Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8)
76
Kardiologia interwencyjna: Jak leczyliœmy chorych w 2006 roku?
Jakie s¹ perspektywy na lata nastêpne?
Interventional cardiology: How did we treat patients in 2006? What are the perspectives for upcoming years?
Adam Witkowski
w imieniu Zarz¹du Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego*
**ZZaarrzz¹¹dd SSeekkccjjii IInntteerrwweennccjjii SSeerrccoowwoo--NNaacczzyynniioowwyycchh PPoollsskkiieeggoo TToowwaarrzzyyssttwwaa KKaarrddiioollooggiicczznneeggoo::
PPrrzzeewwooddnniicczz¹¹ccyy:doc. dr hab. n. med. Adam Witkowski (Warszawa) CCzz³³oonnkkoowwiiee ZZaarrzz¹¹dduu::
prof. dr hab. n. med. Jacek Bia³kowski (Zabrze) – sekretarz dr n. med. Dariusz Cieæwierz (Gdañsk)
dr n. med. Maciej Koœmider (£ódŸ) – skarbnik dr n. med. Maciej Lesiak (Poznañ) dr Pawe³ Maciejewski (Warszawa)
doc. dr hab. n. med. Andrzej Ocha³a (Katowice)
prof. dr hab. n. med. Krzysztof ¯mudka (Kraków) – zastêpca przewodnicz¹cego DDoorraaddccaa ZZaarrzz¹¹dduu SSIISSNN ddss.. nnaauukkoowwyycchh::
doc. dr hab. n. med. Dariusz Dudek (Kraków)
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8): 76-79
AAddrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii//CCoorrrreessppoonnddiinngg aauutthhoorr:: doc. dr hab. n. med. Adam Witkowski, Instytut Kardiologii, ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa, tel. +48 22 812 41 64, faks +48 22 343 45 06, e-mail: witkowski@hbz.pl
Sekcja Interwencji Sercowo-Naczyniowych PTK/Working Group on Interventional Cardiology of the Polish Cardiac Society
W ostatnich 10 latach postêp kardiologii interwen- cyjnej w Polsce by³ niezwykle dynamiczny. Obserwo- waliœmy sta³y i znacz¹cy przyrost liczby zabiegów wieñcowych, zarówno diagnostycznych (koronarogra- fie), jaki i terapeutycznych (przezskórna angioplastyka wieñcowa – PCI). W roku 2006 przyrost ten by³ tak¿e widoczny, jednak mniejszy ni¿ w latach poprzedzaj¹- cych. Przyjrzyjmy siê zatem liczbom.
W grudniu 2006 roku w kraju by³o 86 pracowni he- modynamicznych (plus 5 pediatrycznych, nieujêtych w tym sprawozdaniu), co oznacza zwiêkszenie ich liczby o 11 w porównaniu z rokiem poprzednim. Dane przed- stawione w niniejszej publikacji pochodz¹ z Krajowej Bazy Danych Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SISN PTK) oraz z corocznych sprawozdañ, bêd¹cych potwierdze- niem danych wprowadzonych do Bazy. W 2006 roku uzyskano pe³ne dane z 80 pracowni (na 86 dzia³aj¹- cych) wyposa¿onych w 109 kardioangiografów. Szeœæ
nowo powsta³ych w 2006 roku pracowni nie przys³a³o sprawozdañ rocznych (Sandomierz, Sosnowiec, Kêdzie- rzyn-KoŸle, Mielec, Na³êczów, Centrum Anin-Warsza- wa). Poniewa¿ oœrodki te rozpoczê³y dzia³alnoœæ w po³o- wie lub pod koniec 2006 roku, nale¿y przyj¹æ, ¿e liczba wykonanych w nich zabiegów by³a niewielka.
Wed³ug danych z ankiet (SISN PTK) liczba lekarzy wykonuj¹cych samodzielnie zabiegi diagnostyczne wy- nios³a 602 (532 w roku 2005), natomiast lekarzy – sa- modzielnych operatorów by³o 441 (355 w roku 2005).
Pracowni dy¿uruj¹cych w trybie 24-godzinnym i le- cz¹cych interwencyjnie chorych z ostrymi zespo³ami wieñcowymi (OZW) by³o 60, w stosunku do roku po- przedniego przyby³a tylko 1 pracownia.
Akredytacje PTK w 2006 roku mia³o 59 pracowni, co oznacza 8 nowych akredytacji w porównaniu z ro- kiem poprzednim. Dziesiêæ pracowni mia³o klasê akre- dytacji A (3 nowe akredytacje), 32 – klasê B (5 nowych akredytacji) i 17 – klasê najwy¿sz¹ – C (1 nowa akredy-
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8) 77 tacja). Dwóm pracowniom przyznano now¹, wy¿sz¹ kla-
sê akredytacji. Z tego jednak wynika, ¿e nadal w kraju dzia³a³a 27 pracowni bez ¿adnej akredytacji SISN PTK.
Czêœæ pracowni, jak np. nowo powsta³e, z pewnoœci¹ nie spe³nia jeszcze wymogów potrzebnych do uzyskania akredytacji, jednak nie powinno to zwalniaæ od starania siê o akredytacjê PTK jednostek dzia³aj¹cych ju¿ od kil- ku lat. Zarz¹d SISN PTK podejmuje starania, ¿eby sys- tem akredytacyjny by³ brany pod uwagê przez Minister- stwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) przy zawieraniu kontraktów ze szpitalami posiadaj¹cymi w swej strukturze oœrodki kardiologii interwencyjnej.
Dziêki œcis³ej wspó³pracy z krajowym konsultantem w dziedzinie kardiologii, prof. Grzegorzem Opolskim, zosta³o wydane zarz¹dzenie, które nak³ada na konsul- tantów wojewódzkich ds. kardiologii obowi¹zek uzyska- nia opinii Zarz¹du SISN PTK przed zawarciem kontraktu przez nowo powsta³e oddzia³y kardiologii inwazyjnej z NFZ, a tak¿e przed uruchomieniem w oœrodkach 24-godzinnego dy¿uru dla pacjentów z OZW.
W 2006 roku wykonano w kraju 135 828 korona- rografii (w tym 121 338 z powodu choroby niedo- krwiennej serca jako pierwszoplanowego rozpoznania) i 73 225 zabiegów terapeutycznych – w tym 69 820 zabiegów PCI. Z ogólnej liczby zabiegów PCI 1132 wy- konano u pacjentów po chirurgicznym leczeniu choroby niedokrwiennej serca, z powodu zwê¿enia pomostów ¿yl- nych (850) lub têtniczych (282). Przyrost liczby koronaro- grafii i zabiegów PCI w latach 1996–2006 pokazuj¹ ryc. 1. i 2. Œrednia liczba koronarografii na milion miesz- kañców wynios³a w Polsce w 2006 roku 3537, a zabie- gów PCI – 1818. W porównaniu z rokiem poprzednim (2005) œrednia liczba koronarografii na milion mieszkañ- ców zwiêkszy³a siê tylko o 43, a zabiegów PCI o 75. Dla porównania – miêdzy rokiem 2004 a 2005 przyrosty te wynios³y odpowiednio 319 i 214. Œwiadczy to o spadku obserwowanej od 1996 roku dynamiki wzrostu liczby za- biegów inwazyjnych, co prawdopodobnie wynika ze zbyt niskich w 2006 roku kontraktów z NFZ. To z kolei spo-
wodowa³o, ¿e pracownie nie mog³y w pe³ni wykorzystaæ swoich mo¿liwoœci diagnostyczno-terapeutycznych, nie mówi¹c ju¿ o zwiêkszaniu liczby procedur.
Zabiegi diagnostyczne inne ni¿ koronarografia wy- konano ³¹cznie u zaledwie 1874 pacjentów (IVUS – 1666, FFR – 186, CFR – 22), co najlepiej odzwiercie- dla brak finansowania tych procedur przez NFZ – mimo licznych postulatów œrodowiska. Z drugiej strony, ww. za- biegów (g³ównie IVUS) w porównaniu z rokiem poprzed- nim wykonano o 829 wiêcej.
Zabiegi implantacji stentów stanowi³y w 2006 roku, podobnie jak w roku poprzedzaj¹cym, 86% wszystkich zabiegów PCI. Stenty uwalniaj¹ce leki (DES) zosta³y u¿y- te w prawie 10% zabiegów (przyrost o 3% w porówna- niu z rokiem 2005; ryc. 3.).
Dane dotycz¹ce leczenia OZW pokazuj¹ nadal, w przeciwieñstwie do ogólnego przyrostu zabiegów PCI, wysok¹ dynamikê. £¹cznie w 2006 roku leczono w oœrodkach kardiologii interwencyjnej w ca³ym kra- ju 44 304 pacjentów z OZW, a w roku 2005 – 40 506.
1996 1998 2000 2002 2004 2006 23 57128 445
140 000 120 000 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 0
45 148
71 503 85 000
106 678 120 667
34 106
53 509
134 151 135 828
RRyycc.. 11.. Koronarografie w Polsce w latach 1996–2006 FFiigg.. 11.. Coronary angiographies in Poland 1996–2006
1996 1998 2000 2002 2004 2006 4986
10 84614 769 19 355
29 660 34 500
58 105
7343
48 067
66 919 69 820
RRyycc.. 22.. Zabiegi angioplastyki wieñcowej w Polsce w latach 1996–2006 FFiigg.. 22.. Percutaneous coronary interventions in Poland 1996–2006
zabiegi stenty
stenty ogó³em DES
60 284
5946 (9,9%)
6603 (8,9%) 73 967
RRyycc.. 33.. U¿ycie stentów uwalniaj¹cyh leki (DES) w Polsce w roku 2006 FFiigg.. 33.. Drug-eluting stents in Poland in 2006
80 000 70 000 60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0 70 000
60 000 50 000 40 000 30 000 20 000 10 000 0
Witkowski A. Kardiologia interwencyjna w Polsce 2006
1996 r. – 620/milion mieszkañców 2006 r. – 3537/milion mieszkañców
1996 r. – 131/milion mieszkañców 2006 r. – 1818/milion mieszkañców
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8)
78
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
2181 6335
10 200 17 211
25 773 31 236
35 392
11% 21% 30%
36%
44,5%
46,7%
50,7%
RRyycc.. 44.. Ostry zawa³ serca (STEMI i NSTEMI) leczony interwencyjnie w latach 2000–2006 w Polsce.
% – odsetek zabiegów w ostrym zawale serca (STEMI i NSTEMI) w stosunku do wszystkich zabiegów PCI w danym roku
FFiigg.. 44.. Percutaneous coronary interventions for acute myocardial infarction (STEMI and NSTEMI) in Poland 2000-2006
% – percentage of procedures in acute myocardial infarction (NSTEMI) in relation to all PCI procedures in this jear
40 000 35 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5000
0 20
691
231
91 48 91 137
314
109 50
15 444 1200 1184
1000
800
600
400
200
0
podoboj. krêgowe inne obw. mitralna PFO ASD Botall filtr ¿ylny VSD pozosta³e
HOCM szyjne nerkowe
Wykonano 24 890 zabiegów pierwotnej angioplastyki u chorych z zawa³em serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), 10 502 u pacjentów z zawa³em serca bez unie- sienia odcinka ST (NSTEMI) i 8912 u pacjentów z niesta- biln¹ chorob¹ wieñcow¹. Przyrost liczby pacjentów z OZW leczonych miêdzy 2005 (40 506) a 2006 ro- kiem (44 304) wyniós³ 9%. To zdecydowanie mniej ni¿ 19% miêdzy rokiem 2004 a 2005, ale 2-krotnie wiê- cej w porównaniu z przyrostem ogólnej liczby zabiegów PCI w latach 2005–2006. Ponadto nale¿y zauwa¿yæ, ¿e w Polsce w 2006 roku wykonano 648 zabiegów pierwot- nej angioplastyki w STEMI na milion mieszkañców, co mo¿e oznaczaæ, ¿e powoli zbli¿amy siê do plateau. Cho- rzy z zawa³em serca (³¹cznie STEMI i NSTEMI) stanowi- li 50,7% wszystkich chorych poddanych zabiegom PCI w 2006 roku. Odsetek ten systematycznie roœnie od ro- ku 2000 (np. miêdzy rokiem 2005 a 2006 przyrost wy- niós³ 4%; ryc. 4.). Z jednej strony jest to w³aœciwe, ponie- wa¿ oznacza, ¿e w Polsce zabiegi PCI s¹ szeroko dostêp- ne dla chorych z OZW, odnosz¹cych z przezskórnych in- terwencji wieñcowych najwiêksze korzyœci. Z drugiej stro- ny, prawdopodobnie oznacza te¿ wyd³u¿anie siê kolejek dla pacjentów oczekuj¹cych na elektywne (planowe) za- biegi PCI i koronarografii. Problem by³ ju¿ kilkakrotnie podnoszony przez Zarz¹d SISN PTK i konsultanta krajo- wego w dziedzinie kardiologii (tak¿e na pocz¹tku 2007 roku) w listach do ministra zdrowia i prezesa NFZ, jednak nie otrzymaliœmy ¿adnej oficjalnej odpowiedzi. Postulo- wano, ¿eby pacjentów ze STEMI, których nie tylko zdro- wie, ale i ¿ycie jest zagro¿one, w ogóle wy³¹czyæ z syste- mu kontraktacji NFZ i wykonywaæ procedury pierwotnej angioplastyki wieñcowej poza kwot¹ przyznan¹ przez re-
gionalny oddzia³ funduszu dla konkretnego szpitala. To uwolni³oby œrodki finansowe na inwazyjn¹ diagnostykê i leczenie chorych elektywnych oraz mog³oby spowodo- waæ przesuniêcie wiêkszej puli punktów na rosn¹c¹ z ro- ku na rok liczbê procedur pozawieñcowych. Z pewnoœci¹ nale¿y wróciæ do tej koncepcji w rozmowach na temat kontraktacji zabiegów interwencyjnych w 2008 roku.
Blokery receptora IIb/IIIa by³y u¿yte w 8313 zabie- gach PCI. Z pewnoœci¹ u¿ycie abciksimabu u chorych poddawanych zabiegom pierwotnej angioplastyki w STEMI jest zbyt ma³e (30,4% przypadków).
Powik³ania zabiegów PCI w 2006 roku wyst¹pi³y w 1577 przypadkach, co stanowi 2,3% wszystkich zabie- gów PCI. Z tego powik³ania miejscowe, takie jak krwiak, têtniak rzekomy czy przetoka têtniczo-¿ylna, wyst¹pi³y u 1097 pacjentów, a ogólne – u 480 (0,69% zabiegów PCI). Zgony stwierdzono w 315 przypadkach (0,45%), z czego zdecydowana wiêkszoœæ (221) by³a powik³aniem zabiegów angioplastyki wieñcowej u chorych z ostrym zawa³em serca (STEMI i NSTEMI). Pilna operacja CABG by³a konieczna u 31 pacjentów (0,044% zabiegów PCI).
Odsetek powik³añ jest w ostatnich kilku latach mniej wiêcej taki sam i nie odbiega od danych europejskich.
Zabiegi pozawieñcowe wykonano u 3405 pacjen- tów (dla porównania: 2977 w roku poprzednim) – do- k³adny ich rozk³ad przedstawiono na ryc. 5.
Podsumowuj¹c, w roku 2006 powsta³o w kraju 11 nowych pracowni kardioangiograficznych, co prawdopo- dobnie oznacza, ¿e w roku 2007 mo¿emy siê spodziewaæ istotnego zwiêkszenia liczby oœrodków dy¿uruj¹cych w try- bie 24-godzinnym. Zanotowaliœmy znacz¹cy przyrost za- biegów PCI u chorych z OZW. Zobaczymy, czy ten pozy-
RRyycc.. 55.. Zabiegi pozawieñcowe w Polsce w 2006 roku FFiigg.. 55.. Non-coronary interventions in Poland in 2006 Witkowski A. Kardiologia interwencyjna w Polsce 2006
Postêpy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8) 79 tywny trend utrzyma siê tak¿e w latach nastêpnych, szcze-
gólnie je¿eli Ministerstwo Zdrowia i NFZ przychyl¹ siê do propozycji uwolnienia zabiegów pierwotnej angiopla- styki w STEMI z systemu punktowego. Wykonano wiêcej zabiegów angioplastyki têtnic obwodowych, w tym têtnic szyjnych. Niestety, w 2007 roku zabiegi te w pracow- niach kardioangiograficznych mog¹ byæ wykonywane tyl- ko u pacjentów z OZW, co jest niezrozumia³e i absurdal- ne! Zarz¹d SISN PTK z pewnoœci¹ do³o¿y wszelkich sta- rañ, ¿eby tê dziwn¹ sytuacjê wyjaœniæ i zmieniæ.
W ramach kolejnej edycji programu POLKARD (2006–2008) jest prowadzone szkolenie adeptów kar- diologii interwencyjnej w zakresie koronarografii i an- gioplastyki wieñcowej, merytorycznie przygotowane przez Zarz¹d SISN PTK. Do³¹czono tak¿e szkolenie z za- kresu kardiologii interwencyjnej pediatrycznej.
Jako sprawy do rozwi¹zania w roku 2007 i latach nastêpnych nale¿y (nadal!) wymieniæ:
1) pozakontraktowe wykonywanie zabiegów u pacjen- tów z OZW, a w szczególnoœci ze STEMI;
2) refundacjê przez NFZ badañ diagnostycznych, takich jak IVUS czy FFR;
3) zabiegi angioplastyki têtnic obwodowych – o czym by³a mowa wy¿ej;
4) rozmowy z Ministerstwem Zdrowia i NFZ na temat wypracowania drogi dla finansowania nowych tech- nologii diagnostycznych i terapeutycznych w kardio- logii interwencyjnej.
Byæ mo¿e wprowadzenie koszyka œwiadczeñ gwa- rantowanych z urealnieniem wyceny zabiegów kardiolo- gii interwencyjnej pozwoli rozwi¹zaæ ww. problemy.
Witkowski A. Kardiologia interwencyjna w Polsce 2006
