1
+ -'ł'
S P IS Z A W A R T O Ś C I T E C Z K I — J f t r f K K l A ...
&
o(.
r s" W W W / l l u #
1/1. Relacja — I
I/2. Dokumenty (sensu slriclo) dolyczące osoby relatora v /
I/3. Inne materiały dokumentacyjne dotyczące osoby relatora —
II. Materiały uzupełniające relację —
III/I - Materiały dolyczące rodziny relatora '—
III/2 - Materiały dotyczące ogólnie okresu sprzed 1939 r. —
llł/3 - Materiały dotyczące ogólnie okresu okupacji (1939-1945)
III/4 - Materiały dotyczące ogólnie okresu po 1945 r. _
lłl/5 - inne...
IV. Korespondencja s /
V. Nazwiskowe kady informacyjne J
VI. Fotografie —
2
3
4
5
6
7
'3t<al u u>> .1 4 ? .^ U o 1^ 1973 ... r.
k £ * X(yyjh
( N a z w i J k o ,
(m iejsc o w o ść * )
im i ę , p s e u d o n i m i a d r e s w y d a j ą c e g o o ś w i a d c z e n i e )
Ośiuiadczenie śiuiadka
<
Ja, jako uczestnik(czka) (wymienić formację Ruchu Oporu, nazwę obozu lub więzienia formację wojskową od — do): .. ... v u y t - .... M
l... ... ...
.. ... .. ....&sL. . A 5 . k l . i j : ... ' f a f A t o t * ... W i . ? * - .._ ...
świadomy(a) odpowiedzialności wynikającej z przepisów prawa karnego za prawdziwość po
danych niżej przeze mnie faktów
o ś w i a d c z a m,
że Ob. ... ... ... syn (córka)
urodź, dnia .... ... 19.^
jsL roku w ^T/yyyŁ »...
jest m i znan y(a) osobiście ja k o u czestnik(czka) (w y m ien ić fo rm a c ję Ruchu O poru, n a zw ę obo
zu lub w ięzienia, fo rm a c ję w o jsk o w ą oraz okoliczności, w k tó ry ch św iadek zetknął się z otrzy m u ją cy m (cą ) ośw iadczen ie i czasokres fcd — do): ...
wL.. ...* v\Xyx.’*
V S M - v W < W t \ v J ^ - ^ A V . - ^ U ^ 1 lX ^ - V K y | j
...o... ... ...» ... ...y ?...
W y ż e j w y m ie n io n y (a ) posiadał(a) pseudonim ... ... i pełn ił(a) fu n k cję — brał(a) udział (w te j części opisuje się: p rzeb ieg słu żby i działalności w okresie bezpośredniego udziału w w alkach w oln ościow ych pełnioną fu n k cję, stopień w o jsk o w y , w ja kich b y ł(a ) oddziałach, grupach, placówkach, pod czyim d ow ód ztw em , k ie ro w n ictw em , udział w akcjach b o jow y ch i innych, w jakich m iejscow ościach, nazw a obozu itp. w szelk ie zm iany i czasoKres od — do): ... ... ... ... ... ... ... ... .
\U_ \^j> H K—ł ’ >'X^!;A^/yV-Vvvy VyC^^ ^
* ^\
a/*
aM
a>
wV..Ł^L3nMA^
j\^Xu> ^ ży tJ^ ^ -
As&jĄłsiL, V \ ^ c | x W t -
oł JUAaA ^ ^a/^/
\ j ..0 v ^ ,
....L> V M ________ _ ___________ ______ ... ... ... _
^ ^ S s jS Ł s k S b fc l]^ .. c X to ^ g ^ a & ^ c Ł t i L ... f.. ...
T 3 x i ( pju.Ł> vjuu. o , .ĆLs$ r )^ . . . . ~ : .....v * . Ą i Ą
c \A * s - .. ...v \TVi-....W u W ~ O c u
U j l/ g lM / U W ...t>P^o... »... ... S... ...
J e śli ś w ia d e k je s t c z ło n k ie m Z B o W i D , p o w in ie n w p is a ć n u m e r le g it y m a c ji c z ło n k o w -
' s k ie j w y d a n e j p rz e z Z a r z ą d O k r ę g u w ...Kir*..!.... 5^Sł.A ^ & .D ...
/ Własnoręczność podpisu stwięfdzK się: Prawdziwość powyższych danych
... / v i‘ « - A
\ <t <\
stwierdzam własnoręcznym podpisem^ W m j/L
(pieczęć 1 podpis odpo w ir aTnięe Władz, . __ . (Nazwisko, linią, stopień wojskowy, J
l u b Z a r z ą d u Z B o y f i Ó ^ ł A K - 1 *" n t \ i f u n k c j a , 'jta n o w is J c o K I L I / *'
. z a m . 1 3 9 /P W K /W a 'C W D ‘ ' ? -> \ k > H J 0 o C > y t f U » /
- 155 150.000 s r t . A4x2 p a p . p iim . V II k £ » g ^ k
8
... '$ £ . ty r
(Nazwisro', imię
wyoającegc p s e u d o n i m i a d r e s w y d a j ą c e g o o ś w i a d c z e n i e )
dnia ..^ * Ł .... U )lÓ . r.
lĘ \
(m iejscow ość)
Oświadczenie świadka
Ja, ja k o u czestnik(czka) (w y m ien ić form a cją Ruchu O poru, nazw ę obozu lu b w ięzien ia fo rm a cję w o js k o w ą od — do): 4 > - 2 ..r : £ J C ....M ± e r r . < Ł ? ć & ..... ...
... <* ... ...
s? p r
...f
... ... ... ... -św ia d om y(a) od pow ied zialn ości w y n ik a ją c e j z p rzep isów p ra w a k arn ego za p ra w d ziw ość po
danych n iż e j p rzeze m n ie fa k tó w
o ś w i a d c z a m , ż e Ob.
'J U
.. ... gyn (córk a) urodź, dnia . ...ćh 2 ..
.../ / / . .... ...19.^3
roku w ....jest m i zn an y(a ) osobiście ja k o uczestnik(czka) (w y m ie n ić fo rm a c ję Ruchu Oporu, n a zw ę obo
zu lub w ięzie n ia , fo rm a c ję w o jsk o w ą oraz okoliczności, w k tó ry ch św iadek zetkn ął się z o trzy m u ją cy m (cą ) ośw iadczenie i-cza so k re s od — do): ... ...
... Sr.& .oC .!!ł.... ...
- n '
... * ...
W y ż e j w y m ie n io n y (a ) posiadał(a) pseudonim .^^audfesć-aSsfS*... i p e ln il(a ) fu n k cję — bra ł(a ) udział (w te j części opisuje się; p rzeb ieg słu żb y i działaln ości w okresie bezpośredniego udziału w w alkach w oln ościow ych pełnioną fu n k cję, stopień w o js k o w y , w ja kich b y ł(a ) oddziałach, grupach, placówkach, pod czy im d o w ó d ztw em , k ie ro w n ic tw e m , udział w akcjach b o jo w y c h i innych, w jakich m iejscow ościach, nazw a obozu itp. w s z e lk ie zm ia n y
Jeśli św iadek jest członkiem Z B oW il^ , p ow in ien wpisać^ nu m er le g ity m a c ji czło n k ow s k ie j w y d a n ej p rzez Z arząd O kręgu w ... ... A . ^ T...% L .tfA l.h .. ^ ... ...
W łasnoręczność podpisu stwfiafrcfŁa się:
J Zo T
^ n / 0 ^ _
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem
f e d n . z a m . 1 3 9 /P W H /W a /C W D O R D Z ,A Ł U
R Z G — 1SS 150.000 s z t . A 4x2 p a p . p l ś m . Y M U ^ B O p t-F C J S ę ft fgY B.
L.Im fóuA, 0&* u
■■ ‘ ^ , / (N a z w is k o / A r U t;.
9
V > r ' ~ ' ' "£eJc*LS2 ^ X ć fe c v y -c o ^ 9
10
11
Okręca . « «V. * o *MLoło,iirodowinlco... « * .
/*> ,
■*" « L i ^ K L w t /\. } . C Ł* *
^ y ^ C*X- C. 'J "* Bi ń i)
■
7 /
D E K I . A K A C J A
i d£ ) tC 1 < * V t o W y v n X i O ł < ^ X ^ t o
Z g ł a s z a m u c z e s t n i c t w o vi Ż o ł n i e r z y Ar ki i i K r a j a w o j i z o b o w i ą z u j ą $i ę do przess b r z e g i nas? S t a t u t u
data
* ł h . ' j3 6 <o r . / f c " i - - c k * ^ ^ <•'■^r « » « '< • # • • • • • p i> v <> * » h »'• »••*.*?.»•'
/ imię i mszwiglto/ /podpie/
> ' ( * «i • tiyjfa •
n d r e s » < * • • • • • # # • • « • « • *(/ s a « « 6 «o<j ««•*■
t g l e f on
o e < s i a a « o a e * e * « > « « e « » « c » f t
A-RKUSZ EWIDENCYJNY
1„ Nazwisko i i m i ę . . !j[ ^9.*Yj £.^„0 . . „. .
/ l i t e r a m i d r a k . O 7 5 0 n . v m l /
2 „ 01 h mężatek nazwisko panieńskie «.<> <• o .v» • f;'; ^ « „ . , * . e Ł.«». „ r «
7. JJata i miejsce urodzenia A ® i Z\ » dJ:i 7-3 ». » S '^ 4 i SŹ+C** . J . i y i ’; . . „,.
4 o Tin i on9 jt c d £i i c tSw • «# •~v ^ *i *~n • ••«»*«<} c/cj vf/*aw ola' *s> ■•*©*> ® * * « o «•» •»«*«* *«*»*»«? «*
3 « Pa fiU(j Onl.Qiy « • • • i? • « * « o • r * £ o <i C s» o O o e .(ł /* t» o r o « j n «c 6* Oafca wstąpienia do :
a# SZP t«« « «« « « tt 0 c d « « « c 6 ««t>o«i 4 oo««e
b. ZWZ-AK . . ;*.*^
- . J A J * .ł . . . o . . . »
o. Organizacje scalone, podporządkowane, ws pół dz i a ł a j ą c e
7* Praydaia Ł orp;ar)i zaoy jny . « J
lT
o^ ^ R ^ « * 4 £ W i * * « - * <, *
* r ę # o • * • ^ r ł% j » *”• V#*^ • • m '•} ^‘e^jC'm'J i W ^ ** • * • 'jT k o « * » / • % *~JoĄr O 0 u W
/ np* o k r ę g , I n s p e k t o r a t , ob wód, r e j o n 7 p l a c ó w k a „ o d d z i a ł , p l u t o n , k o mp a n i a , b a t a l i o n , p’u ł k f b r y g a d a , d y w i z j a
l u b I n n y r o d z a j d z i a ł a l n o ś c i /
fi. O d z n a c z e n i a u z y s k a n e w AK « fj'1 . '} l k i A < A &
a
• »l«\ * •• • •
J•
j«J. o
a a t l o ao C
t ł i - Jn -
< . u . i j • • • * * . . * L # < • ,'iż'o k i c oCĆTc*■» H • 0 «ó « ^ i Jr V ^ „ ‘„ V „ r, 3 „ ,.. ., „ ...
/ nr l e g . i dato wystawi eni a, przez kogo nadane/
12
, x r . $ z - z $
- 2 ~
•> l ' / nr l e g . i d a t a w y H t aw i« * n: la , p r z e z kO(?o n a d a n e /
1 0 . P r z e b i e g u l u ż b y / e z a N O k r e a , n a z w a , f u n k c j i / :
o , do l S 3 9 r - - . . - . . . ... . . . .
•v w < _ ...
b . L>7.1’ , iłWZ—AK . . . ^>ir^ »f« • • " • • • • • • « . • » • • • • » .’ • • • •
. .<£ i *. i . i " i . 6^ • ir- ^ ^ •"» • • • • • • • • • • • . ' C . . . * . « «
P . i r^-frC^OŁ.' TTW6, /1 ( f ‘ 7,*v. ^ <*-;- C- < , •*T^> £/{.;. s. i <>. Ć<#V
0 # P . 3 . Z . na Z a c h o d z i e . . . . ^ ... . . . .
1 1. K a r t a komba t u n c k a /i »r , d a t a w y o t n w i e n i a , p r z e z k og o w y d a n a /
> t V : 5l Z"X, H £ %JCS- .--a-^p«s| fr’* £/»■-*» *Z 8 o M ^ 1 łV (p 's X ó . (■[ t
12. Repreojonowany / ro d zaj/ *
a . 1 . J X . l ‘J3‘J r . - 1 5 . 1 . J l) 4 ' ) r . . ; V $ * * * . . . . . . .
. ? 'i . " ^ W s . . A . . - i i ś « ' * . ‘'.•'V-. • . . * • • •
b . Pó 1 5 . I . b 0 4 S r ...
w i a r o t f o d n o ń ć p o w . y ż c z y « : h d a n y c h p o t w i e r d z a m p o d p i n e m
KOMISJA WRRYFJKACY.INA
:
0
f i r o d ó w i ! i k a /
P o t w i e r d z a a 1 ę dane z n j n i e j s z e . ) .duk ł a n i e j i 1 p o s i a d a n i e do u z y a k a -
.
. j j. r i, i t t i - i Y C Z u J i ą z l i u
n t d ł V P r a W a t ^ n / ę z i ^ n k o w s k 1 c h \ £ * | f r f ¥ » * ^ ^ Ż o ł n i e r z y A r m i i K r a j o w e j
4 , ... J& P . .. Z A £ « /? £ $ .'...
/ m i e j a c o w o n e * d a t a /
Nazw i n k o l I m i ę U ---
3
..J^V. W w <
. c. t l i .
.Cc' i <3L t o U/ / i C<J i ^ £ l \ Li
ps eu do nim
P r z y j ę t y w p o c z e t c z ł o n k ó w z w . v c z a .
1
n . y c h Ż o ł n i e r z yA r m i i K r a j o w e j ... ... ...
/ n r e w i d e n c y j n y , « i i e j H « o w o r , d , d a t a /