(data wpływu) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA 1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ. 1) MIEJSCE ZAMIESZKANIA

F l hmmx NŹqnc dj Onl nbx RonĿdbymdi

v Onj qyxv mhbx ………

(data wpływu)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA

1. DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ.

IMIĘ I NAZWISKO1)

PESEL*) OBYWATELSTWO *)

TELEFON

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA (aktualnego lub

ostatniego)

2) MIEJSCE ZAMIESZKANIA

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)

2. DANE DRUGIEGO RODZICA

IMIĘ I NAZWISKO

PESEL*) DATA URODZENIA*)

ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA NA (aktualnego lub

ostatniego)2)

MIEJSCE ZAMIESZKANIA

WNOSZĘ O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA DZIECKA NA NASTĘPUJĄCE DZIECI:

OŚWIADCZENIE Oświadczam, że:

 powyższe dane są prawdziwe,

 na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka, nie była pobrana zapomoga w innej gminie

Zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej stosownie do art. 233 kodeksu karnego „kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 za fałszywe składanie oświadczenia”.

Lp

. Imię i nazwisko dziecka PESEL

1

2

3

4

) Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1. ………

…

2. ……….

3. ...

4. ...

.

...

(data podpis osoby ubiegającej się)

WSZYSTKIE DOKUMENTY DOŁĄCZANE DO WNIOSKU NALEŻY DOSTARCZYĆ W POSTACI KOPII ORAZ ORYGINAŁ DO WGLĄDU PRACOWNIKA PRZYJMUJĄCEGO

WNIOSEK

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych we wniosku o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku nr 101, poz. 926), przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Pokrzywnicy w zakresie ustalonym przepisami ustawy o świadczeniach rodzinnych i koniecznym dla ustalenia stanu faktycznego i prawnego, w celu wydania decyzji w postępowaniu administracyjnym.

Na przetwarzanie danych osobowych przez Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Pokrzywnicy składa się ich zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie, zmienianie, udostępnianie i usuwanie.

Potwierdzam, że zostałem poinformowany, że mam prawo wglądu do swoich danych, ich poprawiania oraz żądania usunięcia ze zbioru bez podania przyczyny.

...

(data podpis osoby ubiegającej się)

POUCZENIE

1. Zapomoga przysługuje z tytułu urodzenia się żywego dziecka.

2. Zapomoga przysługuje ojcu lub matce, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka niezależnie od ich dochodów.

3. Wniosek o wypłatę zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka. W przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieką faktyczną albo dziecka przysposobionego – w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia. Wniosek złożony po terminie właściwy organ pozostawia bez rozpoznania.

...

(data, podpis osoby ubiegającej się)

P

OTWIERDZAM PRZYJĘCIE I SPRAWDZENIE POD WZGLĘDEM FORMALNO-PRAWNYM WNIOSKU ORAZ WYSZCZEGÓLNIONYCH DOKUMENTÓW

...

(data, podpis pracownika DŚR)

O Ś W I A D C Z E N I E

Złożone na wniosek strony (art. 75 § 2 KPA).

Ja niżej podpisany(a)

. . .

imię i nazwisko

zamieszkały(a)

kod pocztowy

__ __ - __ __ __

miejscowość

. . . .

ulica

. . .

^{nr domu}

. . .

nr mieszkania

. . . .

seria i numer dowodu osobistego

. . .

^PESEL

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Pouczono o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 z 1997 poz. 553) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy*

Na podstawię art. 1 pkt 6 ustawy z dnia 17 października 2008r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych, oświadczam że za granicą nie przysługuje mi świadczenie z tytułu urodzenia dziecka.

. . . . (imię i nazwisko dziecka)

Miejscowość i data:

. . . .

. . . . . . .

podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie

*Art. 233

§ 1 – Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 2 – Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie

Proszę o wypłacanie świadczeń rodzinnych na : - rachunek bankowy

właściciel rachunku

………

imię i nazwisko

………

adres

cc - cccc cccc cccc cccc cccc cccc

Nr rachunku bankowego – 26 cyfr

Oświadczam, że posiadam rachunek bankowy - w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz.U.

2002 Nr 72, poz. 665 ze zm.). Na dzień składania oświadczenia podane informacje zachowują swoją aktualność.

...

Nazwa Banku

………

data, podpis osoby ubiegającej się

...

data, podpis osoby wprowadzającej

OŚWIADCZENIE

………...

(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)

………...

(adres zamieszkania)

Ja niżej podpisany/a, pouczony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań*, składam stosownie do art. 75 § 2 k.p.a.

oświadczenie następującej treści:

Oświadczam, iż jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka……….

nie została wypłacona przez inny organ oraz że nie toczy się postępowanie w sprawie przyznania powyższego świadczenia przed innym organem. Wyżej wymienionego świadczenia nie pobrał dotychczas żaden z rodziców ani opiekun prawny dziecka.

Pokrzywnica, dnia………. ………

(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)

Oświadczenie zostało odebrane przez:

………

* art. 233 § 1 k.k.: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

- - - - - -

ę ś

(piecz ć zakładu opieki zdrowotnej (miejscowo ć i data) lub praktyki lekarskiej)

Ś

ZA WIADCZENIE LEKARSKIE

ą ą ą ź ż

Potwierdzaj ce pozostawienie kobiety pod opiek medyczn nie pó niej ni od 10

ąż ą ą

tygodnia ci y do porodu, uprawniaj c do dodatku z tytułu urodzenia dziecka*

Pani - - -

ę

(Imi i nazwisko)

ą ż ś

Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo ć - - -

zamieszkała: - - - ( adres zamieszkania)

ą ą

Pozostawała pod opiek medyczn od . . . tygodnia ci y do porodu.ąż

ś ń

Terminy udzielenia wiadcze zdrowotnych:

1) Pierwszy trymestr ci y- . . . .ąż 2) Drugi trymestr ci y- . . . .ąż 3) Trzeci trymestr ci y- . . . .ąż

- - - .

( piecz tka i podpis lekarza)ą

*niniejsze za wiadczenie zgodnie z art. 15b ust. 6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. oś świadczeniach rodzinnych ( Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pó n. zm.) stanowi tak eź ż

ę ę ż

podstaw uzyskania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si ywego dziecka.