Nazwa i adres pracodawcy: Zajmowane stanowisko:

(1)

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO

Zachodniopomorskie Stowarzyszenie Rozwoju Gospodarczego – Szczecińskie Centrum Przedsiębiorczości

ul. Kolumba 86 70-035 Szczecin

tel. 091 489 22 76, fax.: 091 489 20 51

1 Projekt: „Moja firma – mój sukces! Wsparcie dla mieszkańców Szczecina oraz powiatu

pyrzyckiego i stargardzkiego”

Nr projektu: POKL/1/6.2/24/08

realizowany w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia

Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie

Nr formularza: Data wpływu:

Powiat: Podpis przyjmującego zgłoszenie:

Prosimy wypełniać czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo!

W miejscu

□

naleŜy zaznaczyć właściwą odpowiedź I. Dane personalne potencjalnego Uczestnika Projektu

Imię/Imiona Nazwisko

Płeć

□

^kobieta

□

^męŜczyzna

Wiek

Stan cywilny Seria i nr dowodu

osobistego: __ __ __ __ __ __ __ __ __

Dowód osobisty wydany przez:

PESEL: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

NIP: __ __ __-__ __ __-__ __-__ __

(2)

tel. 091 489 22 76, fax.: 091 489 20 51

2 Adres zamieszkania (zgodnie z przepisami Kodeksu Cywilnego):

Ulica:

Nr domu: Nr lokalu:

Miejscowość: Kod pocztowy:

Gmina: Powiat:

Województwo:

Rodzaj

zamieszkiwanego

obszaru

□

teren miejski

□

teren wiejski

Telefon domowy:

Telefon komórkowy:

Adres e-mail:

Wykształcenie

WyŜsze

Pomaturalne (kształcenie ukończone na poziomie wyŜszym niŜ na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyŜszym)

Ponadgimnazjalne (wykształcenie zasadnicze zawodowe lub średnie)

Gimnazjalne

Podstawowe

II. Ankieta dotycząca statusu potencjalnego Uczestnika projektu:

□

osoba bezrobotna, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy,

-

w tym przekraczająca okres 12 m-cy w ciągu ostatnich 2 lat:

□

tak

□

nie

□

osoba pozostająca bez zatrudnienia nie zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy (nieaktywna zawodowo),

-

w tym osoba ucząca się:

□

tak

□

nie

□

osoba zatrudniona, w tym:

□

rolnicy i domownicy

□

zatrudniona w mikroprzedsiębiorstwie

□

zatrudniona w małym przedsiębiorstwie

(3)

tel. 091 489 22 76, fax.: 091 489 20 51

3

□

zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie

□

zatrudniona w duŜym przedsiębiorstwie

□

zatrudniona w administracji publicznej

□

zatrudniona w organizacji pozarządowej Informacje dotyczące osoby pracującej:

Nazwa i adres pracodawcy: _______________________________________________

_______________________________________________________________________

Zajmowane stanowisko:__________________________________________________

III. PrzynaleŜność do grup priorytetowych (moŜna zaznaczyć kilka odpowiedzi):

□

osoba, która nie ukończyła 25 roku Ŝycia

□

osoba pracująca poza granicami kraju minimum 6 m-cy w okresie ostatnich 12 m-cy (dzień rekrutacji)

□

osoba pozostająca bez zatrudnienia przez okres co najmniej kolejnych 12 miesięcy w ciągu ostatnich dwóch lat,

□

kobieta, w tym:

□

kobieta wchodząca po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci

□

kobieta powracająca na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci¹

□

osoba niepełnosprawna

□

osoba po 45 roku Ŝycia

□

osoba zamieszkująca w gminach wiejskich i miejsko-wiejskich oraz miastach do 25 tys. mieszkańców zamierzająca podjąć zatrudnienie w obszarach niezwiązanych z produkcją roślinną i/lub zwierzęcą

□

Ŝadna z powyŜszych

IV. Charakterystyka planowanej działalności gospodarczej:

1 nieposiadająca nawiązanego stosunku pracy

(4)

tel. 091 489 22 76, fax.: 091 489 20 51

4 1. Czy prowadził(a) Pan(i) działalność gospodarczą w przeszłości²? Jeśli tak prosimy

podać rodzaj działalności okres jej prowadzenia i powód jej zamknięcia

□

tak

□

^nie

2. Jaki rodzaj działalności gospodarczej zamierza Pan(i) prowadzić? Prosimy podać branŜę oraz krótki opis działalności

3. Jakiego rodzaju wydatki inwestycyjne zamierza Pan(i) ponieść w związku z planowaną działalnością gospodarczą wraz z orientacyjnymi kwotami

4. Proszę podać powody, dla których zdecydował(a) się Pan(i) na załoŜenie własnej firmy

2 Z projektu mogą skorzystać tylko osoby, które nie miały zarejestrowanej działalności gospodarczej, przez co najmniej 12 m-cy przed przystąpieniem do projektu

(5)

tel. 091 489 22 76, fax.: 091 489 20 51

5 5. Jakie doświadczenia Ŝyciowe, zawodowe czy edukacyjne planuje Pan(i)

wykorzystywać w prowadzeniu firmy? Proszę opisać posiadane doświadczenie zawodowe i/lub kwalifikacje związane z planowaną działalnością gospodarczą

6. Czy znana jest Panu(i) najbliŜsza konkurencja planowanej działalności? Jeśli tak prosimy podać nazwy firm, określenie produktu? Dlaczego uwaŜa Pan(i), Ŝe Pana(i) działalność ma szanse konkurowania z w/w firmami?

VI. Oświadczenia

(6)

tel. 091 489 22 76, fax.: 091 489 20 51

6 Świadoma/-y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego

przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań Oświadczam, Ŝe:

- w ciągu ostatnich 12 miesięcy nie posiadałam/-em zarejestrowanej działalności gospodarczej³,

- nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowy cywilnoprawne) z Projektodawcą, tj. Zachodniopomorskim Stowarzyszeniem Rozwoju Gospodarczego – Szczecińskie Centrum Przedsiębiorczości, lub Koordynatorami Lokalnymi tj. Starostwem Powiatowym w Pyrzycach i Stargardzką Izbą Gospodarczą,

- w okresie co najmniej 3 lat przed przystąpieniem do projektu nie otrzymałam/-em środków na podjęcie działalności gospodarczej pochodzących z funduszy publicznych, - nie była/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw

publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych,

- zapoznałem się z regulaminem uczestnictwa w projekcie i przyjmuję go do wiadomości, - nie uczestniczę w innym projekcie współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach

PO KL działanie 6.2 oraz nie biorę udziału w pozostałych działaniach finansowanych ze środków publicznych, których celem jest podjęcie działalności gospodarczej (w tym programów Powiatowych Urzędów Pracy)

- planowana działalność gospodarcza nie będzie naleŜała do sektora wykluczonego z zasady de minimis⁴

- zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z póź. zm.) wyraŜam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych dla oraz innych organów kontrolujących projekt w celu rekrutacji, realizacji, monitorowania, ewaluacji projektu oraz badania ankietowego w terminie sześciu miesięcy od zakończenia udziału w projekcie, mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do tych danych oraz ich poprawiania.

………

Data złoŜenia formularza rekrutacyjnego oraz czytelny podpis potencjalnego Uczestnika Projektu

3 Ze wsparcia wyłączone są osoby zarejestrowane w charakterze przedsiębiorcy w Ewidencji Działalności Gospodarczej bądź Krajowym Rejestrze Sądowym, niezaleŜnie od zaistnienia dodatkowych warunków pozwalających stwierdzić faktyczne uruchomienie działalności gospodarczej

4 Sektor rybołówstwa i akwakultury (produkcja, przetwarzanie, wprowadzanie do obrotu), działalność w zakresie produkcji podstawowej produktów wymienionych w Załączniku I do Traktatu Ustanawiającego Wspólnotę Europejską, sektor węglowy, działalność związana z eksportem, działalność uwarunkowana pierwszeństwem uŜycia towarów produkcji krajowej na niekorzyść towarów przywoŜonych, działalność w sektorze drogowego transportu towarów.

Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent):

Kandydat spełnia/nie spełnia wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie

Uzasadnienie: ………...………

………..………

………..

……….……