Lidia Puchalska
Skuteczność Krótkoterminowej Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach (TSR)
u pacjentów po udarze mózgu
G DAŃSK 2015
Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Katedry Chorób Psychicznych,
Gdański Uniwersytet Medyczny
Promotor:
dr hab. Hubert Wichowicz
Gdański Uniwersytet Medyczny 2015 ISBN 978-83-65098-16-0
Panu dr. hab. Hubertowi Wichowiczowi, mojemu Promotorowi oraz neurologom, dr. hab. Dariuszowi Gąseckiemu i lek. Annie Wiśniewskiej składam serdeczne podziękowania za życzliwość, wsparcie i zainteresowanie
oraz pomoc w realizacji niniejszej pracy.
SPIS TREŚCI
LISTA NAJCZĘŚCIEJ UŻYWANYCH SKRÓTÓW ... 6
1. WSTĘP ... 7
1.1. Obraz kliniczny depresji ... 7
1.2. Czynniki wpływające na wystąpienie depresji poudarowej i jej wpływ na proces zdrowienia ... 9
1.3. Leczenie depresji poudarowej ze szczególnym uwzględnieniem oddziaływań psychoterapeutycznych ... 11
1.4. Krótkoterminowa Terapia Skoncentrowana na Rozwiązaniach (TSR) ... 15
2. CELE PRACY WRAZ Z UZASADNIENIEM PODJĘCIA BADANIA, HIPOTEZY BADAWCZE ... 20
2.1. Cele pracy ... 20
2.2. Hipotezy badawcze ... 20
3. BADANA GRUPA I METODY... 22
3.1. Materiał, kryteria włączenia i wykluczenia ... 22
3.2. Metoda badania ... 22
3.3. Procedura badawcza ... 26
3.4. Analiza statystyczna ... 29
4. WYNIKI ... 30
4.1. Charakterystyka demograficzna badanej grupy, wybrane dane kliniczne – statystyki opisowe ... 30
4.2. Charakterystyka demograficzna badanej grupy, wybrane dane kliniczne – porównanie grupy z TSR i porównawczej ... 36
4.3. Charakterystyka psychologiczna badanej grupy – różnice pomiędzy grupą z TSR i porównawczą przed rozpoczęciem terapii ... 37
4.4. Charakterystyka psychologiczna badanej grupy - zmiany stanu chorych w czasie psychoterapii ... 40
4.5. Podsumowanie wyników ... 72
5. OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA ... 74
5.1. Charakterystyka grup pacjentów z TSR i porównawczej ... 74
5.2 Skuteczność psychoterapii w prezentowanym materiale chorych ... 76
5.3. Praktyczne znaczenie uzyskanych wyników ... 80
5.4. Ograniczenia metodologiczne pracy ... 83
6. WNIOSKI ... 84
7. PIŚMIENNICTWO ... 85
8. STRESZCZENIE ... 103
9. SUMMARY ... 105
10.ANEKS ... 107
LISTA NAJCZĘŚCIEJ UŻYWANYCH SKRÓTÓW
BI – wskaźnik Bartel / Bartel Index of Activity of Daily Living CBT – Terapia Behawioralno-Poznawcza /Cognitive-Behavioral
Therapy
DPU – depresja poudarowa / poststroke depression
DSM-IV-TR –Diagnostic and Statistical Manual of Mental DisordersIV-TR HADS – Skala Depresji i Lęku / Hospital Anxiety and Depression Scale ICD – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i
Problemów Zdrowotnych / International Classification of Diseases and Health Related Problems
Mini-MAC – Kwestionariusz Radzenia Sobie z Chorobą / Mental Adjustment to Cancer
NIHSS – Skala Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia / National Institutes of Health Stroke Scale
RS – Skala Rankin / Rankin Scale
SES – Skala Poczucia Własnej Skuteczności / Self-Efficacy Scale TSR – Krótkoterminowa Terapia Skoncentrowana na Rozwiązaniach
/ Solution Focused Brief Therapy (SFBT)
WHO – Międzynarodowa Organizacja Zdrowia/World Health Organization
1. WSTĘP
1.1. Obraz kliniczny depresji
Epizod depresji jest zaburzeniem psychicznym o polimorficznym obrazie klinicznym i zróżnicowanym stopniu nasilenia, począwszy od dyskretnych zaburzeń nastroju i aktywności złożonej, a kończąc na ciężkich stanach psychotycznych i całkowitym odcięciu chorego od otoczenia [11]. Jego polimorfizm utrudnia częstokroć diagnostykę, porównanie rezultatów badań.
Trudności szczególnie nasilają się w wypadku depresji współistniejących z innymi chorobami, zarówno somatycznymi (np. udar) czy innymi psychicznymi (np. zaburzenia lękowe).
Do objawów i cech podstawowych epizodów depresji wg DSM-IV-TR określonych jako „duża depresja” (major depression) i jej odpowiednika wg ICD-10 „epizod depresyjny” (depressive episode) należą: obniżenie podstawowego nastroju, obniżenie napędu psychoruchowego, zaburzenia rytmu okołodobowego i objawy somatyczne [96, 154]. Lęk, określany lękiem wolno płynącym, wykazuje w depresji falujące nasilenie, może ujawniać się w sferze ruchowej (podniecenie, poczucie napięcia, zagrożenia) [96]. Jest objawem nie ujętym w ICD-10 i DSM-IV-TR, jakkolwiek powszechnym. Ghaemi, Vohringer i Vergne zwracają uwagę, iż niejednorodny charakter obrazu klinicznego depresji znacznie utrudnia diagnostykę oraz systematyczne badania nad skutecznością metod leczenia. Autorzy ci proponują nawet alternatywną typologię, wyróżniając w niej m.in. depresję neurotyczną, w której jednym z kluczowych objawów jest właśnie lęk utrzymujący się przez dłuższy czas lub nawracający. Do pozostałych typów depresji zaliczają oni depresję czystą, mieszaną oraz melancholijną [36].
Do objawów i cech wtórnych należą: depresyjne zaburzenia myślenia:
poczucie winy, depresyjna ocena własnej osobowości, zdrowia, przyszłości,
przeszłości, myśli i tendencje samobójcze jak i zaburzenia aktywności złożonej, poczucie zmęczenia, zmniejszenie liczby i zakresu zainteresowań, obniżenie zdolności do pracy, izolowanie się, zaniedbanie podstawowych potrzeb życiowych. [116, 6].
Zaburzenia emocji i nastroju są bardzo istotnym problemem klinicznym u osób po udarach mózgu. Psychologiczną reakcję na udar mózgu można z jednej strony porównać do reakcji żałoby po utracie ważnego obiektu (zdrowia) [126], ma ona jednak również uwarunkowania biologiczne [158, 155]. Skutkiem depresji poudarowej jest m. in. obniżenie napędu psychoruchowego prowadzące do upośledzenie procesów motywacyjnych [159]. Niestety rozpoznanie depresji po udarze sprawia klinicystom wiele trudności. Atypowy obraz dotyczy osób w starszym wieku, zwykle dominuje u nich spowolnienie, zmęczenie, anhedonia i apatia, a poczucie obniżonego nastroju bywa niewielkie [144]. Pękala i Sobów wskazują na istotne różnice w sposobach diagnozowania depresji poudarowej (systemy klasyfikacyjne, skale kliniczne, kwestionariusze samoopisowe), co ma wpływ na znaczną rozbieżność w ocenie jej rozpowszechnienia [111].
Większość objawów depresyjnych może być maskowana przez bezpośrednie objawowe konsekwencje udaru takie jak: skargi na dolegliwości somatyczne, zaburzenia psychoruchowe, łaknienia i snu, obecność dysfazji, zaburzeń prozodii i anozognozjii [110]. Ponadto Rackley i Bostwick zwracają uwagę, iż trudność może sprawiać rozróżnienie, do którego momentu cierpienie psychiczne jest jeszcze normalną reakcją na chorobę somatyczną czy też formą zaburzeń adaptacyjnych, a kiedy zaczyna wkraczać w obszar przekraczający reakcję fizjologiczną [118]. Sugeruje się, iż objawy depresyjne mogą się także rozwijać w związku z umiejscowieniem zmian poudarowych w konkretnym obszarze mózgu, obserwuje się korelację depresji z uszkodzeniem lewego płata czołowego [33, 156].
1.2. Czynniki wpływające na wystąpienie depresji poudarowej i jej wpływ na proces zdrowienia
Depresja może występować bezpośrednio po udarze, ale także w okresie następnych 2-3 lat. Szacuje się, że na depresję poudarową (DPU) choruje około 1/3 pacjentów po udarze [45]. Istnieją nawet doniesienia wskazujące, że częstotliwość zachorowań może być większa i wynosić do 55%, a nawet do 80%
[85, 88, 104, 106, 114, 137]. Zaburzenia depresyjne są uznawane przez World Health Organization (WHO) za jedną z najważniejszych przyczyn inwalidyzacji społecznej u osób po udarze [86]. Zaburzenia depresyjne opóźniają proces zdrowienia, m.in. poprzez obniżoną skuteczność rehabilitacji [37, 49, 107, 146];
wpływają negatywnie na jakość życia pacjentów [57, 67, 66, 115], ich funkcjonowanie jak i współczynnik śmiertelności [15, 53, 124, 133, 161].
Rokowania pogarsza również stres psychologiczny związany z utratą sprawności ruchowej i mowy [64, 65]. Osoby sprawiające opiekę nad chorymi po udarze mózgu są narażone na obciążenie fizyczne i psychiczne, co obniża również ich, jakość życia [40, 61, 92].
Zazwyczaj uważa się, iż wystąpienie depresji poudarowej koreluje z umiejscowieniem udaru, płcią żeńską, stopniem niesprawności fizycznej i psychicznej, depresją w wywiadzie przedudarowym jak i obciążeniem zaburzeniami nastroju w rodzinie [101, 121, 138, 139, 157]. Nasilenie zaburzeń w zakresie wielu obszarów poznawczych będących konsekwencją depresji poudarowej koreluje nie tylko z lokalizacją zmian strukturalnych w mózgu, stroną udaru, ale również z czasem, jaki upłynął od udaru. Im dłuższy czas upływa od wystąpienia udaru oraz od pojawienia się objawów depresyjnych do momentu podjęcia ich leczenia, tym gorsze są wyniki pacjentów uzyskiwane w testach neuropsychologicznych [9, 12, 103]. Metaanalizy badań nie potwierdziły na założonym poziomie znamienności statystycznej poglądu jakoby uszkodzenie lewego płata czołowego była czynnikiem ryzyka wystąpienia depresji [18, 112],
jakkolwiek wymaga to ciągle dalszych badań. Jednocześnie istnieją doniesienia sugerujące, iż depresja poudarowa nie wiąże się z żadnym szczególnym patomechanizmem opartym na konkretnej lokalizacji uszkodzenia w mózgu, ale jest reakcją adaptacyjną na wystąpienie nagłej, zagrażającej życiu choroby [1, 14, 108]. Można także uznać, iż depresja poudarowa jest zaburzeniem rozwijającym się wieloczynnikowo i żadna z powyższych hipotez nie wyjaśnia w całości etiologii tego zaburzenia [158].
Wystąpienie DPU jest uwarunkowane polietiologicznie. Duże znaczenie ma wiek pacjenta ze względu na możliwość złożonych interakcji ze współwystępującą chorobą somatyczną oraz wzrost podatności na wystąpienie niepożądanych działań farmakoterapii. Współwystępowanie depresji z chorobą somatyczną u tych pacjentów pogarsza rokowania w obu rodzajach schorzeń [63]. Parikh i wsp. analizując grupę 63 chorych dowiedli, że 25 osób z DPU, w dwuletniej katamnezie gorzej funkcjonowali w życiu codziennym w zakresie aktywności fizycznej jak i funkcji językowych [109]. Białkowska i wsp.
dowodzą, że odpowiednio wczesne włączenie leczenia przeciwdepresyjnego przyspieszyło poprawę stanu czynnościowego u 15% chorych na DPU w grupie 67 chorych po udarze mózgu [10]. Obraz kliniczny depresji poudarowej o późnym początku charakteryzuje się zaburzeniami funkcji wykonawczych, spowolnieniem psychoruchowym, częstymi zaburzeniami świadomości. Ta postać depresji również inwalidyzuje chorych, co wiąże się z częstszymi hospitalizacjami i większą niesprawnością [74, 113, 119] oraz śmiertelnością [50, 100, 109, 150,]. Jarosławska i wsp. [54] oceniając jakość życia 172 chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, odnotowała po 6-12 miesiącach udaru u 11,6 proc. chorych bardzo poważną niesprawność, pełne zdrowienie u 33,7 proc., objawy lękowe u 39,6 proc., objawy depresyjne u co trzeciego chorego, a zaburzenia poznawcze u 37,9 proc. współpracujących pacjentów.
Około 2/3 chorych odczuwało ból, lęk, przygnębienie, miało problemy z funkcjonowaniem w życiu codziennym, z poruszaniem się. Około połowa
badanych miała problemy z samoobsługą. Predykatorem mającym wpływ na ww. objawy okazała się mieć depresja i zaburzenia mowy. Często depresja poudarowa pomimo braku uogólnionych zaburzeń poznawczych jest maskowana anozognozją, co istotnie zaburza leczenie i efektywną rehabilitację [164].
Wczesna diagnostyka i leczenie depresji u pacjentów po udarze mózgu ma istotny wpływ na czas przeżycia chorych, aktywność ruchową, stopień nasilenia zaburzeń poznawczych i przebieg rehabilitacji [157]. Ponieważ brakuje jednoznacznych wskaźników demograficznych i anatomicznych, które mogłyby pomóc wyizolować grupę ryzyka wystąpienia depresji poudarowej, ważne jest, aby przeprowadzać badania przesiewowe w kierunku depresji wśród pacjentów po udarze [128]
1.3. Leczenie depresji poudarowej ze szczególnym uwzględnieniem oddziaływań psychoterapeutycznych
Etiologia depresji poudarowej - jak wcześniej wspomniano - jest złożona i wynika nie tylko z organicznego uszkodzenia mózgu, lecz również z reakcji psychologicznej będącej konsekwencją poczucia zależności czy izolacji społecznej [59, 76, 158]. Leczenie depresji także powinno być kompleksowe - przede wszystkim stosowana jest farmakoterapia, psychoterapia oraz jak najszybsze włączenie pacjenta w program rehabilitacji [97, 148, 152]. Nie opracowano jak dotąd żadnego standardowego leczenia depresji poudarowej. W leczeniu DPU skuteczne okazały się wszystkie grupy leków przeciwdepresyjnych, zarówno na starszej generacji, (trójpierścieniowe) jak i nowsze m.in. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors,
SNRI). Ze względu na większe bezpieczeństwo częściej stosowane są oczywiście leki nowszej generacji [86, 136, 137].
W przypadku depresji bez uszkodzeń mózgu formą oddziaływania o udowodnionej skuteczności jest psychoterapia. Jest ona skutecznie działającą metodą leczenia przede wszystkim u chorych, u których jest zachowana sprawność intelektualna [39]. Skuteczność tę wykazują szczególnie doniesienia, przedstawione w licznych metaanalizach. Wszystkie wskazują na pozytywną rolę wsparcia społecznego [4, 42, 123]. Hollon i Ponniah [48] dokonali przeglądu badań nad skutecznością rożnych form psychoterapii w leczeniu zaburzeń nastroju, w tym depresji (której dotyczyło 101 doniesień ze 125, które poddali metaanalizie) dokonując oceny ich skuteczności w podobny sposób, jak amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) ocenia leki przed dopuszczeniem ich do sprzedaży. Uzyskane przez nich wyniki dowodzą, że wiele form oddziaływań psychoterapeutycznych (przede wszystkim terapia poznawczo-behawioralna, behawioralna oraz interpersonalna, ale też inne) jest bardzo skutecznych w leczeniu depresji i warto stosować je jako leczenie pierwszego wyboru zanim podejmie się farmakoterapię, która jest obciążona skutkami ubocznymi. Bortolotti i wsp. [140] wykazali w oparciu o metaanalizę 12 publikacji na ten temat, że zarówno krótko- jak i długoterminowe formy psychoterapii są skuteczne w leczeniu depresji [13].
Steinert i wsp. na podstawie metaanalizy obejmującej 11 badań dowiedli, że skuteczność psychoterapii depresji utrzymuje się po upływie 2 lat od zakończenia psychoterapii, zaś Cuijpers i wsp. [22, 23] wykazali, iż generalnie nie ma istotnych statystycznie różnic pomiędzy oddziaływaniami psychoterapeutycznymi oraz farmakoterapią w odniesieniu do leczenia zaburzeń depresyjnych i lękowych. Menchetti i wsp. [93] dowiedli, iż oddziaływania w formie wsparcia psychologicznego istotnie częściej niż leczenie farmakologiczne doprowadzały do remisji depresji po upływie 2 miesięcy od podjęcia leczenia. Dodatkowo, badania prowadzone w ramach brytyjskiego
programu pod nazwą „Ułatwienie dostępu do terapii psychologicznych”
(Improving Access to Psychological Therapies, IAPT) [20, 21, 41] wskazują, iż psychoterapia o różnym stopniu intensywności oddziaływań powinna być stosowana jako pierwsze działanie w przypadku zaburzeń depresyjnych i lękowych, zanim zaproponuje się pacjentowi farmakoterapię, gdyż nawet niewielki zakres pomocy psychoterapeutycznej jest skuteczny u ok 50%
pacjentów cierpiących na depresję i zaburzenia lękowe.
Interwencje psychologiczne u osób z depresją poudarową nie były dotąd oceniane w sposób systematyczny, pomimo, że udary stanowią połowę wszystkich hospitalizacji neurologicznych [25, 122]. Można odnaleźć pojedyncze doniesienia dotyczące wpływu psychoterapii na depresję poudarową, jednak różnice w sposobie prowadzenia samej psychoterapii jak i w metodologii badań nie pozwalają formułować jednoznacznych wniosków. Różnice w badaniach dotyczą przede wszystkim samej metody psychoterapeutycznej poddawanej ocenie skuteczności, co znacznie utrudnia rzetelne porównania.
Watkins i wsp. [152, 153] oceniali efekty terapii polegającej na dialogu motywującym, wprowadzonym na wczesnym etapie po udarze. Pacjentów po udarze (N=411) losowo przydzielono do jednej z dwóch grup: kryterialnej, która uczestniczyła w jednej do czterech cotygodniowych, trwających 30 do 60 minut sesjach interwencji motywacyjnej oraz porównawczej, która otrzymywała jedynie standardową opiekę medyczną. Wyniki badania wykazały, że wspomniana forma psychoterapii miała istotny wpływ na funkcjonowanie pacjentów po upływie 3 oraz 12 miesięcy po udarze. Autorzy zaobserwowali w grupie objętej terapią przeciętnie wyższy nastrój oraz niższą śmiertelność niż w grupie porównawczej.
Finkenzeller i wsp. [34] porównywali skuteczność farmakoterapii, psychoterapii oraz połączonego wpływu obydwu tych metod na funkcjonowanie pacjentów z depresją poudarową (N=74 z DPU spośród 485 z udarem).
Badanych przydzielono losowo do trzech grup. Pierwsza poddana była
farmakologicznemu leczeniu depresji, druga uczestniczyła dwa razy w tygodniu w grupowych sesjach Interpersonalnej Psychoterapii Depresji przez okres 4-8 tygodni (czas trwania standardowej rehabilitacji po udarze), natomiast w trzeciej zastosowano obydwie powyższe formy interwencji terapeutycznej. Autorzy nie zaobserwowali istotnych różnic pomiędzy grupami w poziomie nastroju ani w wynikach rehabilitacji. We wszystkich trzech grupach stwierdzono podobną poprawę w zakresie obniżenia objawów depresji, podwyższenia jakości życia oraz wsparciu społecznym. Dodatkowo zaobserwowano korelację pomiędzy nasileniem objawów depresji a wynikami rehabilitacji. Autorzy wnioskują na podstawie wyników badania, że sama psychoterapia jest równie skuteczna jak farmakoterapia oraz kombinacja obydwu tych metod. Wynik ten wskazuje na potencjalnie dużą skuteczność psychoterapii, jednak ze względu na liczebność próby należy te wyniki interpretować ostrożnie oraz kontynuować badania na większej próbie.
Jednocześnie można odnaleźć w literaturze doniesienia, które nie potwierdzają skuteczności psychoterapii u osób z depresją poudarową. Lincoln i Flannaghan [80] badali efektywność Terapii Behawioralno-Poznawczej (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) w leczeniu depresji poudarowej. W przeprowadzonym przez nich badaniu 123 pacjentów po udarze ze zdiagnozowaną depresją przydzielono losowo do jednej z trzech grup. Pierwszej (39 osób) zaproponowano i przeprowadzono 10 sesji terapii CBT, druga (43 osoby) uczestniczyła w 10 spotkaniach określanych jako „attention placebo”
(godzinne spotkania upływające na rozmowach o sprawach codziennych oraz fizycznych skutkach udaru i zmianach w życiu pacjentów; spotkania te nie miały charakteru terapeutycznego), natomiast trzecia grupa (41 osób) otrzymywała jedynie standardową opiekę szpitalną bez dodatkowych oddziaływań. Autorzy nie stwierdzili istotnych różnic w nastroju, codziennym funkcjonowaniu ani poczuciu satysfakcji z leczenia pomiędzy trzema wyodrębnionymi dla potrzeb
badania grupami, we wszystkich grupach zaobserwowano podobną poprawę funkcjonowania we wspomnianych obszarach.
Hackett i wsp. [3, 43, 44] w szeregu metaanaliz porównywali wpływ różnych form psychoterapii oraz terapii farmakologicznych na stan pacjentów po udarze. Psychoterapii dotyczyły 4 spośród ujętych w metaanalizie badań (w tym badania Lincoln i Watkins omówione powyżej). Metaanalizy wykazały:
· skuteczność oddziaływań farmakologicznych, jednak nie zaobserwowano istotnego wpływu żadnej z badanych form psychoterapii na nasilenie objawów depresji poudarowej u pacjentów,
· prewencyjny wpływ psychoterapii na wystąpienie depresji poudarowej, farmakoterapia okazała się nieskuteczna w zapobieganiu depresji.
1.4. Krótkoterminowa Terapia Skoncentrowana na Rozwiązaniach (TSR)
Kolejna grupą badań, o których należy wspomnieć w nawiązaniu do problematyki niniejszej pracy, są badania skuteczności terapii TSR. Do tej pory nie prowadzono badań nad efektywnością TSR w terapii depresji poudarowej, można natomiast znaleźć szereg doniesień wskazujących na skuteczność tej terapii w przypadku innych grup pacjentów, m.in z depresją, zaburzeniami lękowymi oraz z trudnościami w relacjach partnerskich. TSR jest także terapią zalecaną przez ekspertów z takich instytucji, jak Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) w przypadku leczenia depresji u chorych po udarze oraz z zaburzeniami krążenia [130, 131].
Krótkoterminowa Terapia Skoncentrowana na Rozwiązaniach (TSR) pomaga osobom spostrzegać siebie jako ludzi pełnych możliwości na drodze poszukiwania najbardziej optymalnego rozwiązania dla sytuacji, w której się znaleźli [16, 17, 151]. Strategia i kierunek pracy terapeutycznej determinowany jest potrzebami pacjenta z całkowitą akceptacją perspektywy jego patrzenia na
własne życie [7, 8, 51]. Podstawowym założeniem TSR jest uznanie
„nieuchronności zmiany w życiu każdego pacjenta”. Oznacza to, że nic nie trwa wiecznie w życiu człowieka, a więc istnieją wyjątki, kiedy „problem nie występuje” [26, 27, 87]. Podstawowym celem TSR jest wydobywanie i wzmacnianie w procesie terapii tych mocnych stron, co daje szansę na osiągnięcie sukcesu terapeutycznego [28, 105, 98]. Praca z pacjentem nakierowana jest na teraźniejszość i przyszłość [99, 35, 55]. TSR opiera się na 3 założeniach:
1. Jeśli coś działa, rób tego więcej.
2. Jeśli coś nie działa, rób coś innego.
3. Jeśli coś się nie zepsuło, nie naprawiaj [29, 30].
Za pierwsze systematyczne badanie efektywności TSR uważa się badanie Sundstrom z 1993 r. [142], w którym autorka porównywała skuteczność TSR oraz Terapii Interpersonalnej u pacjentek z depresją. Grupa 40 studentek z objawami depresji stwierdzonymi na podstawie wyników Skali Depresji Becka (Beck Depression Inventory, BDI) została losowo podzielona na dwie grupy.
Wszystkie uczestniczki zbadano baterią testów składających się z BDI, Testu Przymiotnikowego (Depression Adjective Checklists, DACL), Skali Samooceny Rosenberga (Rosenberg Self-Esteem Scale, SES), oraz Karty Obserwacji Klinicznej (Counselor Rating Form–Short Form, CRF-S), po czym każdą z grup poddano pojedynczej, 90-minutowej sesji terapeutycznej. W grupie kryterialnej terapia prowadzona była metodą TSR, natomiast w grupie porównawczej wykorzystano Interpersonalną Psychoterapię Depresji. Po 10 dniach ponownie przebadano uczestniczki tą samą baterią testów. W obydwu grupach zaobserwowano poprawę, natomiast nie wykazano istotnych różnic pomiędzy grupami, co autorka interpretuje jako potwierdzenie skuteczności TSR.
Zimmerman i wsp. [166] badały z kolei skuteczność TSR w parach małżeństw chcących poprawić jakość swojej relacji. Proponowały im trwający 6 tygodni cykl cotygodniowych, półtoragodzinnych spotkań w ramach grupowej
terapii małżeńskiej. Terapia prowadzona była według ściśle określonego scenariusza opartego na TSR. Na przestrzeni 18 miesięcy terapeutki stworzyły 6 takich grup liczących od 3 do 5 par każda, co w sumie dało 23 pary uczestników tworzące grupę kryterialną. Grupę porównawczą stanowiło 13 par o podobnych cechach demograficznych, w podobnym stopniu do grupy kryterialnej narażonych na konflikt i rozstanie. Autorki sprawdziły to za pomocą wstępnego testu z użyciem Kwestionariusza Stanu Małżeństwa (Marital Status Inventory, MSI), który dał podobny średni wynik w obydwu grupach. Ponadto na początku i na końcu badania autorki prosiły uczestników o wypełnienie kwestionariusza do pomiaru satysfakcji małżeńskiej (Dyadic Adjustment Scale, DAS). Grupa porównawcza nie była poddawana żadnym oddziaływaniom, jedynie po zakończeniu eksperymentu pary do niej przydzielone mogły skorzystać z pojedynczej konsultacji z psychologiem. Grupa ta brała natomiast udział w badaniu MSI (na początku eksperymentu) oraz DAS (na początku i na końcu eksperymentu). Uzyskane przez autorki wyniki wykazały, że pary zaproszone do grupy kryterialnej wyjściowo prezentowały niższy niż grupa porównawcza poziom satysfakcji małżeńskiej, jednak po 6 spotkaniach terapeutycznych poziom ten znacząco rósł, podczas gry w grupie porównawczej w czasie pomiędzy pierwszym a drugim pomiarem różnica była niewielka. Badaczki porównały obydwie grupy pod względem wielkości zmiany, która zaszła pomiędzy pierwszym i drugim badaniem. Zaobserwowały istotną statystycznie różnicę pomiędzy grupami pod względem wielkości tej zmiany, przy czym w grupie uczestniczącej w terapii zmiana była istotnie większa niż w grupie porównawczej, co zdaniem autorek wskazuje na skuteczność terapii.
Gingerich i Peterson [38] opublikowali w 2013 r. artykuł zawierający zestawienie badań nad skutecznością TSR. Przeprowadzona przez autorów analiza miała charakter bardziej jakościowy niż ilościowy, porównano 43 badania oceniające skuteczność TSR w różnych grupach pacjentów. W analizowanych przez autorów badaniach oceniano skuteczność TSR w
pomaganiu pacjentom z problemami, które podzielono na 6 następujących obszarów: problemy z zachowaniem i w nauce u dzieci, zdrowie psychiczne osób dorosłych (w tym depresja, lęk, samookaleczenia, zaburzenia obsesyjno- kpmpulsywne oraz schizofrenia), probelmy małżeńskie i rodzinne, problemy zawodowe, problemy związane ze starzeniem się i chorobami somatycznymi (onkologicznymi, demencyjnymi, cukrzycą, chorobą Crohna) oraz przestępczość. Choć według autorów nie wszystkie z tych badań spełniały najwyższe kryteria metodologiczne, to jednak uznali, że można na ich podstawie wnioskować o skuteczności TSR jako psychoterapii poprawiającej funkcjonowanie pacjentów z różnymi problemami, w tym z depresją.
Stwierdzono ponadto, że jest to metoda, która pozwala osiągnąć efekty szybciej niż przy zastosowaniu innych form terapii.
Lindfors, Knekt, Heinonen i wsp. [81, 82, 83] przebadali 326 pacjentów z zaburzeniami nastroju i lękowymi przydzielonych losowo do 3 grup, z których każda uczestniczyła w innym rodzaju psychoterapii: pierwsza w maksymalnie 12 sesjach TSR (90-minutowe sesje co 2 lub 3 tygodnie na przestrzeni maksymalnie do 8 miesięcy), druga w 20 sesjach krótkoterminowej terapii psychodynamicznej (50-minutowe sesje co tydzień na przestrzeni 5-6 miesięcy), zaś trzecia w długoterminowej terapii psychodynamicznej (50-minutowe sesje 2- 3 razy w tygodniu przez okres do 3 lat). Uzyskane wyniki wskazywały na skuteczność wszystkich trzech form psychoterapii, przy czym formy krótkoterminowe (zarówno TSR jak i krótkoterminowa terapia psychodynamiczna) dawały szybsze rezultaty, natomiast terapia długoterminowa powodowała bardziej trwałe efekty [71, 81]. Badacze porównywali skuteczność trzech form terapii w odniesieniu do takich zmiennych jak nasilenie symptomów psychiatrycznych, zdolność do pracy i ogólne funkcjonowanie [70, 71, 73], a także zmiany stylu życia [72] oraz obraz samego siebie [83]. Sprawdzali ponadto wpływ na skuteczność wszystkich trzech form terapii takich czynników jak cechy terapeuty [46, 47], wsparcie społeczne [84] oraz różne zmienne
psychologiczne dotyczące pacjentów, takie jak style obronne [79], obraz samego siebie [82] oraz podatność na psychoterapię [77, 78] wykazując, że różne formy terapii sprawdzają się w różnych sytuacjach w zależności od sposobu funkcjonowania pacjentów przed podjęciem terapii oraz innych czynników.
Porównali także koszty TSR oraz krótkoterminowej terapii psychodynamicznej, dowodząc, że są one porównywalne [70, 91].
Najnowsze badanie przeprowadzili w 2014 r. Koorankot i wsp. z Uniwersytetu w Kalkucie [75] na grupie 9 osób cierpiących na zaburzenia depresyjne, wywodzących się ze społeczeństwa kastowego z ubogich środowisk w Indiach. Osoby badane zdiagnozowano jako wykazujące objawy depresji przy użyciu kwestionariusza Becka (Beck Depression Inventory, BDI). Przed zakwalifikowaniem do badania zostały także zbadane przez zespół, w skład którego wchodził psychiatra i psycholog kliniczny. Następnie osoby badane wzięły udział w pięciu 45-60 minutowych sesjach TSR, których częstotliwość wynosiła od 1 sesji na tydzień (dwie pierwsze sesje) do 1 sesji co 2 tygodnie (kolejne sesje). Po 2 tygodniach od zakończenia terapii pacjenci zostali po raz kolejny zbadani przy pomocy kwestionariusza Becka. Umówiono się z nimi na kolejne spotkanie po upływie miesiąca oraz na kontynuację psychoterapii w tych przypadkach, w których uznano to za konieczne, jednak na tym etapie nie przeprowadzano już kolejnych pomiarów. Wyniki uzyskane przez badaczy wykazały, że u większości pacjentów poziom depresji po zakończeniu terapii TSR istotnie zmalał w porównaniu do wyników przed jej rozpoczęciem, uznali zatem, że terapia TSR okazała się skuteczna w leczeniu zaburzeń depresyjnych.
2. CELE PRACY WRAZ Z UZASADNIENIEM PODJĘCIA BADANIA, HIPOTEZY BADAWCZE
2.1. Cele pracy
Celem pracy jest ocena skuteczności Krótkoterminowej Terapii Skoncentrowanej na Rozwiązaniach u pacjentów po udarze mózgu z uwzględnieniem ich potrzeb, celów i zasobów w radzeniu sobie z konsekwencjami udaru oraz poszukanie najbardziej optymalnego rozwiązania dla sytuacji, w której pacjent się znalazł. Praca ma na celu dostarczyć informacji o ewentualnej możliwości zmniejszania psychologicznych powikłań udaru mózgu.
2.2. Hipotezy badawcze
Założono następujące hipotezy badawcze:
Hipoteza ogólna:
TSR przyśpiesza proces zdrowienia i skuteczność rehabilitacji u pacjentów po udarze mózgu.
Hipotezy szczegółowe:
1. TSR jest skuteczna w obniżaniu natężenia objawów depresji i lęku u chorych po udarze.
2. TSR redukuje zachowania destrukcyjne (poczucie bezradności, beznadziejności, zaabsorbowanie lękowe,).
3. TSR generuje zachowania konstruktywne (przewartościowanie pozytywne, duch walki).
4. TSR zwiększa poczucie własnej skuteczności (ogólne, zadaniowe i społeczne).
3. BADANA GRUPA I METODY
3.1. Materiał, kryteria włączenia i wykluczeniaBadanie zostało przeprowadzone w okresie od lutego 2011r. do marca 2014r. wśród pacjentów Kliniki Neurologii Dorosłych GUMed i Pomorskiego Centrum Traumatologii im. M. Kopernika w Gdańsku. Uzyskało ono zgodę Niezależnej Komisji Bioetycznej do Spraw Badań Naukowych przy GUMed.
Kryterium włączenia:
pierwszorazowy udar niedokrwienny mózgu Kryteria wykluczenia:
kolejny udar, udar krwotoczny, afazja, otępienie, dyzartria znacznego stopnia, znacznego stopnia niedowład, rozległe ubytki intelektualne uniemożliwiające kontakt werbalny, wiek powyżej 65 roku życia.
3.2. Metoda badania
3.2.1. Skala Depresji i Lęku HADS
W celu potwierdzenia pierwszej hipotezy szczegółowej, zakładającej pozytywny wpływ TSR na poziom objawów depresji i lęku chorych w obydwóch grupach zbadano Skalą Depresji i Lęku (Hospital Anxiety and Depression Scale) HADS. Jest to skala służąca do przesiewu osób w kierunku występowania zespołu depresyjnego i schorzeń lękowych, bywa wykorzystywana do oceny nasilenia objawów depresji i lęku, jakkolwiek nie jest to jej funkcja, do której pierwotnie została przeznaczona [165]. W badaniu posłużono się polską modyfikacją skali HADS [90]. Skala składa się z 16 pytań
– każde z 4 możliwościami odpowiedzi. Wyniki podskal lęku jak i depresji ocenia się w następujący sposób:
0-7 pkt. – bez zaburzeń 8-10 pkt. – objawy graniczne 11-21 pkt. – objawy wyraźne.
Analiza rzetelności tej skali w zastosowaniu do chorych po udarze (współczynnik alfa Cronbacha podskala depresji α=0,892; podskala lęku α=0,815) wykazała jej dużą zgodność wewnętrzną i możliwość zastosowania u chorych po udarze [160]. Należy podkreślić, iż skala HADS ma charakter przesiewowy, stąd w pracy wzmiankuje się o objawach lękowych czy depresyjnych, a nie o rozpoznaniu klinicznym.
3.2.2. Kwestionariusz Radzenia Sobie z Chorobą Mini-MAC
Kwestionariusz Radzenia Sobie z Chorobą (Mental Adjustment to Cancer - Mini-MAC) jest przeznaczony do badania chorych z nowotworami.
Został on dostosowany do potrzeb niniejszej pracy [58]. Pojęcie „nowotwór”
zastąpiono pojęciem „udar”. Kwestionariusz ten zawiera ogółem 29 stwierdzeń ocenianych przez badanego w skali 4-stopniowej (1 – zdecydowanie nie, 4 – zdecydowanie tak) i mierzy 4 strategie radzenia sobie z chorobą, tj.:
a) 2 strategie destrukcyjne
- bezradność-beznadziejność – świadcząca o poczuciu bezsilności, zagubieniu i biernym poddaniu się chorobie;
- zaabsorbowanie lękowe – wyrażające niepokój spowodowany chorobą, spostrzeganą głównie jako zagrożenie wywołujące lęk, nad którym nie można zapanować i który sprawia, ze każda zmiana jest interpretowana jako sygnał pogorszenia się stanu zdrowia;
b) 2 strategie konstruktywne
- pozytywne przewartościowanie – wyrażające takie przeorganizowanie problemu swojej choroby, aby przy pełniej świadomości jej powagi znaleźć nadzieję i zadowolenie z już przeżytych lat;
- duch walki – skłaniający chorego do traktowania choroby jako osobistego wyzwania i podejmowania działań zwalczających chorobę;
Stwierdzenia zawarte w polskiej wersji Mini-MAC odpowiadają skali oryginalnej. Wcześniejsza analiza (zaabsorbowanie lękowe α =0,89; duch walki α=0,90; bezradność-beznadziejność α=0,92; pozytywne przewartościowanie α=0,87) potwierdziła wartość diagnostyczną zastosowanej metody [58].
3.2.3 Skala Poczucia Własnej Skuteczności SES
Do oceny poczucia własnej skuteczności posłużono się Skalą Poczucia Własnej Skuteczności wg Sherera (Self-Efficacy Scale - SES) [132]. Skala ta jest narzędziem zaprojektowanym do badania poczucia własnej skuteczności w obszarze dwóch czynników. Ogólne poczucie własnej skuteczności wobec zadań (Generale Self-efficacy Scale - GSES) oddaje gotowość człowieka do:
rozpoczęcia zachowania, trwania w zachowaniu pomimo pojawiających się trudności oraz zwiększania wysiłków służących zakończeniu zachowania.
Wspomniana gotowość jest funkcją wcześniej doświadczonych sukcesów bądź porażek w życiowych aktywnościach zadaniowych. Społeczne poczucie własnej skuteczności (Social Self-efficacy Scale - SSES) odwołuje się do tych samych procesów w odniesieniu do sytuacji kontaktu z innymi ludźmi. Wcześniej przeprowadzona analiza rzetelności tej skali (współczynnik alfa Cronbacha GSES α=0,87; SSES α=0,72) wykazała jej dużą zgodność wewnętrzną [143].
3.2.4. Skala Barthel
Do oceny poziomu funkcjonowania pacjentów zastosowano skróconą wersję Skali Barthel (BI – Barthel Index of Activity of Daily Living). Oceniała ona 10 podstawowych funkcji aktywności dnia codziennego (kontrola zwieraczy, higiena osobista, korzystanie z toalety, spożywanie posiłków, przemieszczanie się, chodzenie po terenie płaskim i schodach, ubieranie się, kąpiel). W skali BI zakres punktacji zawiera się pomiędzy 0 a 20 pkt.; wyższa punktacja oznacza wyższy stopień niezależności w codziennym funkcjonowaniu [89].
3.2.5. Skala Rankin
Do weryfikacji ogólnej sprawności funkcjonalnej chorego po udarze mózgu zastosowano Skalę Rankina (RS - Rankin Scale), wersją zmodyfikowaną.
Jest to prosta, krótka skala, oceniająca całościowo stopień niesprawności. Zakres punktacji: od 0 pkt. (brak objawów), poprzez odpowiednio: niewielkie skargi nie wpływające na funkcjonowanie, niesprawność niewielką, umiarkowaną i umiarkowanie ciężką aż do ciężkiej niesprawności (5 pkt.), z koniecznością stałej opieki [163].
3.2.6. Skala Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia NIHSS
Do oceny ciężkości udaru mózgu posłużono się Skalą Udaru Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale). Stanowi ona skalę obiektywizującą dane dotyczące niesprawności wywołanej udarem (m.in. poziom świadomości, spełnianie poleceń, mowa, elementy oceny stanu neurologicznego jak oceny widzenia, czynności
ruchowych, czucia lub jego braku i czynności móżdżku). Jej zakres: od 0 (pełna sprawność) do maksymalnej punktacji 42 pkt. [94].
3.3. Procedura badawcza
Do badania wstępnie włączono 100 pacjentów, u których rozpoznano pierwszorazowy udar niedokrwienny mózgu.
Pacjentów w sposób losowy przydzielono do jednej z dwóch grup:
kryterialnej, której zaproponowano udział w 10 sesjach TSR, oraz porównawczej, która nie miała uczestniczyć w żadnej psychoterapii mogącej mieć wpływ na poziom depresji poudarowej. Od pacjentów uzyskano pisemne zgody na udział w badaniu.
Trzydzieści pięć osób zrezygnowało z udziału w badaniu na wczesnym jego etapie, 3 osoby zmarły. Liczne zjawiska drop-out, stanowiące 1/3 materiału klinicznego spowodowały, iż badanie nabrało częściowo charakteru naturalistycznego, gdzie już wejściowo dokonała się pewna selekcja materiału klinicznego.
W grupie z TSR w badaniu odmawiały udziału prawdopodobnie osoby w lepszym stanie psychicznym, uznając procedurę psychoterapii po prostu za stratę czasu, w grupie porównawczej rezygnacje z samych badań psychologicznych mogły mieć bardziej probabilistyczny charakter, było ich też znacznie mniej. Tym sposobem mimo wcześniejszej randomizacji, okazało się, że w pierwotnie zaplanowanej „grupie eksperymentalnej” znajdują się osoby wyjściowo gorzej funkcjonujące niż w „grupie kontrolnej”, dlatego lepiej określić grupy jako grupy: uczestnicząca w TSR i porównawcza. Ostatecznie pierwsza z nich liczyła 30, natomiast porównawcza – 32.
Wszyscy badani (zarówno z grupy z TSR jak i porównawczej) w momencie zakończenia hospitalizacji (po 9 dniach) byli badani przez lekarzy neurologów (BI, RS, NIHSS). Badanie to przeprowadzono we współpracy z
asystentami Kliniki Neurologii Dorosłych Akademii Medycznej oraz Pomorskiego Centrum Traumatologii im. M. Kopernika w Gdańsku, którzy dokonali oceny klinimetrycznej.
Po 14 dniach od udaru pacjenci z obydwu grup brali udział w pierwszym etapie badania trzema metodami: HADS, Mini-MAC oraz SES. Badani samodzielnie wypełniali kwestionariusze w obecności badacza. Grupa z TSR bezpośrednio po badaniu brała udział w pierwszej 60-minutowej sesji terapeutycznej, natomiast zadaniem grupy porównawczej było jedynie wypełnienie kwestionariuszy testowych.
Następnie grupa z TSR spotykała się z terapeutą przez 4 kolejne tygodnie na kolejnych 60-minutowych sesjach TSR, natomiast grupa porównawcza nie uczestniczyła w żadnych oddziaływaniach psychoterapeutycznych.
W 49 dniu po udarze (czyli 5 tygodni po włączeniu psychoterapii, 7 tygodni po udarze) pacjenci ponownie wypełniali kwestionariusze HADS, Mini- MAC oraz SES. Grupa z TSR uczestniczyła bezpośrednio po badaniu w kolejnej szóstej sesji terapeutycznej.
Przez kolejne 4 tygodnie grupa z TSR kontynuowała cotygodniową terapię (60-minutowe sesje), podczas gdy grupa porównawcza nie uczestniczyła w żadnej formie psychoterapii.
Ostatni, trzeci etap badania miał miejsce w 84 dniu po udarze (12 tydzień, 10 tydzień od rozpoczęcia zaprezentowanego badania). Po raz kolejny pacjenci wypełniali samodzielnie kwestionariusze HADS, Mini-MAC oraz SES, po czym obydwie grupy kończyły kontakt z osobą badającą (grupa z TSR po tym etapie badania nie uczestniczyła już w sesji terapeutycznej). Procedurę badawczą przedstawiono także na ryc. 1.
Ryc. 1. Procedura badawcza
Ryc. 1. Procedura badawcza
REKRUTACJA Kryteria wyłączenia
Kryteria włączenia
Zaproszenie do udziału w badaniu oraz terapii – grupa TSR Uzyskanie pisemnej zgody
Zaproszenie do udziału w badaniu bez terapii -grupa porównawcza
Uzyskanie pisemnej zgody
Wyniki badań po zakończeniu hospitalizacji testem Rankin, Barthel, NIHSS
14 dzień po udarze mózgu Wypełnienie skal po raz pierwszy przed sesją
terapeutyczną
14 dzień po udarze mózgu Wypełnienie skal po raz pierwszy
Sesja terapeutyczna 1
Wypełnienie skal po raz drugi
po 5 sesjach terapeutycznych 49 dzień po udarze mózgu
Wypełnienie skal po raz drugi
84 dzień po udarze mózgu Wypełnienie skal po raz trzeci Wypełnienie skal po raz trzeci
po 10 sesjach terapeutycznych
Skala Mini-Mac Skala HADS
Skala SES
Sesja terapeutyczna 2
Sesja terapeutyczna 3
Sesja terapeutyczna 5 Sesja terapeutyczna 4
Sesja terapeutyczna 6
Sesja terapeutyczna 7
Sesja terapeutyczna 8
Sesja terapeutyczna 10 Sesja terapeutyczna 9
Skala Mini-Mac Skala HADS
Skala SES
Skala Mini-Mac Skala HADS
Skala SES
3.4. Analiza statystyczna
Analizę statystyczną uzyskanych wyników badań przeprowadzono za pomocą komputerowego pakietu statystycznego Statistica 10. Znacząca większość zmiennych nie miała rozkładu normalnego, zatem zastosowano w sposób ujednolicony testy nieparametryczne (Manna-Witney’a, ANOVA Friedmanna). W tabelach dane o p<0,05 celem lepszej wizualizacji zaznaczono kursywą i wytłuszczono
.
4. WYNIKI
4.1. Charakterystyka demograficzna badanej grupy, wybrane dane kliniczne – statystyki opisowe
4.1.2. Dane demograficzne
W badaniu wzięło udział 62 pacjentów po pierwszorazowym udarze niedokrwiennym mózgu: 42 mężczyzn oraz 20 kobiet.
Parametry wieku całej grupy przedstawia tabela 1.
Tab.1. Parametry wieku badanej grupy
Liczebność Mediana Minimum Maksimum 25% kwartyl 75% kwartyl
62 56,5 31,0 65,0 49,0 62,0
Rozkład wieku pacjentów ilustruje rycina 2.
Ryc.2. Histogram rozkładu wieku dla całej badanej grupy
Udar mózgu to choroba zazwyczaj ludzi w podeszłym wieku, jednak sporadycznie może zdarzyć się i w młodszym wieku. Prowadzi to do znacznej asymetrii lewostronnej (skośność rozkładu wynosi -0,837) Potwierdzają to przedstawione dane w tabeli 1. i wizualizuje rysunek 2: 25% badanych osób to osoby w wieku 62-65 lat, jakkolwiek najmłodsza osoba miała 31 lat.
Rycina 3 ilustruje rozkład wykształcenia pacjentów mierzony w latach nauki.
Ryc. 3. Lata nauki dla całej badanej grupy
Najliczniejszą grupą były osoby, które ukończyły 10-12 lat nauki.
4.1.2.Parametry charakteryzujące stan po udarze
W okresie poudarowym oceniono sprawność funkcjonalną chorego (samoobsługę, fizykalny aspekt sprawności). Oceniono ją w dniu wypisu ze szpitala, stosując następujące skale:
- Wskaźnik Barthel - Skalę Rankina - NIHHS
Rozkład podstawowych funkcji dnia codziennego zmierzono za pomocą BI. Zdecydowana większość pacjentów w momencie wypisu funkcjonowała w
sposób prawie lub zupełnie niezależny, co przekładało się na wyższą punktację BI. Przedstawia to rycina 4.
Ryc.4. Sprawność funkcjonalna całej badanej grupy mierzona BI
Jak widać na ryc. 4. większość pacjentów uzyskała punktację z przedziału 15-20 pkt., zatem byli prawie bądź w pełni niezależni.
Zrozumiałym jest, iż również pod względem sprawności funkcjonalnej mierzonej skalą Rankina pacjenci w dniu wypisu ze szpitala nie stanowili jednorodnej populacji i zazwyczaj mieścili się w dolnej części punktacji (w tej skali niższa punktacja oznacza niższy stopień zależności w codziennym funkcjonowaniu). Skalą tą zbadano w momencie zakończenia hospitalizacji 54 osoby, wyniki przedstawia rycina 5.
Shapiro-Wilk W=,88505, p=,00009 Oczekiwana normalna
0 1 2 3 4 5 6
X <= Granica klasy 0
5 10 15 20 25
Liczba obs.
Ryc.5. Sprawność funkcjonalna całej badanej grupy mierzona Skalą Rankina
Na ryc. 5. widać, że pacjenci zazwyczaj mieścili się w dolnej części punktacji, co oznacza niższy stopień zależności w zakresie globalnego funkcjonowania.
Pięćdziesiąt pięć osób oceniono przy wypisie ze szpitala przy pomocy skali NIHSS. Rozkład wyników przedstawiono na rycinie 6.
Shapiro-Wilk W=,83163, p=,00000 Oczekiwana normalna
-2 0 2 4 6 8 10 12 14
X <= Granica klasy 0
5 10 15 20 25 30
Liczba obs.
Ryc. 6. Sprawność funkcjonalna całej badanej grupy mierzona NIHHS
Na ryc. 6 widać, że pacjenci zazwyczaj mieścili się w dolnej części punktacji, co oznacza niższy stopień niesprawności wywołany udarem.
4.2. Charakterystyka demograficzna badanej grupy, wybrane dane kliniczne – porównanie grupy z TSR i porównawczej
Jak wspomniano, przeprowadzone badanie nabrało charakteru częściowo naturalistycznego ze względu na systematyczne obciążenie w grupie z TSR rezygnacjami pacjentów w lepszym stanie psychicznym. W tabeli 2.
przedstawiono różnice między grupą z TSR (N=30) a grupą porównawczą (N=32) w 14. dniu po udarze niedokrwiennym mózgu dotyczące wieku, wykształcenia w latach nauki, wartości deficytu neurologicznego oszacowanego skalą NIHSS oraz sprawności funkcjonalnej mierzonej skalami BI i Rankina.
Tab.2. Wiek, sprawność fizyczna i lata wykształcenia w grupie z TSR i porównawczej
Zmienne Mediana dla grupy z TSR
Mediana dla grupy
porównawcza Wartość p
Wiek 56,5 56,5 0,96
Wykształcenie w latach nauki
13,2 11,5 0,10
Barthel Index 20,0 19,0 0,12
Skala Rankin- 1,0 2,0 0,38
NIHSS 1,0 2,0 0,22
p: test Manna-Whitneya
Dane te wskazują na brak różnic pomiędzy grupą z TSR a grupą porównawczą dla wieku i każdej ze skal, w dniu wypisu ze szpitala, jednak warto zwrócić uwagę, że osoby decydujące się na psychoterapię były nieco bardziej sprawne (niższy wynik w skali Rankina i NIHSS, a wyższy w skali
Bartel) oraz miały około 1,5 lat więcej nauki, co jako jedyne stanowiło różnicę na granicy znamienności statystycznej.
Zatem częściowo naturalistyczny charakter badania nie wpłynął na zróżnicowanie dwóch grup w zakresie wieku i sprawności funkcjonalnej.
4.3. Charakterystyka psychologiczna badanej grupy – różnice pomiędzy grupą z TSR i porównawczą przed rozpoczęciem terapii
Znaczna różnica pomiędzy grupami na wstępnym etapie badania zachodziła dla zmiennych psychologicznych. Tabela 3. przedstawia różnicę pomiędzy poziomami lęku i obniżonego nastroju, samoocenianymi przez badanych w teście HADS.
Tab.3. Nasilenie objawów depresji i lęku dla grup: z TSR i porównawczej
Zmienne Mediana dla
grupy z TSR
Mediana dla grupy porównawcza
Wartość p Punktacja objawów
depresji w HADS 5,5 3,0 0,05
Punktacja objawów lęku
w HADS 8,0 5,0 0,01
p: test Manna-Whitneya
Z przeprowadzonych badań wynika, że pacjenci z grupy z TSR w porównaniu do pacjentów z grupy porównawczej przed rozpoczęciem terapii (14-tego dnia po udarze niedokrwiennym mózgu) istotnie wyżej oceniali swój poziom objawów depresji (p=0,05) i lęku (p=0,01).
Kolejna tabela przedstawia różnice w liczbie zachowań destrukcyjnych u pacjentów z obu grup.
Tab. 4. Natężenie zachowań destrukcyjnych (wyniki w teście Mini-Mac) dla grup: z TSR i porównawczej
Zmienne Mediana dla grupy z TSR
Mediana dla grupy
porównawczej Wartość p Zachowania
destrukcyjne 34,5 29,5 0,02
Poczucie bezradności/
beznadziejności
14,5 12,0 0,01
p: test Manna-Whitneya
Jak przedstawia tabela 4. pacjenci, którzy zadecydowali o swoim udziale w TSR wyjściowo prezentowali wyższy poziom zachowań destrukcyjnych, co w pewien sposób koresponduje z większym natężeniem objawów depresyjnych i lękowych mierzonych skalą HADS. Zatem osoby zgłaszające swój akces do TSR czuły potrzebę udziału w tym procesie leczniczym.
Tab. 5. Natężenie ducha walki (wyniki w teście Mini-Mac) dla grup: z TSR i porównawczej
Zmienna Mediana dla grupy z TSR Mediana dla grupy porównawczej
Wartość p Duch
walki 21,0 23,5 0,02
p: test Manna-Whitneya
Grupy różniły się na wejściu także pod względem liczby zachowań związanych z duchem walki. W grupie z TSR początkowo obserwowano istotnie mniejszą liczbę takich zachowań niż w grupie porównawczej, co prezentuje tabela 5.
Niższe natężenie ducha walki w grupie uczestniczącej w TSR także koresponduje z większym natężeniem objawów depresyjnych i lękowych mierzonych skalą HADS. Także tutaj można zakładać, że spośród osób losowo dobranych do grupy z TSR ci pacjenci, którzy wykazywali wyższe natężenie ducha walki rezygnowali z udziału w terapii uznając, że poradzą sobie bez niej.
Ostatnią zmienną, która różnicowała grupę z TSR oraz porównawczą na początku badania było poczucie własnej skuteczności. Osoby z grupy uczestniczącej w terapii na wejściu prezentowały istotnie niższy poziom poczucia własnej skuteczności ogólnego oraz wobec zadania niż grupa porównawcza, co prezentuje tabela 6.
Tab.6. Poziom poczucia własnej skuteczności ogólnego oraz wobec zadania (wyniki testu SES) dla grup: z TSR i porównawczej
Zmienne Mediana dla grupy
z TSR
Mediana dla grupy porównawczej
Wartość p Poczucie własnej
skuteczności ogólne 79,0 87,0 0,02
Poczucie własnej
skuteczności wobec zadania 59,0 68,0 0,02
p: test Manna-Whitneya
Wyniki te korespondują zarówno z natężeniem objawów depresyjnych i lękowych mierzonym skalą HADS jak i z liczbą zachowań konstruktywnych i destrukcyjnych mierzoną skalą Mini-MAC. Również w przypadku tej zmiennej można przypuszczać, iż spośród osób losowo dobranych do grupy z TSR z
terapii zrezygnowali pacjenci prezentujący wyższy poziom poczucia własnej skuteczności ogólnego i wobec zadania – stąd istotne różnice pomiędzy grupami na początku badania.
4.4. Charakterystyka psychologiczna badanej grupy - zmiany stanu chorych w czasie psychoterapii
W celu weryfikacji hipotezy głównej zakładającej pozytywny wpływ terapii TSR na proces zdrowienia i skuteczność rehabilitacji u pacjentów po udarze mózgu porównano grupę z TSR przed terapią, po 5 i po 10 sesjach terapeutycznych z grupą porównawczą nie uczestniczącą w terapii pod względem: natężenia objawów depresyjnych i lękowych mierzonego skalą HADS, wyboru strategii radzenia sobie z chorobą oszacowanego skalą Mini- MAC oraz poczucia własnej skuteczności oszacowanego skalą SES.
4.4.1. Wpływ TSR na natężenie objawów depresyjnych i lękowych
W pierwszej kolejności zweryfikowano hipotezę szczegółową zakładającą, iż terapia TSR jest skuteczna w obniżaniu poziomu objawów depresyjnych i lękowych. W tym celu porównano wyniki uzyskane w odpowiednich podskalach testu HADS (depresja oraz lęk) przez pacjentów z grupy z TSR i porównawczej w 14, 49, i 84 dniu po udarze.
a) Depresja
W tabeli 7. oraz na ryc.7. i ryc.8. przedstawiono różnice pomiędzy grupą z TSR i porównawczą w ocenie natężenia objawów depresyjnych w trzech kolejnych badaniach mierzonego testem HADS.
Tab.7. Poziom natężenia objawów depresyjnych (HADS) w grupie z TSR oraz porównawczej w trzech kolejnych pomiarach (po 14, 49 oraz 84 dniach po udarze).
Poziom natężenia
depresji
Grupa z TSR N=30 Grupa porównawcza N=32 P
mediana 1
kwartyl 3
kwartyl mediana 1 kwartyl
3 kwartyl Badanie I
14 d.p.u. 5,5 2,0 9,0 3,0 1,0 6,0 0,05
Badanie II
49 d.p.u. 2,0 1,0 4,0 4,0 1,0 7,0 0,11
Badanie III
84 d.p.u. 0,0 0,0 2,0 4,0 1,5 7,5 <0,00
p: test Manna-Whitneya
Dane w tabeli 7. pokazują, że pacjenci, którzy zgodzili się na udział w TSR pierwotnie prezentowali znacząco statystycznie wyższy poziom objawów depresyjnych niż pacjenci z grupy porównawczej. Sytuacja zmieniła się w 49 dniu po udarze, po pięciu sesjach terapeutycznych w grupie z TSR, kiedy to poziom objawów depresyjnych w grupie z TSR obniżył się (co prawda nieznacząco statystycznie), aby po 84 dniach od udaru, czyli po dziesięciu sesjach terapeutycznych w grupie z TSR stać się znacząco niższym niż w grupie porównawczej. Prezentują to ryciny 7. i 8.
Bad. I Bad I I
Bad I II
Bad. I Bad I I
Bad I II
Różnice istotne statystycznie (ANOVA Friedmana. (N = 30, df 2) =26,99065 p<0,000) Ryc.7. Poziom objawów depresyjnych - grupa z TSR
Różnice nieistotne statystycznie (ANOVA Friedmana (N = 32 , df 2) =5,357798 p<0,069 Ryc.8. Poziom objawów depresyjnych - grupa porównawcz
Grupy porównano ponadto pod względem różnicy w natężeniu objawów depresyjnych pomiędzy badaniem III i I. U osób uczestniczących w sesjach TSR na przestrzeni 10 tygodni trwania terapii poziom natężenia objawów depresyjnych obniżył się (u połowy badanych o 4,5 pkt. lub więcej). Natomiast w grupie porównawczej w tym samym okresie poziom natężenia objawów depresyjnych nawet wzrósł (u połowy pacjentów o co najmniej 1 pkt.).
Zaobserwowane pomiędzy grupami różnice są istotne statystycznie (p<0,000), co potwierdza skuteczność terapii TSR w redukowaniu objawów depresyjnych u pacjentów po udarze mózgu.
b) Lęk
Analogicznie porównano nasilenie objawów lękowych mierzonych testem HADS w grupie z TSR i bez terapii w trzech kolejnych badaniach.
Wyniki przedstawiono tabeli 8. oraz na ryc.9. i ryc.10.
Tab. 8. Poziom nasilenia lęku (HADS) w grupie z TSR oraz porównawczej w trzech kolejnych pomiarach (po 14, 49 oraz 84 dniach po udarze)
Poziom nasilenia
lęku
Grupa z TSR N=30 Grupa porównawcza N=32 P
mediana 1
kwartyl 3
kwartyl mediana 1 kwartyl
3 kwartyl Badanie I
14 d.p.u. 8,0 6,0 14,0 5,0 2,50 9,0 0,01
Badanie II
49 d.p.u. 4,0 2,0 7,0 5,50 2,0 10,0 0,43
Badanie III
84 d.p.u. 2,0 1,0 3,0 5,50 2,0 10,0 <0,00
p: test Manna-Whitneya
Bad. I Bad I I
Bad I II
Bad. I Bad I I
Bad I II
Różnice znamienne statystycznie (ANOVA Friedmana. (N = 30, df 2) =29,36283 p<0,000 ) Ryc. 9. Poziom objawów lękowych - grupa z TSR
Różnice nieistotne statystycznie (ANOVA Friedmana (N = 30, df 2) =1,513514 p<0,469) Ryc.10. Poziom objawów lękowych - grupa porównaw
Podobnie jak w przypadku objawów depresyjnych dokonano porównania pod względem różnicy w natężeniu objawów lękowych pomiędzy badaniem III i I. Także i tutaj u osób uczestniczących w sesjach TSR na przestrzeni 10 tygodni trwania terapii poziom objawów lękowych obniżył się, nawet znacznie (u połowy pacjentów o 4,5 pkt. lub więcej). Natomiast w grupie porównawczej w tym samym okresie poziom objawów lękowych wzrósł (u połowy pacjentów o 1 pkt. lub więcej). Zaobserwowane pomiędzy grupami różnice są istotne statystycznie (p<0,00) co potwierdza hipotezę o skuteczności terapii TSR w redukowaniu zarówno objawów depresyjnych, jak i lękowych u pacjentów po udarze mózgu
4.4.2. Wpływ psychoterapii TSR na wybór strategii radzenia sobie z chorobą – nasilenie zachowań destrukcyjnych
W celu weryfikacji hipotezy mówiącej o wpływie terapii TSR na redukowanie liczby zachowań destrukcyjnych u pacjentów po udarze mózgu porównano wyniki uzyskane przez grupę z TSR i porównawczą w teście Mini- MAC (w podskalach mierzących zachowania destrukcyjne) w trzech kolejnych badaniach. Porównano zarówno ogólny poziom zachowań destrukcyjnych u badanych pacjentów, jak wyniki w szczegółowych podskalach (poczucie bezradności i beznadziejności, zaabsorbowanie lękowe).
a) ogólny poziom zachowań destrukcyjnych
W tabeli 9. oraz na rycinach 11. i 12. przedstawiono wyniki dotyczące różnic pod względem ogólnego poziomu zachowań destrukcyjnych mierzonego przy użyciu testu Mini-MAC pomiędzy grupą z TSR a grupą porównawczą.
Tab.9. Poziom zachowań destrukcyjnych mierzonych testem Mini-MAC w grupie z TSR oraz porównawczej w trzech kolejnych pomiarach (po 14, 49 oraz 84 dniach po udarze)
Zachowania destrukcyjne
Grupa z TSR N=30 Grupa porównawcza N=32 P mediana 1 kwartyl 3 kwartyl mediana 1 kwartyl 3 kwartyl Badanie I
14 d.p.u. 34,5 26,0 39,0 29,5 20,0 34,5 0,02
Badanie II
49 d.p.u. 23,5 21,0 27,0 26,0 20,0 34,0 0,21
Badanie III
84 d.p.u. 17,0 15,0 23,0 29,0 24,0 39,0 0,00
p: test Manna-Whitneya
Dane w tabeli 9. pokazują, iż pacjenci, którzy zgodzili się na udział w TSR pierwotnie prezentowali znacząco statystycznie wyższy poziom zachowań destrukcyjnych niż pacjenci z grupy porównawczej. Po 5 sesjach nasilenie tych zachowań obniżyło się do poziomu nieco niższego niż w grupie bez terapii.
Ostatecznie, po kolejnych 5 sesjach, pacjenci z grupy z TSR prezentowali znacząco statystycznie mniejszą liczbę zachowań destrukcyjnych niż pacjenci z grupy porównawczej. Prezentują to ryciny 11. i 12.
