilkakrotne. !
Nieraz obraz kliniczny schorzenia u w y p u k la się i zwraca uw agę lekarza w kieru n k u w. k. s. do p iero
Wówczas, g d y d o ch o d z i d o pow ikłania. i
26 kwietnia 1934 f.
Najczęściej s p o ty k a m y się w piśm iennictw ie z k o m p lik a c ją rop n ia z e w n ą trz o p o n o w e g o w następstw ie z a p a le ń w.k.s. P rzy czy n ą b y w a przejście ropienia przez d a c h trąbki kostnej lub j a m y b ę b e n k o w e j, a najczęściej w prost z w ierzch o łk a kości skalistej d o śro d k o w e j j a m y czaszkowej.. T e ro p n ie zw ykle stan o w ią p o d s ta w ę a n a t o m o - p a to lo g iczn ą d la s y n d r o m u G r a d e n i g o . Z n a j d u j e m y je w p r z y p a d k a c h V o s s a , B r u n n e - r a , E a g l e t o n a i innych.
O p o n y m iękkie w następstw ie z a p a le ń w.k.s. m o gą w r o z m a ity m stopniu ulegać procesow i z a p a ln e m u : od p o d ra ż n ie n ia o p o n ( j a k V o s s p o d a je w 5-ciu swoich p r z y p a d k a c h ) , p o p rz e z surowicze aż d o o g ra n i
czonego i rozlanego r o p n e g o z a p alen ia o p o n m ó z g o wych.
W szystkie przypadki- E a g l e t o n a s k o m plik o w an e są ograniczonem , ropn-em zap a le n iem o p o n w ob ręb ie cisterna pontis. P o w ik ła n ie to d a je c h a ra k te rystyczny obraz kliniczny: ch o rzy tacy są p rzy to m n i, aie n a w p ó ł zam roczeni, na z a p y ta n ie o d p o w ia d a ją , b u d z ą c się, ale w k ró tc e dalej u legają za m ro c z en iu ; nie m a ją o b ja w ó w p o d ra ż n ie n ia psychicznego (krzyki, n i e p o k ó j ) , ta k c h a ra k te ry s ty cz n e g o d la ro z la n e g o zap a le n ia o p o n ; sztywność k a rk u b y w a zazn aczo n a, czasem o czopląs p io n o w y ; w płynie m ó z g o w o - rd z e n io w y m ja ło w y m stw ierdza się zwiększenie zaw artości b ia łk a i e lem en tó w m orfotycznych.
Częste jest rów nie przejście sp ra w y zap a ln e j na b łę d n ik z p o w o d u przebicia się r o p n ia k a w.k.s. d o p r z e w o d u słuchow ego w ew n ętrzn eg o , lub z ognisk ro p n y c h o k o ło b łę d n ik o w y c h w p ro st do b łę d n ik a ( U f f e n o r - d e , V o s s , E a g l e t o n i in n i).
O pisane są ro p n ie o p a d o w e w gardzieli: tylno- gardzielow e, b o c z n e w zd łu ż mięśnia, unoszącego p o d niebienie m iękkie ( m . lewator ueli palatini) i d a c h u noso - gardzieli.
W p r z y p a d k u V o s s a d u ży rop ień o p a d o wy, k tó r y w y p ełn ia ł p o ło w ę noso - gardzieli, p r z y k r y w a ją c p rz e g ro d ę i choanę, o próżnił się przez o tw ó r b ę b e n k o w y trąb k i d o j a m y p o o p e ra c y jn e j w kości; p o d o b n y p rz y p a d e k p o d a j e R u t t i n.
M ożliw em jest, że część ro p n i tylno - g a rd z ie lo w ych u n ie m o w lą t jest p o c h o d z e n ia usznego, a w łaści
wie są r o p n ia m i o p a d o w e m i z w ie rz c h o łk a kości skali
stej; dzięki wielkiej zdolności sa m o w y g o je n ia w.k.s. li
kw id u ją się one łatw o , ja k zw ykłe rop n ie tylno - g a r dzielowe.
N ajcięższem p o w ik łan iem , jakie s p o ty k a m y w przebiegu z a p alen ia w.k.s. — jest z a k rz e p z a p a ln y zatoki ja m iste j; p o śre d n ik ie m w tern po w ik łan iu jest kilkakrotnie już w s p o m n ia n y s p lo t żylny szyjno - t ę t niczy. S chorzenie to d a je o b r a z kliniczny dość w y r a ź ny (s e p ty c z n y stan ogólny, wytrzeszcz gałki ocznej, o b rz ę k pow iek, c h e m o z a ) i w większości p r z y p a d k ó w p ro w a d z i w k ró tk im czasie d o zejścia śm iertelnego.
Wspomnieć jeszcze wypada o możliwości nad
żarcia tętnicy szyjnej oraz przejścia ropienia z w.k.s.
do stawu żuchwowego.
Rozpoznanie.
W iększość autorów podkreśla znaczenie, jakie miałoby wczesne rozpoznawanie zapaleń w.k.s, w tym okresie, kiedy nie doszło jeszcze do ciężkich powikłań wewnątrzczaszkowych* przedewszystkiem do rozlanego zapalenia opon mózgowych. Mówi się wiele o syndro
mie G r a d e n i g o * o bliskich anatomicznie sto
WARSZAWSKIE CZASOPISMO LEKARSKIE - Nr. 16
26 kwietnia 1934 t.
sunkach w.k.s. z n. o d w o d z ą c y m i tró jd zieln y m . A le j
z przeg ląd u piśm iennictw a w idzim y, że niezawsze w y stępują o b ja w y p o ra ż e n ia tych nerw ów , a szczególnie n. o d w o d z ą c e g o — w p r z y p a d k a c h histologicznie stw ierdzonych z a p a le ń w.k.s. Szereg a u to r ó w p o d a j e p rzy p ad k i ciężkich schorzeń w.k.s., w k tó ry c h b r a k o wało o b ja w ó w ze strony nerw u o d w o d z ą c e g o i tr ó jd z ie l
nego. V o s s p o d k re ś la , że z a ró w n o istnienie tych objaw ów , ja k i b r a k tychże nie d e c y d u je z pew nością 0 istnieniu lub b r a k u z m ian w w .k .s.; zresztą, często dochodzi d o p o w ik ła ń w e w n ą trz c za sz k o w y c h z p o w o d u zapalenia w. k. s., zan im jeszcze w y stąp ią o b ja w y ze strony w s p o m n ia n y c h 2-ch nerw ów . D lateg o też m usi
m y p oszukiw ać innych jeszcze o b ja w ó w , k tó re m o g ą n a m b y ć p o m o c n e p rz y ro z p o z n a w a n iu z a p a le ń w. k. s.
W ty m też k ieru n k u id ą usiłowania a u to r ó w , in te re su jących się sp ra w ą o m a w ia n ą .
Jeżeli, ro z w a ż y m y istnienie zm ian w n a rz ą d a c h , '■
b ezp o śre d n io sty k a ją c y c h się z w. k. s. i d o s tę p n y c h naszem u b a d a n i u klinicznemu, a więc, w trą b c e słucho
wej, stawie ż u c h w o w y m i p rzew o d zie k o s tn y m zew nętrz- ! ny m — osiągniem y większe możliwości r o z p o z n a w a n ia z a p a le ń w. k. s . ; sądzę, że n ie je d e n z p rz y p a d k ó w , w ty m k ieru n k u uważniej z b a d a n y , m ó g łb y wcześnie zostać ro zp o zn an y .
T o te ż n a jw a ż n ie jsz y m w nioskiem , jaki nasuw a się z ro zw ażań i spostrzeżeń naszych — jest n ie z b ę d n o ść ścisłej obserw acji p r z y p a d k ó w z a p a le ń u cha ś ro d k o w e g o także w kieru n k u k o m p le k s u o b ja w ó w , przez nas p o d a nych, z a ró w n o w okresie w czesnym zapalenia, ja k i w przebiegu późniejszym . Szczególnie z n a m ie n n e będzie zjawienie się je d n e g o lub kilku o b ja w ó w w późn iejszy m okresie zap a le n ia u ch a ś ro d k o w e g o , co już z p e w n e m p r a w d o p o d o b ie ń s tw e m w skaże .na ro zw ój procesu z a paln e g o w w. k. s.
P rz y okazji jeszcze raz chcę zaznaczyć, że tak, ja k s y n d r o m G r a d e n i g o św iadczy o zap alen iu raczej części g ó rn o -w e w n ę trzn e j w. k. s., — k o m p le k s o b ja w ó w o m a w ia n y c h b ę d z ie prz e m a w ia ł raczej za sp ra wą z a p a ln ą w części d o ln o -z e w n ę trzn e j w ierzch o łk a;
ścisłej granicy a n a to m ic z n ej, z a ró w n o ja k i klinicznej ob u postaci nie należy je d n a k p rz e p ro w a d z a ć .
O sta tn ie m i czasy r e n t g e n o l o g j a stara się b y ć p o m o c n ą w ro z p o z n a w a n iu z a p a le ń w. k. s.
B a l d e n w e c k i d e P r a d e s ( a c ta oto-laryng. 1 1 -1 9 2 7 , cyt. przez V o s s a ) p o d a ją , że u d ało im się p o r a ź pierwszy o trz y m a ć zdjęcie ren tg en o - graficzne, w y k a z u ją c e z m ia n y w w. k. s. w p r z y p a d k u sy m p to m o k o m p le k s u G r a d e n i g o . O p p i k o- ( e r p o d a j e w w ątp liw o ść w a rto ś ć tych zdjęć. B i g- 1 e r stosuje m e t o d ę S t e n w e r s a i uważa, że z d j ę cia takie m o g ą najlepiej u w y d a tn ić zm ian y w w. k. s.
N a w a rto ść tej m e t o d y p rz y z d ję c ia ch w. k. s. w sk azu ją również U l r i c h i M a y e r . ( N a zdjęciu p/g S t e n w e r s a b ę d z ie m y mieli w. k. s. p rz y ś ro d k o w o od1 b ł ę d n i k a ) .
W grę w c h o d z ą rów nież m e t o d a H i r t z a, strzałkow e zdjęcie, d a ją c e p r o je k c ję w. k. s. w orbity, osiowe zdjęcie p /g S p i e s s a.
W re n tg e n o g r a m a c h z w r a c a m y u w a g ę p rz e d e - wszystkiem n a ro d z a j p n e u m a ty z a c ji w. k. s., na zarysy k o m ó re k , wzgl. ich zatarcie o raz na e w e n tu aln e ogniska jaśniejsze w kości w ierzch o łk a. Szereg a u to ró w p o d a je w w ątpliw ość znaczenie o b r a z ó w rentgenow skich, w y kazujących te p la m y jaśniejsze w w. k. s,, k tó re m o g ą b y ć większemi k o m ó r k a m i p o w ie trz n e m i, P o z a t e m z n a n e są
285
p rz y p a d k i sp ra w d z o n y c h z a p a le ń w. k. s., w k tó ry c h zdjęcie rentgenograficzne nie w y k a z a ło ż a d n y c h zmian patologicznych.
O statecznie sp raw a ro z p o z n a w a n ia z a p a le ń w. k. s.
na r e n tg e n o g ra m a c h n a w e t p rz y dzisiejszej technice z o staje jeszcze w zawieszeniu. A s y m e tr ja w p n e u m a ty z a cji w. k. s. oraz najm niejsze odchylenie kierunku prom ieni m oże d a ć takie różnice w jasności, zarysach i gęstości obrazu, że p raktycznie m a ją r e n tg e n o g ra m y w. k. s. m a łą w artość rozpoznaw czą, i należy je o g lą d a ć z w ielką do- zą krytycyzm u.
W d j a g n o s t y c e r ó ż n i c z k o w e j z a p a le ń w. k. s. p a m ię ta ć należy o kile w p rz y p a d k a c h p o ra ż e n ia n. o d w o d z ą c e g o . R o p o w ic a p o d sk ro n io w a , w y c h o d z ą c a z w y ro stk a ja rz m o w e g o ( „ p h l e g m o n zygo- m atiq u e so u s -te m p o ra l“ ) m o ż e d a ć o b ja w y p o d o b n e d o z a p alen ia d o ln o -zew n ętrzn ej części w. k. s . ; jeśli chodzi 0 zm ian y d o k o ła staw u żuchw ow ego i przewodu, zew nętrznego, b ę d z ie m y mieli o b rz ę k p o d s k ó r n y w okolicy staw u o raz opadnięcie rów nież p rz e w o d u z e w n ętrzn eg o chrząstkow ego, czego niem a w p rz y p a d k a c h z ap aleń w. k. s. z rozw iniętym n aw et k o m p le k s e m o b ja w ó w oko- ło trąb k o w y ch . P a m ię ta ć również należy o m a słoiditis M o u r e t a, k tó re d a ć m oże szczękościsk, bolesność p o d c z a s p rzeły k an ia i inne ob jaw y , b ę d ą c e w y ra z e m ro p n ia p o d o k o s tn o w e g o p o d s ta w y czaszki.
R o ko w an ie .
W spraw ie r o k o w a n ia schorzeń z a p a ln y c h w. k. s.
p a n u je wielka rozbieżność. G r a d e n i g o sam nie uw ażał zasadniczo z a p alen ia w. k. s. za schorzenie g ro ź ne, p r z y jm u ją c p o d u w agę te n d e n c ję do w ygojenia, j a ką zauw ażył w p r z y p a d k a c h opisanego przez się syn
d ro m u .
V o s s uzależnia p ro g n o z ę ro p n y c h z a p a le ń w. k. s. od p a to g e n e z y w poszczególnych p r z y p a d k a c h 1 przypisuje znacznie gorszą p ro g n o z ę schorzeniom w. k. s., w k tó ry c h infekcja przeszła d ro g ą k a n a łu i sp lo tu szyjnotętniczego. B r u n n e r rów nież zw raca u w a
gę na gorszą p ro g n o z ę p rz y p a d k ó w ropienia w. k. s., p o c h o d z ą c eg o z części o k o ło trą b k o w e j teg o ż; 2 jeg o p rz y p a d k i tego r o d z a ju skończyły się niepom yślnie. Inni a u to rz y (B <3 n n i n g h a u s, H o lg e r M y g i n d ) p rzypisują w ogóle złą p ro g n o z ę z a p a le n io m w. k. s. ze w zględu na łatw ą możliw ość p o w ik ła ń w ew n ątrzczasz
kowych, w szczególności zapalenia o p o n m ózgow ych.
S e a r s w statystyce 172 p rz y p a d k ó w p o d a je śm iertelność w schorzeniach w. k. s. na 1 8 % , V o s s na 9 % , U l r i c h na 2 0 % , H o lg e r M y g i n d na 4 0 %.
W id z im y więc, że w sprawie o m a w ia n e j p a n u je rozm aitość z a ró w n o opinji, ja k i liczb statystycznych.
R o z w a ż a ją c sp raw ę ro k o w a n ia z a p a le ń w. k. s., podkreślić muszę, w jak im stopniu ujęcie całokształtu s y m p to m a to lo g ii oraz p o d z ia łu klinicznego p r z y p a d k ó w rozw iązuje z agadnienie rozbieżności w tej kwestji.
O kreślenie p ro g n o z y schorzenia opiera się na licz
bie p r z y p a d k ó w z a p alen ia w. k. s. Jeżeli przyjm iem y, co jest niewątpliwe, że z ap aleń tych jest wiele nieroz
p o z n a n y c h , to o d se te k p o w ik ła ń i z tern zw iązanych zejść śm iertelnych zupełnie się zmieni. Z sam ej b u d o w y a n ato m iczn ej w. k. s. w y n ik a jego te n d e n c ja d o sam o- w y g o je n ia w p r z y p a d k a c h r o p n e g o zapalenia. N a tę te n d e n c ję , zresztą, zw raca uw agę szereg a u to ró w ( S c h 1 a n d e r, E a g 1 e t o n, V o s s i in n i).
W większości p rz y p a d k ó w w ystarcza zab ieg o p e ra c y jn y n a w y ro stk u su tk o w y m , a b y umożliwić d re n a ż ognisk W A R S Z A W S K IE C Z A S O P IS M O LEKARSKIE - Nr. 16
286: W A R S Z A W S K IE C Z A S O P IS M O LEKARSKIE — Nr. 16 26 kwietnia 1934 r.
ro p n y c h w w. k. s . ; część p rz y p a d k ó w ulega w y g o je niu naw et bez interw encji chirurgicznej. J a s n e m więc jest, że ro k o w an ie naogół jest do b re. Jeśli chodzi o k la syfikację p rz y p a d k ó w , najlepsze ro k o w a n ie d a je g ru p a l -sza, do której zaliczamy postacie kliniczne z m ia n e m
„ p etro sism u s" ; najgorsze w grupie 3-ciej, gdyż w tych p r z y p a d k a c h w.k.s. bierze udział w ciężkich osteomyeli- tycznych schorzeniach kości skroniow ej, i ro k o w an ie jest u w a ru n k o w a n e temiż czynnikam i, które zwykle sta n o wią m o m e n t g roźny dla wszelkiego r o d z a ju schorzeń ro p n y c h ucha śro d k o w eg o , jeśli chodzi o ich etjologję i p atogenezę. Szczególniej w ątpliw e b ę d z ie rokow anie w p rz y p a d k a c h zm niejszenia o d p o rn o śc i organizm u skutkiem schorzeń ogólnych, ja k cukrzyca, gruźlica, hi- p o p la z ja u k ła d u naczyniowego, skazy dziecięce.
R o k o w a n ie wi grupie drugiej b ę d z ie złe w nielicz
n ych ty lko p r z y p a d k a c h , g d y ro p n ia k kostny s p o w o d u je głęboki ropień z e w n ą trz o p o n o w y z gro żącem p o w ik ła niem w o p o n a c h m ó z g o w y c h lub błęd n ik u . Poniew aż zdolność s a m o w y g o je n ia w. k. s. jest j e d n a k wielka, nie doch o d zi zwykle d o tych pow ikłań, które d o p ie ro u w y p u k la ją obraz kliniczny schorzenia, i sądzić należy, że większość ograniczonych ro p n y c h z ap aleń w. k. s. p rz e biega n ie ro z p o z n a n a; toteż o d setek p o w ik łań w e w n ą trz - czaszkow ych w tej grupie b ę d z ie n a p e w n o mniejszy, niż
b y to ze statystyki d o tychczasow ej w ynikało.
Jeżeli nau czy m y się ro z p o z n a w a ć zap alen ia w. k. s.
nietylko na stole o p e ra c y jn y m lub sekcyjnym , ale w k a ż d y m p rz y p a d k u przy łóżku chorego, to o d setek n ie p o m yślnych p r ż y p a d k ó w w. k. s. zmniejszy się do liczby, k tó ra pozwoli w ogóle uważać zapalenie w. k. s. za kli
nicznie mniej groźne, aniżeli, d a j m y na to, zapalenie w y ro stk a sutk ow ego.
Leczenie. C h iru rg ja w. k. s.
Nie m o ż e m y tworzyć na te m a t terapji zapaleń w. k. s. schem atów , b ie rz e m y je d n a k p o d uw agę pew ne k ry terja ogólne. Nietyle poszczególne o b ja w y m a j ą dla nas znaczenie, ile stan ogólny p a c je n ta i p rzebieg klinicz
n y c h oroby.
V o s s zw raca uwagę, ja k m ałe znaczenie w je go p rz y p a d k a c h m ia ło p o rażenie n. o d w o d z ą c e g o w sprawie w sk azań d o zabiegu o p e ra c y jn e g o ; nie zg a
d za się je d n a k zaró w n o z autoram i, k tó rz y odrzu cają w ogóle o b ja w ten, ja k o wskazanie d o interw encji chi
rurgicznej, ja k i z tymi, dla któ ry ch s y n d ro m G r a d e- n i g o jest sygnałem d o alarm u. T o sam o niewątpliwie tyczy się s y m p to m a to lo g ji, na k tó rą wyżej w sk a z y w a liśmy.
S taw iam y w skazanie o p era c y jn e w k a ż d y m p r z y p a d k u odm ienne, i to zależnie od osobistego d o ś w ia d czenia klinicznego. W n iektórych p rz y p a d k a c h w ystarcza p a ra c e n tez a ( G r a d e n i g o , S c h l a n d e r , N e u m a n n i in n i), w in nych d o c h o d z i d o rozległych zabiegów o p e ra c y jn y c h ( E a g 1 e t o n ) .
P a m ię ta ć należy, że m asto id itis nie jest k o m p li
kacją zapalenia ucha ś ro d k o w eg o , lecz zjawiśkiem, towa- rżyszącem zapaleniu ucha w obrębie w y ro stk a s u tk o w e go. Może ono ustąpić w raz z z a p alen iem ucha ś r o d k o w e go. D latego ro zp o zn an ie ,,m a sto id itis" nie jest sam o przez się w skazaniem d o operacji w yrostka. A n a lo g ic z nie rozp o zn an ie ,,p etro sitis“ nie u p o w ażn ia jeszcze do zabiegu operacy jn eg o , te m b ard ziej, że m a m y w w. k. s.
większe szanse resorbcji, aniżeli w w y ro stk u sutkow ym , j a k już wyżej w z m ia n k o w a liśm y ; szczególnie zaś tyczy się to wczesnego okresu zapalenia w. k. s., w k tó ry m w a
runki re so rb c y jn e dla m ałej ilości w ysięku p rzy wielkiej liczbie naczyń istoty gąbczastej są w y ją tk o w o d o g o d n e . Jeżeli chodzi o ograniczone ro p n e zapalenie w. k. s., to m a ono także w okresie p ó ź n y m w a ru n k i d o b r e d la r e sorbcji sam oistnej. W iem y , że ro p n iak i w y ro stk a su tk o w ego m o g ą ulec w y g o jen iu b ez operacji. W . B r o c k p o d a j e n a w e t 5 0 % tego r o d z a ju p rz y p a d k ó w w staty s
tyce kliniki z E rlangen. T e m b a r d z ie j w. k. s. p o d le g a te m u sa m o istn e m u w ygojeniu.
Niezawsze j e d n a k m o ż n a liczyć na taki o b ró t s p r a w y ; p rzy p e w n e m ro z p o z n a n iu r o p n e g o z a p alen ia w. k. s. stworzenie p rz y n a jm n ie j d r e n a ż u ognisk r o p nych w. k. s. jest zaidaniem klinicysty. W tern miejscu w y p a d a zaznaczyć, że otw arcie w y ro stk a su tk o w eg o p o łączone z d o k ł a d n e m i całk o w item z lik w id o w an iem k o m pleksu k o m ó rk o w e g o aż d o tabula viłrea p o k ry w y ś r o d kow ej i tylnej ja m y czaszkowej i b łę d n ik a stw arza n a j
lepsze w a ru n k i d o d re n a ż u ognisk r o p n y c h w w. k. s.
Z historji c h o ró b większości p r z y p a d k ó w z a p a le ń r o p nych w. k. s. w y n ik a, że właśnie n ie d o k ła d n e oczyszcze
nie k o m ó re k , najczęściej g ru p y o k o ło b łę d n ik o w y c h , sp o w o d o w a ło u trzy m y w an ie się procesu r o p n e g o w w. k. s., i d o p ie ro rewizja r a n y p o o p e ra c y jn e j z w y s k ro b a n ie m nieusuniętych ognisk ziarn in o w y ch d o k o ła b łę d n ik a lub w zdłuż k raw ęd zi gó rn ej p ira m id y p ro w a d z i do zlikwi
d o w a n ia procesu ro p n e g o w w ierzchołku.
. C zęsto k ro ć j e d n a k i to nie w ystarcza, n ależy w ó w czas szukać b e z p o śre d n ie g o dojścia d o w ierzch o łk a k o ś ci skalistej. W ó w c z a s już inaczej m usim y p o stę p o w a ć w p r z y p a d k a c h z a p a le ń ro p n y c h części o k o ło trą b k o w e j, inaczej części g ó rn o -w ew n ętrzn ej.
Dojście d o części d o ln o -z e w n ę trzn e j w. k. s. osiąg
n iem y przez a ttik o a n tro to m ję , wzgl. „ a n t r o t o m j ę epi- t y m p a n a l n ą “ p o d łu g V o s s a. T y p o w o w n aszy m
j p rz y p a d k u (L. B. 1 9 3 1 ) og ran iczo n eg o ro p n ia k a części o k o ło trą b k o w e j w. k. s., po d o k o n a n iu a ttik o -a n tro to m ji wystarczyło uderzenie d łu tk ie m w g ó rn o -p rz e d n ią ścia
nę p rz e w o d u kostnego tuż za sta w e m żu ch w o w y m , a b y utw orzyć dostatecznie szeroki d o s tę p d o j a m y ro p n ia k a w. k. s. W p rz y p a d k u 10 - ty m V o s s a u d a ło się d o jś ć d o ogniska r o p n e g o w d olnej części' w. k. s. przez o p erację doszczętną, p o łą c z o n ą z częściowem usunię
ciem d olnej ściany p rz e w o d u z e w n ę trz n eg o i d n a ja m y b ę b e n k o w e j. A n alo g iczn ie p o stę p u je O. M a e y r.
D o części g ó rn o -w e w n ę trzn e j w. k. s., szczególnie w przypadkach podejrzenia na ograniczony ropień zew-
26 kwietnia 1934 r W A R S Z A W S K IE C Z A S O P IS M O LEKARSKIE — Nr. 16 287
n ątrzoponow y, b ę d z ie m y szukali dojścia przez ś ro d k o w ą lub tylną ja m ę czaszkow ą, a więc przez o p e ra c ję d o szczętną, p o łą c z o n ą z szerokiem otw arciem ja m y czasz
kowej i rew izją w. k. s. przez uniesienie m ó z g u w raz z o p o n ą tw a rd ą . Często u d a je się w ten sposób otw orzyć ograniczony rop ień z e w n ą trz o p o n o w y i stw orzyć d lań drogę sączkow ania.
U f f e n o r d e p r o p o n u je d o jść do ognisk r o p nych w w. k. s. p o p rzez fyłędnik. O p p i k o f e r r a dzi w m iarę m ożności upikać n iebezpiecznego otw ierania w. k. s. tą d ro g ą. W razie przebicia się procesu r o p n e g o do k a n a łó w półkolistych p r o p o n u j ą J a n s e n i U f f e n o r d e otw arcie p rz e d sio n k a przy z achow aniu śli
maka, jeżeli się stw ierdza resztki, słuchu.
B ard zo szczegółow o o m a w ia chirurgię w. k. s.
E a g ł e t o n . P r z y p a d k i jego należą d o ciężkich, s k o m p lik o w a n y c h schorzeń kości skroniow ej, gdzie do zapalenia w. k. s. d o c h o d z i d r o g ą krwi. W szystkie są p o wikłane o g ra n ic z o n e m ro p n e m z a p a le n iem o p o n m ó z g o wych.
N a p o d sta w ie szeregu b a d a ń sekcyjnych i nauki 0 rozw oju kości skroniow ej E a g ł e t o n o p raco w ał m e to d ę o p e ra c y jn e g o o tw arcia w. k. s., k tó r ą uzasad n ia w n a stę p u ją c y sposób.
W życiu p ło d o w e m kość skalista leży d o ść p o wierzchownie w k o m p le k s a c h kości skroniow ej. P o d c z a s pierw szego ro k u życia ko stn e części z e w n ętrzn e ro z w ija ją się szybko, o d d a la ją c w g łą b czaszki kość skalistą w raz z u chem w e w n ę trz n e m . T a z e w n ętrzn a część kości sk ro niowej stanow i n a d b u d o w ę o c h r o n n ą dla kości skalistej, jest fizjologicznie b e z znaczenia i m o że b y ć usunięta ch i
rurgicznie b ez szk o d y d la organizm u, j a k b y przez o d w r ó cenie m e c h a n iz m u jej rozwoju.
T ę n a d b u d o w ę z e w n ę trz n ą kości skroniow ej dzieli E a g ł e t o n na 2 części, k tó re n a z y w a p o d p o r a m i, p rzed n ią i tylną. D o przed n iej p o d p o r y ( „ a n t e r i o r but- tress“ ) zalicza: p rz e d n ią część pierścienia b ę b e n k o w e g o , w ew nętrzne ram ię w y ro stk a ja rz m o w e g o oraz część p o d stawy ś ro d k o w e j j a m y czaszkowej, łączącej się z p ira m id ą ; tylną p o d p o r ę ( „ p o s te r ie r b u ttr e s s “ ) stanowi część su tk o w a kości łuskowej w raz z tylną p o ło w ą kości b ę b e n k o w e j.
C h cąc o b n aży ć w. k. s. od p rz o d u lub od tylu, n a leży z d ją ć o d p o w ie d n ią p o d p o r ę — czyli usunąć części kostne, o k tó ry c h b y ła m ow a.
T e c h n ik a o p e ra c y jn a , p o d łu g E a g l e t o n a , p rzedstaw ia się n a s tę p u ją c o : cięcie sk ó rn e przy zwykłej operacji d oszczętnej p rz e d łu ż a a u to r d o p r z o d u łu
k o w ato w d ó ł aż d o skraw ka i w górę na 2/% cala przez śro d ek szwu łuskow o - ciem ieniow ego; ku tyłowi cięcie d o d a tk o w e długości 2 cali na kości potylicznej ( p a tr z fig. 3 -c ia ). M ałżow inę odciąga w d ó ł i ku p rzodow i, m.
skroniow y ku górze i p rzodow i, a p łat sk ó rn y n a d w y rostkiem s u tk o w y m w tył. P rzy p o m o c y tr e p a n u e le k trycznego usuwa cały w y ro ste k su tk o w y w raz z tylną z ato k o w ą częścią kości skroniow ej. Z p r z o d u p o d c in a p rz e d n ią p o ło w ę pierścienia b ę b e n k o w e g o i od su w a ją w dół, o d s łan iając w ten sposób okolicę tr ą b k o w ą w. k. s.
1 ślimak. G d y b ł ę d n ik jest n ie d o tk n ię ty sp ra w ą c h o r o bow ą, m o ż n a w ten sposób dość sw o b o d n ie d o jść do w. k. s. od p rz o d u i' tyłu, nie u szk ad zając b łę d n ik a . Przez szerokie otw arcie ś ro d k o w e j ja m y czaszkowej i p o d n i e sienie o p o n y tw a rd e j w raz z p ła te m s k ro n io w y m m ó zg u obejrzeć m o ż n a g ó rn a pow ierzchnię w. k. s. p o d zw o jem G a s s e r a. Z a g ię ty m h a k ie m E a g ł e t o n usuwa sekw estry części g ó rn o - w e w n ę trz n e j w. k. s.,
wzgł. w y s k ro b u je - ły ż e c z k ą zaw arto ść ja m y kostnej w wierzchołku. C zęstokroć łączy o p e ra c ję pow yższą z u p rz e d n ie m p o d w ią z a n ie m tętnicy szyjnej wspólnej.
P rzestrzeń p o d p a ję c z y n ó w k o w ą w obrębie bocznej- c y sterny m o stu otw iera prz e z p rz e w ó d słu chow y w ew nętrzny.
J a k k o lw ie k p r z e k o n y w a ją ca jest m e to d a - o p e r a c y jn a E a g l e t o n a , w y d a je się b y ć ciężkim Zabie
giem dla osłabionego chorego, szczególnie! w- pbłącze- niu z p o d w ią z a n ie m tętnicy szyjnej, które sam o przez się jest m o m e n te m g ro ź n y m w p o stę p o w a n iu operacyj*
nem . W p rz y p a d k a c h również zak rz e p u zatoki jamistej w y d a je się te ra p ja b a rd z ie j r a d y k a ln a raczej szkodliw a, aniżeli przynosząca d o b r e rezultaty.
N a zakończenie chcę zaznaczyć, że referat ni
niejszy o p a r ty jest li tylko na spostrzeżeniach klinicznych i d o ty ch czaso w y m d o r o b k u nauk o w o -lek arsk im w piś
m iennictw ie. Nie m a m m a te rja łu sekcyjnego. Nie m o g ę się je d n a k oprzeć wrażeniu, że oprócz ciężkich p r z y p a d k ó w zap aleń w. k. s., które zostają p o tw ie rd z o n e na stole s e k c y jn y m i dlateg o przew ażnie d o s ta ją się d o piś
m iennictw a, k a ż d y z nas w codziennej p rak ty ce lek ar
skiej p rzechodzi o b o k z ap aleń w ierzchołka kości skali
stej i nie ro z p o z n a je ich.
Sądzę, że spostrzeżenia m o je i rozw ażania na te
m a t kliniki z a p a le ń w. k. s. skierują uw agę kolegów na całokształt sp raw y o m aw ianej i z n a jd ą p otw ierdzenie w dalszych b a d a n ia c h klinicznych, a w m iarę m ożności a n a to m o -p ato lo g iczn y ch .
PIŚM IE N N IC T W O .
1. Barwich M. und Haard W. „Erfahrungen an 266 Fiil- len von akuter M a stoid itis“.Z. f. H. N . u. O hrheilkunde — B. X V I, 1926, s. 3 2 5 .-2 . Bigler Max, Zur róntgenologischen Dar stellung eines K nochenabseesses in der F elsen b eisp it/e beim gTaidenigosehen Sym ptom enkom plex“. Z. f. H. N . u. O., B.
X X V . 1930. s. 249. — 3. Brock. „T ronnnelfellbild und Pneuma- tisation des W arzenteils. Eine roentgenologische Studie *. — V erhandlungen der VI Jahresversammlung 1926. Z. f. II. N . u. O., B. X V . s. 241. — 4. Brunner H. „LJber eitrige Erkrankun- gcn an der Eelsenbainspitze“. Z. f. H. N . u. O. B. X X V . 1930.
s. 383. — 5. C ostiniu et Bernea. „R eflexions sur les cvidem ents m astoidiens“. 1 Congres International d ‘oto-rhino-Liryngolo- gie, 1928. — 6. Eagłeton W ells. P. „U nlocking of the Petrous Pyramid for L ocalized Bulbar (P ontile) M eningitis Seeondary to Suppuration of the Petrous A p e \ “. A rchives of O tolaryn- gology 1931, vol. 13, pp. 386 — 442. — 7. Eagłeton W ells. P.
„Localized Bulbar C isterna (P ontile) M eningitis, paciał Pain and Sixth N erve Paralysis and Their R elation to Caries"of the Petrous A p e x “. A rchives of Surgery, 1930, vol. 20, pp. 386—
420. — 8. Eckert M óbius A. „U ntersuchungstechnik und Hi- stologie des G ehórorgans“. Hndb. D enker — Kahler. — B. VI.
1926, s. 284. — 9. Fischer. „M astoidism us und m astcid itis“
Z. f. H. N . u. O. B. X V . s. 283. — 10. G oerke M. „Die otitischen Erkrankungen der H irnhiiute“. Denker-Kahler. B. VIII. 1927.—
11. Grabscheid E. „C ontribution a 1‘etude cliniąue des affec- tions inflam m atoires de la pointę du rocher“. M onatschrift fur O hrenheilkunde. Mars 1931, s. 289. — 12. Gradenigo.
„U ber circum scripte L eptom eningitis mit spinalen Sym pto- men u. s. \v.“. A rch. f. O hrenheilk. 62, 255, 1904. — 13. G rade
nigo. „U ber die Paralyse des N . abducens bei O titis“. Arch.
f. O hrenheilk. 74, 149. 1907. — 14. H egener J. „Beziehungen zw ischen Ohr und A u ge“. Handbuch D enker - Kahler, B. VII.
1926, s. 569. — 15. Hysmann. „Zur K enntnis der Entsstehung der otogenen Meningitis**. Z. H. N . u. O. B. XVIII. 1927,
288 W A R S Z A W S K IE C Z A S O P I S M O LEKARSKIE — N r 16 26 kwietnia 1934 r
s. 319. — 16. Kórner O. „A ngew andte A natom ie des O hres“.—
Hndb. Denker-Kahler, B. VI. 1926. — 17. Krainz W. „Zur P athologie der Mastoiditis**. Z. f. N . H. u. O. B. X X I, 1928, s. 144. — 18. M ayer O. „H istologische und klinische Unter- suchungen zur U berpriifung der Frage der Indikationsstellung bei der akuten M astoiditis“. Z. f. H. N . u. O. B. X V II. 1927, s.301. — 19. M ayer O. D ie M astoiditis pach Untersuchungen von ganzen Felsanbeinen und K nochensplittern“. Z. f. H. N . u. O. B. X V III. s. 628. — 20. M ouret J. et Portmann G. „La structure anatom iąue de 1' oreilłe m oyenne et son influence sur le cours des suppurations de I‘oreille“. I C ongres Internat, d. O.-R.-L. 1926. — 21. O ppikofer E. „U ber den extraduralen A bscess der .P yram idenspitze und den gradenigoschen Symp- tomokopleks**. Z. f. H. N . u. O., B. X X I. 1928. s. 434. — 22. Pragier E. „O kolotrąbkow e zapalenie w ierzchołka kości skalistej. P rzyczynek do w yodrębnienia obrazu klinicznego**.
Polski Przegląd oto-laryngologiczny. T. V III, zeszy t 3 — 4 oraz Internationales Z entralblatt f. O hrenheilk. und otolaryng.
1933, B. 36, H eft 2 — 3 s. 77. — 23. Scheibe A . „M eine Lehre von Em pyem . W arnung von der Bezeichnung, „Mastoiditis'*.
Z. f. H. N . u. O. B. X IV , 1926, s. 555. — 24. Schlander. „Uber die Bedeutung von Trigem inusneuralgien bei M ittelohreiterun- gen“. Z. f. H. N . u. O. B. iV. s. 207. — 25. Stenger P. „D ie akute Mittelohrentziindung**. Denker-Kahler, B. II. — 26. Stcurer.
„A natom ische Studien uber den A ufbau der M ittelohrschleim - haut und dereń Beziehungen zur Z ellbildung des W arzenfor- satzes**. Z. f. H. N . u. O. B. X V , 1926. s. 261. — 27. Streit H.
D ie B edeutung bakteriologischer Fragen fur die Erkrankungen des O hres“. Hndb. Denker-K ahler, 1926. B. V I, s. 906. — 28. W eill G. A . „Le phlegm on zygom atique sous-temporai'*
O to-rhino-laryngologie Internationale**. 1931, N . 10, p. 482. — 29. W etzel G. „A natom ie und E ntw icklungsgeschichte der M undhóhle und des Rachens**. D enker-Kahler. B. I. 1925. — 30. W ittm aack K. „D er Einfluss der A natom ie des M ittelohres auf den V erlauf der Mittelohrentziindungen**. — I C ongres In
ternat. d. oto-rhinolaryngologie. 1928. — 31. U ffen ord e W.
„Bem erkungen zu „Partielle Labyrinthresektion**. Z. f. H. N . u. O. B. X IV . 1926. s. 542. — 32. U ffen ord e W . „D ie chirurgi- schen Erkrankungen des inneren O hres“. Hndb. Katz-Blum en- feld, BI. II. 1925, s. 657. — 33. V o ss O. „P yram idenspitzeneite- rungen (P etrositis) an der Hand von 12 selbstbeobachteten Fallen". A cta oto-laryngologica, vol. X V . fasc. 2 — 4, 1931, s. 469. — 34. V o ss O. „Indications, technique, resultats et cri- tique de 1‘antrotom ie epitympanale**. R evue de laryngol., oto- Iogie et rhinologie, 1932, N . 2, p. 145. — 35. Zange. „D ie kon- servative und chirurgische Behandlung der entzundlichen Er
krankungen des Innenohres usw. Z. f. H. N . u. O. B. X VIII.
1927, s. 1.
Z praktyki prywatnej
T rom bopenja i krwawienie z organów rodnych.
Podał
J. SZ EJN B ER G (W arszaw a).
K r w a w ie n ia m ło d o c ia n y c h w o k r e s ie d o jr z e w a n ia p łc i o w e g o n a le ż ą d o n a jtr u d n ie js z y c h z a d a ń w g in e k o - lo g j i. N ie z a w s z e m o ż e m y z n a le ź ć p u n k t u c h w y tu , sz c z e - j
g o ln ie , je ż e li p r z y c z y n a k r w a w ie n ia le ż y w o d le g ł y m
n a r z ą d z ie . I j
Przypadek d oty czy 11-letniej d ziew czynki z rodziny J żydow skiej. Chora zaczęła krw awić z organów rodnych przed tygodniem odrazu dość obficie. W ezw any lekarz zalecił pre
paraty ciałka żółtego, ale bezskutecznie. Ja zastałem chorą p c ty g o d n iu krw awienia zupełnie bladą, z tętnem 120 na min.
i tem peraturą, dochodzącą do 38°. N a ciele stw ierdziłem w y broczyny krw awe od w ielkości głów ki szpilki do w ielkości grochu, niezb yt liczne, przew ażnie na kończynach dolnych w ok olicy staw ów kolanow ych. W obec ogólnego ciężkiego stanu chorej zaleciłem narazie zastrzykiw anie G lucalciny i że
latyn y podskórnie oraz kroplów kę z cukru.
Badanie krwi, dokonane tegoż dnia, w ykazało:
czerw. c. krwi 1.850.000
b iałych c. krwi 7.200
p łytek B i |z z. 30.600
S a h 1 i 38%
Czas krzepnięcia 3J/2 min. (norm alny), czas krw awienia 15 min. (opóźniony).
W z ó r :
segm. 62,3%
pałeczk. 6,0%
m onoc. 6,4%
m łodych 1,2%
m yelobl. 2,4%
lim focytów 22,8%
M ieliśm y w ięc typ ow y obraz trom bopenji. Z aleciłem naśw ietlenie śled zion y obok w yżej w spom nianych zastrzyki- wań, i po 3 dniach chora przestała zupełnie krwawić.
Po tygodniu pow tórnie zbadano krew i stw ierd zo n o 1
czerw. c. krwi 2.000.000
białych c. krwi 7.500
p łytek B i iz z. 80.000
Poraź 3-ci dokonane badanie krwi po u pływ ie znów t y godnia w ykazało:
czerw. c. krwi 4.304.000
białych c. krwi 6.900
p łytek B i z z. 87.000
N asu w ało się nam zagadnienie, czy m ieliśm y do czynienia z m iesiączką bardzo obfitą, jaką w id zim y w okresie d ojrze
wania płciow ego, pow ikłaną trom bopenja, czy też ze sch o
rzeniem krwi typu S c h ó n l e i n a czy W e r 1 h o f f a.
na co w skazyw ałyb y w yb roczyn y krw aw e na ciele, obok w y raźnej trom bopenji.
Sprawę tę rozstrzygnęłem znacznie później, gdy po kilku tygodniach zbadałem chorą per re cium i stw ierdziłem nieduży guz lew ego jajnika.
W ielu a u to ró w specjalnie p o d k r e ś la związek, z a c h o d z ą c y m ię d z y guzam i ja jn ik a ła g o d n e m i i złośliwemi a p rze d w c z esn e m w y stę p o w a n ie m miesiączki. G u z m o że w ydzielać h o r m o n y tej tk a n k i m acierzystej, z której pochodzi, b io rą c n a siebie ich funkcję chem iczną i wy- dzielniczą. W r a z z ro z ro ste m tk a n k i zwiększa się jej funkcja wydzielnicza (S e d 1 i s ) .
Mieliśmy więc dość wcześnie w y stę p u ją c ą m ie siączkę u chorej z t r o m b o p e n ją . T e m p . 38° m o ż e m y w y tłu m a c z y ć w sy san iem licznych w y lew ó w k rw a w y c h na ciele. ;
Czy na zasadzie zm niejszenia liczby p ły te k B i z z. p o d c z a s trw an ia miesiączki m o ż e m y zrobić r o z p o zn a n ie tro m b o p e n ji? Nie. '
B a d a n ia P f e i f f e r a z kliniki w iedeńskiej wykazały, że u k a ż d e j k o b ie ty p o d c z a s miesiączki licz
b a p ły te k znacznie sp a d a , m oże d o jść d o 1 /3 n o rm a ln e j liczby, szczególnie w 2-gim dniu p e r j o d u ; stosunek d u żych t r o m b o c y tó w d o m ałych, k tó ry n o rm a ln ie przed-
