Leczenie depresji poudarowej ze szczególnym uwzględnieniem oddziaływań

Etiologia depresji poudarowej - jak wcześniej wspomniano - jest złożona i wynika nie tylko z organicznego uszkodzenia mózgu, lecz również z reakcji psychologicznej będącej konsekwencją poczucia zależności czy izolacji społecznej [59, 76, 158]. Leczenie depresji także powinno być kompleksowe - przede wszystkim stosowana jest farmakoterapia, psychoterapia oraz jak najszybsze włączenie pacjenta w program rehabilitacji [97, 148, 152]. Nie opracowano jak dotąd żadnego standardowego leczenia depresji poudarowej. W leczeniu DPU skuteczne okazały się wszystkie grupy leków przeciwdepresyjnych, zarówno na starszej generacji, (trójpierścieniowe) jak i nowsze m.in. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors,

SNRI). Ze względu na większe bezpieczeństwo częściej stosowane są oczywiście leki nowszej generacji [86, 136, 137].

W przypadku depresji bez uszkodzeń mózgu formą oddziaływania o udowodnionej skuteczności jest psychoterapia. Jest ona skutecznie działającą metodą leczenia przede wszystkim u chorych, u których jest zachowana sprawność intelektualna [39]. Skuteczność tę wykazują szczególnie doniesienia, przedstawione w licznych metaanalizach. Wszystkie wskazują na pozytywną rolę wsparcia społecznego [4, 42, 123]. Hollon i Ponniah [48] dokonali przeglądu badań nad skutecznością rożnych form psychoterapii w leczeniu zaburzeń nastroju, w tym depresji (której dotyczyło 101 doniesień ze 125, które poddali metaanalizie) dokonując oceny ich skuteczności w podobny sposób, jak amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) ocenia leki przed dopuszczeniem ich do sprzedaży. Uzyskane przez nich wyniki dowodzą, że wiele form oddziaływań psychoterapeutycznych (przede wszystkim terapia poznawczo-behawioralna, behawioralna oraz interpersonalna, ale też inne) jest bardzo skutecznych w leczeniu depresji i warto stosować je jako leczenie pierwszego wyboru zanim podejmie się farmakoterapię, która jest obciążona skutkami ubocznymi. Bortolotti i wsp. [140] wykazali w oparciu o metaanalizę 12 publikacji na ten temat, że zarówno krótko- jak i długoterminowe formy psychoterapii są skuteczne w leczeniu depresji [13].

Steinert i wsp. na podstawie metaanalizy obejmującej 11 badań dowiedli, że skuteczność psychoterapii depresji utrzymuje się po upływie 2 lat od zakończenia psychoterapii, zaś Cuijpers i wsp. [22, 23] wykazali, iż generalnie nie ma istotnych statystycznie różnic pomiędzy oddziaływaniami psychoterapeutycznymi oraz farmakoterapią w odniesieniu do leczenia zaburzeń depresyjnych i lękowych. Menchetti i wsp. [93] dowiedli, iż oddziaływania w formie wsparcia psychologicznego istotnie częściej niż leczenie farmakologiczne doprowadzały do remisji depresji po upływie 2 miesięcy od podjęcia leczenia. Dodatkowo, badania prowadzone w ramach brytyjskiego

programu pod nazwą „Ułatwienie dostępu do terapii psychologicznych”

(Improving Access to Psychological Therapies, IAPT) [20, 21, 41] wskazują, iż psychoterapia o różnym stopniu intensywności oddziaływań powinna być stosowana jako pierwsze działanie w przypadku zaburzeń depresyjnych i lękowych, zanim zaproponuje się pacjentowi farmakoterapię, gdyż nawet niewielki zakres pomocy psychoterapeutycznej jest skuteczny u ok 50%

pacjentów cierpiących na depresję i zaburzenia lękowe.

Interwencje psychologiczne u osób z depresją poudarową nie były dotąd oceniane w sposób systematyczny, pomimo, że udary stanowią połowę wszystkich hospitalizacji neurologicznych [25, 122]. Można odnaleźć pojedyncze doniesienia dotyczące wpływu psychoterapii na depresję poudarową, jednak różnice w sposobie prowadzenia samej psychoterapii jak i w metodologii badań nie pozwalają formułować jednoznacznych wniosków. Różnice w badaniach dotyczą przede wszystkim samej metody psychoterapeutycznej poddawanej ocenie skuteczności, co znacznie utrudnia rzetelne porównania.

Watkins i wsp. [152, 153] oceniali efekty terapii polegającej na dialogu motywującym, wprowadzonym na wczesnym etapie po udarze. Pacjentów po udarze (N=411) losowo przydzielono do jednej z dwóch grup: kryterialnej, która uczestniczyła w jednej do czterech cotygodniowych, trwających 30 do 60 minut sesjach interwencji motywacyjnej oraz porównawczej, która otrzymywała jedynie standardową opiekę medyczną. Wyniki badania wykazały, że wspomniana forma psychoterapii miała istotny wpływ na funkcjonowanie pacjentów po upływie 3 oraz 12 miesięcy po udarze. Autorzy zaobserwowali w grupie objętej terapią przeciętnie wyższy nastrój oraz niższą śmiertelność niż w grupie porównawczej.

Finkenzeller i wsp. [34] porównywali skuteczność farmakoterapii, psychoterapii oraz połączonego wpływu obydwu tych metod na funkcjonowanie pacjentów z depresją poudarową (N=74 z DPU spośród 485 z udarem).

Badanych przydzielono losowo do trzech grup. Pierwsza poddana była

farmakologicznemu leczeniu depresji, druga uczestniczyła dwa razy w tygodniu w grupowych sesjach Interpersonalnej Psychoterapii Depresji przez okres 4-8 tygodni (czas trwania standardowej rehabilitacji po udarze), natomiast w trzeciej zastosowano obydwie powyższe formy interwencji terapeutycznej. Autorzy nie zaobserwowali istotnych różnic pomiędzy grupami w poziomie nastroju ani w wynikach rehabilitacji. We wszystkich trzech grupach stwierdzono podobną poprawę w zakresie obniżenia objawów depresji, podwyższenia jakości życia oraz wsparciu społecznym. Dodatkowo zaobserwowano korelację pomiędzy nasileniem objawów depresji a wynikami rehabilitacji. Autorzy wnioskują na podstawie wyników badania, że sama psychoterapia jest równie skuteczna jak farmakoterapia oraz kombinacja obydwu tych metod. Wynik ten wskazuje na potencjalnie dużą skuteczność psychoterapii, jednak ze względu na liczebność próby należy te wyniki interpretować ostrożnie oraz kontynuować badania na większej próbie.

Jednocześnie można odnaleźć w literaturze doniesienia, które nie potwierdzają skuteczności psychoterapii u osób z depresją poudarową. Lincoln i Flannaghan [80] badali efektywność Terapii Behawioralno-Poznawczej (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) w leczeniu depresji poudarowej. W przeprowadzonym przez nich badaniu 123 pacjentów po udarze ze zdiagnozowaną depresją przydzielono losowo do jednej z trzech grup. Pierwszej (39 osób) zaproponowano i przeprowadzono 10 sesji terapii CBT, druga (43 osoby) uczestniczyła w 10 spotkaniach określanych jako „attention placebo”

(godzinne spotkania upływające na rozmowach o sprawach codziennych oraz fizycznych skutkach udaru i zmianach w życiu pacjentów; spotkania te nie miały charakteru terapeutycznego), natomiast trzecia grupa (41 osób) otrzymywała jedynie standardową opiekę szpitalną bez dodatkowych oddziaływań. Autorzy nie stwierdzili istotnych różnic w nastroju, codziennym funkcjonowaniu ani poczuciu satysfakcji z leczenia pomiędzy trzema wyodrębnionymi dla potrzeb

badania grupami, we wszystkich grupach zaobserwowano podobną poprawę funkcjonowania we wspomnianych obszarach.

Hackett i wsp. [3, 43, 44] w szeregu metaanaliz porównywali wpływ różnych form psychoterapii oraz terapii farmakologicznych na stan pacjentów po udarze. Psychoterapii dotyczyły 4 spośród ujętych w metaanalizie badań (w tym badania Lincoln i Watkins omówione powyżej). Metaanalizy wykazały:

· skuteczność oddziaływań farmakologicznych, jednak nie zaobserwowano istotnego wpływu żadnej z badanych form psychoterapii na nasilenie objawów depresji poudarowej u pacjentów,

· prewencyjny wpływ psychoterapii na wystąpienie depresji poudarowej, farmakoterapia okazała się nieskuteczna w zapobieganiu depresji.