2. Diagnozowanie autyzmu wczesnodziecięcego
Aktualnie stosuje się dwa systemy klasyfikacyjne DSM – IV i ICD – 10.
DSM – IV wyróżnia trzy grupy objawów:
A. Jakościowe zaburzenia interakcji społecznych.
B. Jakościowe zaburzenia w komunikacji.
C. Ograniczone, powtarzane i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i działania.
W klasyfikacji dodatkowo podkreśla się, iż do ukończenia przez dziecko 3 roku życia musi wystąpić opóźnienie lub nieprawidłowe funkcjonowanie w przynajmniej jednym z trzech obszarów: interakcje społeczne, język wykorzystywany w komunikacji społecznej, zabawa symboliczna lub wyobrażeniowa. Zaburzenie to jest głębsze niż zaburzenie w zespole Retta i dziecięcym zaburzeniu dezintegracyjnym.38
37 Podaję za: Peeters T., Autyzm, Gdańsk 1996, Stowarzyszenie Pomocy Osobom Autystycznym, s.19 – 22.
38 Podaję za, Bobkowicz – Lewartowska M., Autyzm …, op. cit., s.128 - 129.
Klasyfikacja ICD - 10 stwarza większe możliwości w zakresie precyzyjnej diagnozy.
W zastosowanym tu systemie alfanumerycznym pod symbolem F84 opisane zostały całościowe zaburzenia rozwojowe. W grupie tej wyodrębniono: 39
- F84.0 - autyzm dziecięcy – obejmuje: autyzm; autyzm wieku dziecięcego; psychozę dziecięcą;
zespół Kannera
- F84.1 - autyzm atypowy – obejmuje: atypową psychozę dziecięcą; upośledzenie umysłowe z cechami autystycznymi
- F84.2 - zespół Retta
- F84.3 - inne dziecięce zaburzenia dezintegracyjne
- F84.4 - zaburzenia hiperkinetyczne z towarzyszącym upośledzeniem umysłowym i ruchami stereotypowymi
- F84.5 - zespół Aspergera - obejmuje: psychopatię autystyczną; schizoidalne zaburzenie dziecięce
- F84.8 - inne całościowe zaburzenia rozwojowe
- F84 9 - całościowe zaburzenia rozwojowe nieokreślone
Klasyfikacja ta charakteryzuje autyzm dziecięcy jako rodzaj całościowego zaburzenia rozwojowego manifestującego się poprzez: 40
- nieprawidłowy lub upośledzony rozwój wyraźnie widoczny przed 3 rokiem życia;
- jakościowe nieprawidłowości wzajemnych interakcji społecznych;
- jakościowe nieprawidłowości w porozumiewaniu się;
- ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowania, zainteresowań i aktywności.
Wymienione nieprawidłowości są charakterystyczne dla funkcjonowania we wszystkich sytuacjach życiowych dziecka. Z wymienionymi wyżej specyficznymi cechami współistnieje często szereg innych objawów o charakterze psychosomatycznym i psychicznym. Do symptomów tych zalicza się między innymi: fobie, zaburzenia snu, łaknienia, napady złości, agresji.41 Na uwagę zasługuje fakt, iż w prezentowanej klasyfikacji podkreśla się konieczność rozpoznania różnicowego między autyzmem dziecięcym a specyficznymi rozwojowymi zaburzeniami rozumienia języka, z wtórnymi trudnościami społeczno – emocjonalnymi, reaktywnymi zaburzeniami przywiązania oraz zaburzeniami selektywności przywiązania, upośledzeniem umysłowym z pewnymi cechami zaburzeń emocji i zachowania, schizofrenią o szczególnie wczesnym początku, oraz zespołem Retta.42
39 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania, Kraków – Warszawa 1998, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, s. 133 – 138.
40 Tamże, s. 133 – 134.
41 Ignatowiczowa Ł., Autyzm wczesnodziecięcy – problemy kliniczne, diagnostyczne, terapeutyczne,
„Klinika Pediatryczna”, Vol.2, Nr 4, s. 37 – 42.
42 Klasyfikacja zaburzeń psychicznych …, op. cit. s. 134.
Przedstawione powyżej dwa systemy klasyfikacyjne, akcentujące deficyty w zakresie rozwoju społecznego oraz komunikacji, nie pozwalają na zdiagnozowanie autyzmu u małych dzieci, których rozwój często bywa nieharmonijny. Wczesne diagnozowanie zaburzeń rozwojowych u dzieci, również zaburzeń autystycznych, jest ważne zarówno dla dziecka jak i jego rodziców. Pozwala na podjęcie działań terapeutycznych, które dają dzieciom szansę na lepsze funkcjonowanie w późniejszym życiu.
Możliwości wczesnego diagnozowania autyzmu daje opracowany przez zespół Barona – Cohena kwestionariusz CHAT ( Checklist for Autism in Todlers – Kwestionariusz Autyzmu w Okresie Poniemowlęcym ).
CHAT składa się z dwóch części. Część A zawiera skierowane do rodzica pytania dotyczące funkcjonowania dziecka w następujących obszarach: zabawy w bliskim kontakcie fizycznym, zainteresowanie innymi dziećmi, rozwój motoryczny, zabawy społeczne, zabawy „na niby”, wskazywanie palcem przedmiotu, który dziecko chce otrzymać, wskazywanie palcem dla wzbudzenia zainteresowania, zabawy funkcjonalne, współdzielenie uwagi. Część B skierowana jest do osób prowadzących badanie i zawiera próby o charakterze eksperymentalnym. Ocenie podlega sposób wykonania przez dziecko zadań z zakresu współdzielenia uwagi, wskazywania przedmiotu w celu zainteresowania nim innej osoby oraz zdolności do „ zabawy na niby ”.43
Inną skalą wykorzystywaną w diagnozie autyzmu dziecięcego jest CARS ( Childhood Autism Rating Scale – Skala Oceny Autyzmu Dziecięcego ). Jest to 15 – punktowa behawioralna skala, którą wykorzystuje się w diagnozowaniu dzieci z autyzmem oraz określaniu stopnia autyzmu od lekkiego poprzez umiarkowany do znacznego. Skala pozwala również odróżnić dzieci z autyzmem od dzieci z upośledzeniem rozwoju bez syndromu autyzmu. Test ten można stosować wobec dzieci w każdym wieku. Badający ocenia następujące obszary funkcjonowania dziecka: interakcje z ludźmi, naśladowanie ( werbalne i niewerbalne ), reakcje emocjonalne, posługiwanie się ciałem, posługiwanie się przedmiotami, dostosowanie się do zmian, reakcje wzrokowe, reakcje słuchowe, reakcje na smak, zapach, dotyk oraz sposób posługiwania się tymi zmysłami, lęk i niepokój, komunikacja werbalna, komunikacja niewerbalna, poziom aktywności, poziom i harmonijność rozwoju intelektualnego, ogólne wrażenie – subiektywne wrażenie osoby, która ocenia dziecko według 14 skal.44
Wymienione powyżej klasyfikacje i testy pozwalają jedynie na potwierdzenie lub wykluczenie autyzmu. Profil Psychoedukacyjny ( PEP - R – Psychoeducational Profile Revised ) E. Schoplera, R. Reichlera i A. Bashforda ) prezentuje rozwojową koncepcję oceny dzieci z autyzmem i zaburzeniami rozwoju. PEP – R składa się ze Skali Rozwoju i Skali Zachowań. Skala Rozwoju ocenia poziom rozwoju dziecka w zakresie naśladowania, percepcji, motoryki małej i dużej, koordynacji wzrokowo ruchowej, czynności poznawczych, komunikacji i mowy czynnej. Wprowadza się trzystopniową skalę ocen wykonania zadania: wynik zaliczony, nie zaliczony, obiecujący.
Skala Zachowań umożliwia określenie zaburzeń zachowania. Stosuje się następujące oceny
43 Bobkowicz – Lewartowska M., Autyzm …, op. cit., s.130 – 131.
44 Tamże, s.133 – 138.
zachowania dziecka: odpowiednie, umiarkowanie nieodpowiednie i w znacznym stopniu nieodpowiednie.45 Profil Psychoedukacyjny PEP – R służy przede wszystkim zaplanowaniu indywidualnego programu terapii, pozwala śledzić postępy dziecka oraz zmiany w jego zachowaniu.
P. M. Rodier opisuje badania prowadzone w York University for Sick Children w Toronto.
Naukowcy S. Bryson i R. Landry odkryli specyficzną reakcję dzieci autystycznych na bodźce wzrokowe. W badaniach brały udział dzieci autystyczne i zdrowe w wieku od czterech do siedmiu lat.
Naukowcy obserwowali reakcje obu grup dzieci na błyskające światło. Dzieci siedziały naprzeciw zestawu trzech ekranów. W pierwszej części eksperymentu zapalano światło na środkowym z nich.
Dzieci z obu grup patrzyły na jasny ekran. Następnie gaszono ekran środkowy i zapalano jeden z bocznych. Dzieci z obu grup spoglądały na rozświetlony boczny ekran. W drugiej części eksperymentu zapalano światło na środkowym ekranie i chwilę później rozświetlał się jeden z ekranów bocznych. Dzieci zdrowe przenosiły wzrok na ekran skrajny, dzieci autystyczne nadal skupiały się na ekranie środkowym, trzymały się bodźca poprzedniego i nie zwracały uwagi na nowy.
Każde dziecko uczestniczyło w eksperymencie wielokrotnie. Bryson i Landry odkryli również, że dzieci z innymi uszkodzeniami mózgu potrafią przenosić uwagę z jednego bodźca na drugi.46 Wyniki eksperymentu mogą służyć do opracowania prostszych metod wykrywania autyzmu.
J. Błeszyński uważa, że w przypadku autyzmu ważne jest odchodzenie od diagnostyki etykietyzującej na rzecz diagnozy wieloaspektowej ukazującej analizę funkcjonalną.47