6. WYNIKI BADAŃ
6.2.5. Poczucie kompetencji do prowadzenia leczenia substytucyjnego
Wśród respondentów wyrażających aprobatę dla leczenia substytucyjnego byli też tacy, którzy podkreślali, że nie posiadają wystarczającej wiedzy ani doświadczenia, aby wyrażać opinie na temat tej terapii. W tym przypadku akceptacja wynikała z ogólniej-szej postawy, prezentowanej przez respondentów, polegającej na zawierzeniu wynikom badań naukowych i poczuciu powinności stosowania metod leczenia, które są naukowo udokumentowane.
Pozytywna opinia o leczeniu substytucyjnym – perspektywa powinności
„Nie mam wiedzy medycznej, żeby coś takiego powiedzieć. Ja się opieram na pod-stawie, no ktoś przeprowadził jakieś badania, skoro decyduje się na taką terapię, to znaczy, że ona została zatwierdzona, ktoś tam to sprawdził, jakieś były badania i wchodzi to na rynek, i jest dopuszczone. Ja używam wiedzy medycznej, to co jest, nie leczę pacjentów według własnego widzimisię. Swojego ‘widzimisia’ nie wsta-wię tutaj. Że jakieś swoje obawy, nie” {K17BiałystokNie2700}.
6.2.5. Poczucie kompetencji do prowadzenia leczenia substytucyjnego
W opinii respondentów tematyka uzależnień omawiana jest na studiach bardzo rzad-ko. Niektórzy zauważali, że staże specjalizacyjne poruszają te zagadnienia, ale w nie-wystarczającym stopniu. Zwracano także uwagę na brak doświadczenia w pracy z oso-bami uzależnionymi: „ja nie mam doświadczenia z takimi pacjentami. Ja mówię o tych uzależnionych od narkotyków, nie mam” {K36Siedlce2300}.
Niewystarczająca wiedza i brak doświadczenia przekładałyby się na poczucie dys-komfortu podczas leczenia tych osób: „…bo to jest duży problem, obciążający lekarza
psychicznie, bo ja również mam uczucia i widząc albo postępy choroby, albo leczenia tak samo będzie mi zależało, żeby pomóc temu pacjentowi. Dobrze jest wszystko, jak jest dobrze, a jak jest źle, to też będę miała ten dyskomfort, że moje kompetencje są niepełne” {K20Białystok1800}.
Podkreślić należy, że badani poziom swoich kompetencji w zakresie leczenia osób uzależnionych od opioidów oceniali w szerokim kontekście potrzeb tej grupy pacjen-tów. Zwracano uwagę, że lekarz POZ powinien posiadać wiedzę nie tylko na temat me-chanizmów działania leków substytucyjnych, dawkowania czy działaniach ubocznych i interakcjach tych leków z innymi, ale powinien także umieć rozmawiać z pacjentem uzależnionym, bowiem leczenie uzależnienia, to nie tylko kwestia podawania leków, ale także umiejętnie prowadzonej rozmowy, do czego respondenci nie czują się przygoto-wani.
Leczenie substytucyjne – niskie poczucie kompetencji lekarzy POZ
„No tak, ale… jeśli chodzi o uzależnienia, to chyba nie jesteśmy tak wykształceni, jak kardiologia czy pulmonologia. Bardzo poświęcony czas był na studiach tym specjalizacjom, a tutaj, no nie wiem, ja jestem starszym lekarzem, więc może gdzieś tam młodzi lekarze bardziej mają doświadczenie z tym na studiach i rozmowy czy jakieś wykłady, czy psychiatria jakoś bardziej była w tym kierunku rozwinięta” {K2Warszawa2300}.
„Skoro jest pacjent uzależniony, czyli gdzieś mamy ryzyko, że on do tego uzależ-nienia może wrócić, prawda? Więc musimy wiedzieć, ja nie znam, ponieważ nie prowadziłam takich pacjentów… Bo lekarze, którzy prowadzą te schorzenia, znają doskonale ścieżki terapeutyczne, diagnostyczne, ewentualne ryzyka, zagrożenie itd. W związku z tym, jeżeli bym miała przejąć takiego pacjenta, to ja musiałabym mieć bardzo konkretne informacje. Nie szukać w książkach, Internecie, gdziekolwiek, co ja z takim pacjentem mam robić. Tylko ja mam dostać skrypt, jak postępować” {K20Białystok3300}.
W niektórych wypowiedziach podkreślano, że zajmowanie się osobami uzależnio-nymi od opioidów wymaga wiedzy z zakresu psychiatrii. W tym kontekście wskazywa-no poradnie leczenia uzależnień jako najwłaściwsze miejsce do prowadzania tej terapii.
Gdzie pacjent uzależniony od opioidów powinien być leczony?
„Według mnie, to tylko poradnia uzależnień. Tu naprawdę kłopoty byłyby” {K2War-szawa2300}.
już się w tym kierunku specjalizują, wiedzą, a u nas to jest wszystko przecież. I kardiologia, i diabetologia, i reumatologia” {K40Warszawa2500}.
„Nie lepiej, żeby takie leczenie kontrolowali psychiatrzy, którzy się na tym znają najlepiej? W jakimś ośrodku?” {K7Warszawa2000}.
Respondenci, którzy brali pod uwagę możliwość prowadzenia przez nich leczenia substytucyjnego, wskazywali na konieczność podjęcia ścisłej i bezpośredniej współ-pracy pomiędzy POZ a poradnią leczenia uzależnień. Wskazywano, że udział lekarzy POZ w realizacji tej terapii powinien ograniczać się do kontynuowania ordynacji leku zainicjowanej przez lekarza w Poradni Leczenia Uzależnień (PLU) oraz monitorowania przebiegu leczenia. Lekarz psychiatra zatrudniony w PLU powinien być odpowiedzial-ny za przeprowadzenie oceodpowiedzial-ny, czy pacjent kwalifikuje się do terapii substytucyjnej w trybie ordynacji leku na receptę prowadzonej w ramach POZ oraz za ustalenie schematu dawkowania. Dostrzegano, że prowadzenie leczenia substytucyjnego byłoby wówczas podobne do tego, w jaki sposób lekarze POZ uczestniczą w leczeniu osób chorych psychicznie, np. na schizofrenię.
Preferowany zakres odpowiedzialności w leczeniu substytucyjnym
„Wie pani co, tak naprawdę, jeżeli do tego podejść w sposób taki pragmatyczny, no to ja mogę tę receptę wypisać. Natomiast nie wziąłbym jako lekarz POZ odpo-wiedzialności za tego pacjenta w związku z brakiem doświadczenia zarówno z lecze-nia takich osób, jak i też wiedzy takiej czysto psychiatrycznej, która jest niezbędna przy leczeniu osób. Mógłbym nie zauważyć paru rzeczy” {M6Warszawa2500}. „Oczywiście, tak jak przy wszystkich chorobach przewlekłych. Pacjent leczony
kardiologicznie przychodzi po leki do lekarza rodzinnego. Pacjent leczony psychia-trycznie ma prawo przyjść do lekarza rodzinnego. Tutaj nie widzę problemu” {K11Warszawa1300}.
„Może moja wiedza jest mniejsza w kierunku chorób psychicznych, jednak tutaj psychiatra ma dużą, ale jest to problem, temu człowiekowi trzeba jakoś pomóc. Jeżeli on ma jechać kilkaset kilometrów po tę receptę, to dlaczego ja mam tego nie robić, tylko muszę mieć jasne wytyczne. Jednak jak on będzie uzależniony, to potem będzie z nim kupę innych problemów internistycznych, jak się mu nie pomoże odpowiednio” {K7Warszawa2000}.
Nieliczni respondenci wyrażali aprobatę dla przejęcia przez lekarza POZ całkowitej odpowiedzialności za leczenie substytucyjne, czyli postawienie rozpoznania, kwalifika-cję pacjenta do terapii, ustalanie schematu dawkowania i monitorowanie procesu
tera-pii. Respondenci zauważali także, że w Polsce nie udało się zorganizować dobrze fun-kcjonującego modelu opieki skoordynowanej, opartego na współpracy pomiędzy wielo-ma odpowiedzialnymi służbami i podmiotami.
Niewielu respondentów za przejęciem odpowiedzialności za leczenie substytucyjne
„A organizacyjnie dla mnie nie byłoby problemu, gdybym ja musiał leczyć pacjenta, bo dla mnie to jest takie samo leczenie, to jest tak samo chory człowiek, jak ten z cukrzycą. Ma co miesiąc dostać leki, bo inaczej będzie problem za chwilę. Bo pójdzie albo w cug, albo będzie szukał środków psychoaktywnych na zewnątrz w drugim miejscu i wróci do uzależnienia niekontrolowanego w żaden sposób” {MRezBiałystok0000}.
„Jestem za. Jestem bardzo za, żeby pomagać tym ludziom. Wie pani, dostęp do opieki specjalistycznej zawsze jest jakoś tam utrudniony. Zawsze jest, że do mnie przyjdzie po skierowanie, i albo tam pójdzie, albo nie pójdzie. Zajdzie i okaże się, że termin jest za dwa tygodnie – to byłby dobry termin, ale jak jest jeszcze taki odległy, to się zapomni… Raz pójdzie, drugi raz może i nie pójdzie. To jest bardzo dobry pomysł” {K17BiałystokNie2700}.