Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji dzieci (kandydatów) do Przedszkola Gminnego z Oddziałem Żłobkowym w Tolko na rok szkolny 2022/2023
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA (KANDYDATA) DO PRZEDSZKOLA GMINNEGO Z ODDZIAŁEM ŻŁOBKOWYM W TOLKO
NA ROK SZKOLNY 2022/2023
PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU ŻŁOBKOWEGO**
DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL
(w przypadku braku numeru PESEL – serię i numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości) Imię
Nazwisko
Data urodzenia
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA DZIECKA
WYBRANE PRZEDSZKOLE/ŻŁOBEK
Lp. Nazwa placówki
1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru
DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ Imię
Nazwisko
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ
Numer telefonu*
Adres poczty elektronicznej*
DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO Imię
Nazwisko
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO
Numer telefonu*
Adres poczty elektronicznej*
**właściwe podkreślić
*jeśli posiada
KRYTERIA PRZYJĘCIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU ŻŁOBKOWEGO
Kryteria określone w ustawie Prawo oświatowe Tak Nie Dołącz w przypadku posiadania Wielodzietność rodziny (troje lub więcej dzieci) Oświadczenie (zał.1a)
Niepełnosprawność dziecka kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Orzeczenie o niepełnosprawności
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
Dokumenty potwierdzające:
(prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt
zgonu prawnego opiekuna dziecka), oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka (zał. nr 1b) Objęcie kandydata pieczą zastępczą (rodzina zastępcza,
rodzinny dom dziecka, dom dziecka)
Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą.
Kryteria ustalone przez organ prowadzący Tak Nie Dołącz w przypadku posiadania Oboje rodzice pracują zawodowo w wymiarze pełnego
etatu, prowadzą działalność gospodarczą, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność
gospodarczą bądź studiują/uczą się w systemie dziennym
Zaświadczenie
Jeden z rodziców pracuje zawodowo w wymiarze pełnego etatu, prowadzi działalność gospodarczą, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą bądź studiuje/uczy się w
systemie dziennym
Zaświadczenie
Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w przedszkolu wynosi*:
*jednak nie dłużej niż od godz. 6.30 do 15.30
a) do 5 godz. od godz. …….. do godz. ………
oświadczenie (zał. nr 1c)
b) od 5 do 8 godz. od godz. …….. do godz. ………
oświadczenie (zał. nr 1c)
c) powyżej 8 godz. od godz. …….. do godz. ………
oświadczenie (zał. nr 1c) Uczęszczanie rodzeństwa, które zamieszkuje wspólnie
z kandydatem na terenie Gminy Bartoszyce, do tego samego przedszkola/oddziału żłobkowego WAŻNE:
1. W przypadku jednakowej liczby punków kandydatów ubiegających się o przyjęcie do przedszkola o przyjęciu decyduje wcześniejsza data i godzina złożenia wniosku.
2. Wniosek wysłany drogą elektroniczną- skan zawierający czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego.
Oświadczam, że
podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym;
niezwłocznie powiadomię Dyrektora Przedszkola o zmianie danych zawartych we wniosku;
poinformowano mnie, że Administratorem Danych Osobowych jest Przedszkole Gminne z Oddziałem Żłobkowym w Tolko, Tolko 1, 11-200 Bartoszyce, (przy pierwszej rekrutacji podany jest e-mail: sp- wojciechy@gmina-bartoszyce.pl, nr. tel.: (89) 761 58 41). Dane osobowe podane we wniosku przetwarzane będą w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji, a w przypadku przyjęcia dziecka do przedszkola/oddziału żłobkowego w celu prowadzenia dokumentacji związanej z jego edukacją. Więcej informacji dotyczących przetwarzania danych osobowych jest dostępnych w załączniku nr 2 do Regulaminu rekrutacji.
………. ……… ………..
Miejscowość, data Podpis matki/prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego opiekuna
Załącznik nr 1a
Oświadczenie
o wielodzietności* rodziny dziecka (kandydata)
Ja niżej podpisana/y
**oświadczam, że w mojej rodzinie wychowują się następujące dzieci:
Lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia
Nazwa szkoły/przedszkola, do której uczęszcza/
pod opieką rodzica/ inne*
1.
2.
3.
4.
5.
6.
*Wielodzietności rodziny - należy przez to rozumieć rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
Pouczenie o odpowiedzialności karnej:
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
………... ………...…………..………
miejscowość, data czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
**niewłaściwe skreślić
Załącznik nr 1b
Oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka (kandydata) w rodzinie
Ja niżej podpisana/y
*oświadczam, że samotnie wychowuję w rodzinie niżej wymienione dziecko/dzieci
*Lp. Imię i nazwisko dziecka Data urodzenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
i jestem:
- panną, kawalerem
*,
- wdową, wdowcem - w załączeniu akt zgonu małżonka
*,
- osobą pozostającą w separacji - w załączeniu prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający separację
*,
- osobą rozwiedzioną - w załączeniu prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód
*oraz oświadczam, że nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Pouczenie o odpowiedzialności karnej:
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
……… ………...…………..………
miejscowość, data czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
*niewłaściwe skreślić
Załącznik 1c
Oświadczenie
dotyczące deklarowanego dziennego czasu pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale żłobkowym
Ja niżej podpisana/y
*deklaruję, że moje dziecko przebywać będzie w przedszkolu/oddziale żłobkowym:
a) do 5 godz.
*b) od 5 godz. do 8 godz.
*c) powyżej 8 godz.
*Pouczenie o odpowiedzialności karnej:
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
……… ………...…………..………
miejscowość, data czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
*niewłaściwe skreślić
Załącznik 1d
………..
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
……….
……….
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
