Anoreksja i bulimia w dyskursie psychoanalitycznym

Pierwsze psychoanalityczne koncepcje dotyczące anoreksji psychicznej są związane z pracami Freuda³⁵. Jak wskazuje Hepworth (1999), wczesne prace Freuda dotyczące anoreksji koncentrowały się na dwóch sferach:

popędzie głodu i histerii. Freud zakładał, iż zaburzenia w zaspokajaniu popędu głodu u pacjentek z anoreksją są powiązane z ich trudnościa-mi radzenia sobie z napięciem seksualnym. Zdaniem Hepworth idee te znajdujemy w wielu pracach psychoanalitycznych. Na przykład Pe-ter Dally i Joan Gomez (1979) wskazywali, że anoreksja reprezentuje opóźnianie i zaprzeczenie kobiecości, a brak miesiączkowania inter-pretowały jako przedłużanie dzieciństwa (za: Hepworth, 1999). Dru-ga interpretacja Freuda dotycząca odmowy jedzenia traktowała ano-reksję jako objaw histerii. Początkowo Freud uważał, iż pojawienie się objawów histerycznych wynika z doświadczeń molestowania seksualne-go w dzieciństwie. W okresie późniejszym wycofał się z tych twierdzeń

35 Podejście psychoanalityczne w zaburzeniach odżywiania było omawiane m.in.

w: A.  Jakubczyk, C.  Żechowski, Psychoanalityczne poglądy na zaburzenia odżywiania się. W: I. Namysłowska (red.), Zaburzenia psychiczne dzieci i młodzieży. Biblioteka Psy-chiatrii Polskiej, Kraków 2000, s. 95–106; A. Jakubczyk, C. Żechowski, I. Namysłowska, Anoreksja psychiczna w perspektywie psychoanalitycznej. W: J. Bomba, B. Józefi k (red.), Leczenie anoreksji i bulimii psychicznej. Co, kiedy, komu? Biblioteka Psychiatrii Polskiej, Kraków 2003, s. 47–53.

i uznał, że są one fantazjami na temat takiego doświadczenia (Freud, 1973 za: Hepworth, 1999). Wskazuje to nie tylko na istnienie tabu kultu-rowego, jakim było molestowanie seksualne, ale także trudność badania rzeczywistych doświadczeń pacjentek, co pozostaje aktualne także obec-nie w odobec-niesieniu do zaburzeń odżywiania. Jak wskazuje Drozdowski,

„rozumienie anoreksji jako swoistej nerwicy konwersyjnej w warstwie funkcjonalnej miało być somatycznymi reprezentacjami fantazji prag-nienia ciąży lub zaprzeczeniami tych fantazji. W tym ujęciu poprzez głód pacjentka odrzucała przedświadome pragnienie ciąży i kontrolo-wała fantazje o oralnym zapłodnieniu” (Drozdowski, 2003, s. 56). Tak rozumiana symptomatologia była zakorzeniona w oralnej fazie rozwoju.

Drozdowski wskazuje, iż model freudowski pozwalał także na rozumie-nie anoreksji jako „ascetycznej formacji reaktywnej w nerwicy kompul-sywnej kontrolującej analny sadyzm poprzez masochistyczną udrękę”

lub na „postrzeganie odmowy jedzenia jako części całościowego wycofa-nia się z relacji ze światem społecznym we wstępnej fazie patologii roz-szczepiennej” (s. 56).

Przekroczenie freudowskiego popędowego rozumienia zaburzeń odżywiania odnajdujemy w pracach Hildy Bruch, jednej z najbardziej znaczących autorek prac psychoanalitycznych dotyczących anoreksji i bulimii psychicznej (1973, 1978, 1987). Jej teksty i praktyka kliniczna stanowiły niezwykłą inspirację dla całego pokolenia badaczy i klinicy-stów. Bruch była profesorką psychiatrii, pediatrką, psychoanalityczką, autorką takich prac, jak: Eating Disorders: Obesity, Anorexia Nervosa, and the Person Within (1973) czy Th e Golden Cage: the Enigma of An-orexia Nervosa (1978). Mimo że pozostawała na gruncie psychoanalizy, wskazywała na wieloczynnikowe uwarunkowania anoreksji, a także do-strzegła destrukcyjny wpływ, jaki choroba wywierała na funkcjonowanie rodziny. Przyjmowała, że zaburzenia odżywania są powiązane z zabu-rzeniami pojęcia i obrazu Ja, mającymi swoje korzenie w trudnościach procesu separacji–indywiduacji w okresie pierwszych trzech lat życia.

Najważniejsza w tym procesie jest relacja matka–córka. Zdaniem Bruch niewystarczające dostrzeganie przez matkę potrzeb córki, spostrzeganie córki przez pryzmat własnych potrzeb matki sprawia, że córka nie uczy się rozpoznawania własnych uczuć, pragnień i czuje się zdezorientowana i bezradna. Rezultatem są rozwojowe trudności dziecka w kształtowaniu granic, obrazu ciała, defi cyty w pierwotnym doświadczaniu integracji Ja.

Stanowi to istotny problem w okresie dojrzewania, m.in. poprzez do-świadczanie ciała jako oddzielonego od Ja. Zdaniem Bruch obserwowane u przyszłych pacjentek w okresie przedchorobowym perfekcjonistyczne

zachowania należy interpretować jako obronę przed doświadczaniem poczucia bezradności i małej wartości. Objawy anoreksji można rozpa-trywać jako próbę odzyskania znaczenia, zbudowania poczucia własnej wartości, poprawy samooceny, ekspresji siebie, odzyskania kontroli. Jak pisze Drozdowski (2003, s. 57):

Anoreksja według Hildy Bruch, podobnie jak bulimia, będą dramatycznymi wysiłkami w celu odzyskania znaczenia, walidyzacji siebie, ekspresji własnej osobowości i efektywności interpersonalnej. Jest to mechanizm narcystycz-nej obrony, obecny u osób z bardzo niską samooceną. (...) Mechanizm ten z racji wczesnodziecięcych trudności w autonomii realizowany jest poprzez manipulację jedzeniem i jego rodzajem.

Chociaż oba typy zaburzeń odżywiania wiążą się z trudnościami fazy separacji–indywiduacji, niektórzy autorzy w przypadku bulimii wskazu-ją na zaburzenia pochodzące z okresu wcześniejszego, niż to ma miej-sce w anoreksji. Stąd pacjentki anorektyczne dysponują większą siłą ego, podczas gdy u pacjentek z bulimią identyfi kujemy znaczące defi cyty ego, niezdolność odroczenia gratyfi kacji, niemożność sublimowania popę-dowości (Drozdowski, 2003). Sugarman i Kurash (1982) stawiają tezę, że przyszłe pacjentki bulimiczne doświadczają trudności w procesie se-paracji–indywiduacji przy przejściu z podfazy różnicowania do podfa-zy praktykowania. Wynikiem tego procesu jest trudność wykształcenia stałej reprezentacji obiektu. Oznacza to, iż dziecko osiąga satysfakcję, gdy zbliża się do obiektu reprezentowanego przez konkretne działania.

Proces jedzenia przywołuje doświadczenie połączenia z matką i jako taki w początkowej fazie przynosi przejściowe ukojenie. W obliczu bra-ku symbolicznej reprezentacji matki pacjentka używa swojego ciała, aby przywołać obiekt matki.

Drozdowski (2003) zwraca uwagę na to, że współczesne koncepcje psychoanalityczne dostarczają wielu hipotez na temat symbolicznego znaczenia zaburzeń odżywiania. I tak anoreksja i bulimia mogą wyra-żać dylemat narcystyczny: pragnienie wyjątkowości i oryginalności i być formą odrzucenia fałszywego ja, powstałego w kontekście oczekiwań rodzicielskich i społecznych. Mogą wyrażać wrogość wobec macierzyń-skich introjektów umieszczonych w ciele lub też być obroną przed chci-wością i zawiścią.

Zdaniem Helen Malson (1998) anoreksja w dyskursie psychoanali-tycznym

(...) jest konstruowana jako patologia self, gdzie ciało staje się centrum psy-chologicznych konfl iktów, a odmowa jedzenia oznacza przejęcie kontroli

nad sobą i innymi. Psychoanalityczne teorie traktują anoreksję i bulimię jako pseudorozwiązanie wewnętrznych i relacyjnych problemów doświad-czanych szczególnie intensywnie w okresie adolescencji (s. 87).

Źródłem tych konfl iktów są dysfunkcjonalne wczesne relacje rodzic–

dziecko i one też podtrzymują objawy. W tym sensie koncepcje psycho-analityczne zbliżają się do wczesnych rodzinnych koncepcji systemo-wych, które traktowały objawy dziewcząt jako wyraz dysfunkcji systemu rodzinnego.