Czynniki sprzyjające prowadzeniu terapii substytucyjnej

W badaniach przeprowadzonych w Polsce na przełomie lat 70. i 80. XX w. na temat postaw lekarzy wobec osób chorych psychicznie stwierdzono, że ci, których cechowała empatia, zrozumienie i uwrażliwienie na problemy osób chorych psychicznie, trakto-wali pacjentów w sposób bardziej podmiotowy niż ci lekarze, u których te cechy wystę-powały w mniejszym nasileniu [160]. W przeprowadzonych badaniach własnych stwier-dzono, że wielu respondentów wykazywało znaczny poziom empatii i współczucia nie tylko wobec osób uzależnionych, ale przede wszystkim wobec rodzin osób uzależnio-nych. W świetle wspomnianych wyników badań może to stanowić pozytywny progno-styk ich przyszłego zaangażowania w leczenie substytucyjne.

Respondenci postrzegając złożoną sytuację społeczną osób uzależnionych zauwa-żali także, że leczenie substytucyjne prowadzone w ramach praktyki lekarza POZ jest obciążone mniejszą stygmą społeczną niż to samo leczenie prowadzone w ramach PLU, co może ułatwiać niektórym pacjentom podjęcie decyzji o leczeniu. Podobne opinie lekarze wyrażali w wielu innych badaniach, co znajduje odzwierciedlenie w piśmienni-ctwie [20, 22].

O tym, że leczenie osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych w PLU wiąże się z poważną stygmatyzacją społeczną, świadczą także badania prowadzone wśród pacjentów polskich placówek odwykowych. W badaniu przeprowadzonym wśród osób uzależnionych od alkoholu [161] stwierdzono, że obawy pacjentów przed ujawnie-niem faktu leczenia w PLU i związanym z tym napiętnowaujawnie-niem społecznym były tak duże, iż wielu z nich decydowało się podjąć terapię tylko w poradni odwykowej odda-lonej od miejsca zamieszkania. Ukrywanie podjętej terapii dotyczyło zarówno pacjen-tów z Warszawy, jak i z małych miejscowości.

Rozpatrując czynniki, które mogą pozytywnie wpływać na motywację lekarzy do włączenia się w realizację leczenia substytucyjnego, na uwagę zasługuje przede wszy-stkim postrzeganie, przez większość respondentów, leczenia substytucyjnego jako inte-gralnej części opieki zapewnianej przez lekarza POZ. Zauważano, że realizacja leczenia substytucyjnego w ramach POZ przyczyniłaby się do poprawy opieki medycznej nad

osobami uzależnionymi. Podobne wyniki badań uzyskano w innych krajach [23, 162]. Rozpoznawanie przez respondentów korzyści z włączenia się lekarza POZ w opiekę nad pacjentem uzależnionym i ordynowania leków substytucyjnych stanowi ważny kapitał, na którym można budować systemowe rozwiązania włączające lekarzy POZ w realizację leczenia substytucyjnego. Ważnym predyktorem efektywnego wdrażania zmian w systemie opieki zdrowotnej jest bowiem przekonanie grupy docelowej, w tym wypadku lekarzy POZ, o sensie i znaczeniu własnych działań [113, 114].

Podniesienie poziomu wiedzy i kompetencji w zakresie terapii substytucyjnej

Podniesienie poziomu wiedzy i kompetencji, to warunek niezbędny, aby lekarze POZ mogli włączyć się w prowadzenie terapii substytucyjnej. Preferowane formy szko-leń były zróżnicowane – zdecydowana większość oczekiwała szkoszko-leń stacjonarnych, zwracając uwagę, że powinny one obejmować nie tylko informacje na temat leczenia substytucyjnego, interakcji leków stosowanych w terapii substytucyjnej z innymi leka-mi, rozpoznawania sygnałów nawrotu choroby, ale również warsztaty, w jaki sposób postępować z pacjentem demonstrującym trudne zachowania, np. agresję werbalną, roszczeniową postawą, próbami uzyskiwania recept bez wskazań medycznych itd. Niektórzy respondenci uważali, że lepszą formą byłyby szkolenia internetowe, do któ-rych lekarz ma dostęp w każdym wygodnym dla siebie czasie. W kontekście tych ocze-kiwań warto przytoczyć wyniki badania przeprowadzonego z Belgii, które sugerują, że należy poszukiwać innych niż szkolenia, innowacyjnych metod podnoszenia kwalifi-kacji lekarzy POZ, np. organizowanie grup dyskusyjnych dotyczących konkretnych przypadków i problemów związanych z terapią substytucyjną [143]. Z kolei z badań przeprowadzonych w Australii wynika, że być może szkolenia powinny być organizo-wane przede wszystkim dla lekarzy prowadzących praktykę na obszarach, gdzie pro-blem narkomanii występuje i istnieje realna szansa, że pacjent uzależniony zgłosi się do lekarza w celu podjęcia leczenia substytucyjnego [23]. Niektórzy respondenci w bada-niach przeprowadzonych przez autorkę zwracali uwagę, że liczba pacjentów zgłaszają-cych się do POZ w związku z leczeniem substytucyjnym może być niewielka. Dlatego należy zadbać o bardziej elastyczne formy podnoszenia kwalifikacji niż stacjonarne szkolenia. Użyteczność wiedzy zdobytej na szkoleniu wiele miesięcy czy lat wcześniej, zanim zgłosi się pierwszy pacjent, jest bardzo ograniczona. Respondenci oczekiwali także, że dostępne będą wytyczne (guidelinesy), które zawierałyby jasne schematy czy procedury postępowania klinicznego, podobnie jak to ma miejsce w przypadku innych chorób. Użyteczność „wytycznych” w praktyce klinicznej była przedmiotem wielu badań. Ich wyniki nie są jednoznaczne. Z jednej strony wskazuje się, że podnoszą one

poziom kompetencji i wiedzy oraz mają wpływ na jakość udzielanych świadczeń, z dru-giej – że ich użyteczność jest ograniczona w konkretnych warunkach realizacji świad-czeń zdrowotnych. Dlatego, aby podnieść ich użyteczność, niektórzy zalecają pozosta-wienie w wytycznych marginesu swobody w ich praktycznej implementacji przez lekarzy [24, 112].

Współpraca z innymi podmiotami i służbami

Mówiąc o optymalizacji warunków prowadzenia terapii substytucyjnej przez leka-rzy POZ respondenci podkreślali potrzebę współpracy z PLU czy psychiatrami, któleka-rzy mają doświadczenie w realizacji tego typu leczenia. Ta kwestia wybrzmiewała w wielu wypowiedziach i stanowiła jeden z podstawowych warunków zwiększenia gotowości lekarzy POZ do prowadzenia terapii substytucyjnej. Oczekiwanie to jest tym bardziej uzasadnione, że u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych problemy zdro-wia psychicznego występują częściej niż w populacji ogólnej [163]. Zdecydowana wię-kszość respondentów zwracała także uwagę na potrzebę współpracy z ośrodkami pomo-cy społecznej. Spektrum problemów, których doświadcza osoba uzależniona, jest tak szerokie, że ich zarządzanie wykracza poza zadania służby zdrowia. Zidentyfikowane potrzeby respondentów dotyczące współpracy z PLU, psychiatrami oraz z sektorem pomocy społecznej są spójne z ustaleniami z innych badań [21, 70, 111, 142, 143, 148].

W jednym z nich najczęściej zgłaszanym przez lekarzy postulatem było zapewnie-nie 24-godzinnego punktu konsultacyjnego udzielającego wsparcia i konsultacji leka-rzom nieposiadającym dużego doświadczenia w prowadzeniu terapii substytucyjnej [146].

Monitorowanie recept wystawianych na leki substytucyjne

W kontekście bezpieczeństwa terapii substytucyjnej należy rozpatrywać przekona-nie respondentów, że ich gotowość do prowadzenia tej terapii byłaby większa, gdyby w Polsce funkcjonował system elektronicznej obsługi recept. Efektywnie działający sys-tem mógłby pozytywnie wpływać na współpracę pomiędzy lekarzem a pacjensys-tem. W przeanalizowanym piśmiennictwie nie stwierdzono, aby postulaty dotyczące elektroni-cznej obsługi recept były zgłaszane przez lekarzy. Być może wynika to z faktu, że w innych systemach opieki zdrowotnej, w których leczenie substytucyjne jest prowadzone w trybie ordynacji lekarskiej, system elektronicznej obsługi recept funkcjonuje.

Zachęty finansowe

Kwestia odpowiednich zachęt finansowych dla lekarzy ogólnych prowadzących terapię substytucyjną była przedmiotem wielu badań prowadzonych w Europie i poza

nią. Wnioski płynące z nich są spójne z tymi uzyskanymi w przeprowadzonym badaniu. Wskazują one, że korzystne mechanizmy finansowe mogą mieć pozytywny wpływ na podniesienie gotowości lekarzy do prowadzenia leczenia substytucyjnego oraz, że po-strzeganie finansowych zachęt jako zbyt niskich powstrzymuje lekarzy od aktywnego włączenia się w realizację tej terapii [21, 24, 111, 142]. Wyniki niektórych badań wska-zują jednak, że zmienną modyfikującą pozytywny wpływ zachęt finansowych mogą sta-nowić negatywne postawy lekarzy na temat osób uzależnionych [21] oraz ich przeko-nanie, że leczeniem tych pacjentów powinni zajmować się lekarze psychiatrzy, nie zaś lekarze rodzinni [164]. Podobne opinie wyrażała część respondentów w przeprowa-dzonych badaniach własnych.