OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu. r;y..o.d.y.~... /l/..a.'l..., dnia.. 0.K.. o.lt.~q:z.. r) (miejscowość)

(1)

Uwaga:

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego powiatu

r;Y..O.d.Y.~ ... ^/l/..a.'L ...

^,^{dnia ..}

0.K .. o.lt.~q:z .. r)

(miejscowość)

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać .,nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.

4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.

5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące

adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A

Ja,

niżej

podpisany(a), ...

J1a.i.C!" <:l" ... 'fQ1aft1.d:.~

(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)

^... b.:.r..q,fz.9..t!..~~ ^... ?.d ... H..qjys... 79:. { ...

/ ;

... . .

urOdZOny(a) ...

~

^..

Qł...i~:f~3, .... ::.: ... j ... /t ... :

w ., ...

G.c:J.:w.S& ... ^fidr2.kY.. ^lv.!2.c ^... ^f:lJ.

- :~'::::~:~::::::: (m~·;atrudnienia,

stanowisko lub funkcja)

:::

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2017 r. poz.

1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.

Zasoby pieniężne: . .

-

śr~dki Pieniężne,zgromadzone

w walucie polskiej: ....

Sf2 .... {}.O'(} ... ... ql.ue. .. ~.cd.-u:c..s/~.t~~ .. : ... . . .

.. d/..v:.Q ... dy-SJS.u.... ... ... ... ... . ... ... ... . ... ... .

... " ... ,

... ... ... ... ...

^"

..

^"

...

""

...

^,

. ...

^"

....

,

... ...

^"

...

^,^..^.

-

środki pieniężne

zgromadzone w walucie obcej: ....

,4:l/..:e. ... d.~.~~ ... .

... na kwotę: ... ..

II.

1. Dom o powierzchni:

. I.11..l.e. ... <fa!:rtc.:..?:C! ...

^m^2,^o

wartości :

... . tytuł prawny: ... ..

(2)

(

"

2. Mieszkanie o powierzchni. ...

h.fjjl: ...

^{m "}^o

wart~ci.

^....

c2.J1..Q.OO() ... ~... ... • tytuł

^prawny'

hil...«<':I!1.d.~.c~ ..

./.-a.(:j2 ....

~

^..

?I..d21-:d.&.1.l'2 .... }:ł.

^..

r,;::J.11.!1".0. ... b.gjJ. .. / .. .lOlb.;Z.!f?c:~ .... N..dz.l1..!(:.ł:Z /

3 Gospodarstwo rolne: -:;'-Z

I

⁶

'l3/~

fi

/2

rodzaj gospodarstwa: ....

/.11L.r:. ... dc;z.I.:y.(/.J..j;4 ... ,

powierzchnia:

o wartości:

U

rodzaj zabudowy: ... . tytuł prawny: ... . Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ... . 4. Inne nieruchomości:

powierzch~ia: ^.uclW;d ^... 49.. .. ^.!..a ^.... ^{t!. ..} ^u..~~ ^.... 4J..o/.1()9ó.:.Q.!6.. .. r.2.jf( .. l::!.ę ^.. /!(.~el, .. ::

, /.;~~~~=~.$u .. ^.l.Q.kdu. ^... t1:J2.e.l:Y.J;e..12kcd~ ... ;Jl'1.:>J:.Ci!.i... ....

... ,= .... = ... , ... """"" ... .

tytuł

prawny: ..

f.L:rtd!..;,ń..CI.$,1.cl. ..

..5. ..

c~ ... dQO"(l.O ... ;?/! ... .

III.

1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,

w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ... ..

Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... ..

2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:

4J.2.e. ... d.c;ty.c~7· ... · ... · ... · ... · ... :::::::::::::::::::::::: :::::::::. ::

Z tego tytułu osiągnąlem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .

IV.

1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ- rych uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji:

:::::::~~~=:::::::~:±~a:::::::::::::::::::::::::::,::::::::.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::::::::.::"::::':::::::::::::::::::::'

akcje te stanowią pakiet większy niż 1 0% akcji w spółce:

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

~ www.signform.pl Sp. z 0.0., producent aktywnych formularzy, e-mail: biuro@signform.pl

(3)

V.

2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu

Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać

opis mienia i

datę

nabycia, od kogo: ...

.cnL ~~ .... da. i.</.k.: : zy ... . ... ... ... ... . . . ... .

VI.

l. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ... ..

~<~::::::~±::6i.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

- osobiście

- wspólnie z innymi osobami ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ... .

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (na- leży podać formę prawną i przedmiot działalności): ... .

-osobiście

- wspólnie z innymi osobami ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:

VII.

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ... .

® www.slgnform.pISp.zo.o .. producentaktywnychformularzy.e-maił:biuro@signform.pl

(4)

- jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ... .

Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ... .

VIII.

łX.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzys kiwanych

~

^z

każd,ego tytułu : :1.l..4..J..Lt.J.., .. 6:r.. ... :sk .... ;;i.'t:c&.7.1::I.,lu:.. J i si ... .o:l.tfi:1:a .:. .J~J.,s.l:o

. / ) " \ ... (,I.. , _ L. ( ... ,

^? ^{' \}

+ "

^~

/...' ... \

(·.:;:f.~cr.-u&. .. ;s.u. .... .d2.J.e.Mf':: ... k.lQ<7'c0 ... . ...

.s.:?.r::l.c:.d..<Jd.lj..} ..

···rf..c.··7'j12~ ... m .i:JJ.I2..~:.!0.

2 ·~··~

^....

·u.iJ:1a.~{:::~~(t..cff .. 7:.d.. ... L.t.9.6 ... 5.J. .... sl.~eJv.,,;d.~·~/ff..d.;~.14.1.y .. 1'18

c.zieK(J.~J..0.. ... aI~~ ^..

^{r:. ...}

ck)J..~)\-J.t?;.ic. .... ·~(/.h;·kh.. ^... ·r.ć.~~d.~I.4~ ^... f'~&"~""''''''''''

q~/a;:;:. ... edn.e..!.7:du-.r.'-4c, .. ... /..:J .. (2,%4. .. lD2. ... d:?.t.e{..;p/l1w.-j.~ .... drtJ.tC! .... s.7..:t:.~

-i:/5l:fJ. .. l-ede.l:l ... ·.zI#.~·c4 ..

^T 2&1::Q. ..

dJ.:va. .. fłaf1( ... ... ... .

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy

~~~~"~i:;~s:~~~:

X .

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ... .

~:::::::~::~~:::::::: .:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.:::::: ::::::: :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.::::::::::::::::.:::::::::::::::::::::::::::::.::::: '::::::::':::

, ... " ... .

......

...

ero www.signform.pISp. z 0.0., producent aktywnych formularzy, e-mail: bluro@signform.pl

(5)

l

CZĘŚĆ B

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nie- prawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

GoCIu. ~~.L . ... . .H.(J . . Z . . . . . ... ' !X . ^.QIj.lg ^0,21

(miejscowość, data)

@www.sJgnform.pI Sp. z O.Q., producent aktywnych formularzy, e·mail: bluro@slgnform.pI