Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego WZÓR

(1)

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską

w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

WZÓR

WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE

WNIOSEK KWALIFIKACYJNY uczestników projektu

……….

w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI „Rynek pracy otwarty dla wszystkich”,

Działanie 6.2 „Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia”

Projektodawca: ……….

……….

Wniosek kwalifikacyjny naleŜy złoŜyć w siedzibie ……… osobiście lub przesłać pocztą.

NAZWA PROJEKTU, W RAMACH KTÓREGO BĘDZIESZ SKŁADAŁ WNIOSEK KWALIFIKACYJNY

NAZWA INSTYTUCJI OTOCZENIA BIZNESU, DO KTÓREJ BĘDZIESZ SKŁADAŁ WNIOSEK KWALIFIKACYJNY

ADRES INSTYTUCJI OTOCZENIA BIZNESU

(2)

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

WZÓR

WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE

1. Dane osobiste:

Nazwisko ……….

Imię (imiona) ………..……….………

Data i miejsce urodzenia .……….………

PESEL ……….…

Numer i seria dowodu osobistego ………..

Wykształcenie ………

Stan cywilny ………

2. Adres zameldowania:

Ulica ……….…………

Numer domu/ lokalu………...………

Kod pocztowy ……….

Miejscowość ………...

Powiat ………..

Adres korespondencyjny (w przypadku, gdy jest inny niŜ adres zameldowania):

………..……….

3. Dane kontaktowe:

Telefon domowy ……….

Telefon komórkowy ………..

Adres e-mail ………

4. Status uczestnika projektu

(proszę zaznaczyć X w odpowiedniej rubryczce):

osoba nieaktywna zawodowo (osoba bez zatrudnienia i innej pracy zarobkowej), niezarejestrowana jako osoba bezrobotna,

osoba bezrobotna

kobieta powracająca oraz wschodząca po raz pierwszy na rynek pracy po przerwie związanej z urodzeniem i wychowaniem dzieci

osoba do 25 roku Ŝycia

osoba niepełnosprawna

osoba po 45 roku Ŝycia

osoba zamieszkująca w gminie wiejskiej i miejsko-wiejskiej

inne: jakie ………..

KOWALSKA JADWIGA

30.06.1983 r. PISZ 30068316789

ASL 701592 WYŻSZE

MĘŻATKA

UL. WARSZAWSKA 12-200 3 PISZ PISKI

J.W.

(0-87)6213514 511 001 002 j.kowalska@wp.pl

×

WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE

JAKO ADRES KORESPONDENCYJNY WPISZ ADRES ZAMIESZKANIA (NIE MUSI BYĆ TAKI SAM JAK ADRES ZAMELDOWANIA)

WPISZ TWOJE DANE OSOBOWE

ZAZNACZ TE POLA, KTÓRYCH KRYTERIA SPEŁNIASZ

×

(3)

WZÓR

Planowana działalność (według Polskiej Klasyfikacji Działalności)

Handel

Usługi

Produkcja

Inne – jakie?

………

Opis planowanego przedsięwzięcia

× ×

GŁÓWNYM PRZEDMIOTEM MOJEJ DZIAŁALNOŚCI BĘDZIE SPRZEDAŻ KOSMETYKÓW FIRMY ORIFLAME W SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ ORAZ BUDOWANIE NA RZECZ ORIFLAME SIECI DYSTRYBUCJI.

STAŁYM ELEMENTAM MOJEJ PRACY JAKO KONSULTANTA ORIFLAME BĘDZIE:

• POZYSKIWANIE NOWYCH KONSULTANTÓW ORAZ SPRZEDAŻ PRODUKTÓW

• POMOC I DORADZTWO NOWYM KONSULTANTOM

• ORGANIZOWANIE SPOTKAŃ MOTYWACYJNYCH I INSTRUKTAŻOWYCH

• ORGANIZOWANIE AKCJI PROMOCYJNYCH MAJĄCYCH NA CELU ZACHĘCENIE DO PRZYSTĄPIENIA DO KLUBU ORIFLAME.

ORIFLAME TO FIRMA SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ ZAŁOŻONA W 1967 ROKU W SZWECJI, OBECNA NA PONADT 50 RYNKACH. JEST TO JEDNA Z NAJSZYBCIEJ ROZWIJAJĄCYCH SIĘ FIRM NA ŚWIECIE.

PRZEWAGĄ SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ NAD INNYMI TECHNIKAMI SPRZEDAŻY JEST JEJ INNOWACYJNOŚĆ ORAZ BEZPOŚREDNI KONTAKT Z KLIENTEM. ZAPEWNIA TO KLIENTOWI:

• FACHOWE DORADZTWO DOTYCZĄCE PRODUKTÓW

• DORADZTWO W ZAKRESIE PIELĘGNACJI CERY ORAZ UZUPEŁNIJ OPIS PLANOWANEJ

DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

ZAZNACZ TE POLA, KTÓRE ODPOWIADAJĄ ZAKRESOWI TWOJEJ PLANOWANEJ DZIALALNOŚCI

(4)

WZÓR

Mocne i słabe strony planowanego przedsięwzięcia

Forma prawna działalności

Miejsce wykonywania działalności

Doświadczenie/wykształcenie związane z planowaną działalnością gospodarczą

Planowane zatrudnienie

Krótka charakterystyka

konkurencyjnych firm działających na lokalnym rynku

MOCNE STRONY:

• MOŻLIWOŚĆ STAŁEJ WSPÓŁPRACY Z DOSTAWCĄ

• BOGATY ASORTYMENT RENOMOWANEJ FIRMY KOSMETYCZNEJ

• DYNAMICZNIE ROZWIJAJĄCY SIĘ RYNEK KOSMETYCZNY I SEKTOR SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ

• SPRZEDAŻ OPARTA NA SYSTEMIE SPRZEDAŻY BEZPOŚREDNIEJ - OPRÓCZ SPRZEDAŻY PRODUKTÓW OFEROWANIE DORADZTWA NA TEMAT PIELĘGNOWANIA CERY I WŁAŚCIWOŚCI DANEGO PRODUKTU

• WYSOKI POZIOM WIEDZY PRODUKTOWEJ

• ZBUDOWANIE STAŁYCH RELACJI Z KLIENTEM

• REALIZACJA ZAMÓWIEŃ KLIENTA W ODPOWIADAJĄCYM MU MIEJSCU I CZASIE

OSOBA FIZYCZNA PROWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

Ul. WARSZAWSKA 3 12-200 PISZ

• WYKSZTAŁCENIE WYŻSZE

• INSTRUKTAŻ pt. PODSTAWY BIZNESU I „KOSMETYKI ORIFLAME – Jak je sprzedawać”

• INSTRUKTAŻ pt. PODSATWY BIZNESU II „Jak być

FIRMA W NAJBLIŻSZYM CZASIE NIE PLANUJE ZATRUDNIENIA, HANDEL ORAZ USŁUGI BĘDĄ WYKONYWANE OSOBIŚCIE

ZNAM OK. 20 OSÓB, KTÓRE W MOIM REJONIE ZAJMUJĄ SIĘ SPRZEDAŻĄ BEZPOŚREDNIĄ KOSMETYKÓW. W NASZYM REJONIE JEST 50 TYS. MIESZKAŃCÓW, CZYLI NA JEDNEGO WPISZ, JEŚLI PLANUJESZ ZATRUDNIĆ W PRZYSZŁOŚCI JAKĄŚ OSOBĘ

DOPASUJ DANE LICZBOWE DO DANYCH DOTYCZĄCYCH TWOJEJ SYTUACJI

WPISZ WSZYSTKIE UKOŃCZONE KURSY, SZKOLENIA, STUDIA, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZYDATNE PODCZAS PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WSKAŻ MOCNE I SŁABE STRONY PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

(5)

WZÓR

Rynek zbytu towarów/produktów oraz usług oferowanych w przyszłości

Planowane zakupy:

- środki z dotacji inwestycyjnej - pozostałe nakłady inwestycyjne (w PLN)

Opis zasobów związanych z planowaną działalnością gospodarczą (lokal, maszyny, urządzenia itp.)

KLIENCI INDYWIDUALNI, W SZCZEGÓLNOŚCI ZLOKALIZOWANI NA RYNKU LOKALNYM, BARDZO CZĘSTO SĄ TO ZNAJOMI, RODZINA.

1 LAPTOP 3 000,00,- 2 DRUKARKA WIELOFUNKCYJNA 800,00,- 3 MATERIAŁY EKSPLOATACYJNE 700,00,- 4 BIURKO + FOTEL BIUROWY 1 300,00,- 5 STÓŁ + KANAPA (rozmowy handlowe) 3 000,00,- 6 REGAŁY EKSPOZYCYJN E 3 000,00,-

7 STOISKO REKLAMOWE 4 900,00,- 8 MATERIAŁY BIUROWE 300,00,- 9 MATERIAŁY REKLAMOWE 500,00,- 10 AKCJE PROMOCYJNE 1 500,00,- 11 ZAKUP ŚRODKÓW OBROTOWYCH 3.000,00,-

POSIADAM MIESZKANIE M-3, W KTÓRYM W JEDNYM POMIESZCZENIU CHCĘ PROWADZIĆ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ.

POSIADAM RÓWNIEŻ SAMOCHÓD OSOBOWY, TELEFON KOMÓRKOWY, KTÓRE RÓWNIEŻ CHCĘ WYKORZYSTYWAĆ PROWADZĄC DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ.

WYMIEŃ TE WYDATKI (W KWOTACH BRUTTO!), NA KTÓRE CHCESZ OTRZYMAĆ DOTACJĘ. PAMIĘTAJ JEDNAK, ŻE NIE WSZYSTKIE ZAKUPY MOGĄ BYĆ ZAAKCEPTOWANE, DLATEGO PRZED ZLOŻENIEM WNIOSKU SKONTAKTUJ SIĘ Z INSTUTYCJĄ.

OPISZ RYNEK, NA KTÓRYM PLANUJESZ PROWADZIĆ DZIALALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

PODAJ MAJĄTEK, KTÓRYM DYSPONUJESZ I CHCESZ GO ZAANGAŻOWAĆ DO PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

(6)

WZÓR

Proponowana forma zabezpieczenia otrzymanej dotacji

Co było powodem przystąpienia Pana/Pani do projektu?

szkolenia

doradztwo indywidualne

dotacja inwestycyjna

wsparcie pomostowe

Załączniki:

1. Oświadczenie o niekaralności.

2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu.

3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych.

4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z

……….., partnerem lub wykonawcą w ramach projektu.

5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.

6. Kopia dokumentu toŜsamości.

7. Kopia dokumentu potwierdzającego posiadanie doświadczenia i kwalifikacji związanych z planowaną działalnością gospodarczą.

Miejscowość, data

Imię i nazwisko

Podpis czytelny

UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych.

PORĘCZNIE

NAJCZĘŚCIEJ WYKORZYSTYWANĄ FORMĄ ZABEZPIECZENIA JEST PORĘCZENIE. SKONTAKTUJ SIĘ Z INSTYTUCJĄ OTOCZENIA BIZNESU, PONIEWAŻ KAŻDA MA INDYWIDUALNE WYMAGANIA DOTYCZĄCE OSÓB PORĘCZAJĄCYCH

× ×

PISZ 01.03.2009

JADWIGA KOWALSKA

Jadwiga Kowalska

ZAPOZNAJ SIĘ Z ZAŁĄCZNIKAMI JAKIE BĘDZIESZ MUSIAŁ DOŁĄCZYĆ DO NINIEJSZEGO WNIOSKU

ZAZNACZ TE POLA, KTÓRE SKŁONIŁY CIĘ DO ZŁOŻENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU

(7)

WZÓR

WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE

Załącznik nr 1. Oświadczenie o niekaralności.

Oświadczenie

Ja niŜej

podpisany/a ...

(imię i nazwisko)

zamieszkały/a ...

(adres)

legitymujący/a się dowodem osobistym ...

wydanym przez ...

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam, iŜ

nie byłem/am karany/a za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

... ………..…

(miejscowość, data) (podpis)

Jadwiga Kowalska

PISZ 01.03.2009

JADWIGA KOWALSKA

WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ

ASL 701592

BURMISTRZA MIG PISZ

PRZED PODPISANIEM ZAPOZNAJ SIĘ Z TREŚCIĄ OŚWIADCZENIA

(8)

WZÓR

WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE

Załącznik nr 2. Oświadczenie o nie prowadzeniu zarejestrowanej działalności gospodarczej przez okres co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu.

Oświadczenie

Ja niŜej podpisany/a ...

(imię i nazwisko)

zamieszkały/a ...

(adres)

legitymujący/a się dowodem osobistym ...

wydanym przez ...

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam, Ŝe

nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie co najmniej 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do projektu.

... ….………..………

Jadwiga Kowalska

PISZ 01.03.2009

JADWIGA KOWALSKA

WARSZAWSKA 3, 12-200 PISZ ASL 701592

BURMISTRZA MIG PISZ

(9)

WZÓR

WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE Załącznik nr 3. Oświadczenie o nie otrzymaniu innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych.

Oświadczenie

Ja niŜej podpisany/a ...

(imię i nazwisko)

zamieszkały/a ...

(adres)

legitymujący/a się dowodem osobistym ...

wydanym przez ...

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam, iŜ

nie otrzymałem/am innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych lub tego samego projektu, na realizację którego jest udzielana pomoc de minimis.

... ……….….………

Jadwiga Kowalska

PISZ 01.03.2009

JADWIGA KOWALSKA

ASL 701592

BURMISTRZA MIG PISZ

(10)

WZÓR

WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE

Załącznik nr 4. Oświadczenie o nie pozostawaniu w stosunku pracy z Beneficjentem (Projektodawcą), z ………, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu.

Oświadczenie

Ja niŜej podpisany/a ...

(imię i nazwisko)

zamieszkały/a ...

(adres)

legitymujący/a się dowodem osobistym ...

wydanym przez ...

świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 kodeksu karnego przewidującego karę pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 za składanie fałszywych zeznań

oświadczam, iŜ

nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Projektodawcą, z

………, partnerem lub wykonawcą w ramach projektu.

... ………..……….………

(miejscowość, data) PISZ 01.03.2009 (podpis)

Jadwiga Kowalska

JADWIGA KOWALSKA

ASL 701592

BURMISTRZA MIG PISZ

(11)

WZÓR

WSZYSTKIE DANE OSOBOWE PODANE WE WNIOSKU SĄ FIKCYJNE, A DANE LICZBOWE SĄ PRZYKŁADOWE

Załącznik nr 5. Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych.

Oświadczenie uczestnika projektu o wyraŜeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

W związku z przystąpieniem do Projektu ……….

realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oświadczam, iŜ wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z realizacją projektu.

Oświadczam, iŜ przyjmuję do wiadomości, iŜ:

1) administratorem zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki – Ministerstwo Rozwoju Regionalnego;

2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu;

3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŜ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;

4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŜliwości udzielenia wsparcia w ramach niniejszego Projektu;

5) mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i Ŝądania ich uzupełniania, uaktualniania lub sprostowania.

... ………..………..……

(miejscowość, data) (podpis czytelny)

Jadwiga Kowalska

PISZ 01.03.2009