(miejscowość) .i. ~~~~i.s~~o~a~ :p.~v.~#.łi.łi«i... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

\

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

w9jta, zastępey v/6jta, sekretarza gminy, skal bnika gminy; kierownika jednostki organizacyjnej gminy, esehy zanąflzająee:j iezłanltft argtlRtI zarząth:ająeego gminną osobą

b fi' . fi . d .. t . . '.. '"t l

pFftVlftąeF8l asa y wy ft:Jąee:JeeyZje a mnus raeY.1new lmlenl~ dOl a

(miejscowość)

Uwaga:

1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.

2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym prżypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".

3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową;

4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również

pieniężne.

6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

~.

i za granicą.

wierzytelności

CZĘŚĆ A ~

Ja, niżej podpisany (a),

eOGw.~.;~~ .. A~, Cj~... KO.I?~Ć .. ~.c!! .KV~C/"

urodzony (a)

.4~.C.~

1

:p.~v.~#.łi.łI«I ...

ea~~: :ł(>~$t~HQ~~: :i4: t~:Pi.~~~: ~.bY:~:lCt'O~: :~:.;~y::

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu si.ę z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r.

o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r.

Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz.. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r.

o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984,

Oświadczenie majątkowe Strona l z 6

Nr 153, poz.

tej ustawy małżeńskiej odrębny:

1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z oświadczam, że posiadam wchodzące wspólności majątkowej lub stanowiące mój

art. 24h

w skład majątek

I.

Zasoby pieniężne:

- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:

: : : : : : : : : :: : : : : : :~::r1i~: : :do.~~~:~ ::::::::::::::::::::::::::::

- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .

...

.

· :-:,.nie. do.. ~:""'. .

- papiery wartościowe: .

... - ^. ""-

,

· na kwotę:

.tHe ~ ~:"": .

"", II.

1. Dom o powierzc!:J.ni: ...

f~O. ~ ..

.21:..

tytuł prawny:

aom.w.r~~t.łOlIU ".6~, ~ .

2· M.lesz kanaru,ei o powⁱ.erz c nh' ^{i, :} - -'].:....ł.:.... m,2 o wartOSCl:" - .

tytuł prawny:

-:-.r.tłe ~Mf,2~r-:' .

3. Gospodarstwo rolne:, ,

rodzaj ~o~podarstwa: . -:-.

tr~ .. c;;IQł'fctay

o wartosCl: .

rodzaj zabudowy: ~ ~ '..

tytuł prawny: ~ ..nl.t: ..

o.IP.. ~~.~ .

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) roku ubiegłym przychód

i dochód w wysokości: .

4. Inne nieruchomości:

powierzchnia: ;' .

...

.

.. . ... .. . . . .... ... ....... . ..'o.{}~,

J .

::::~::::::::::::::::::~~::::::::::::::::::::::::::::::::::

: : : :: ::

:

:: :: : : : /.: : : : :: : : : : : : :~: ~: : : : : : ::: : : :: : : : : : :: : : : :

o wart.osci .

~~'1f .J .

:::::::::::::::::::::::::::~~.::::::::::::::::::::::::::::::

: : : : : : : :: :: : : : : :: : ::::"'~~: : : :: :: : : : : : : : :;:: : : : : :::: : :: : : ::: : :

... /

.

tytuł prawny:

'.Jc\.\V J .

. . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . 'Ow0~ ^{.J , .}

: : : .: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : ~\c(.:: : : : : :: : :: : : : : : : : : : : : : : : : : : :: : : :

... " ^.

Oświadczenie majątkowe Strona 2 z 6

III.

Posiadam udziały w spółkach handlowych i emitenta udziałów: .

naleiy podać liczbę

•••••••••••••••••••••••••• , •• ';.J~"""""""""""""""

· . . . . . . . . . . . . . . . . .-:-..~H~. .

J ~~~ . -: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

,

udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:

-

•• ,lO •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •••••• ,_ •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ~ •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• ••

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokoś ci :, ; ''; ~~ .

· ':"":". n'.e. _~ .. ]~.2..'j .~ .

IV.

Posiadam akcje w spółkach handlowych i emitenta akcji:

należy podać liczbę

...

.

· ...••••.•...•••..• '7"..

ni e cł.D. ,.] c;.';Y. ~ :

J, ^'i}..

.• •••.•• •••• ••.••.~.. •• •••• •• •.•• •• •••••••••••••••• •• •• •.••••'"•••. •••• .• •• •••••••• •••••••• •••••• •••••••••. ••.••. .• •• •••.••••••·~·i"

akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam)

-

w wysokości: .

V.

Nabyłem (am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia

przynaleinego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następuj ące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis

mienia i datę nabycia, od kogo: .

.. •. •. •. •. •. •. .. •. •. .. .. .. .. .• .• .. .• .. .. .. .• •. •. •. .. .••. •. .. •. •. .. .. •. .• .. .. .• .. .• .. .• •. •. .• •. .. .• .. .. •. .. .. •. •. .• .• .• .• .• .• .. •. ..

· ;...; ; :kj ' .

· -:- .. ni.e. "'~"lC:~~J- -:- .

VI.

l. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną

i przedmiot działalności): ; .

... ::.: ..:.. ~e'" .:.Jń·fi,···· :.•...

- os ob i śc Le

n, ~"J~ .

Oświadczenie majątkowe Strona 3 z 6

- wspólnie z innymi osobami '.' .

...•... :-: .. ~l~ .. ~.~~ . Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym przychód

i dochód w wysokości: '.' .

" -:"" .. ~(i.: . ~.~.-=- .

~

.

2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem peŁnomoc niki.em takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .

- o s ob i ^śc i e ...•. t••••• ~ ••

o... o o. oo oo. o o o oo o

o oo o o' oo o. o oo o oooo o 0:-: o~e .. @..J~o-:'", ooo. o o oo o o. o o. o o' .

wspólnie z innymi osobami ..

o o o .

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w roku ubiegłym dochód

w wysokości: ...•..~ .

• • • • • • • • • • • • • • • o •••••••• ""': .~ ••

'''''''''''''ll e~ ":" .

VII.

1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ^{o ••••••}

~ . j ~~~~~. ~;i~~ki~~' ;~~;~d~' (~d' ki~d~) ; . : ~ : :~~ : ~~i~.-: .-, ... j J~ :

...

- j~S~~~.~Zł~~~~e~.~~d~.~~~~~~~~~:. (~~.~~~~y)~: :~;~

]~~~~~.~~~~~~~~~.kO~~~~~.~~~~~~~(~drt~~::::: :::::

Z tego tytułu osiaqnaŁern (ęłam) w ro;;:;-~i łym dochód w wysokości: ..^o •••••••••••••• o •••••••••••••••••••••••••••••••

2. W spółdzielniach:

::::::::::::::::::::::::::::: :-:-::~:: ~~:;.::::::::::

- jestem członkiem zarządu (od kiedy): .

: .: : : : : :: : : : : : : : : : : : : : : : : :: : ~ : : MA.e.~: : aDb.J:~~::: :: ::::

- jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): .

. . . . o o o o ...•...

-j~~~~~' ~;i~~ki~~' k~~i~j i':~i=~j. (~!'1::J~:::::::::::

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) w

-

w wySOkOSC1:

o .. o • .. o .. ^{'6' :.: .}

3.

,~of~~d~~j~~h·~~~~~d~~~~~h~~i~~~~§~~!t~~~~~;·· ..

o .

:: ;~~~~~: ~~i~~~i~~: ;~~~~~~\~:~~~~~: :~:::::::::::

••••••••••••••••••••••••••••• o ••• ":""'•

.m.c..e. ... dO "'J ~.~

- jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .

- ~e~~em.CZłO~ki~~·

s

i. re~z~Eh~:L :.::: :

Oświadczenie majątkowe Strona 4 z 6

I

II

Z tego tytułu osiągnąłem (ęłam) 'w roku ubiegłym dochód

w wysokości: '.' , , .

. . . , ~ .. ~ .. ~1it~ '.' , . , , .

VIII.

Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia ,lub innej działalności zarobkowej lub za] ęc, z podaniem kwot uzyskiwanych

z każdego tytułu: " , ,' , .

~Jr.~~~: :ie: :~~: (it.~,:::: ^{l.z.~~:2~ ~9.2ł~} :CbY~"JO)

• · bżlOZr·'·~~.~"' o-lffJ~~~~' ~" ~ .. ^·~.~,:~A ~",-t.łe ^{. ';} , ^. .

. O~" . ~ . ~P, ..

f.. a..~ ..

·ó· '(».:'" :\

.C ... ~ . .tchrtD.~

2AA~Ó,] .... ~.~'!łO •.. ^0. Mo. u'f.w1:IO,

~:~: :~rOć:tf(;\::::::::::::: :':::::::::::: :~:~~:::: :_:~: ^{:('i,:::: .,}

· . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .ł.I9.~ •.

()Q . .:z.t.. . . . ftII:I:o,

IX.

Składniki mi.eni a ruchomego o wartości powyżej 10.000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model

· k d" . )

1. ro pro UKCJ 1. : •.•.•••••...•••..•••••.••.••.•...•.•.•••••.•..

· , t';

...:..t~.:...: '..:..' ~' .. 'rv'\ :a.' .

., , ~ J".'f.,II~

tf·.· r.·.-...-.·,. ~~ ..

X.

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10.000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej

wysokości): .,.' .. , ,.', , , .

· ' . ·~0Wt·· łi.i.' . ,~ ·~~O·~···':· -e" .

· . . . . . . . . . , . , , . . . . . . . .. . '.(1' '. . , . . ,po." -,-.'

"'1' . , . . ^{v. .., . -2ł ~. . .}

.... , , " ; ~o.tirf' ':lJ:,M'···· '16. '060 At. .

:::::::::::::::::::,.:.:: J-.::~:::::, ~:::::::::::::::::.::::::::

Oświadczenie majątkowe Strona 5 z 6

Powyższe art. 233 zatajenie

oświadczenie składam świadomy (a), lZ

§ l Kodeksu karnego za podanie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

na pods tawie nieprawdy lub

" .~~~~.) ,qp'" ... ^~J~/.

(miejscowość, data)

'1-' ~{.~ ^~I

l'

l Niewłaściwe skreślić.

2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie

gospodarstwa rodzinnego.

3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.

Oświadczenie majątkowe Strona 6 z 6

.'_.