Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Leszek Lewandowski
Summary
Purpose: A dyskinesia is a permanent disorder con-sisting of compulsory movements of the tongue, lips and facial muscles. Dyskinesias of other parts of the body are also known. They improve the diagnosis and treatment in dentistry and oral surgery.
Aim: The aim of the study is to present cases of dys-kinesia manifesting as involuntary movements and their treatment.
Results: Dyskinesias of various body parts accompa-nying Huntington’s disease, Parkinson’s disease, Down syndrome, Joubert’s syndrome, arteriosclerosis, cerebral palsy, and tetanus are discussed.
K e y w o r d s: dyskinesias of face and tongue – early and late diskinesia – causes.
Streszczenie
Wstęp: Dyskinezy są to utrwalone zaburzenia polega-jące na przymusowych ruchach języka i warg z grymasami twarzy. Mogą dotyczyć również innych części ciała.
Cel pracy: Celem było przedstawienie przyczyn wy-stępowania dyskinez, chorób manifestujących się ruchami mimowolnymi oraz możliwościami ich leczenia.
Omówienie: Podano kilka zespołów chorobowych, w których występują dyskinezy różnych części ciała, w tym choroba Huntingtona, Parkinsona, Downa, Jouberta, arte-rioskleroza, mózgowe porażenie dziecięce, tężec i inne.
H a s ł a: dyskinezy twarzy i języka – ostra i późna dys-kineza – przyczyny – leczenie.
Dyskinezy ustno-twarzowe są to utrwalone zaburze-nia ruchowe polegające na przymusowych ruchach języka i warg z towarzyszącymi im skurczami mięśni mimicznych twarzy. Mimowolne ruchy języka lub twarzy mają wiele określeń w piśmiennictwie, np. rytmiczne poruszanie żu-chwą, bezwiedne ruchy języka, język drgający, otwarta lub zamknięta jama ustna, drżenie ciała, grymasy, protruzja języka. Dyskinezy języka można zróżnicować, biorąc pod uwagę szybkość i częstotliwość jego patologicznych ruchów.
Występować mogą ruchy szybkie lub powolne, a ich czę-stotliwość może być stała lub zmienna. Dodatkowe ruchy języka zwykle wiąże się z intensywnym ślinieniem, o ile pacjent nie jest leczony silnymi neuroleptykami [1, 2, 3 ].
Celem pracy jest podanie możliwych przyczyn dyski-nez ustno-twarzowych, z którymi lekarz stomatolog może zetknąć się w swojej praktyce zawodowej. Dyskinezy ustno--twarzowe mogą znacznie utrudniać lub nawet całkowicie uniemożliwić wykonywanie zabiegów w jamie ustnej, nara-żając chorych na ewentualne niekorzystne następstwa prób leczenia (np. aspiracja drobnych narzędzi endodontycznych) lub powikłania związane z jego zaniechaniem.
W Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Poznaniu w czasie roku 2004 stwierdzono dyskinezy u 10 pacjentów, którzy byli leczeni z powodu różnych patologii jamy ustnej lub okolicy twarzowo-szyjnej. W tej grupie było 6 osób z mózgowym porażeniem dziecięcym, 2 osoby w trakcie leczenia neuroleptykami i 2 z późnymi objawami tężca.
U wszystkich chorych występowały dyskinezy języka i twarzy oraz mimowolne ruchy innych części ciała. U 8 pacjentów wykonano ekstrakcję zębów w znieczuleniu ogól-nym dotchawiczogól-nym. Dwóch chorych przekazano do kliniki z powodu objawów zapalnych i mniej lub bardziej zaawan-sowanego szczękościsku. W trakcie diagnostyki rozpoznano objawy tężca. Wrotami zakażenia były drobne zranienia i
otar-62 LESZEK LEWANDOWSKI, KRZYSZTOF OSMOLA, JULIUSZ GRODZKI
cia skóry kończyn dolnych, do jakich doszło kilka tygodni wcześniej. Chorzy nie zgłaszali tego lekarzom pierwszego kontaktu i dopiero szczegółowy wywiad i wnikliwe badanie kliniczne pozwoliły na ustalenie okoliczności zakażenia. Obu chorych przekazano do leczenia specjalistycznego.
Dyskusja
W piśmiennictwie stomatologicznym mało jest infor-macji dotyczących dyskinez ustno-twarzowych, a w szcze-gólności języka. Hoff i wsp. [4] podają, że dyskinezy te występują w chorobie Huntingtona, Parkinsona u ludzi, którzy są przewlekle leczeni neuroleptykami. Barreirinho i wsp. [1] opisali 12 przypadków z syndromem Jouberta, w którym klinicznymi cechami są ataksja, zaburzone po-ruszanie gałką oczną oraz dyskineza języka, jamy ustnej i twarzy. Cabrera-Lopez i wsp. [5] przedstawili 4 przypadki dziedzicznej choroby, która charakteryzowała się ruchami rąk z dyskinezą twarzowo-ustną, tikami twarzy i tikami fonacyjnymi, które w ciągu dnia trwały od kilku sekund do 30 minut. Faulks i wsp. [6] wskazują na chorobę Downa z często towarzyszącym objawem dyskinezy twarzowo--ustnej, przede wszystkim z wysuwaniem języka, któremu towarzyszy ślinienie. Grebb [2] podaje, że środki neurolep-tyczne oraz inne leki o działaniu antagonistycznym wobec dopaminy wywołują niepożądane objawy, doprowadzając do parkinsonizmu, ostrych i późnych dyskinez, ostrej akatyzji i drżenia posturalnego. Należy zwrócić uwagę, że u cho-rych w podeszłym wieku parkinsonizm polekowy może utrzymywać się nawet do 3 miesięcy po odstawieniu leków.
Objawy ostrej dyskinezy neuroleptycznej mogą powodować powolne i długotrwałe skurcze mięśni twarzy. Gdy skurcze mają większą częstotliwość w obrębie twarzy, mogą przybie-rać formę tzw. zespołu króliczkowego charakteryzującego się przymusowym otwieraniem ust z ruchami wysuwania języka. Znane są również dyskinezy językowo-gardłowe pro-wadzące do zaburzeń artykulacji mowy, połykania i żucia.
Zespół późnych dyskinez występuje po długim okresie sto-sowania leków psychotycznych z objawami układania warg w ryjek, wykrzywiania ust, wysuwania języka, mlaskania.
Tężec jest poważnym, zagrażającym życiu zakażeniem, któremu w zaawansowanej fazie towarzyszyć mogą objawy
ruchowe. Częstotliwość ruchów jest zazwyczaj niska z prze-wagą wzrostu napięcia mięśni. Jednak w obrębie twarzy i jamy ustnej można obserwować dość intensywne ruchy.
Meaudre i wsp. [7] opisują przypadek tężca u 80-letniej kobiety, u której podczas silnego, bolesnego napięcia mię-śni twarzy dochodziło do równoczesnego napięcia języka, który opierał się o zęby i wysuwał się z jamy ustnej. Z kolei Duce i wsp. [8] wskazują na trudności ustalenia przyczyny zakażenia tężcem. W opisywanym przez nich przypadku okazało się, że tężec wystąpił po przekłuciu języka i założe-niu tam kolczyka. Przebieg kliniczny był typowy z silnym uciskiem języka na zęby, a także tendencją do wysuwania poza jamę ustną. Podobne objawy zaobserwowano także we własnych przypadkach. U jednego z chorych poza ruchami języka zaobserwowano napinanie mięśnia szerokiego szyi, co powodowało charakterystyczny grymas twarzy. Często-tliwość tych ruchów wynosiła ok. 10 minut.
Leczenie dyskinez ustno-twarzowych jest trudne. Nie-zwykle ważne jest ustalenie przyczyny. Jeśli aktywność ruchowa związana jest z pobieraniem leków można je odstawić w porozumieniu z prowadzącym psychiatrą lub neurologiem i wykonać planowane zabiegi w jamie ustnej.
Poza odstawieniem neuroleptyków i antagonistów dopaminy zaleca się stosowanie toksyny botulinowej w iniekcjach, która osłabia napięcie mięśniowe [2, 9, 10].
Wniosek
U chorych z dyskinezą ustno-twarzową należy bardzo dokładnie zebrać wywiad odnośnie dotychczasowego lecze-nia i w porozumieniu z prowadzącym neurologiem podjąć stosowne postępowanie. Biorąc pod uwagę możliwość wystę-powania tężca, należy skrupulatnie ustalić ewentualne, nawet z pozoru niewielkie obrażenia powłok, czy to wypadkowe czy związane z samookaleczeniami lub kolczykowaniem.
Piśmiennictwo
1. Barreirinho M.S., Teixeira J., Moreira W.C., Bastos S., Goncalvez S., Barbot M.C.: Joubert’s syndrome: report of 12 cases. Rev. Neurol.
2001, 1–15, 32 (9), 812–817.
Ryc.1. Sekwencje obrazu filmowego dyskinezy języka po leczeniu neuroleptykami z zaznaczoną tendencją do jego wysuwania z jamy ustnej Fig. 1. Video sequence of tongue dyskinesis after neuroleptics (a tendency to tongue protrusion is noticeable)
DYSKINEZY JĘZYKA I INNYCH STRUKTUR TWARZY 63
2. Grebb J.A.: Medication-induced movement disorders. CTP/VI 2004, 32, 2, 1909–1915.
3. Tan E.K., Jankovic J.: Bilateral hemifacial spasm: a report of five cases and a literature review. Mov. Disord. 1999, 14, 2, 345–349.
4. Hoff J.I., van Hilten B.J., Roos R.A.: A review of the assessment of dyskinesias. Mov. Disord. 1999, 14, 5, 737–743.
5. Cabrera-Lopez J.C., Marti-Herrero M., Fernandez-Burriel M., To-ledo-Bravo de Laguna L., Dominguez-Ramirez S., Fortea-Sevilla S.:
Paroxysmal stereotypy-tic-dystonia syndrome. Rev. Neurol. 2003, 36, 8, 729–734.
6. Faulks D., Veyrune J.L., Henneguin M.: Consequences of oral reha-bilitation on dyskinesia in adults with Down’s syndrome: a clinical report. J. Oral Rehabil. 2002, 29, 3, 209–218.
7. Meaudre E., Pernod G., Gaillard P.E. et al.: Mandibular nerve blocks for the removal of dentures during trismus caused by tetanus. Anesth.
Analg. 2005, 101, 1, 282–283.
8. Dyce O., Bruno J.R., Hong D., Silverstein K., Brown M.J., Mirza N.:
Tongue piercing. The new “rusty nail”. Head and neck. 2000, 22, 7, 728–732.
9. Clark G.T.: The management of oromandibular motor disorders and facial spasm with injections of botulin toxin. Phys. Med. Rehab. Clin.
W. Am. 2003, 14, 4, 727–748.
10. Mauriello J.A., Keswani R., Franklin M.: Long-term enhancement of botulin toxin injections by upper-eyelid surgery in 14 patients with facial dyskinesias. Arch. Otolaryng. Head Neck Surg. 1999, 125, 6, 627–631.
ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E ANNALS OF THE POMERANIAN MEDICAL UNIVERSITY
2006, 52, SUPPL. 3, 65–68
MICHAŁ MARCINKOWSKI, LESZEK LEWANDOWSKI