układ pokarmowy, badanie podmiotowe

(1)

BADANIE PODMIOTOWE

PRZEWÓD POKARMOWY

PAULINA CZARNECKA

KLINIKA MEDYCYNY TRANSPLANTACYJNEJ NEFROLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY

(2)

OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO

• BÓL BRZUCHA (OSTRY I PRZEWLEKŁY) • NUDNOŚCI. I WYMIOTY

• ZGAGA – BÓL O CHARAKTERZE PALĄCYM ZLOKALIZOWANY W OKOLICY ZAMOSTKOWEJ, NASILA SIĘ W POZYCJI LEŻĄCEJ PO OBFITYM POSIŁKU

• DYSPEPSJA – BÓL LUB DYSKOMFORT OGRANICZONY DO GÓRNEJ CZĘŚCI JAMY BRZUSZNEJ, NASILAJĄCA SIĘ NA CZCZO I USTĘPUJĄCE PO POSIŁKU – OWRZODZENIE TRAWIENNE

• UTRATA APETYTU, WCZESNE UCZUCIE SYTOŚCI

• DYSFAGIA/ODYNOFAGIA, TRUDNOŚCI/ BÓL PRZY POŁYKANIU – KANDYDOZA, GERD, ACHALAZJA • ZMIANA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ

• BIEGUNKA, ZAPARCIA • ŻÓŁTACZKA

(3)

OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO

• BÓL BRZUCHA

• NUDNOŚCI I WYMIOTY • ZGAGA

• DYSPEPSJA

• DYSFAGIA/ODYNOFAGIA, TRUDNOŚCI/ BÓL PRZY POŁYKANIU • ZMIANA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ

(4)

BÓL BRZUCHA

• UDZIELONY ODCZUWANY W MIEJSCU ODLEGŁYM OD JEGO POWSTANIA UNERWIONYCH PRZEZ NERWY WYCHODZĄCE NA TYM SAMYM POZIOMIE RDZENIA KRĘGOWEGO

TRZEWNY

– powstaje, kiedy organ mający światło silnie kurczą się lub zostają rozciągnięte, narządy lite mogą być źródłem takiego bólu w skutek rozciągania torebki

Słabo zlokalizowany, przewodzony trzewnymi nerwami współczulnymi.

Ból somatyczny tzw ścienny

Powstają w skutek drażnienia zakończeń bólowych

rdzeniowych (Th 5-12, L1-5, S1-2) unerwiających czuciowo otrzewną ścienną oraz w wyniku

drażnienia zakończeń nerwu przeponowego C3,C4,C5).Ból ten jest stały, kłujący nasila się przy zmianie pozycji ciała. Bóle somatyczne mogą być w wyniku drażnienia powierzchni otrzewnej toksynami bakteryjnymi, sokiem żołądkowym, jelitowym, trzustkowym, żółcią, moczem, krwią.Jest silniejszy i lepiej

(5)

BÓL BRZUCHA

ostry

(6)

BÓL BRZUCHA

• GŁÓWNE UMIEJSCOWIENIE • PROMIENIOWANIE

• CHARAKTER BÓLU (TĘPY, KŁUJĄCY , PALĄCY SKURCZOWY, KOLKOWY) • CZAS TRAWANIA

• NASILENIE 1-10

• CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA, OKRESOWOŚĆ

• CZYNNIKI NASILAJĄCE LUB ZMNIEJSZAJĄCE BÓL – WYPRÓŻNIENIE, WYMIOTY • OBJAWY TOWARZYSZĄCE

(7)

LOKALIZACJA BÓLU BRZUCHA

Przednia część prajelita Środkowa część prajelita Tylna część prajelita

(8)

(9)

LOKALIZACJA BÓLU

Drogi żółciowe, wątroba

Odbytnica Okrężnica, pęcherz moczowy, macica Jelito cienkie, wyrostek robaczkowy Żołądek, dwunastnica, trzustka

(10)

(11)

CHARAKTER BÓLU

• PALĄCY • GNIOTĄCY • KŁUJACY • TĘPY • STAŁY • UCZUCIE CIĘŻARU • ROZPIERANIE • ŚWIDRUJĄCY

(12)

CZYNNIKI MODYFIKUJĄCE ODCZUWANIE BÓLU

• WYMIOTY

• WYPRÓŻNIENIE

• ZMIANA POZYCJI CIAŁA • POSIŁEK

(13)

Choroba Wrzód trawienny Kolka żółciowa Ostre zapalenie trzustki

Kolka nerkowa

umiejscowienie nadbrzuszue Nadbrzusze/prawa okolica podżebrowa

Nadbrzusze/lewa okolica podżebrowa

Okolica lędzwiowa

początek stopniowy Szybko narastający nagły Szybko narastający

charakter nękający stały stały stały

promieniowanie Do pleców Poniżej prawej łopatki Do pleców, opasujący Do wewnętrznych narządów płciowych i wew części ud

Szczególne okoliczności

Nocy i na czczo Po nadużyciu alkoholu odwodnienie

Czas trwania ½-1h 4-24h >24h 4-24h

Czynniki zaostrzające Stres, ostro przyprawione potrawy, alkohol, NLPZ

pokarmy Alkohol, pokarmy

Czynniki łagodzące Pokarm, środki zobojętniające kwas

solny, wymioty

Siedzenie w pozycji wyprostowanej?

(14)

PRZYCZYNY BÓLU BRZUCHA NIEZWIĄZANE Z

PRZEWODEM POKARMOWYM

Choroba Zawał mięśnia sercowego Rozwarstwia jący tętnik aort Zapalenie opłucnej półpasiec Kwasica ketonowa Zapalaenie jajowodów/ ciąza jajowodowa a Skręt janika jądra Objawy kliniczne Ból w nadbrzuszu, bez towarzyszącej tkliwości uciskowej Rozdzierający miedzylopatkowy ból, asymetria tętna na tętnicach udowych Występowanie bolu związane z odruchem kaszlowym, tarcie opłucnej Przeczulica w odpowiednich dermatomach, wysypka pęcherzykowa Ból kolkowy, kwasicy oddech, duszność, tachykardia Bol nadłonowy i w dole biodrowym, tkliwość uciskowa, gorączka, wymioty Nagły bol w dolnej części brzucha

(15)

OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO

• BÓL BRZUCHA

• NUDNOŚCI I WYMIOTY

• ZGAGA • DYSPEPSJA

(16)

NUDNOŚCI I WYMIOTY

• NUDNOŚCI –UCZUCIE MDŁOŚCI I CHĘCI ZWYMIOTOWANIA

• TORSJE NIEKOTROLOWANY SKURCZ, ŻOŁADKA , PRZEŁYKU I PRZEPONY, KT.ORY POPRZEDZA WYMIOTY

• WYMIOTY – GWAŁTOWNY WYRZUT TREŚCI ŻOŁADKOWEJ PRZEZ USTA

• REGURGITACJA – WSTECZNE ZARZUCANIE TREŚCI POKARMOWEJ BEZ PPRZEDZJĄCYCH NUDNOSCI I ODRUCHU WYMIOTNEGO

(17)

WYMIOTY

• WYMIOTY TREŚCIA POKARMOWA (NIEŻYT ŻOŁĄDKOWO-JELITOWY)

• WYMIOTY KRWISTE (KRWAWIENIE Z GOPP, ZESPÓL MALORY’EGO-WEISSA PĘKNIECIE BŁONY ŚLUZOWEJ DOLNEGO ODCINKA PRZEŁYKU I WPUSTY ŻOŁĄDKA, ZESPÓŁ BOERHAAVE’A

ROZERWANIE PRZEŁYKU

(18)

WYMIOTY

• ODRUCH WYMIOTNY JEST KOORDYNOWANY PRZEZ OŚRODEK ZNAJDUJĄCY SIĘ W RDZENIU PRZEDŁUŻONYM

• POBUDZENIE OŚRODKA NASTĘPUJE W WYNIKU IMPULSACJĘ IŻ NARZĄDÓW PRZEWODU POKARMOWEGO, GARDŁA, NEREK PĘCHERZA MOCZOWEGO, JAJNIKA, MACICY ,SERCA • MOŻE ON BYĆ RÓWNIEŻ POBUDZANY PRZEZ SUBSTANCJE CHEMICZNE ORAZ TOKSYCZNE

(19)

WYMIOTY

1. WYSTĘPOWANIE I CZAS TRWANIA WYMIOTÓW

1. PÓŹNE – PRZESZKODA MECHANICZNA, NEUROPATIA CUKRZYCOWA 2. PSYCHOGENNE- ZWYKLE KONTROLOWANE

3. PORANNE – CIĄŻA

4. CHLUSTAJĄCE – ZABURZENIA BŁĘDNIKOWE

5. NOCNE – CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

2. ZWIĄZEK Z WYSTĘPOWANIEM BÓLU 3. OBJAWY OGÓLNE

1. SPADEK APETYTU 2. SPADEK MASY CIAŁA

4. OCENA WYMIOCIN 5. WYWIAD RODZINNY

(20)

OBJAWY KRAWIENIA Z PRZWODU POAKRMOWEGO

• SMOLISTE STOLCE • FUSOWATE WYMIOTY

(21)

WYMIOTY KRWISTE HAEMATEMESIS

Wymioty świeża krwią -

krwawienie z miejsca

powyżej zwieracza

przełykowo-żołądkowego

– krwawienie z żylaków

przełyku

Fusowate wymioty – poddane

działaniu pepsyny żołądkowej

wytraca się hematyna, krwawienie z

wrzodu żołądka

(22)

SMOLISTE STOLCE MELAENA

• CZARNY ,SMOLISTY STOLEC – OBJAW KRWAWIENIA Z GÓRNEGO ODCINKA P. POKARMOWEGO

• UWAGA STOSOWANIE PREPARATÓW BIZMUTU I ŻELAZA

(23)

PODEJRZENIE KRWAWIENIE Z POKARMOWEGO

• CZY WYSTĘPOWAŁA WCZEŚNIEJ DOLEGLIWOŚCI DYSPEPTYCZNE, CHOROBA WRZODOWA, CHOROBA WĄTROBY, KRWAWIENIE Z P. POKARMOWEGO

• CZY SPOŻYWAŁ ALKOHOL, NLPZ, KORTYKOTEROIDY

(24)

WYMIOTY NIEZWIĄZANE Z PRZEWODEM

POKARMOWYM

Neurologiczne

Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe – guz mózgu, zapalanie opon mózgowo-rdzeniowych

Migrena

Choroba Meniere’a Omdlenie wazowagalne, lek silny ból

Leki

Alkohol, opioidy, digoksyna, metyloksantyny, leki cytotstatyncze, p/depresyjne

Metaboliczne/endokrynynologiczne

ciąża Niewydolność wątroby

Cukrzycowa kwasica ketonowa Hiperkalcemia

Niewydolność nerek Choroba Addisona

Psychiczne

(25)

POWIĘKSZENIE OBWODY BRZUCHA

• OTYŁOŚĆ

• GAZY JELITOWE- RZEKOMA NIEDROŻNOŚĆ, NIEDROŻNOŚĆ • STOLEC- OSTRA NIEDROŻNOŚĆ, ZAPARCIE

• PŁYN - WODOBRZUSZE, GUZY – SZCZEGÓLNIE RAK JAJNIKA • CIĄŻA

(26)

OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO

• BÓL BRZUCHA

• DYSPEPSJA

• DYSFAGIA/ODYNOFAGIA, TRUDNOŚCI/ BÓL PRZY POŁYKANIU

• ZMIANA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ • BIEGUNKA, ZAPARCIA

• ŻÓŁTACZKA

(27)

DYSFAGIA

• TRUDNOŚCI PRZY PRZEŁYKANIU POKARMÓW STAŁYCH I PŁYNNYCH , TRUDNOŚCI Z ICH PASAZEM Z JAMY USNTEJ DO ŻOŁĄDKA

(28)

DYSFAGIA

USTNO-GARDŁOWA

ZWIĄZANA Z ZABURZENIAMI MOTORYKI MIĘŚNI GARDŁA

UDAR PORAZENIE OPUSZKOWE UCHYŁEK ZENCERA

PRZEŁYKOWA

ZWIĄZANA ZE ZWĘŻENIEM MECHANICZNYM

PRZEŚCIGNIE LUB INNE NADDATKI BŁONY ŚLUZOWEJ

ZWĘŻENIE PRZEŁYKU RAK PRZEŁYKU

ZABURZENIA

MOTORYCZNE

ROZLANY SKURCZ PRZEŁYKU TWARDZINA

(29)

DYAFAGIA PRZYCZYNY

Ustne

Bolesna owrzodzenia jamy ustnej Zapalenie migdałków, mononukleoza zakaźna, ropień okołomigdałkowy

Neurologiczne

Incydent naczyniowo-mózgowy Porażanie opuszkowe lub rzekomopuszkowe Nerwowo-mięśniowe

Achalazja, uchyłek Zenkera Miastenia, zaburzenia motoryki przełyku Mechaniczne

Rak przełyku, zapalenie przełyku, zwężenia no po przedłużonej intubacji, p oparzeniach przełyku

(30)

DYSFAGIA NA CO ZWRÓCIĆ UWAGĘ

• CZY POŁYKANIU TOWARZYSZY BÓL

• CZY MA CHARAKTER PRZEMIJAJĄCY CZY NASILA SIĘ Z CZASEM • OD JAK DAWNA WYSTĘPUJĄ DOLEGLIWOŚCI

• CZY DOTYCZY POKARMÓW STAŁYCH CZY PŁYNNYCH • NA JAKIEJŚ WYSOKOŚCI WYSTĘPUJE DYSFAGIA

(31)

ODYNOFAGIA

(32)

OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO

• BÓL BRZUCHA

• DYSPEPSJA

• BIEGUNKA, ZAPARCIA

• ŻÓŁTACZKA

(33)

BIEGUNKA

• ILOŚĆ WYPRÓŻNIEN >3/D LUB ILOŚĆ STOLCA >200G/D LUB ZMIANA KONSYSTENCJI STOLCA • OSTRA TRWA DO 2 TYG

• PRZEWLEKŁA POWYZEJ 4 TYG

• NORMA

ODDAWANIE STOLCA RZADZIEJ NIŻ 3X/D, ALE NIE RZADZIEJ NIŻ RAZ NA 2 DNI, W OBJĘTOŚCI OKOŁO 250G Z ZAWARTOŚCIĄ NIE WIĘCEJ NIŻ 7G TŁUSZCZY

(34)

BIEGUNKA

• TŁUSZCZOWA – ZAPALENIE TRZUSTKI

• KRWISTA – CHOROBY ZAPALANE JELIT, NIEDOKRWIENIE JELIT

OSMOTYCZNA z powodu

upośledzonego wchłaniania, zaburzeń

motoryki – ustępuje po powstrzymaniu

się od spożywania pokarmów

Wydzielnicza zapalenie jelit.

(35)

BIEGUNKA

• ZWIAZEK Z PRZYJMOWANYMI POKARMAMI • PATOLOGICZNE DOMIESZKI

• OBJAWY TOWARZYSZAĆE • CHARAKTER

• ILOŚĆ WYPRÓŻNIEŃ • KOLOR STOLCA

• ANTYBIOTYKOTERAPIA, PODRÓŻE, , ALKOHOL • PRZYJMOWANE LEKI

(36)

ZMIANA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ

(37)

ZAPARCIE

• ODDAWANIE TWARDEGO STOLCA ZE ZBYT MAŁĄ CZĘSTOŚCIĄ, RZADZIEJ NIŻ 1X NA 3 DNI • BRAK BŁONNIK W DIECIE

• ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO

• PRZESZKODA MECHANICZNA (GUZ) • LEKI (OPIOIDY, ŻELAZO)

• METABOLICZNE NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY, HIPERKALCEMIA • UNIERUCHOMIENIE

• MAŁA AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

(38)

ZAPARCIE

1. ORGANICZNE

1. CHOROBY NEUROLOGICZNE 1. CHOROBA HIRSCHSPRUNGA

2. WIĄZ, GUZ RDZENIA KRĘGOWEGO 2. UPOŚLEDZENIE DROŻNOŚCI P.

POKARMOWEGO

1. RAK JELITA GRUBEGO

2. NACIEK NEOPLASMATYCZNY 3. ZMIANY ZAPALNE 1. GRUŹLICA 2. COLITIS ULCEROSA 3. ZMIANY POPROMIENNE 1. CZYNNOŚCIOWE 1. NAWYKOWE

2. DIETA UBOGA W BŁONNIK 3. ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO 4. DEPRESJA 5. LEKI 1. OPIODY 2. ŻELAZO, 3. LEKI ANTYCHOLINERGICZNE 6. ZABURZENIA METABOLICZNE 1. NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY 2. HIPERKALCEMIA

7. ZMIANY CHOROBOWE W OKOLICY ODBYTU

(39)

OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO

• BÓL BRZUCHA

• DYSPEPSJA

• BIEGUNKA, ZAPARCIA

• ŻÓŁTACZKA

(40)

ŻÓŁTACZKA

• JEST OBJAWEM, NIE CHOROBĄ. ŻÓŁTE ZABARIEWNIE SKORY I TWARDOWEK. WYNIKA ZE ZWIEKSZONEGO WYTWARZANIA BILIRUBINY, ZMNIJESZONEGO WYCHWYTU BILIRUBINY PRZEZ HEPATOCYTY, ZMNIJESZENIA ZDOLNOŚCI DO WIĄZANIA BILIRUBINY, ZMNIJESZNE WYDZILEANIE BILIRUBINY DO ŻÓLCI.

(41)

ŻÓŁTACZKA

• ODBARWIENIE STOLCA • ŚCIEMNIENIE MOCZU

• OBJAWY TOWARYZSZACE (GORAĆZKA, DRESZCZE, BÓL BRZUCHA, BIEGUNKA, CUKRZYCA ŚWIEŻO WYKRYTA)

(42)

ŻÓŁTACZKA

• SZCZEPIENI I NARAŻANIE NA WZW • ALKOHOL

• LEKI I SUBSTANCJE TOKSYCZNE • CHOROBY DZIEDZICZNA

• PRZEBYTE OPERACJE (EW NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODOW ZOLCIOWYCH) • CHOROBY WSPOLISTNIEJACE (ZAKRZEPICA, CUKRZYCA)

(43)

BEZBÓLOWA ŻOŁTACZKA

(44)

PRZEPUKLINY

• POWSTAJĄ W MIEJSCACH NATURALNYCH OTWORÓW W ŚCIANIE JAMY BRZUSZNEJ( KANAŁ PACHWINOWY), W MIEJSCACH ZMNIEJSZONEGO PORU, PO ZABIEGACH CHIRURGICZNYCH • ZEWNĘTRZNE – UWYPUKLENIE JELITA LUZ SIECI POZA JAMĘ BRZUSZNA, STAJĄ SIĘ BARDZIEJ

WIDOCZNE PRZY WZROŚCIE CIŚNIENIA W JAMIE BRZUSZNEJ

• WEWNĘTRZNE W UBYTKACH KREZKI LUZ PENETRUJĄ DO PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ NIEWIDOCZNE

(45)

PRZEPUKLINY

• PACHWINOWA (POŚREDNIA, BEZPOŚREDNIA) • NAJCZĘSTSZA

• PUNKT WYJŚCIA – NAD WIĘZADŁEM

PACHWINOWYM W ŚRODKOWEJ CZĘŚCI LUB GUZKA ŁONOWEGO

• MOŻE SCHODZIĆ DO MOSZNY

• PODCZAS PARCIA JEST WYCZUWALNA CZUBKAMI PALCÓW W KANALE

PACHWINOWYM

• UDOWA

• CZĘŚCIEJ U KOBIET

• PUNKT WYJŚCIA – PONIŻEJ WIĘZADŁA PACHWINOWEGO , BOCZNIE

• NIE SCHODZI DO MOSZNY

• KANAŁ PACHWINOWY PODCZAS PARCIA JEST PUSTY

(46)

OBJAWY ALARMOWE

• DYSFAGIA • ODYNOFAGIA

• NAWRACAJĄCE WYMIOTY

• OBJAWY KRAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO • UTRATA APETYTU

• NIEDOKRWISTOŚĆ

• NOCNE DOLEGLIWOŚCI ZAKŁÓCAJĄCE SEN • OŁÓWKOWE STOLCE