WNIOSEK P. Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu...

W NI O S E K „P ”

o dofinansowanie w ramach programu pn. „Pegaz 2003“ w module pomocy w aktywizowaniu osób niepełnosprawnych poprzez likwidowanie barier transportowych i w komunikowaniu się:

Obszar B - pomoc w zakupie sprzętu komputerowego Obszar C - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Informacje o programie: www.pfron.org.pl 1. Informacje o Wnioskodawcy

DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

Imię...Nazwisko...

Data urodzenia ...r. Dowód osobisty seria ... numer ...

wydany przez ... w dniu ...

PESEL

          

ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały)

Kod pocztowy

  ^-   

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... Nr m. ...

Powiat ...

Województwo ...

miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś

ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż zameldowania) Kod pocztowy

  ^-   

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... Nr m. ...

Powiat ...

Województwo ...

Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu ...e’mail: ...

PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Nr sprawy :

W yp ełn ia P F RO N W niosek złożono w Oddziale PFRON

w... w dniu ...

STRONA 2

STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy

i do samodzielnej egzystencji

znaczny stopień I grupa inwalidzka

całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka

Orzeczenie ważne: okresowo do ... bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY

NARZĄD RUCHU, w zakresie: kończyn dolnych kończyn górnych

NARZĄD W ZROKU NARZĄD SŁUCHU CHOROBY SOMAT YCZNE

OGÓLNY STAN ZDROW IA INNE PRZYCZYNY, jakie ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY







miejsce pracy:...

zawód wykonywany:...

zarejestrowany w PUP jako:





WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY

niepełne podstawowe podstawowe zawodowe

średnie ogólne średnie zawodowe policealne

wyższe inne, jakie:

OBECNIE WNIOSKODAWCA POBIERA NAUKĘ













jednolite magisterskie)



PODYPLOMOW E



DOKTORANCKIE







NAUKA W SYSTEMIE:





STRONA 3

2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON (w ciągu ostatnich 5 lat)

Czy W nioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON (w tym poprzez samorząd powiatowy) tak





Cel

(nazwa program u i/ lub nazwa zadan ia ust awoweg o, w ram ach k t órego

przyzna na zost a ła pom oc)

Numer i data zawarcia umowy

Kwota wykorzystana

Kwota rozliczona

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

Razem uzyskane dofinansowanie:

Jeśli W nioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu sprzętu komputerowego, korzystał w ostatnich 3 latach ze środków PFRON na zakup sprzętu komputerowego, licząc od zakończenia roku w którym udzielono pomocy (w tym poprzez samorząd powiatowy) - należy wskazać jednostkę udzielającą pomocy (np. Oddział PFRON w ... lub PCPR w ...) oraz wymienić dofinansowany sprzęt [np. monitor, klawiatura, skaner, oprogramowanie (jakie) itp.]

...

...

...

Jeśli W nioskodawca, ubiegający się obecnie o dofinansowanie zakupu wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, korzystał w ostatnich 5 latach ze środków PFRON na zakup takiego wózka, licząc od zakończenia roku w którym udzielono pomocy - należy wskazać jednostkę udzielającą pomocy (np. Oddział PFRON w ... lub PCPR w ...) oraz wymienić dofinansowany zakup [np. wózek model ..., wyposażenie: ... (jakie) itp.] ...

...

...

Posiadam/ nie posiadam* wymagalne zobowiązania wobec Funduszu.

Jeśli tak, podać rodzaj i wysokość wymagalnego

zobowiązania ...

...

*-niepotrzebne skreślić

STRONA 4

3. Uzasadnienie składanego wniosku (w tym projekt działań mających na celu aktywizację zawodową lub/i społeczną, która zostanie zrealizowana dzięki pomocy udzielonej w ramach programu oraz uzasadnienie potrzeby zakupu określonego przedmiotu dofinansowania)

... ...

...

... ...

...

... ...

... ...

... ...

...

... ...

... ...

... ...

...

... ...

... ...

... ...

... ...

... ... ...

... ...

... ...

... ...

... ... ...

... ...

... ...

... ...

... ...

.

Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów: STRONA 7

Weryfikacja formalna w niosku: pozytyw na negatyw na

Maksymalna kwota dofinansowania wyliczona zgodnie z procedurą ...

Data weryfikacji wniosku .../ .../ 200 ....

Data przekazania wniosku na Komisję .../ .../ 200 ....

OPINIA KOMISJI - wniosek nr:...

pozytywna: negatywna:

Kwota dofinansowania: ... zł.

Uzasadnienie negatywnej

opinii:... ...

... ...

...

...

...

podpisy członków Komisji ... dnia .../ ... /200 ... r Data przekazania wniosku Pełnomocnikom Zarządu PFRON ..../.../200..r.

DECYZJA PEŁNOMOCNIKÓW ZARZĄDU PFRON

pozytywna: negatywna:

PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOW ANIA DO W YSOKOŚCI ... zł.

UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:

... ...

... ...

...

... dnia .../ ... /200 ... r. ...

...

p i e c z ą t k a i m i e n n a p r a c o w n i k a O d d z i a ł u P F R O N data, podpis: