Załącznik nr 9 do SIWZ

Załącznik nr 9 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy

składane na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp

DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

wykonanie robót budowlanych i uzyskanie pozwolenia na użytkowanie dla modernizacji i przebudowy Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci w ramach projektu pn. „Modernizacja Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci wraz z wyposażeniem w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II

w Sosnowcu” dofinansowanego przy wsparciu Unii Europejskiej

ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020,

dla osi priorytetowej 10. „Rewitalizacja oraz infrastruktura społeczna i zdrowotna”

dla działania: 10.1. „Infrastruktura ochrony zdrowia”.

w imieniu Wykonawcy :

………

………

………

oświadczam, że:

a) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp. * b) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy Pzp. *

Niniejszym w załączeniu przedstawiam dowody, że powiązanie z innym Wykonawcą

…………. (nazwa Wykonawcy) nie prowadzi do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia. (jeśli dotyczy)

... ...

miejscowość, data pieczęć i podpis

osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy

* niepotrzebne skreślić UWAGA !!!

niniejsze oświadczenie składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie

zamówienia.