Załącznik nr 4 do SIWZ
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
„dostawę, montaż , uruchomienie dźwigu szpitalnego linowego z napędem elektrycznym w istniejącym szybie”
w imieniu Wykonawcy :
………
……….
przedkładam
WYKAZ REALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ
w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy
– w tym okresie.
Lp. Podmiot zlecający zamówienie (nazwa i adres)
Nazwa zadania wykonywana przez Wykonawcę
Wartość dostawy wykonanej przez
Wykonawcę (brutto)
Okres realizacji od ... do … (m-c, rok) i miejsce
realizacji
Dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w dostawy zostały wykonane z należytą starannością np. referencje.
... dn. ... ...
/pieczęć i podpis
osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy/
