Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 2 (16)
62
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. + 48 22 343 41 27, faks +48 22 343 45 06, e-mail: witkowski@hbz.pl
Kardiologia interwencyjna: Jak leczyliœmy chorych w roku 2008?
Raport Zarz¹du Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Interventional cardiology: How did we treat patients in 2008? Report of the Working Group on Interventional Cardiology of the Polish Cardiac Society
Adam Witkowski
w imieniu Zarz¹du Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego*
**ZZaarrzz¹¹dd SSeekkccjjii IInntteerrwweennccjjii SSeerrccoowwoo--NNaacczzyynniioowwyycchh PPoollsskkiieeggoo TToowwaarrzzyyssttwwaa KKaarrddiioollooggiicczznneeggoo::
PPrrzzeewwooddnniicczz¹¹ccyy::
prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski (Warszawa) CCzz³³oonnkkoowwiiee ZZaarrzz¹¹dduu::
prof. dr hab. n. med. Jacek Bia³kowski (Zabrze) dr n. med. Dariusz Cieæwierz (Gdañsk) dr n. med. Maciej Koœmider (£ódŸ) dr hab. n. med. Maciej Lesiak (Poznañ) dr n. med. Pawe³ Maciejewski (Warszawa) dr hab. n. med. Andrzej Ocha³a (Katowice) prof. dr hab. n. med. Krzysztof ¯mudka (Kraków) DDoorraaddccaa ZZaarrzz¹¹dduu SSIISSNN ddss.. nnaauukkoowwyycchh::
dr hab. n. med. Dariusz Dudek (Kraków)
Post Kardiol Interw 2009; 5, 2 (16): 62-65 Sekcja Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK/Working Group on Interventional Cardiology of the Polish Cardiac Society
W ostatnich 12 latach postêp kardiologii interwencyj- nej w Polsce by³ bardzo dynamiczny. Obserwowaliœmy sta³y i znacz¹cy przyrost liczby zabiegów wieñcowych, tak diagnostycznych (przede wszystkim koronarografie), jak i terapeutycznych (przezskórna angioplastyka wieñcowa, PCI). W roku 2008 przyrost by³ tak¿e istotny, co ³¹czy siê prawdopodobnie z bardzo du¿ym wzrostem liczby nowych oœrodków kardiologii interwencyjnej (17 pracowni wiêcej w porównaniu z rokiem 2007) oraz ze zwiêkszeniem licz- by oœrodków dy¿uruj¹cych w trybie 24-godzinnym (14 pracowni wiêcej w porównaniu z rokiem 2006). Przyjrzyj- my siê zatem liczbom.
W dniu 31 grudnia 2008 r. w kraju dzia³a³o 109 pra- cowni hemodynamicznych wykonuj¹cych zabiegi u doro- s³ych oraz 9 pracowni pediatrycznych (w tym dwie bez
akredytacji PTK), nieujêtych w tym sprawozdaniu. Liczba sto³ów (angiografów) wynios³a 134 – o 19 wiecej w po- równaniu z rokiem poprzednim. Dane przedstawione w ni- niejszej publikacji uzyskano z Komputerowej Krajowej Ba- zy Danych Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych (SISN) PTK oraz z corocznych sprawozdañ, bêd¹cych po- twierdzeniem danych wprowadzonych do bazy. W 2008 r.
uzyskano pe³ne dane ze wszystkich 109 pracowni.
Akredytacje PTK w 2008 r. mia³y 74 pracownie, co oznacza 12 nowych akredytacji w porównaniu z ro- kiem 2007. Dziesiêæ pracowni mia³o klasê akredytacji A, 43 klasê B i 21 klasê najwy¿sz¹ – C. Z jednej strony napawa optymizmem du¿a liczba pracowni, które uzy- ska³y w 2008 r. akredytacje PTK, jednak z tego zestawie- nia wynika tak¿e, ¿e nadal w kraju dzia³a³a 35 pracowni
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 2 (16) 63 bez akredytacji SISN PTK. Nowo powsta³e pracownie
oczywiœcie nie spe³niaj¹ jeszcze warunków uzyskania akre- dytacji, jednak nie powinno to zwalniaæ od starania siê o akredytacjê PTK jednostek dzia³aj¹cych ju¿ od kilku lat.
W 2008 r. wykonano w kraju 166 008 koronarogra- fii i 95 162 zabiegi terapeutyczne – w tym 90 238 zabie- gów PCI. Oznacza to du¿y wzrost w stosunku do ro- ku 2007: o 17 470 koronarografii i a¿ o 11 771 zabiegów PCI. Wzrost liczby koronarografii i zabiegów PCI w latach 1996–2008 pokazuj¹ ryciny 1. i 2. Z tego p³ynie wniosek, ¿e œrednia liczba koronarografii na mi- lion mieszkañców wynios³a w Polsce w 2008 r. 4323 (3868 w 2007 r.), a zabiegów PCI – 2350 (2043 w 2007 r.). To z pewnoœci¹ jest olbrzymi sukces kardio- logów interwencyjnych w Polsce.
Zabiegi diagnostyczne inne ni¿ koronarografia (IVUS, FFR, CFR) wykonano ³¹cznie u zaledwie 1487 chorych, co oznacza tylko niewielki przyrost w stosunku do roku poprzedniego i odzwierciedla fakt braku finansowania tych procedur przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ), mimo licznych postulatów œrodowiska w tej sprawie.
Zabiegi implantacji stentów stanowi³y w 2008 r., po- dobnie jak w latach poprzedzaj¹cych, 80% wszystkich PCI. Wydaje siê, ¿e zastosowanie stentów uwalniaj¹cych leki (DES) wreszcie prze³ama³o wieloletnie zapóŸnienia i zaczyna zbli¿aæ siê do odsetków znanych z krajów Unii Europejskiej. Stenty typu DES zosta³y w 2008 r. zastoso- wane w Polsce w 16,6% wszystkich zabiegów PCI i w 20%
zabiegów, w których implantowano stenty. Je¿eli odliczyæ zabiegi wykonywane u chorych z ostrym zawa³em serca (z uniesieniem odcinka ST – STEMI, i bez uniesienia od- cinka ST – NSTEMI), gdzie DES s¹ nadal implantowane sporadycznie, odsetek ich u¿ycia w stosunku do plano-
wych zabiegów PCI wzrasta do 29%! Ponadto, o ile w 2007 r. liczba wszystkich implantowanych DES wynio- s³a 8887, to w roku 2008 – 17 294 (ryc. 3. i 4.).
Dane dotycz¹ce leczenia ostrych zespo³ów wieñco- wych (OZW) pokazuj¹ nadal du¿¹ dynamikê wzrostu.
£¹cznie w 2008 r. leczono w oœrodkach kardiologii inter- wencyjnej w ca³ym kraju 56 998 chorych z OZW, w po- równaniu z 51 161 w roku 2007. Wykonano 27 272 (w stosunku do 26 457 w 2006 r.) zabiegi pierwotnej an- gioplastyki u chorych ze STEMI, tak wiêc przyrost by³ tu- taj umiarkowany, jednak pozwoli³ na przekroczenie po raz pierwszy w naszym kraju 700 zabiegów pierwotnej an- gioplastyki na milion mieszkañców (710 w roku 2008 w porównaniu z 689 w roku 2007). Wykonano 17 082 zabiegi PCI w NSTEMI, co oznacza du¿y przyrost w sto- sunku do roku poprzedniego (13 972) i odzwierciedla ogólne, œwiatowe trendy proporcji STEMI i NSTEMI.
U osób z niestabiln¹ chorob¹ wieñcow¹ wykona- no 12 644 zabiegi PCI. Chorzy z zawa³em serca (³¹cznie STEMI i NSTEMI) stanowili 49,2% wszystkich chorych pod- danych zabiegom PCI w 2008 r. i by³o to nieco mniej ni¿
w roku poprzednim (ryc. 5. i 6.).
Blokery IIb/IIIa zastosowano w istotnie wiêkszej licz- bie zabiegów ni¿ w roku 2007 (10 280 wobec 6128), co jest g³ównie wynikiem zwiêkszenia stosowania abciksima- bu oraz eptyfibatydu. Szczególnie interesuj¹cy jest przy- rost zu¿ycia tego ostatniego leku, z 375 zabiegów w 2007 r. do 1860 w 2008 r., który wyraŸnie odzwiercie- dla rozpoczêt¹ w 2008 r. refundacjê przez NFZ blokerów drobnocz¹steczkowych w zawale serca leczonym meto- d¹ PCI. Nastêpnym lekiem wspomagaj¹cym zabiegi PCI, o którego refundacjê stara siê Zarz¹d SISN PTK, jest bi- walirudyna, szczególnie ostatnio, po potwierdzeniu ko-
RRyycc.. 11.. Koronarografie w Polsce w latach 1996–2008 FFiigg.. 11.. Coronary angiographies in Poland 1996–2008
23 57128 44534 106 45 14853 509
71 503 85 000
106 678 120 667
134 151 135 828 148 538
166 008
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Koronogafie
1996 – 620/mln mieszkañców 2008 – 4323/mln mieszkañców
RRyycc.. 22.. Zabiegi angioplastyki wieñcowej w Polsce w latach 1996–2008 FFiigg.. 22.. Percutaneous coronary interventions in Poland 1996–2008
4096 7343
10 84614 76919 355 29 66034 500
48 067 58 105
66 919 69 820 78 467
90 238
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
PCI
1996 – 131/mln mieszkañców 2008 – 2350/mln mieszkañców
Witkowski A. Kardiologia interwencyjna w Polsce w 2008 r.
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 2 (16)
64
rzystnego profilu jej dzia³ania w zabiegach pierwotnej angioplastyki.
Powik³ania zabiegów PCI (oceniane tylko w pracow- ni) w 2008 r. wyst¹pi³y w 2410 przypadkach, co stano- wi 2,7% wszystkich zabiegów PCI. Z tego powik³ania miej- scowe, takie jak krwiak, têtniak rzekomy czy przetoka têtniczo-¿ylna, wyst¹pi³y u 1624 osób, a ogólne u 796 (0,9% zabiegów PCI, a wiêc o 0,4% wiêcej ni¿ w roku po- przednim). Zgony stwierdzono w 296 przypadkach, z cze-
go zdecydowana wiêkszoœæ by³a powik³aniem zabiegów angioplastyki wieñcowej u chorych z ostrym zawa³em ser- ca (281 zgonów). Pilna operacja pomostowania aortalno- -wieñcowego (CABG) by³a konieczna u 43 chorych (0,05% zabiegów PCI). Zabiegi pozawieñcowe wykona- no u 2903 osób, co w stosunku do roku 2007 oznacza wzrost o 271 zabiegów. Tak wiêc zahamowany zosta³ spa- dek liczby tych procedur, obserwowany w latach 2006–2007. Na podkreœlenie zas³uguje szczególnie zna- cz¹cy przyrost liczby zabiegów implantacji stentów do têt- nic szyjnych (z 609 w 2007 r. do 932 w 2008 r.) czy ner- kowych (z 90 w 2007 r. do 235 w 2008 r.). Nadal problemem pozostaje jednak finansowanie tych zabie- gów przez NFZ – s¹ one co prawda mo¿liwe do wykony- wania w pracowniach kardioangiograficznych, ale szcze- gó³owe warunki podane w katalogu NFZ w praktyce ograniczaj¹ mo¿liwoœci pe³nego wykorzystania potencja-
³u kardiologii interwencyjnej w kraju w tej dziedzinie.
RRyycc.. 33.. Stenty uwalniaj¹ce leki (DES) w Polsce – porównanie lat 2002–2008 FFiigg.. 33.. Comparision of DES use in Poland between years 2002-2008
209 894
2263 4176
6603 8887
17 294
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
16,6% PCI z DES vs wszystkie PCI 29% PCI z DES vs planowe PCI
RRyycc.. 44.. Stosowanie stentów uwalniaj¹cyh leki (DES) w Polsce w roku 2008 FFiigg.. 44.. Drug-eluting stents in Poland in 2008
stenty zabiegi
120 000
100 000
80 000
60 000
40 000
20 000
0 73 034
14 999
16,6% DES 20% DES
104 582
17 294
stenty DES
RRyycc.. 55.. Ostry zawa³ serca (STEMI i NSTEMI) leczony interwencyjnie w latach 2000–2008 w Polsce
FFiigg.. 55.. Percutaneous coronary interventions for acute myocardial infarction (STEMI and NSTEMI) in Poland 2000-2008
2181
11% 11% 30%
36%
44,5%
46,7%
50,7% 51,4%
49,2%
6335 10 20
17 211 25 773
31 236 35 392
40 325 44 354
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
% – odsetek zabiegów w ostrym zawale serca (STEMI I NSTEMI) w stosunku do wszyskich zabiegów PCI w danym roku
1155 PCI/mln
n
n STEMI 27 272 (48%)
n
n NSTEMI 17 082 (30%)
n
n UA 12 644 (22%)
Razem 56 998
RRyycc.. 66.. Zabiegi przezskórnej angioplastyki wieñcowej w Polsce w ostrych zespo-
³ach wieñcowych w roku 2008
FFiigg.. 66.. Percutaneous coronary interventions in acute coronary syndromes in Poland in 2008
710 pPCI/mln Witkowski A. Kardiologia interwencyjna w Polsce w 2008 r.
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2009; 5, 2 (16) 65 W 2008 r. wzros³y równie¿ liczby zabiegów przezskórne-
go zamykania przetrwa³ego otworu owalnego (PFO) i ubytku przegrody miêdzyprzedsionkowej (ASD). Ponad- to, co zas³uguje na szczególne podkreœlenie, w 2008 r.
wprowadzono w Polsce w wybranych oœrodkach (Instytut Kardiologii w Warszawie, Œl¹skie Centrum Chorób Ser- ca w Zabrzu, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Paw³a II, Górnoœl¹ski Szpital Kliniczny w Katowicach- -Ochojcu) nowatorskie metody przezskórnego leczenia wad zastawkowych serca: zwê¿enia zastawki aortalnej (metod¹ transfemoraln¹ i przezkoniuszkow¹ – we wspó³- pracy z kardiochirurgami) i p³ucnej. Dok³adny rozk³ad procedur pozawieñcowych wykonanych w 2008 r. przed- stawiono w tabeli 1.
Podsumowuj¹c, w roku 2008 powsta³o w kraju a¿ 17 nowych pracowni kardioangiograficznych, a co najwa¿- niejsze, 14 nowych oœrodków zasili³o krajow¹ sieæ 24- -godzinnego dy¿uru dla chorych z OZW, spe³niaj¹c w ten sposób przewidywania Zarz¹du SISN PTK z lat 2006–2007. Zanotowaliœmy znacz¹cy przyrost liczby za- biegów koronarografii, PCI oraz, co szczególnie cieszy, zabiegów PCI u chorych z OZW, przede wszystkim z NSTEMI. Miejmy nadziejê, ¿e ten pozytywny trend utrzy- ma siê tak¿e w latach nastêpnych, szczególnie w zwi¹zku z nielimitowanym refundowaniem zabiegów PCI w OZW przez NFZ. Jeszcze raz jako olbrzymi sukces polskiej kar- diologii interwencyjnej nale¿y przypomnieæ przeprowa- dzenie zabiegów przezskórnej implantacji zastawki aor- talnej i p³ucnej.
Jako szczególnie wa¿ne sprawy do rozwi¹zania w ro- ku 2008 i latach nastêpnych nale¿y wymieniæ:
1) dokoñczenie przekszta³cenia Sekcji w Asocjacjê Inter- wencji Sercowo-Naczyniowych – prawdpodobny ter- min to grudzieñ 2009 r.;
2) nadanie przez Ministerstwo Zdrowia oddzielnych ko- dów resortowych dla pracowni kardioangiograficznych i oddzia³ów kardiologii interwencyjnej, co umo¿liwi zmianê rozporz¹dzenia Ministra Zdrowia okreœlaj¹ce- go warunki pracy, wyposa¿enia i wykonywania zabie- gów w pracowniach radiologii zabiegowej. W tej spra- wie Zarz¹d SISN PTK i konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii wystosowali odpowiednie pisma do mini- stra zdrowia;
3) zabiegi angioplastyki têtnic obwodowych – zdefinio- wanie nowych warunków wykonywania tych procedur,
co umo¿liwi wykonywanie ich w szerszym zakresie w pracowniach kardioangiograficznych. Sprawa ta ³¹- czy siê z realizacj¹ punktu 1.;
4) œcis³e okreœlenie relacji miêdzy now¹ specjalizacj¹ z kardiologii a umiejêtnoœci¹ z kardiologii interwencyj- nej, co umo¿liwi pe³n¹ realizacjê programu szkolenia z kardiologii interwencyjnej oraz nadawania odpwied- nich uprawnieñ operatorom;
5) kontrolê jakoœci zabiegów wykonywanych w pracow- niach kardioangiograficznych, m.in. poprzez ocenê œmiertelnoœci 30-dniowej – zagadnienie stopniowo jest rozwi¹zywane przez Zarz¹d SISN PTK poprzez starania o uzyskanie finansowania z programu POLKARD Ba- zy Danych Sekcji oraz Centrum Obliczeniowego i Mo- nitorowania Jakoœci;
6) zwiêkszenie obecnoœci i propagowanie kardiologii in- terwencyjnej w mediach;
7) refundacjê przez NFZ badañ diagnostycznych, takich jak IVUS czy FFR.
TTaabbeellaa 11.. Zabiegi pozawieñcowe w Polsce w roku 2008 TTaabbllee 11.. Non-coronary interventions in Poland in 2008
W
Wyybbrraannee zzaabbiieeggii LLiicczzbbaa
Ablacja HOCM 29
Têtnice szyjne 932
Têtnice krêgowe 67
Têtnice podobojczykowe 138
Têtnice nerkowe 235
Têtnice biodrowe 431
Pozosta³e têtnice obwodowe 372
Walwuloplastyka mitralna 96
Walwuloplastyka p³ucna 35
Wszczepienie zastawki p³ucnej 4
Walwuloplastyka aortalna 31
Wszczepienie zastawki aortalnej 9
Zamkniêcie PFO 282
Zamkniêcie ASD 345
Zamkniêcie VSD 8
Zamkniêcie PDA 73
Witkowski A.Kardiologia interwencyjna w Polsce w 2008 r.
