FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

(1)

Załącznik nr 1 do zapytania ofertowego

Nazwa i adres Oferenta Miejscowość i data

FORMULARZ OFERTOWY O F E R T A

Odpowiadając na Zapytanie ofertowe nr 01/WSH/EFS_BED/2016 z dnia 5 lipca 2016 r. dot.

opracowania internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014 - 2020, zgodnie z wymogami określonymi w niniejszym Zapytaniu ofertowym, oświadczam, iż zgadzam się na wykonanie zamówienia wg warunków określonych w Zapytaniu ofertowym nr 01/WSH/EFS_BED/2016 i oferuję następującą cenę za realizację przedmiotu zamówienia:

Przedmiot zamówienia Jednostka miary

Cena brutto usługi

Zastosowana stawka VAT*) Opracowanie 10 zadań WebQuest

wg wymagań określonych w niniejszym

Zapytaniu usługa

*) Należy wskazać stawkę podatku VAT, jaka została zastosowana przez Oferenta do wyliczenia kwoty brutto – nie dotyczy osób fizycznych

Podpis oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji oferenta

(2)

Nazwa i adres Wykonawcy Miejscowość i data

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

o braku powiązań osobowych lub kapitałowych z Zamawiającym/Partnerem

dot. zamówienia na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn.

„Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014 - 2020.

Oświadczenie osoby ubiegającej się o udzielenie zamówienia:

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że jestem/nie jestem^*) powiązany/a z Wyższą Szkołą Humanitas oraz Starostwem Powiatowym w Będzinie, osobowo lub kapitałowo, przy czym przez powiązanie kapitałowe lub osobowe rozumie się:

uczestniczenie w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, posiadanie udziałów lub co najmniej 10% akcji,

pełnienie funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, pozostawanie w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do bezstronności w wyborze wykonawcy, w szczególności pozostawanie w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.

Podpis Wykonawcy/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

*) niepotrzebne skreślić

(3)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że posiadam niezbędne uprawnienia do wykonania przedmiotowego zamówienia oraz dysponuję potencjałem ekonomicznym i technicznym, niezbędnymi do wykonania przedmiotu zamówienia.

Podpis oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta

(4)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 90 dni od terminu jej składania oraz deklaruję możliwość realizacji usług zgodnie z przedmiotem zapytania ofertowego.

Podpis oferenta/Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Oferenta

(5)

Załącznik nr 5 do zapytania ofertowego DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Oświadczam, że w miesiącu, w którym składam ofertę, moje łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł, nie przekracza 276 godzin miesięcznie.^*)

Jednocześnie oświadczam, iż w momencie otrzymania harmonogramu zajęć realizowanych w ramach Projektu pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”, poinformuję Zamawiającego - w formie pisemnej - o liczbie godzin mojego zaangażowania jw. w danym miesiącu oraz kolejnie na bieżąco, na początku każdego miesiąca realizacji Projektu.

Podpis Wykonawcy

*) Limit zaangażowania zawodowego, dotyczy wszystkich form zaangażowania zawodowego, w szczególności w przypadku stosunku pracy do limitu wlicza się czas nieobecności pracownika związanej ze zwolnieniami lekarskimi i urlopem wypoczynkowym, a nie wlicza się czasu nieobecności pracownika związanej z urlopem bezpłatnym, w przypadku stosunku cywilnoprawnego, samozatrudnienia oraz innych form zaangażowania – uwzględnia czas faktycznie przepracowany, w tym czas zaangażowania w ramach własnej działalności gospodarczej poza projektami.

(6)

Załącznik nr 6 do zapytania ofertowego NIE DOTYCZY OSÓB FIZYCZNYCH

WYKAZ OSÓB

które będą uczestniczyły w realizacji zamówienia

na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014 - 2020.

Lp. Imię i nazwisko autora 10-ciu zadań WebQuest

Liczba opracowanych przez niego zadań WQ w ostatnich 3 latach

Podstawa dysponowania osobą

1 2 3 4

1

Podpis osoby upoważnionej do reprezentacji Wykonawcy

(7)

CV AUTORA ZADAŃ WebQuest

który będzie brał udział w realizacji zamówienia

na opracowanie internetowych scenariuszy/zadań do zajęć realizowanych metodą WebQuest wśród uczniów klas maturalnych technikum i liceum w ramach Projektu pn. „Akademia Kreatywności i Kompetencji w Powiecie Będzińskim”, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - Regionalny Program Operacyjny Województwa Śląskiego 2014 – 2020, na podstawie którego Zamawiający będzie mógł stwierdzić spełnienie warunków udziału w postępowaniu (pkt 12 A - C).

1 Nazwisko

2 Imię

3 Data urodzenia 4 Narodowość

5. Wykształcenie (studia/studia podyplomowe itp.) Nazwa uczelni; ośrodka szkoleniowego

oraz data ukończenia Uzyskany stopień lub dyplom

(8)

6. Odbyte kursy, szkolenia itp.

Lp. Temat szkolenia, liczba godzin Organizator Miesiąc i rok zakończenia

7. Znajomość języków obcych (od 1 – słabo do 5 – b.dobrze)

Język Czytanie Mowa Pismo

8. Doświadczenie zawodowe:

Okres

zatrudnienia Miejscowość Nazwa miejsca

zatrudnienia Stanowisko/

wykonywane obowiązki

(9)

11. Członkowstwo w organizacjach zawodowych:

12. Informacje wykazane celem spełnienia warunku udziału w postępowaniu ujęte w zapytaniu ofertowym – pkt X.1.b oraz pkt X.1.c

A. Publikacje:

Lp. Tytuł publikacji

autorstwo/współautorstwo Medium publikacji Data publikacji 1

2

3

B. Zadania edukacyjne opracowane metodą WebQuest

Lp. Tytuł/tematyka zadania Dla kogo Data

opracowania 1

2

3

4

5

C. Doradztwo metodyczne i mentoring dla nauczycieli realizujących zajęcia metodą WQ Lp. Zakres doradztwa/Tematyka/Odbiorca Liczba

zrealizowanych godzin Okres realizacji

(10)

Razem: 100 godzin

13. Inne umiejętności i kwalifikacje istotne z punktu widzenia realizacji zamówienia:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w moim życiorysie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji do Projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych – tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.

Podpis Wykonawcy/Autora zadań WQ

(11)

WYKAZ GODZIN POŚWIĘCONYCH PRZEZ AUTORA SCENARIUSZY NA STANDARYZACJĘ WQ

podlegających ocenie w ramach kryterium nr 2 zamówienia

Lp. Tematyka WebQuest Liczba godzin Okres standaryzacji

1 2 3 4

1

2

3

4

5

Razem:

(12)

WYKAZ WQ SKONSTRUOWANYCH PRZEZ AUTORA ZADAŃ WebQuest

Lp. Tytuł/tematyka WebQuest Czas realizacji Link do zadania

1 2 3 4

1

2

3

4

5

Itd.

(13)

WYKAZ SZKOLEŃ DOT. KONSTRUOWANIA WQ PRZEPROWADZONYCH DLA NAUCZYCIELI PRZEZ AUTORA ZADAŃ WQ

Lp. Tytuł/Tematyka

i data realizacji szkolenia

Uczestnicy szkolenia

Liczba godzin szkolenia

Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do

osoby mogącej udzielić referencji*)

1 2 3 4 4

1

2

3

4

Itd. Razem:

*) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi – wówczas w tabeli należy umieścić informację „list referencyjny” i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami.

(14)

WYKAZ GODZIN DORADZTWA DLA NAUCZYCIELI PRZEZ AUTORA ZADAŃ WQ

Lp. Zakres doradztwa/mentoringu/

Termin realizacji Odbiorca

Liczba godzin ponad 100 podane

celem spełnienia warunku udziału w postępowaniu

Imię, Nazwisko, Stanowisko i kontakt telefoniczny do

osoby mogącej udzielić referencji*)

1 2 3 4 4

1

2

3

4

Itd. Razem:

*) Referencje w postaci kontaktu telefonicznego można zastąpić referencjami pisemnymi – wówczas w tabeli należy umieścić informację „list referencyjny” i wskazać stronę oferty, na której się on znajduje. Zamawiający do oceny przyjmuje wyłącznie pozycje, które są poparte referencjami.

Podpis Wykonawcy/Podpis osoby

(15)

WYKAZ PUBLIKACJI DOT. METODY WQ

WYDANYCH PRZEZ AUTORA ZADAŃ WQ (jako autor/współautor)

Lp. Tytuł/tematyka publikacji

ponad 3 podane celem spełnienia warunku udziału

w postępowaniu Medium publikacji Data

publikacji

1

2

3

4

5

6

7 Itd.

Podpis Wykonawcy/Podpis osoby