Skuteczność psychoterapii w prezentowanym materiale chorych

Rozpoczynając omówienie skuteczności psychoterapii u osób chorych po udarze należy wstępnie rozważyć ich zdolność do wzięcia udziału w sesjach terapeutycznych. Udar to choroba, która u wielu pacjentów w istotny sposób zaburza funkcjonowanie poznawcze [62]. Zaburzenia takie występują u bardzo wysokiego odsetka chorych (20-80%, w zależności od przyjętych w danym badaniu kryteriów diagnostycznych oraz czynników socjodemograficznych charakteryzujących badanych pacjentów) [141]. Obejmować mogą one wszystkie obszary funkcjonowania poznawczego, zarówno werbalnego, wzrokowo-przestrzennego, jak i wykonawczego. Większość pacjentów wykazuje zaburzenia w więcej niż jednym z tych obszarów [95]. Pacjenci często uskarżają się na spowolnienie, na zaburzenia uwagi oraz pamięci [24]. U części pacjentów rozwijają się też zaburzenia otępienne, których wystąpienie prawdopodobnie przyspieszyć mogą objawy depresji [5, 19, 117]. Powrót do zdrowia utrudniają także często występujące po udarze zaburzenia takie jak afazja (najliczniejsza, ok. 20-30% chorych [31, 145]), aleksja, agnozja, anomia, apraksja lub agrafia, które uniemożliwiają komunikowanie przeżywanych objawów, a zatem utrudniają skuteczną rehabilitację. Psychoterapię zaś często uniemożliwiają [134]. Ponadto anozognozja, czyli brak świadomości wystąpienia objawów chorobowych (17-28% chorych po udarze [135]) istotnie utrudnia leczenie i efektywną rehabilitację, w tym ewentualną psychoterapię.

Badania longitudinalne pokazują, że odsetek chorych po udarze, u których występują zaburzenia funkcji poznawczych nie zmienia się z upływem czasu [32]. Jest to szczególnie istotne w przypadku chorych, u których udar miał

miejsce w młodym wieku, gdyż oznacza to, że częstokroć przez znaczną część swojego życia muszą oni borykać się z tymi trudnościami [125].

Podsumowując, występowanie zaburzeń poznawczych wpływa istotnie na ograniczenie możliwości stosowania psychoterapii jako formy pomocy chorym z depresją poudarową. Zaburzenia językowe często utrudniają kontakt z terapeutą, z kolei kłopoty z pamięcią mogą uniemożliwić korzystanie z pogłębionych form psychoterapii wymagających dokonywania introspekcji i odniesień do historii życia pacjenta. U znacznego odsetka chorych uniemożliwi to w ogóle tę formę leczenia, u części zaś może ograniczyć jej zakres, w znaczeniu zarówno krótszego czasu trwania (upośledzona koncentracja uwagi) jak i form (niemożliwość zastosowań głębszych oddziaływań). Omówione we wstępie 3 badania dotyczące skuteczności psychoterapii w leczeniu i prewencji DPU potwierdziły skuteczność dialogu motywującego [122, 153], Interpersonalnej Terapii Depresji [34] oraz brak skuteczności CBT [80]. Można zatem zaryzykować stwierdzenie, iż przy rosnącym wyspecjalizowaniu metod psychoterapii w obrębie każdego z paradygmatów jej skuteczność w leczeniu depresji po udarze maleje. Istnieje więc potrzeba zaproponowania tej grupie pacjentów terapii w bardziej dostępnej formie. Taką formą psychoterapii wydaje się być TSR, która koncentruje się na konkretnych celach, bieżącej sytuacji pacjenta, nie wymaga powrotu do wcześniejszych jego doświadczeń, co mogłoby być dodatkowym bodźcem stresogennym. Jest to oszczędna w formie metoda skupiająca się na radzeniu sobie z sytuacją, w której pacjent się znalazł i szukaniu konkretnych rozwiązań opierających się na uznaniu nieuchronności zmian w życiu pacjenta oraz korzystaniu z dostępnych mu zasobów [29, 30].

Skuteczność TSR była dotąd badana w odniesieniu do innych zaburzeń i problemów niż DPU, m.in. depresji bez uszkodzeń mózgu, zaburzeń lękowych, trudności w relacjach małżeńskich, problemów związanych ze starzeniem się i chorobami somatycznymi, przestępczości, problemów zawodowych oraz trudności z nauką i zachowaniem u dzieci. Potwierdzają ją doniesienia

publikowane przez takich autorów jak cytowani we wstępie Sundstrom [142], Zimmerman i wsp. [166], Koorankot i wsp. [75], Gingerich i Peterson [38] oraz Lindfors, Knekt, Heinonen i wsp. [70, 71, 81].

Prezentowane w niniejszej pracy badania potwierdzają skuteczność TSR także w przypadku osób z depresją poudarową. Udało się dowieść, iż podjęcie TSR przez pacjentów po udarze mózgu istotnie wpłynęło na wybór tych strategii psychologicznych, które przyśpieszają proces zdrowienia i skuteczność rehabilitacji. Potwierdzono zatem ogólną, założoną na wstępie badania hipotezę o pozytywnym wpływie tej formy terapii na pacjentów po udarze. Na potwierdzenie hipotezy pozwalają obserwacje zmian we wszystkich badanych aspektach funkcjonowania pacjentów (w poziomie objawów depresyjnych i lękowych, ogólnej liczbie zachowań destrukcyjnych i konstruktywnych oraz poziomie ogólnego poczucia własnej skuteczności).

Potwierdzono także wszystkie założone hipotezy szczegółowe. TSR okazała się skuteczna w obniżaniu natężenia objawów depresji i lęku u chorych po udarze. W metodzie tej bowiem większość wysiłków terapeutycznych nastawiona jest na szukanie, wydobywanie i wzmacnianie tych sytuacji i zachowań w życiu pacjenta, w których korzystał on ze swoich sił, zasobów, umiejętności oraz na poszukiwaniu odpowiedzi na pytanie - co robić, aby je podtrzymywać i rozwijać. Atmosfera samych spotkań terapeutycznych jest często przepełniona tym, co jest w danym człowieku dla niego korzystne, co z pewnością sprzyja redukowaniu poziomu lęku oraz podwyższaniu nastroju pacjenta, a tym samym likwidowaniu objawów depresyjnych [8].

Uzyskane wyniki przeczą sugestiom Schuberta i wsp. [127], którzy zakładali, że objawy depresji u pacjentów po udarze mózgu mogą mijać same wraz z upływem czasu. Zbadali oni 14 pacjentów po udarze z użyciem Geriatric Depression Scale (GDS) – przy przyjęciu na oddział i po zakończeniu hospitalizacji. U wszystkich pacjentów stwierdzono zmniejszenie objawów depresji wraz z upływem czasu. Badacze wyjaśniają je wpływem oddziaływań

medycznych, zmniejszaniem się dolegliwości somatycznych podczas 1-2 miesięcznego pobytu na oddziale, pozytywnym wpływem samego pobytu na oddziale, a także tendencją do obniżania się wyników testów psychopatologicznych przy kolejnym badaniu tym samym testem. Tymczasem w prezentowanym w niniejszej pracy materiale, u osób, które nie były poddawane żadnej formie psychoterapii nie nastąpiła samoistna poprawa stanu psychicznego.

W badaniu własnym udało się również udowodnić hipotezę o pozytywnym wpływie TSR na wybór strategii radzenia sobie z chorobą u pacjentów po udarze mózgu. Ponownie porównanie zmian funkcjonowania grupy uczestniczącej w TSR z grupą porównawczą wskazuje, że zmniejszenie liczby zachowań destrukcyjnych oraz zwiększenie liczby zachowań konstruktywnych nie jest zjawiskiem samoistnym. Wyniki te to kolejny dowód na efektywność TSR. Terapia ta skupia się bowiem na poszukiwaniu skutecznych strategii radzenia sobie z sytuacją, w której pacjent się znalazł, w tym wypadku z udarem. Powoduje to, że osoby poddane TSR mają coraz mniejszą potrzebę stosowania strategii destrukcyjnych, a większą konstruktywnych [28, 105]. Wybór strategii radzenia sobie pacjenta z chorobą ma istotny wpływ na jego funkcjonowanie i - jak postuluje Kallert [60] - praca nad tymi strategiami powinna stanowić ważny element oddziaływań psychoterapeutycznych w przypadku pacjentów po udarze.

Potwierdzono także ostatnią spośród sformułowanych hipotez, postulującą, że terapia TSR zwiększa poczucie własnej skuteczności u osób po udarze mózgu. Uczestnictwo w TSR wpłynęło bowiem u pacjentów po udarze na zwiększenie zarówno ogólnego poczucia własnej skuteczności, jak i poczucia skuteczności w sytuacjach zadaniowych oraz społecznych, podczas gdy w grupie porównawczej poczucie własnej skuteczności zmalało. Budowanie u pacjenta coraz większego poczucia własnej skuteczności poprzez poszukiwanie

efektywnych metod poradzenia sobie z sytuacją, w której pacjent się znalazł jest bowiem jednym z celów, które stawia sobie terapeuta TSR [35, 55, 99].

Uzyskane wyniki pozostają w zgodzie z cytowanymi we wstępie badaniami Watkinsa i wsp. [152, 153] oraz Finkenzellera i wsp. [34], które dowodzą skuteczności psychoterapii w leczeniu depresji poudarowej. Wykazują ją także opisywane w literaturze studia przypadków (Kneebobe i Jeffries, Kaczmarek i wsp.) [59, 69, 76]. Jednocześnie nie potwierdziły się tezy stawiane przez takich autorów jak Lincoln i Flannaghan [80], czy Hackett i wsp. [44], którzy nie zaobserwowali istotnego wpływu żadnej z badanych form psychoterapii na poziom depresji poudarowej u pacjentów.

Istotne wydaje się podjęcie psychoterapii przez pacjentów zagrożonych depresją poudarową w jak najszybszym czasie po udarze, gdyż badania Jaheda i wsp. [52] wskazują, że pacjenci są najbardziej zmotywowani do korzystania z pomocy psychologicznej i psychiatrycznej na początku rehabilitacji, z czasem zaś ta motywacja znacznie spada. Dodatkowo przedłużający się czas oczekiwania na terapię powoduje u nich rosnącą frustrację, dalej obniżając motywację do podjęcia terapii.