Czasowa organizacja pracy

Opisując pracę personelu medycznego i pacjenta nie można nie odnieść się do aspektu temporalnego (Strauss i in., 1997: 276). Chociaż Strauss w swoich badaniach opisywał ten aspekt znacznie szerzej, bardziej szczegółowo przedstawiając porządek czasowy i strukturę czasową (temporal

order and temporal matrix), w tym podrozdziale ograniczyłem się jedynie do

czasowej organizacji pracy, czyli harmonogramów i dostosowywania się do nich przez personel i pacjentów. Niektóre wymieniane przez Straussa (ibidem: 276-283) kwestie z zakresu problematyki temporalnej opisane zostały w dalszych rozdziałach.

Na wstępie należy wyróżnić najważniejsze składowe harmonogramu. Po pierwsze, w harmonogramie wyznaczona jest godzina przyjęcia każdego pacjenta. Po drugie, harmonogram wyznacza odcinek czasu, w którym personel musi poradzić sobie z przyjęciem danego pacjenta. Po trzecie, w harmonogramie założony jest czas pracy personelu oraz dzienny limit przyjmowanych pacjentów. Należy zaznaczyć, że harmonogram nie zawsze ustalany jest przez lekarza; w niektórych „McDentach” czy „kołchozach” ustala się go odgórnie — w regulaminach organizacyjnych lub zarządzeniach. Jednak przeważnie osobą mającą największy wpływ na ustalanie harmonogramu jest stomatolog. To najczęściej lekarz określa ogólne ramy swojego planu pracy19, które dopiero później wypełniane są podczas negocjowania konkretnych terminów z pacjentami20. Zatem pacjent ma możliwość umówienia się na konkretną godzinę, mając do wyboru jedynie określone wcześniej przez lekarza terminy. Jednak takie ogólne ramy, szczególnie w prywatnych gabinetach, także podlegają negocjacjom z pacjentem. Zostało to już krótko opisane w podrozdziale dotyczącym fazy

19 Przez ogólne ramy rozumiem na przykład ustalenie godzin przyjmowania na 09.00-14.00 w dni robocze i rezerwowanie pół godziny na leczenie ubytku w zębie.

20 Często zamiast lekarza konkretne godziny przyjęć negocjuje osoba zatrudniona na recepcji (oczywiście przestrzegając ogólnych zasad ustalonych przez lekarza).

przygotowawczej wizyty; jeśli pacjent bardzo nalega i ma ku temu powody stomatolog może przyjąć go poza swoimi standardowymi godzinami przyjmowania, na przykład w weekend czy wieczorem. Jednak, co oczywiste, lekarze niezbyt chętnie czynią odstępstwa od swoich ogólnych harmonogramów.

Podczas badań wyróżniłem dwie strategie układania harmonogramów. Pierwszą nazwałem strategią maksymalnego wykorzystania czasu, a drugą zachowaniem marginesu bezpieczeństwa. Głównym celem przy układaniu harmonogramu dla posługującego się pierwszą strategią jest zapisanie i przyjęcie jak największej liczby pacjentów w określonym czasie. Z kolei dla posługującego się druga strategią, głównym celem jest przyjmowanie pacjentów zgodnie z harmonogramem i unikanie zbytniego pośpiechu. Ponadto z pierwszą strategią wiąże się mniejsza dbałość o swój komfort pracy (np. o przerwy czy o całkowity dzienny czas pracy), a z drugą większe zwracanie uwagi na te aspekty (wyznaczanie sobie przerw podczas pracy i próby ograniczania całkowitego dziennego czasu pracy). Większość stomatologów stara się korzystać po trochu z obu tych strategii, starając się w czasie pracy przyjąć jak najwięcej pacjentów z jak najmniejszą częstotliwością opóźnień i przesunięć. Poniżej znajdują się przykłady reprezentujące różne strategie:

Tych pacjentów [pacjentów nieprzychodzących na umówioną wizytę] jest najczęściej bardzo dużo, w dzisiejszych czasach to jest nawet tak, że ja się cieszę, jak pacjent nie przyjdzie, bo ja mam czas na wypicie herbaty, więc nie jest to dla mnie koniec świata. […] u mnie są poślizgi i mi też się zdarza spóźniać, więc pacjent czasami na mnie czeka te pięć-dziesięć minut i czasami jest tak, że pracujemy do późna wieczorem, a potem idę na ósmą rano do pracy i czasami naprawdę jest mi ciężko na tą ósmą się wyrobić. Więc pacjentowi daję 5-10 minut fory. Ale nie zdarza mi się to nagminnie. Ja z tym walczę cały czas. Ale ja jestem wolna, ja nie jestem szybkim lekarzem, ja raczej wolno pracuję i to niestety są poślizgi (z wywiadu ze stomatologiem).

Wiesz, bo ja i tak na pacjenta rezerwuję zawsze troszkę więcej czasu niż potrzeba. Jeśli przewiduję, że zabieg będzie trwać czterdzieści minut, to rezerwuję godzinę. Zawsze pacjent może się spóźnić albo mogą nastąpić

komplikacje, które wydłużą zabieg. A nie chciałbym, żeby następni pacjenci musieli czekać (z wywiadu ze stomatologiem).

Pierwszy z cytatów wskazuje na to, że spóźniający się lub nieprzychodzący na wcześniej umówione wizyty pacjenci nie przeszkadzają za bardzo stomatologom korzystającym przede wszystkim ze strategii maksymalnego wykorzystania czasu. Jak pokazuje powyższy przykład taki „pacjent, którego nie było” może nawet pozwolić zabieganemu lekarzowi na zmniejszenie opóźnienia w pracy lub dać chwilę wytchnienia. Z kolei lekarzowi korzystającemu ze strategii zachowania marginesu bezpieczeństwa pacjenci nadmiernie spóźniający się lub nieprzychodzący na wcześniej umówione wizyty mogą poważnie rozregulować harmonogram. Jak już zostało wspomniane w rozdziale metodologicznym spóźnianie się, a często wręcz nieprzychodzenie pacjentów na umówione wizyty są powszechne w wielu gabinetach, czego wielokrotnie byłem świadkiem podczas obserwacji i na co uskarżali się moi rozmówcy. Podczas oczekiwania na pacjentów lekarze nie mogli wyjść na zakupy ani „załatwić swoich spraw na

mieście”, ponieważ nigdy nie mieli pewności, czy pacjent po prostu się nie

spóźnia. Takie siedzenie i czekanie na pacjenta jest często bardzo frustrujące dla lekarzy i zaburza organizacje pracy:

Bo ja się z tobą umawiam na godzinę, to jeżeli nie mogę, to po to są telefony, znajomi, jeżeli nie możesz się dodzwonić, czy inne rzeczy porozumienia. Bo kiedyś może nie można było zadzwonić, a teraz są komórki. Więc można kogoś uprzedzić, bo ja wiem, że ja mam tą godzinę, na którą pacjent nie przyjdzie, wolną, i ja mogę w tym czasie przeczytać trzy artykuły, albo nie wiem, iść na spacer. Albo zjeść kanapkę, a nie siedzę i czekam, Dziesięć, piętnaście minut, pół godziny, ja siedzę i czekam na tego pacjenta. W związku z tym, nie zajmuje się czymś innym. Moim zdaniem to jest strata czasu (z wywiadu ze stomatologiem).

To jest powszechna dolegliwość w polskiej służbie zdrowia prywatnej, że pacjent albo zapomni, albo mu coś wypadnie i nie przyjdzie bez powiadomienia. No, a termin ten trzymamy do ostatniej i chwili i innych pacjentów nie przyjmujemy po to, żeby nie było tak zwanego kotła w poczekalni, no bo nieprzyjemnie się pracuje, wiedząc, że czekają następne osoby, a się dalej wykonuje komuś zabieg. W pośpiechu nie wolno niczego robić. Jak się nie może przyjść na wizytę, to wypadałoby zadzwonić

i powiedzieć „Przepraszam, coś mi tam wypadło” no i sprawa załatwiona (z wywiadu ze stomatologiem).

W powyższej wypowiedzi wymienione zostały jako niepożądane pośpiech przy pracy i „kocioł w poczekalni”, czyli zjawiska często towarzyszące lekarzom skupiającym się na stosowaniu strategii maksymalnego wykorzystania czasu. Poniżej przytoczona została wypowiedź lekarki stosującej tę strategię:

Jak taka praca powinna wyglądać? Chciałabym mieć dużo czasu dla każdego pacjenta, indywidualnie, mieć przerwy pomiędzy tymi pacjentami na odpoczynek. A zdarza mi się nie mieć przerwy na herbatę w przeciągu pięciu godzin pracy. I takie łapanie herbaty czy kawy w pracy, ponieważ jest bardzo dużo pacjentów. Natomiast ideałem byłoby to, żeby przyjmować pacjentów, yyy, kilkoro dosłownie w ciągu dnia, żeby mieć czas na to, żeby się dobrze nad tą pracą zastanowić, zaplanować, oczywiście starannie wszystkich przyjąć, tak jak starannie należałoby… (z wywiadu ze stomatologiem).

Ze względu na komfort i jakość pracy niezbędny jest „luźny” harmonogram, lecz czasami czynniki ekonomiczne powodują wybranie przez lekarza strategii maksymalnego wykorzystania czasu, co objawia się poprzez układanie „napiętego” harmonogramu21.

Na koniec tego rozdziału warto zwrócić uwagę na częściowe dopasowywanie się pacjentów do strategii przyjmowanej przez dentystę. Jeśli u danego lekarza zawsze można spodziewać się kolejki i opóźnień, to część pacjentów będzie przezornie się spóźniać, aby uniknąć czekania (co powoduje dalsze opóźnienia). Jednak jeżeli lekarz zawsze przyjmuje swoich pacjentów punktualnie, to pacjenci też będą przeważnie się do tego dostosowywać.

Moi pacjenci wiedzą, że mają być punktualnie, doskonale wiedzą. Jeżeli się ktoś spóźni, bo na przykład zdarza się tak, to albo dzwoni, albo po prostu się 21 Warto tu jednak zwrócić uwagę, że przyczyną wybrania strategii maksymalnego wykorzystania czasu może być nie tylko chęć zwiększenia zysku, ale także wychodzenie naprzeciw oczekiwaniom pacjentów. Jeśli jakiś lekarz zdobędzie już pacjentów, którzy polecają go następnym osobom, to w pewnym momencie, oczywiście jeśli nie chce zatrudniać dodatkowych lekarzy i otwierać przychodni, musi albo wyznaczać następnych pacjentów na nieakceptowalnie dalekie terminy, albo odsyłać ich do innych lekarzy, albo zwiększyć liczbę pacjentów przyjmowanych w ciągu dnia lub zmniejszyć ilość czasu przeznaczoną na jednego pacjenta. Dwa ostatnie rozwiązania wiążą się właśnie ze strategią maksymalizacji wykorzystania czasu.

spóźni. No trudno, ale widzę, że jest bardzo skruszony, ponieważ u mnie zasada jest jedna; nie ma tłumu w gabinecie. Ja się umawiam z pacjentem na godzinę i on o tej godzinie jest przyjmowany. On nie czeka w poczekalni w nieskończoność, tylko o tej godzinie jest przyjmowany. Chyba, że na prawdę.... […] Powiem ci, że najczęściej oni są bardzo punktualni. Może to wynika z tego, że ja jestem również bardzo punktualna. Bo jeżeli ci pacjenci by wiedzieli, że oni i tak muszą czekać godzinę na wizytę, to będą przychodzić, jak będą chcieli, ale to jest prywatny gabinet, to nie jest, yy, zbiorowe jakieś wiesz, leczenie. […] Przypuszczam, że pacjenci wiedzą, że u mnie przychodzisz i siadasz. Dla mnie jest to też fajne, znaczy dla pacjenta uważam jest to też fajne, bo on nie siedzi i nie przeżywa w poczekalni, rozumiesz (z wywiadu ze stomatologiem).

Zatem harmonogram pracy odgrywa niezwykle ważną rolę w procesie przyjmowania pacjenta stomatologicznego. Stosowana strategia ustalania harmonogramu wywiera przemożny wpływ na komfort i jakość pracy, a punktualność, i co za tym idzie, przestrzeganie harmonogramu, jest wynikiem dopasowywania się działań lekarza i pacjenta.

7.5. Negocjowanie

Ważność i powszechność negocjowania i w pracy medycznej podkreślał Strauss (i in., 1997: 267) i inni wspomniani w rozdziale teoretycznym autorzy — w procesie przyjmowania pacjenta stomatologicznego negocjowanie także jest niezwykle istotne. Jak zostało zaznaczone w diachronicznym opisie procesu przyjmowania pacjenta, z negocjowaniem mamy do czynienia w każdej fazie tego procesu. Aby wizyta doszła do skutku lekarz i pacjent muszą ustalić termin wizyty, potem negocjują jej cel, ustalają plan leczenia, po realizacji planu próbują ustalić moment, w którym efekt pracy można uznać za zadowalający dla obydwu stron. Pacjent wraz z personelem medycznym próbują też znaleźć wspólną definicję interakcji lub narzucić drugiej stronie swoją. Negocjacje zachodzą także pomiędzy poszczególnymi członkami personelu; lekarz ustala z asystentkami/higienistkami zakres ich obowiązków, z technikiem negocjuje, kto popełnił błąd. Błędy w pracy także są przedmiotem negocjacji. Scheff (1999: 120) podkreśla negocjacyjny charakter samego badania, które przeze mnie zostało uznane za fazę, w której pacjent pozostaje

bierny. Różne rodzaje negocjacji opisywane są w wielu miejscach tej ksiażki, jednak aby dobrze zrozumieć proces negocjacji, należy bliżej przyjrzeć się pozycjom zajmowanym przez negocjujących.

7.5.1. Relacje władzy

Pozycje w negocjacjach wyznaczane są w dużym stopniu przez relacje władzy, których próbą uchwycenia jest poniższy schemat:

Schemat 6. Relacje władzy pomiędzy najważniejszym aktorami