Historyczne medyczne ujęcie głodzenia się i anoreksji

Chociaż przez stulecia radykalne ograniczanie jedzenia było rozumiane w kategoriach religijnych, różnie zresztą interpretowanych, nie oznacza to, że nie interesowała się nim także medycyna. Jak już wspomniano, za-zwyczaj pojawienie się pierwszych symptomów odmowy jedzenia wiązało się z próbami leczenia. Poszczący święci, „cudowne dziewczęta”, byli kon-sultowani przez lekarzy, uzdrowicieli. Nieskuteczność leczenia w odnie-sieniu do opisywanych w literaturze przypadków skłaniała do poszukiwa-nia innych pozamedycznych wyjaśnień. Jednocześnie wobec wielu osób podejmowane były działania, uznane w danym okresie historycznym za leczące, które przynosiły przynajmniej częściowo pozytywne rezultaty.

Szczególnie gdy problemom z jedzeniem towarzyszył dobrze znany obraz kliniczny, nie budziło wątpliwości, że przyczyną jest głodzenie się.

Postępująca od oświecenia laicyzacja kultury europejskiej przyspie-szała desakralizację rozumienia źródeł i przebiegu radykalnego samo-ograniczenia przyjmowania pokarmów, sprzyjając jednocześnie rozwo-jowi medycznego paradygmatu. Do XIX wieku jednak współegzystują medyczne i religijne wyjaśnienia, chociaż z wyraźną tendencją do za-niku tych ostatnich (Vandereycken, van Deth, 1994; Hepworth, 1999;

Malson, 1998). Warto przy tym zauważyć, że wczesne medyczne wy-jaśnienia mechanizmów związanych z długotrwałym głodzeniem się miały często charakter wysoce spekulatywny. Vandereycken i van Deth (1994) przytaczają, iż XVIII-wieczny lekarz z Bazylei Johan Jacob Ritter uważał, że głodzące się dziewczęta i kobiety odżywiają się zatrzymaną krwią miesięczną, którą ciało absorbuje w celu odżywienia. Z kolei ży-jący w XVI wieku lekarz Neapolitano Portio wskazywał, iż głodząca się przez dwa lata dziewczyna odżywiała się powietrzem. Inne wyjaśnienia były równie kontrowersyjne: żyjący w XX wieku dr Kröner, analizujący życie mistyczki Teresy Neumann, niespożywającej niczego z wyjątkiem Eucharystii, uważał, że pobiera ona pokarm z innych ludzi poprzez ro-dzaj magnetycznej siły. Jego myślenie było zbliżone do koncepcji Car-la Gustawa Junga zakładającej możliwość przemieszczania się żywych cząsteczek białka z jednego ciała do drugiego (Vandereycken, van Deth, 1994; Pilecki, 1999a).

Anoreksja jako objaw chorób somatycznych

Medycyna starożytna przywiązywała dużą wagę do zaburzeń jedzenia i stopnia wyniszczenia organizmu jako symptomów pewnych chorób.

Tak np. Soranus z Efezu traktował chroniczne bóle głowy, epilepsję i bóle żołądka jako konsekwencję awersji do jedzenia (Vandereycken, van Deth, 1994). Tendencja, aby problemy z jedzeniem i wycieńczenie organizmu widzieć jako symptomy różnych schorzeń, dominowała do czasów nowożytnych.

W literaturze medycznej napotykamy wiele pojęć na opisanie obja-wów niejedzenia, takich jak anorexia, inappetentia, asitia, inedia. Galen był jednym z pierwszych lekarzy, który doprecyzował znaczenia tych po-jęć. Vandereycken i van Deth (1994) cytują jego komentarz do książki Hipokratesa, w którym pisał:

Ci, którzy odmawiają jedzenia i nie przyjmują niczego, są przez Greków na-zywani anorektykami lub asitous, co oznacza, że są to osoby, które nie mają apetytu i powstrzymują się od jedzenia. Natomiast ci, którzy po przyjęciu jedzenia czują niechęć, a nawet wstręt do jedzenia, nazywani są apositous.

(...) nie mogą utrzymać jedzenia i wymiotują (za: Vandereycken, van Deth, 1994, s. 113).

Pojęcie anorexia jest często używane w nowożytnej medycynie. Jako wyjaśnienie niejedzenia podawane są różnorodne przyczyny, szczegól-nie fi zjologiczne, gastryczne, szczegól-niekiedy w powiązaniu z emocjonalnymi.

Harderus w pracy z 1703 roku wiąże restrykcję w jedzeniu z zaburzenia-mi unerwienia żołądka i przeżywaniem emocji, szczególnie złości, lęku i smutku. Pod koniec XVIII wieku Pinel, uznawany za pioniera psychia-trii, wprowadza pojęcie nerwicy gastrycznej, do której zalicza anoreksję, bulimię i picę (Vandereycken, van Deth, 1994).

Proponowane leczenie było bardzo zróżnicowane: od podawania opium, poprzez namawianie do jedzenia, zastraszanie, stosowanie spe-cjalnych diet, podawanie wina, upuszczanie krwi, podawanie środków wzmacniających, wymiotnych, pobudzających trawienie.

Na początku XIX wieku wciąż dominuje stanowisko, że anoreksja może być wynikiem wielu chorób somatycznych. Pojawia się również koncepcja łącząca odmowę jedzenia z doświadczeniem szoku, traumy.

Klinicyści dostrzegają też zróżnicowanie obrazu klinicznego i przebiegu procesu chorowania.

Wyodrębnienie anoreksji jako syndromu

Pod koniec XVII wieku dochodzi do opisania anoreksji jako odrębnego syndromu. Pierwszą osobą, która precyzyjnie określiła objawy anorek-sji we współczesnym rozumieniu tego zaburzenia, był angielski lekarz Richard Morton. W wydanej w 1689 roku pracy Phthisiologia seu Exer-citationes de phthisi, pod nazwą atrophia nervosa albo phthisis nervosa opisał on zespół polegający na wyniszczeniu ciała występującym bez go-rączki i duszności, któremu towarzyszy utrata apetytu, zaparcia, utrata miesiączki, brak troski o swoje zdrowie i życie (Vandereycken, van Deth, 1994). Przedstawiając dwa przypadki: 18-letniej dziewczyny i 16-letnie-go chłopca, rozpatrywał ich chorobę, nazwaną „zanikiem nerwowym”, jako odmianę gruźlicy. W XVIII wieku Robert Whyatt, opierając się na Mortonie, dodał dalsze obserwacje do obrazu klinicznego, nazywając jednocześnie zaburzenie jako nervous atrophy. W 1859 roku amerykań-ski lekarz Chipley opublikował pracę dotyczącą ogromnego lęku przed jedzeniem, który zdiagnozował u nastoletniej pacjentki. Chipley nazwał ten zespół sitomanią (Liles, Woods, 1999).

W XIX wieku następuje dalsze doprecyzowanie zjawiska. Prawie równocześnie dwóch lekarzy – Francuz Ernest Charles Lasegue w 1873 roku i Anglik William Whitney Gull w 1874 roku – opisało przypadki wyniszczenia wraz z towarzyszącymi objawami, nazywając je anorexia hysterica³¹ (Hepworth, 1999). Ich główną zasługą było nie tylko nadanie nazwy anorexia, uporządkowanie objawów, lecz także dostrzeżenie psy-chicznego tła zaburzenia. Lasegue konsekwentnie rozpatrywał je w kon-tekście patologii histerycznej, stąd też zaproponowana przez niego nazwa anorexia hysterica. Należy dodać, że pogląd o histerycznym tle anoreksji był podzielany przez wielu lekarzy XIX-wiecznej Europy. Gull mówił po-czątkowo o psychicznej perwersji, później zaś o perwersji ego jako przy-czynach problemu. Stopniowo odchodził od określenia anorexia hysterica na rzecz anorexia nervosa. Uważał, że to ostatnie jest bardziej adekwatne i wskazywał na odrębność anoreksji psychicznej od histerii.

Obaj autorzy zwrócili też uwagę, że zaburzenie występuje zazwyczaj u dziewcząt i młodych kobiet. Sformułowali także wiele trafnych uwag na temat leczenia, wskazując na brak motywacji pacjentek, trudności w nawiązaniu relacji, nieskuteczność stosowania środków pobudza-jących apetyt. Lasegue podkreślał, iż lekarz powinien być spostrzega-ny przez pacjentki jako autorytet, a nie osoba o postawie autorytarnej.

W kontakcie z chorymi powinny charakteryzować go wnikliwość oraz unikanie zastraszania. Zwracał uwagę na nieskuteczność działań podej-mowanych przez rodzinę, a nawet podtrzymywanie procesu chorowa-nia i proponował jako ważny aspekt leczechorowa-nia rozdzielenie pacjentki od rodziny poprzez hospitalizację. Gull opowiadał się za niezmuszaniem pacjentek do jedzenia w mniej nasilonych postaciach anoreksji, wska-zując jednocześnie na niebezpieczeństwa, jakie niesie kontynuowanie radykalnego ograniczania jedzenia.

Anoreksja w dyskursie psychiatrycznym

Koniec XIX i początek XX wieku to okres kariery klinicznej anoreksji psychicznej. Termin zaczyna być szeroko stosowany przez lekarzy. An-oreksja staje się przedmiotem zainteresowania psychiatrii. Utrwala się jej rozumienie jako psychogennie uwarunkowanego samogłodzenia, które-mu towarzyszy wiele objawów wynikających z wyniszczenia organizktóre-mu.

31 Początkowo Gull używał pojęcia apepsia histerica, ale już w 1874 roku za Lasegue przyjął określenie anorexia hysterica.

Nadal utrzymuje się m.in. traktowanie anoreksji jako ekwiwalentu hi-sterii (Hepworth)³². Teza ta jest podtrzymywana przez wielu wybitnych psychiatrów, żeby wspomnieć Janeta i jego wykłady na temat hysterical anorexia z 1906 roku. To myślenie zostaje podważone po odkryciu przez Morrisa Simmondsa w 1914 roku zespołu wyniszczenia spowodowa-nego niewydolnością przysadki (Pilecki, 1999a). Pojawiają się hipotezy o zaburzeniach endokrynnych jako przyczynach anoreksji. Przez prawie dwie dekady panuje przekonanie, że wyniszczenie u młodych dziewcząt i kobiet pierwotnie wynika z zaburzeń w funkcjonowaniu przysadki i wymaga leczenia endokrynologicznego. Dopiero w latach trzydzie-stych XX wieku precyzyjne różnicowanie obrazu klinicznego i głębsze poznanie mechanizmów endokrynologicznych pozwoliło na oddziele-nie anoreksji psychicznej od innych zespołów przebiegających z wynisz-czeniem. Powrócono do koncepcji o psychicznej naturze syndromu. Do lat sześćdziesiątych XX wieku w ramach dominującego psychoanalitycz-nego paradygmatu odmowa jedzenia była rozumiana jako wyraz lęku przed „oralnym zapłodnieniem” (Berlin, 1951 za: Włodarczyk-Bisaga, 1993). Inspirujące dla dalszego rozwoju teorii na temat anoreksji okazały się prace Hildy Bruch (1978, 1987). Zwróciła ona uwagę na zaburzo-ny obraz ciała i problem poczucia wartości oraz samoocezaburzo-ny pacjentek chorujących na anoreksję. Przyniosło to dalszy wzrost zainteresowania problematyką, epidemiologią, czynnikami etiologicznymi i modelami leczenia. W ostatnich czterdziestu latach, w związku z narastaniem za-chorowań, anoreksja psychiczna jest nadal w centrum zainteresowania zarówno badaczy, praktyków jak i mediów, przynosząc uporządkowanie kryteriów diagnostycznych i modeli etiologicznych, określając procedu-ry i ujęcia terapeutyczne.

4.4.2. Historyczne medyczne ujęcie problematyki nadmiernego