PCPR.RN.8374.BK..20..

1

Załącznik nr 1.

WNIOSEK

o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się

1. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Imię...Nazwisko... ...

data urodzenia ...r. dowód osobisty seria ... numer ... ...

wydany przez ... w dniu ... ...

PESEL

          

Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:





Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel. .../nr tel. komórkowego...

e-mail (o ile dotyczy): ... . Miejsce zamieszkania: ………..

  ^-  

WYKSZTAŁCENIE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA

niepełne podstawowe wynagrodzenie za prace

podstawowe przychody z działalności gospodarczej

zawodowe renta stała/ emerytura

średnie ogólnokształcące renta okresowa

średnie zawodowe renta szkoleniowa

policealne zasiłek dla bezrobotnych

wyższe zasiłek socjalny

wyższe z tytułem naukowym stypendium

PCPR.RN.8374.BK. ……….20…..

DATA WPŁYWU WNIOSKU

2

alimenty/ inne

3. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim (potwierdzone zaświadczeniem lekarskim)

osoba leżąca (potwierdzone zaświadczeniem lekarskim)

wrodzony brak albo amputacja rąk inna dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu wzroku

dysfunkcja narządu słuchu i mowy

deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia

4. SYTUACJA ZAWODOWA

zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą

osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym, studiująca bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy

rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy dzieci i młodzież do lat 18

5. KORZYSTANIE ZE ŚRODKÓW PFRON

Czy Wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON w ciągu ostatnich 5 lat*

□ tak □ nie Cel lub nazwa zadania Numer i data zawarcia

umowy

Kwota dofinansowania

2. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY

całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji

znaczny stopień I grupa inwalidzka

całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do ... bezterminowo

3

6. OSOBY POZOSTAJĄCE WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM Z WNIOSKODAWCĄ

Do dochodu nie wlicza się świadczenia pielęgnacyjnego, zasiłku i dodatku pielęgnacyjnego oraz zasiłków rodzinnych.

Niepełnosprawność Źródło dochodu

(wynagrodzenie, renta, emerytura – należy wymienić wszystkie)

Średni miesięczny dochód

netto Stopień pokrewieństwa Stopień Rodzaj

1. wnioskodawca

2.

3.

4.

5.

RAZEM :

7. OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

Średni miesięczny dochód pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych wraz ze składką na ubezpieczenie zdrowotne, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób oraz powiększony o kwotę otrzymywanych alimentów podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku

Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił wyniósł: ……… .złotych

(słownie: …….,...)

8.

Należy wymienić sprzęt o którego dofinansowanie wnioskodawca się ubiega Cena brutto (zł)

………

………

………

………

RAZEM

KWOTA WNIOSKOWANA (do 95 % ceny) ………..

4

9. UZASADNIENIE WSKAZUJĄCE NA POTRZEBĘ LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ

(jakie utrudnienia powoduje obecny stan, jaką korzyść przyniesie likwidacja danej bariery, itd. -w odniesieniu do niepełnosprawności wnioskodawcy).

………..

………..

………..

………..

………..

………..

CEL…….………..

………..

………..

………..

………..

10. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik

...syn /córka...

imię i nazwisko imię ojca

seria...nr...wydany w dniu...przez...

nr PESEL...nr NIP...

miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu...

nr kodu ...-... poczta... .gmina...

powiat...nr telefonu...

ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*...

(postanowieniem Sądu Rejonowego z dn...sygn. akt* / na mocy

pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza...z dn...

repet. nr...)

*właściwe zaznaczyć

5

Oświadczam, że:

1. Zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych umieszczoną na stronie internetowej: pcprelblag.pl i dostępnej w siedzibie PCPR.

2. Podanie danych osobowych przez wnioskodawcę jest dobrowolne i nie wymaga wyrażenia przez wnioskodawcę zgody na przetwarzanie danych osobowych. Przekazanie danych osobowych przez wnioskodawcę jest warunkiem ubiegania się o dofinansowanie.

3. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Elblągu,

4. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,

5. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem Powiatu) na urządzenie/sprzęt określony we wniosku:  tak -  nie,

jeśli tak należy podać:

nazwa programu: ………..

nazwa instytucji udzielającej pomocy: ………

rodzaj urządzenia/sprzętu:………

numer i data zawarcia umowy:……….

6. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w realizacji wniosku w wysokości co najmniej 5% kosztów ceny brutto urządzenia/sprzętu,

7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w tym zakresie,

8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez PCPR w Elblągu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,

9. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON.

10. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek, zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków i przyjęciu przez Rade Powiatu w Elblągu uchwały dot. podziału środków PFRON na zadania z zakresu rehabilitacji społecznej na 20…. rok.

11.

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym.

O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni

Miejscowość, data

Podpis wnioskodawcy, przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika

6

Wymagane załączniki

L.p. Nazwa załącznika

wniosku

Uzupełniono

1. kopia orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności

lub kopia wypisu z treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, lub orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r.

(oryginał do wglądu);

3. aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (wystawione przez lekarza prowadzącego)

5. a) w przypadku osoby ubezwłasnowolnionej - kserokopię zaświadczenia lub wyroku sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego ,

b) w przypadku reprezentowania wnioskodawcy przez pełnomocnika – kserokopię pełnomocnictwa notarialnego

6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy

7. Dodatkowo:

Dokument potwierdzający naukę ( o ile dotyczy) Ksero opinii z poradni psychologiczno - pedagogicznej Oferta cenowa dotycząca wnioskowanego sprzętu.

Inne: ………..

Wszystkie kserokopie dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność!

POTWIERDZENIE MUSI ZAWIERAĆ:

 czytelny podpis lub parafkę osoby potwierdzającej z pieczątka imienną osoby potwierdzającej

 pieczątkę nagłówkową instytucji potwierdzającej

 datę potwierdzenia

7

Załącznik nr 2 wniosku

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Elblągu

dot. dofinansowania ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Imię...Nazwisko... ...

data urodzenia ...r. PESEL

          

………

………

Używane zaopatrzenie ortopedyczne/ sprzęt rehabilitacyjny/ ewentualne potrzeby w tym zakresie:………

………

2.RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

Osoba leżąca:………

Pieczątka i podpis lekarza

Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, jaka:

……….

……….. Pieczątka i podpis lekarza

Inna dysfunkcja narządu ruchu, jaka:

……….

……….. Pieczątka i podpis lekarza

Dysfunkcja narządu słuchu/ mowy/wzroku

……….

………..

Pieczątka i podpis lekarza

Inna:

……….

………..

………..

………..

Pieczątka i podpis lekarza

……… ………..

Miejscowość, data Pieczątka i podpis lekarza