Amnioinfuzja Êródporodowa
u pacjentek z obecnoÊcià smó∏ki w p∏ynie owodniowym
Intrapartum amnioinfusion in patients with meconium – stained amniotic fluid
Engel Karina, Samborska Monika, Bilar Marek, Sipak-Szmigiel Olimpia, Ronin-Walknowska El˝bieta
Klinika Medycyny Matczyno-P∏odowej, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin
Streszczenie
Cel: Celem pracy by∏a analiza zasadnoÊci wykonywania zabiegu amnioinfuzji Êródporodowej w przypadku obecnoÊci smó∏ki w p∏ynie owodniowym.
Materia∏ metody: Grup´ badanà stanowi∏y 93 ci´˝arne, u których przeprowadzono zabieg amnioinfuzji Êród- porodowej; grup´ kontrolnà stanowi∏o 128 pacjentek, bez zabiegu amnioinfuzji. Oceniono wystàpienie objawów zagro˝enia p∏odu, sposób ukoƒczenia porodu, punktacj´ w skali Apgar w 1 i 5 min., wystàpienie kwasicy poporo- dowej, wystàpienie objawów zespo∏u aspiracji smó∏ki, potrzeb´ wsparcia oddechowego noworodka, czas hospitali- zacji, wystàpienie objawów po∏ogowego zapalenia b∏ony Êluzowej macicy oraz potrzeb´ antybiotykoterapii.
Wyniki: Przeprowadzenie zabiegu amnioinfuzji Êródporodowej z powodu obecnoÊci smó∏ki w p∏ynie owodniowym nie wià˝e si´ ze zmniejszeniem cz´stoÊci wystàpienia objawów zagro˝enia p∏odu w zapisie kardiotokograficznym, w sposób statystycznie istotny wp∏ywa korzystnie na wartoÊç pH w t´tnicy p´powinowej (p<0,004), choç nie stwierdzono ró˝nicy statystycznie istotnej dotyczàcej punktacji w skali Apgar w 1 i 5 min. ˝ycia noworodka.
Nie stwierdzono ró˝nic statystycznych dotyczàcych wystàpienia objawów zespo∏u aspiracji smó∏ki u noworodków, potrzeby pourodzeniowego wsparcia oddechowego noworodka, czy cz´stoÊci wystàpienia objawów encefalopatii pourodzeniowej.
Nie stwierdzono ró˝nic dotyczàcych czasu hospitalizacji matki po porodzie drogami natury jak i po przebytym ci´ciu cesarskim pomi´dzy grupami. Nie stwierdzono objawów cz´stszego wyst´powania po∏ogowego zapalenia b∏ony Êluzowej macicy pomi´dzy grupami oraz ró˝nic dotyczàcych potrzeby antybiotykoterapii w po∏ogu.
Wnioski: 1. Zabieg amnioinfuzji Êródporodowej u pacjentek z obecnoÊcià smó∏ki w p∏ynie owodniowym nie zmniejsza cz´stoÊci pojawienia si´ objawów zagro˝enia p∏odu w zapisie kardiotokograficznym jednak korzystnie wp∏ywa na wartoÊç pH w t´tnicy p´powinowej u noworodka.
2. Przeprowadzenie zabiegu amnioinfuzji nie wp∏ywa na czas hospitalizacji zarówno po porodzie drogami natury jak i po ci´ciu cesarskim; nie wp∏ywa na zwi´kszenie cz´stoÊci wyst´powania objawów po∏ogowego zapalenia b∏ony Êluzowej macicy ani na potrzeb´ antybiotykoterapii.
S∏owa kluczowe:amnioinfuzja Êródporodowa /smó∏ka /p∏yn owodniowy /
Adres do korespondencji:
Karina Engel
Katedra Po∏o˝nictwa i Ginekologii, Klinika Medycyny Matczyno-P∏odowej, PAM 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1
tel. 0-91 425 33 06 e-mail: halus@poczta.onet.pl
Otrzymano: 28.06.2008
Zaakceptowano do druku: 14.08.2008
Wst´p
P∏yn owodniowy pe∏ni wiele funkcji jako Êrodowisko dla prawid∏owego wzrastania i rozwoju p∏odu. Prawid∏owa obj´- toÊç p∏ynu chroni p∏ód przed czynnikami zewn´trznymi, po- zwala na utrzymanie prawid∏owej temperatury, zmniejsza cz´- stoÊç powik∏aƒ wynikajàcych z ucisku p´powiny przez p∏ód w trakcie czynnoÊci skurczowej macicy a jego krà˝enie p∏ucne sprzyja prawid∏owemu rozwojowi p∏uc.
ObecnoÊç smó∏ki w p∏ynie owodniowym stanowi doÊç cz´- ste zjawisko stwierdzane Êródporodowo w praktyce po∏o˝ni- czej. Cz´stoÊç wyst´powania opisywana jest od 0,5% do 22%- 29% w cià˝ach wysokiego ryzyka [1, 2].
Oddanie wewnàtrzmaciczne smó∏ki wià˝e si´ ze statystycz- nie istotnym zwi´kszeniem oko∏oporodowej umieralnoÊci i ÊmiertelnoÊci noworodków; wià˝e si´ bowiem prawdopodob- nie z przewlek∏ym niedotlenieniem i zmniejszeniem perfuzji
∏o˝yska [3].
Oddanie smó∏ki mo˝e byç równie˝ spowodowane pobu- dzeniem nerwu b∏´dnego zwiàzanym z uciÊni´ciem p´powiny i nast´powym skurczem naczyƒ ∏o˝yskowych p´powinowych [4].
Cz´Êç badaczy jednak˝e nie podziela tego poglàdu i twier- dzi, ˝e oddanie smó∏ki do p∏ynu owodniowego jest zjawiskiem fizjologicznym u p∏odu donoszonego i nie wià˝e si´ z ryzykiem oko∏oporodowego niedotlenienia, kwasicy i nie stanowi obja- wu zagro˝enia p∏odu [5, 6].
W pierwszych doniesieniach z lat osiemdziesiàtych, po za- stosowaniu zabiegu amnioinfuzji Êródporodowej stwierdzono zmniejszenie cz´stoÊci zmiennych deceleracji w trakcie porodu oraz zredukowanie odsetka wykonywanych ci´ç cesarskich z powodu wyst´powania objawów zagro˝enia p∏odu. Zabieg amnioinfuzji pozwala bowiem na zwi´kszenie obj´toÊci i roz- cieƒczenie p∏ynu owodniowego, zmniejszajàc nasilenie powta- rzajàcych si´ zmiennych deceleracji. ACOG rekomenduje za- bieg amnioinfuzji Êródporodowej w przypadku obecnoÊci zmiennych deceleracji w zapisie kardiotokograficznym z towa- rzyszàcà obecnoÊcià smó∏ki w p∏ynie owodniowym [7].
W grupie noworodków urodzonych po oddaniu wewnàtrz- macicznie smó∏ki do p∏ynu owodniowego statystycznie cz´- Êciej dochodzi do zjawiska aspiracji smó∏ki (MAS) [8] i doty- czy ok. 2-6% noworodków, choç i w tym zakresie opinie bada- czy i towarzystw sà sprzeczne [7, 9].
Cel pracy
Celem pracy jest analiza zasadnoÊci wykonywania zabiegu amnioinfuzji Êródporodowej u pacjentek z obecnoÊcià smó∏ki w p∏ynie owodniowym.
Materia∏ i metody
Materia∏ stanowi∏o 221 ci´˝arnych kobiet hospitalizowa- nych w Klinice Medycyny Matczyno-P∏odowej w Szczecinie pomi´dzy rokiem 2001-2006, u których Êródporodowo stwier- dzono smó∏k´ w p∏ynie owodniowym. Pacjentki podzielono na dwie grupy: grup´ badanà stanowi∏o 93 ci´˝arne, u których przeprowadzono zabieg amnioinfuzji Êródporodowej, grup´
kontrolnà stanowi∏o 128 ci´˝arnych, u których nie przeprowa- dzono zabiegu amnioinfuzji. (Tabela I).
Kryteria kwalifikacji do grupy badanej i kontrolnej stano- wi∏y: wiek cià˝owy pomi´dzy 31 a 41 tygodniem cià˝y (Êrednio 40 tydzieƒ cià˝y), cià˝a pojedyncza, g∏ówkowe po∏o˝enie p∏o- du, Êrednia masa p∏odu >2500g. Wykluczone zosta∏y cià˝e po- wik∏ane wadami rozwojowymi p∏odów.
Badane grupy by∏y porównywalne pod wzgl´dem nast´pu- jàcych cech: Êrednia wieku matek wynosi∏a 28 lat, Êrednia wieku cià˝owego w trakcie porodu to 39 tygodni cià˝y, nie stwierdzono ró˝nic statystycznych dotyczàcych rodnoÊci po- mi´dzy badanymi grupami. Pomi´dzy obiema grupami nie stwierdzono ró˝nic statystycznych dotyczàcych drogi ukoƒ- czenia porodu, choç w grupie badanej, w której wykonywano zabieg amnioinfuzji, statystycznie cz´Êciej indukowano poród.
Âredni czas trwania porodu w grupie badanej, w której przepro- wadzono amnioinfuzj´ wynosi∏ 7,44 godz., w grupie kontrolnej 6,17 godz. Âredni czas od momentu odejÊcia wód p∏odowych w badanych grupach wynosi∏ 5,6 godz. w grupie z przeprowa- dzonà amnioinfuzjà, 4,4 godz. w grupie kontrolnej.
Analizie poddano nast´pujàce objawy dotyczàce p∏odu i noworodka: wystàpienie objawów zagro˝enia p∏odu, sposób ukoƒczenia porodu, punktacj´ w skali Apgar w 1min. i 5min., wystàpienie kwasicy poporodowej, wystàpienie objawów ze- spo∏u aspiracji smó∏ki, potrzeba wsparcia oddechowego no- worodka oraz powik∏ania matczyne obejmujàce czas hospita- lizacji po porodzie drogami natury lub po ci´ciu cesarskim, wystàpienie objawów po∏ogowego zapalenia b∏ony Êluzowej macicy oraz potrzeb´ antybiotykoterapii w przebiegu po∏ogu.
Jako kwasic´ uznano pH z t´tnicy p´powinowej mniejsze ni˝
7,20.
P R A C E O R Y G I N A L N E
p o ∏ o ˝ n i c t w o Ginekol Pol. 2008, 79, 621-624
Engel K, et al.
Abstract
Objectives: The aim of the study was to evaluate the effect of intrapartum amnioinfusion in the presence of meco- nium stained amniotic fluid.
Material and methods: 93 women with meconium – stained amniotic fluid were assigned to receive amnioinfu- sion or no amnioinfusion (128 women).
The trials were evaluated for fetal distress syndrome, route of delivery, fetal acidemia, Apgar score at 1 and 5 min., meconium aspiration syndrome, postpartum endometritis and maternal hospital stays.
Result: Amnioinfusion in cases of meconium-stained fluid did not improve the number of fetal distress symptoms during fetal heart rate monitoring. Amnioinfusion was associated with a significant decrease of neonatal acidemia although it did not improve Apgar score. In our study amnioinfusion was not associated with reduction in the inci- dence of neonatal outcome and puerperial complications.
Key words:meconium /amniotic fluid /
Zabieg amnioinfuzji Êródporodowej przeprowadzany w pierwszym okresie porodu polega∏ na przezpochwowym do- macicznym wlewie 500-1000ml 0,9% NaCl o temperaturze oko∏o 36°C, trwajàcym od 30-60 minut.
NormalnoÊç rozk∏adu badano przy u˝yciu testów Shapiro- Wilka. Porównania prób niezale˝nych, ze wzgl´du na brak
rozk∏adu normalnego analizowanych cech wykonano przy u˝yciu testu nieparametrycznego U Manna-Whitney’a.
Analiz´ zale˝noÊci pomi´dzy cechami jakoÊciowymi prze- prowadzono przy pomocy testu chi2. Za ró˝nic´ istotnà staty- stycznie przyjmowano p<0,05.
Tabela I. Charakterystyka badanych grup.
Tabela III. Przebieg okresu po∏ogowego.
Tabela II. Ocena przebiegu porodu oraz stanu pourodzeniowego noworodka.
Z powy˝szej analizy wynika, ˝e przeprowadzenie zabiegu amnioinfuzji Êródporodowej w przypadku obecnoÊci smó∏ki w p∏ynie owodniowym nie wià˝e si´ statystycznie istotnie ze zmniejszeniem cz´stoÊci wystàpienia objawów zagro˝enia p∏o- du w zapisie kardiotokograficznym; korzystnie, w sposób sta- tystycznie istotny wp∏ywa na wartoÊç pH w t´tnicy p´powino- wej (p<0,004). (Tabela II).
Nie stwierdzono w badanych grupach ró˝nicy statystycz- nie istotnej dotyczàcej punktacji w skali Apgar w 1 i 5 min. ˝y- cia noworodka, nie stwierdzono ró˝nic statystycznie istotnych dotyczàcych wystàpienia objawów aspiracji smó∏ki u nowo- rodków, potrzeby pourodzeniowego wsparcia oddechowego noworodka, czy cz´stoÊci wystàpienia objawów encefalopatii pourodzeniowej.
Tabela III przedstawia cz´stoÊç wyst´powania powik∏aƒ matczynych w badanych grupach. Nie stwierdzono ró˝nic sta- tystycznie istotnych dotyczàcych czasu pobytu w szpitalu, za- równo po porodzie drogami natury jak i po przebytym ci´ciu cesarskim pomi´dzy grupami. Nie stwierdzono objawów cz´stszego wyst´powania po∏ogowego zapalenia b∏ony Êluzo- wej macicy pomi´dzy grupami oraz ró˝nic dotyczàcych po- trzeby antybiotykoterapii w po∏ogu.
Dyskusja
Rekomendowany od lat dziewi´çdziesiàtych jako prosty, tani, ma∏o inwazyjny a zasadny w zapobieganiu powik∏aƒ no- worodkowych i matczynych zabieg amnioinfuzji Êródporodo- wej w przypadku obecnoÊci smó∏ki w p∏ynie owodniowym sta∏
si´ ostatnimi czasy zabiegiem dyskusyjnym. Ostatnie stanowi- sko ACOG wskazuje na potrzeb´ jego wykonywania g∏ównie w przypadku towarzyszàcych zmiennych decleracji w zapisie kardiotokograficznym w przypadku obecnoÊci smó∏ki w p∏y- nie owodniowym [7].
W przeprowadzonej przez nas analizie potwierdziliÊmy brak wp∏ywu zabiegu na zapis kardiotokograficzny, wykona- nie zabiegu nie wiàza∏o si´ ze zmniejszeniem cz´stoÊci wystà- pienia objawów zagro˝enia p∏odu.
Metaanaliza przeprowadzona przez Pierce i wsp. [8] wyka- za∏a, ˝e wykonanie zabiegu amnioinfuzji Êródporodowej w sposób znaczàcy zmniejsza ryzyko zespo∏u aspiracji smó∏ki oraz ryzyko kwasicy poporodowej oraz wykaza∏a zasadnoÊç wykonywania tego zabiegu. Podobne wyniki otrzymali Hof- meyr i wsp. jak równie˝ inni autorzy w przeprowadzanych randomizowanych badaniach [10, 11, 12, 13, 14]. Das i wsp.
zauwa˝yli, i˝ amnioinfuzja Êródporodowa zwiàzana jest ze statystycznie istotnym zmniejszeniem liczby noworodków z ni- skà punktacjà w skali Apgar (<7) w 1 i 5 minucie [15].
W naszej analizie nie stwierdzono korelacji pomi´dzy przeprowadzeniem zabiegu amnioinfuzji a wy˝szà punktacjà w skali Apgar. Zauwa˝ono natomiast korzystny wp∏yw zabie- gu na wartoÊç pourodzeniowego pH w t´tnicy p´powinowej.
Pomi´dzy grupami nie stwierdzono ró˝nic statystycznie istotnych dotyczàcych wystàpienia objawów aspiracji smó∏ki u noworodków, potrzeby pourodzeniowego wsparcia odde- chowego noworodka, czy cz´stoÊci wystàpienia objawów ence- falopatii pourodzeniowej.
Rathore i wsp. stwierdzili statystycznie istotnie cz´stszà potrzeb´ wykonania zabiegu ci´cia cesarskiego w grupie pa- cjentek, u których nie przeprowadzono zabiegu amnioinfuzji
Êródporodowej w przypadku obecnoÊci smó∏ki w p∏ynie owo- dniowym [16]. Równie˝ inni autorzy zauwa˝yli, i˝ przeprowa- dzenie amnioinfuzji wià˝e si´ ze zmniejszeniem odsetka ci´ç cesarskich [8, 15]. W naszej analizie nie stwierdziliÊmy ró˝nicy dotyczàcej sposobu ukoƒczenia cià˝y pomi´dzy badanymi grupami. W przeciwieƒstwie do innych autorów [17], którzy zauwa˝yli cz´stsze wystàpienie infekcji po∏ogowych nie stwier- dziliÊmy objawów cz´stszego wyst´powania po∏ogowego zapa- lenia b∏ony Êluzowej macicy pomi´dzy grupami oraz ró˝nic dotyczàcych potrzeby antybiotykoterapii w po∏ogu. W meta- analizie przeprowadzonej przez Pierca i wsp. równie˝ nie stwierdzono cz´stszego wyst´powania objawów zapalenia Êlu- zówki macicy po wykonanym zabiegu amnioinfuzji [8].
Wnioski
1. Zabieg amnioinfuzji Êródporodowej u pacjentek z obecno- Êcià smó∏ki w p∏ynie owodniowym nie zmniejsza ryzyka po- jawienia si´ objawów zagro˝enia p∏odu w zapisie kardioto- kograficznym, jednak korzystnie wp∏ywa na wartoÊç pH w t´tnicy p´powinowej u noworodka.
2. Przeprowadzenie zabiegu amnioinfuzji nie wp∏ywa na czas hospitalizacji matki zarówno po porodzie drogami natury jak i po ci´ciu cesarskim; nie wp∏ywa na cz´stoÊç wyst´po- wania objawów po∏ogowego zapalenia b∏ony Êluzowej ma- cicy ani na cz´stoÊç antybiotykoterapii.
PiÊmiennictwo
1. Berkus M, Langer O, Samueloff A, [ et al.]. Meconium-stained amniotic fluid: increased risk for adverse neonatal outcome. Obstet Gynecol. 1994, 84, 115-120.
2. Meis P, Hobel C, Ureda J. Late meconium passage in labor – a sign of fetal distress?
Obstet Gynecol. 1982, 59, 332-335.
3. Ziadeh S, Sunna E. Obstetric and perinatal outcome of pregnancies with term labour and meconium-stained amniotic fluid. Arch Gynecol Obstet. 2000, 264, 84-87.
4. Ahanya S, Lakshmanan J, Morgan B, [et al.]. Meconium passage in utero: mechanisms, consequences, and management. Obset Gynecol Surv. 2005, 60, 45-56.
5. Ciftci O, Tanyel C, Karnak I, [et al.]. In utero defecation: fact or fiction? Eur J Pediatr Surg. 1999, 9, 376-380.
6. Wong S, Chow K, Ho L. The relative risk of ‘fetal distress’ in pregnancy associated with meconium-stained liquor at different gestation.J Obstet Gynaecol. 2002, 22, 594-599.
7. ACOG Committee Opinion Number 346. Amnioinfusion does not prevent meconium aspiration syndrome.Obstet Gynecol. 2006, 346, 1053-1055.
8. Pierce J, Gaudier F, Sanches-Ramos L. Intrapartum amnioinfusion for meconium-stained fluid: meta-analysis of prospective clinical trials. Obstet Gynecol. 2000, 95, 1051-1056.
9. Wiswell T, Bent R. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome.
Unresolved issues. Pediatr Clin North Am. 1993, 40, 955-981.
10. Fraser W, Hofmeyr G, Lede R, [et al.] Amnioinfusion for the prevention of the meconi- um aspiration syndrome. N Engl J Med. 2005, 353, 909-917.
11. Gonzalez L, Mooney S, Gardner M, [et al.] The effects of amnioinfused solutions for meconium-stained amniotic fluid on neonatal plasma electrolyte concentrations and pH. J Periatol. 2002, 22, 279-281.
12. Halvax L, Szabo I, Vizer M, [et al.]. Simultaneous use of intrapartum fetal pulse oxime- try and amnioinfusion in meconium stained amniotic fluid.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002, 104, 105-108.
13. Hofmeyr G, Gulmezoglu A, Buchmann E, [et al.]. The Collaborative Randomized Amnioinfusion for Meconium Project (CRAMP): 1.South Africa. Br J Obstet Gynaecol.
1998, 105, 304-308.
14. Mahomed K, Mulambo T, Woelk G, [et al.]. The Collaborative Randomized Amnioinfusion for Meconium Project (CRAMP): 2 Zimbabwe. Br J Obstet Gynaecol.
1998, 105, 309-313.
15. Das A, Jana N, Dasgupta S, [et al.]. Intrapartum transcervical amnioinfusion for meco- nium-stained amniotic fluid. Int J Gynaecol Obset. 2007, 97, 182-186.
16. Rathor A, Singh R, Ramji S, [et al.]. Randomised trial of amnioinfusion during labour with meconium stained amniotic fluid.BJOG. 2002, 109, 17-20.
17. Tran S, Caughey T, Musci T. Meconiom-stained amniotic fluid is associated with puer- peral infections. Am J Obstet Gynecol. 2003,189,746-750.
P R A C E O R Y G I N A L N E
p o ∏ o ˝ n i c t w o Ginekol Pol. 2008, 79, 621-624
Engel K, et al.
Limfoangiogeneza w guzach nowotworowych
Lymphangiogenesis in cancerous tumours
Bednarek Wies∏awa, Wertel Iwona, Kotarski Jan
Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Streszczenie
Uk∏ad limfatyczny jest niezb´dny do utrzymania homeostazy p∏ynu tkankowego oraz odgrywa wa˝nà rol´ w regu- lacji funkcji uk∏adu immunologicznego. Naczynia limfatyczne majà istotny i aktywny udzia∏ w patofizjologii stanów zapalnych oraz rozwoju nowotworów.
Mechanizmy molekularne regulujàce limfangiogenez´ pozostajà jak dotàd s∏abo poznane chocia˝ wiadomo, ˝e Êródb∏onkowe czynniki wzrostu naczyƒ (VEGF-C i VEGF-D) stymulujà wzrost endoteliocytów i powstawanie nowych naczyƒ ch∏onnych. W ostatnich latach zidentyfikowano szereg markerów specyficznych dla Êródb∏onka naczyƒ lim- fatycznych oraz opisano nowe modele badawcze wzrostu naczyƒ ch∏onnych.
Artyku∏ przedstawia poglàdy dotyczàce regulacji limfangiogenezy w guzach nowotworowych.
S∏owa kluczowe:rak jajnika/VEGF/limfoangiogeneza/uk∏ad limfatyczny/markery/
Summary
The lymphatic vasculature is essential for the maintenance of fluid homeostasis, immune surveillance and fat absorp- tion. A role of the lymphatic vessels in the development of human diseases, such as inflammation and tumorigen- esis, has proven to be both essential and active.
The molecular mechanisms of lymphangiogenesis are not clear, but vascular endothelial growth factors (VEGF-C and VEGF-D) within tumours may simulate endothelial cells within tumour tissues to grow and generate new lymphat- ics. Recently, several markers specific for lymphatic endothelium and models for lymphatic vascular research have been characterized and many critical regulators of lymphatic vessel growth have been identified.
This review focuses on the mechanisms of lymphangiogenesis in general, and especially on the role of lymphatic vessels in ovarian cancer
Key words:ovarian caner/VEGF/lymphangiogenesis/markers/
Adres do korespondencji:
Wies∏awa Bednarek
Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii UM w Lublinie 20-081 Lublin, ul. Staszica 16
tel. 081 532 78 47 e-mail: ginonkol@am.lublin.pl
Otrzymano: 12.07.2008
Zaakceptowano do druku: 25.08.2008
