Prawo do ochrony zdrowia

2. Prawo do ochrony zdrowia

Artykuł68 Konstytucji stanowi:

1. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia. 2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdro­

wotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świad­

czeń określa ustawa. 3. Władze publiczne są obowiązane do zapewnienia szczegól­

nej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. 4. Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnym dla zdrowia skutkom degrada­

cji środowiska. 5. Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.

Ochrona zdrowia jest ściśle związana z ochroną życia i godności człowieka.

W tym kontekście prawo do ochronyzdrowiatoprzedewszystkim prawodo zacho­ wania życia i jego obrony w sytuacji, gdy jest ono zagrożone. Jak zauważaAndrzej Zoll: „Prawo do ochrony zdrowia jest (...) konstytucyjniegwarantowaneitoniejako prawo, które nadanezostaje jego adresatom przez władzę państwową, alejest topra­ wo podstawowe wynikającezprzyrodzonej i niezbywalnej godności człowieka, któ­ rego przestrzeganie władza państwowa jest zobowiązana ochraniać”244. Z art. 68 ust. 1 Konstytucjiwynikapodmiotowe prawo jednostki doochrony zdrowia orazobiektyw­

ny nakaz podejmowania przez władze publiczne takich działań, któresą konieczne dla należytej ochronyi realizacji tego prawa245. Jednocześnie,co podkreśla Trybunał Konstytucyjny, treścią prawa do ochrony zdrowia nie jestjakiś abstrakcyjnie okre­ ślony„stan zdrowia” poszczególnych jednostek, ale możliwośćkorzystania z syste­ mu ochrony zdrowia, funkcjonalnieukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności246. Należyrównocześnie mieć na uwadze, że pomimo oczywistego związku ochrony zdrowiaz ochroną życia i godności czło­

wieka prawo do ochrony zdrowia zostało przez polskiegoustrojodawcęzaliczonedo kategorii praw socjalnych, co zapewne wynika z tego,że obowiązki organów władzy publicznej skorelowane z tym prawem w istotnym zakresie mają charakter ekono­ miczny.Już wtym miejscu możnateż zaznaczyć, żezakres przedmiotowyrealizacji prawa do ochrony zdrowia jestw dużym stopniuuzależnionyod kondycjifinansowej

244 A. Zoll, Problemy służby zdrowia w świetle doświadczeń RPO, „Prawo i Medycyna” 2000, nr 8, s. 7-8.

245 Zob. wyrok TK z 23 marca 1999 r., sygn, akt K 2/98. Oznacza to, że art. 68 ust. 1 Konsty­

tucji rodzi po stronie podmiotów uprawnionych („każdego”) roszczenie nie tylko o zaniechanie naruszeń zdrowia, zapewnienie integralności cielesnej, eliminowanie rozmaitych zagrożeń dla zdrowia (obowiązki negatywne), ale także zakłada konieczność podejmowania pozytywnych dzia­

łań, między innymi w ramach realizowanej przez państwo polityki zdrowotnej.

246 Wyrok TK z 7 stycznia 2004 r., sygn, akt K 14/03.

116 Rozdział IV. Medycznie wspomagana prokreacja w świetle Konstytucji RP

państwa i decyzji ustawodawcy, o czym przesądzają łączniesocjalny charakter tego prawa i jegokonstytucyjna konstrukcja. Jednocześnie, co należy jednoznacznie wy­ artykułować, na ustawodawcy ciążywymóg zagwarantowania pewnego minimum treściowego prawa do ochrony zdrowia.

Pojęcie „ochrona zdrowia” jest pojęciem obejmującym swym zakresem po­ jęcie opieki zdrowotnej, której z kolei elementem składowym są między innymi

„świadczenia opieki zdrowotnej”247. Równocześnie, jakpodkreśla TrybunałKonsty­ tucyjny, „treść art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji nie daje podstaw do konstruowania jakiejś materialnejdefinicji pojęcia «ochrona zdrowia». Wszczególności nie jest więcmoż­ liwe na gruncie konstytucjiprecyzyjne dookreślenie rodzajówbądźkategorii świad­

czeńmieszczącychsięwzakresieprawagwarantowanego przez art. 68”248.

247 Wyrok TK z 22 lipca 2008 r., sygn, akt K 24/07.

248 Tamże.

249 O tym, że art. 68 ust. 2 Konstytucji wyraża prawo podmiotowe obywateli, przekonani są między innymi: B. Banaszak (B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej..., s. 351), L. Bosek (L. Bosek, (w:) Konstytucja RP, t. 1, art. 68, Nb 76). Zdania przeciwnego są: S. Jarosz- -Żukowska (S. Jarosz-Żukowska, Prawo do ochrony zdrowia i dostępu do świadczeń opieki zdro­

wotnej, [on-line:] www.repozytorium.uni.wroc.pl/Content/53682/36_Sylwia_Jarosz_Zukowska.

pdf - 13.11.2016) i D.E. Lach (D.E. Lach, Zasada równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, Warszawa 2011, s. 24).

250 Jak stwierdził TK: „[Sjwiadczenia finansowane z wyżej wymienionych środków [publicz­

nych - przyp. A.N.-M.) mają być dostępne dla obywateli [...], przy czym nie chodzi o dostępność jedynie formalną, deklarowaną przez przepisy prawne o charakterze „programowym”, ale o dostęp­

ność rzeczywistą, stanowiącą realizację określonego w ust. 1 art. 68 Konstytucji prawa do ochrony zdrowia (yerba legis: «...władze publiczne [...] zapewniają...»). Sformułowanie Konstytucji jest kategoryczne i ma charakter gwarancyjny”. Zob. wyrok TK z 7 stycznia 2004 r„ sygn, akt K 14/03.

Istnieją rozbieżności w poglądach na temat tego,czy art. 68 ust. 2zd. 1 Konstytucji wyraża publiczne prawo podmiotowe jednostki będące istotnym elementemprawa do ochronyzdrowia, czyjedynie adresowanądo władz publicznych normęprogra­ mową249.Wmoimprzekonaniu należy, za orzecznictwem Trybunał Konstytucyjne­

go,przyjąć, że powołany przepis, interpretowanyłącznie zart. 68 ust. 1 Konstytucji, formułuje prawo obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej będące zasadniczym elementem prawa do ochrony zdrowia250. Artykuł 68 ust. 2 zd.

2 Konstytucji przesądza zkolei o tym, że to ustawodawca ma obowiązek ukształto­ wania systemuochronyzdrowia, wtym określeniawarunków i zakresu udzielanych świadczeń. W gestii prawodawcyzwykłego leży także określenie charakteru prawne­ go źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i strukturypłatników tych świadczeń czy też struktury własnościowej świadczeniodawców. Konstytucja nie przesądza bowiem tego, jaki modelnormatywny powinien przyjąć ustawodaw­ ca w tej materii. Nie oznacza to jednak pełnej swobody ustawodawcy w zakresie kształtowaniasystemu ochrony zdrowia -konstytucja wyznacza pewne granice, na przykład za konstytucyjnie niedopuszczalną należałoby uznać całkowitą rezygna­

cję przez prawodawcę z finansowaniaświadczeń opieki zdrowotnej ześrodków pu­

2. Prawo do ochrony zdrowia 117

blicznych. Co istotne, zakres udzielanych świadczeń winienbyć określony wsposób jednoznaczny, co oznacza konieczność sformułowania katalogu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ześrodków publicznych (tzw. koszyk świadczeń gwaran­ towanych), względnie katalogu świadczeń opieki zdrowotnej nieobjętych takim fi­ nansowaniem -tzw. świadczeń ponadstandardowych(ujęcieod strony negatywnej).

Podstawowątreścią prawa do ochrony zdrowia jest prawo do korzystania zsys­

temu ochrony zdrowia. Jednak dopiero ukształtowanie ustawowego modelu ochro­

ny zdrowia pozwala na skonkretyzowanie materialnej treści tego prawa. Zdaniem TrybunałuKonstytucyjnego ciężar gwarancjikonstytucyjnych przenosi się tym sa­ mym z płaszczyznymaterialnoprawnej na płaszczyznę proceduralną. Z perspekty­ wy art. 68 Konstytucji pierwszorzędne znaczenie ma zatem odpowiednie określenie przez ustawodawcę sfery organizacyjnej, związanej z precyzyjnym, jednoznacznym i funkcjonalnym skonstruowaniem systemu ochrony zdrowia251.Wtym zaś kontek­

ście za konstytucyjnie istotnyuznajesięrzeczywisty (anietylko formalny) dostępdo systemuochronyzdrowiaoraz jegoefektywność.

251 Tamże.

252 Pojawia się tu naturalne pytanie o to, jak dalece ustawodawca zwykły może zredukować za­

kres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej z budżetu państwa. Jeśli założymy, że wobec sfor­

mułowania w konstytucji tzw. klauzuli poruczającej zasadniczo jedyną barierą konstytucyjną dla ustawodawcy jest zakaz naruszania istoty prawa do ochrony zdrowia, to można by sformułować bardzo ogólną tezę (stanowiącą dopiero punkt wyjścia do dalszych rozważań), iż owym minimum treści tego prawa, które musi być zagwarantowane przez ustawodawcę, są świadczenia zdrowotne bezpośrednio ratujące życie ludzkie (operacje i inne zabiegi chirurgiczne, kuracje itd.) i związane z nimi immanentnie inne świadczenia opieki zdrowotnej (pobyt w szpitalu).

Artykuł 68 ust. 2 Konstytucji przesądza otym, że świadczenia finansowane ze środków publicznych mają być dostępne dla obywateli RP. W świetle powołanego przepisudostęp do świadczeń opieki zdrowotnejfinansowanych ześrodków publicz­

nych musi być równy dla wszystkich obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej orazod posiadaniastatusu ubezpieczonego. Nie zależy on zatem w szczególności od partycypacji poszczególnychczłonków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiącychźródło ich finansowania. Należy równocześnie zaznaczyć, że art. 68 ust. 2 zd. 1 Konstytucji nie zakłada powszechnej dostępności wszystkich znanych i stosowanychzgodnie z aktualnym stanemwiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej. Formuła poruczającaustawodawcy zwykłemu okre­ ślenie zakresutakich świadczeńoznacza implicite, że ustawodawca może łączyć mo­ del ochrony zdrowiaopierający sięnaśrodkach publicznych z innymi znanymi we współczesnych systemach rozwiązaniami polegającymi chociażby na dofinansowa­

niu kosztówtych świadczeń (udziałwłasny, dodatkowe ubezpieczenie)252. Ustrojo-dawca liczył się z tym, że w praktyce nie jestmożliwezapewnienie bezpłatnej opieki zdrowotnej w pełnym zakresie każdemu obywatelowi i w związku z tym umożliwił ustawodawcy wprowadzenie opróczświadczeń finansowanych ze środków publicz­

nych również mechanizmówrynkowychi konkurencyjnych.

118 Rozdział IV. Medycznie wspomagana prokreacja w świetle Konstytucji RP

Podsumowując dotychczasowe rozważania, należy podnieść, że zakres kon-stytucjonalizacji prawa do ochrony zdrowiajest ograniczonyprzez poruczenie na ustawodawcę zwykłego obowiązkuokreślenia warunkówizakresu świadczeńopieki zdrowotnej finansowanej ześrodków publicznych.Wzwiązkuztymz konstytucyj­ nego prawa do ochrony zdrowia nie wynikają żadne konkretne roszczenia o udzie­

lenie świadczenia zdrowotnego. Oznacza to, że procedury medycznie wspomaga­ nej prokreacji mogąbyć finansowane ze środków publicznych, o ile taką potrzebę i możliwośćdostrzeże ustawodawca zwykły. Należyjednakpamiętać o tym, że po­

mimo formalnej dostępności technik medyczniewspomaganej prokreacji(wynika­

jącejw pierwszej kolejności z braku ustanowieniaprawnego zakazu ichstosowania, w dalszej przezzapewnienie dostępu do tych procedurco najmniej na zasadziepeł­ nej odpłatności) dostęp faktyczny do tychtechnikmoże być utrudniony. W sytu­

acji braku finansowania omawianych procedur ze środków publicznych ich wysokie koszty (wszczególnościtechnik zapłodnienia pozaustrojowego) mogąpowodować, że faktyczny dostęp do tych technik dla pewnej części par cierpiących na niepłod­

ność może być istotnie ograniczony.Niejako na marginesieprowadzonych rozważań można postawić tezę, że wsytuacji, wktórej państwo nie dysponowałoby środkami publicznymi na finansowaniezapłodnieniapozaustrojowegodlawszystkich niepłod­

nych małżeństw i par, które chciałyby z tejprocedury skorzystać, wydaje się, że było­

bykonstytucyjnie uzasadnione - wświetle zasadyochronymałżeństwa -finansowa­

nie ze środków publicznych jedyniezabiegów in vitro dla małżeństw.

Wtymmiejscuwartozastanowić sięnad tym, czym winienkierować się usta­

wodawca, wyznaczając warunki izakrestzw. świadczeń gwarantowanych, awięcwy­ znaczająctreśćprawa do ochrony zdrowia. Otóż w przypadku tych praw, co do któ­ rych Konstytucja ograniczasię wyłącznie do wyznaczenia ich minimalnego zakresu ochrony (rdzenia) przy jednoczesnym przekazaniu kompetencji do określenia ich (pozostałej) treści ustawodawcyzwykłemu253, z perspektywy art.31ust. 3 Konstytucji swoboda ustawodawcyprzy wyznaczaniuich treścijest ograniczona wyłącznie przez zakaz naruszania istoty (rdzenia) tych praw254. Poza tym jednak, wyznaczając treść takichpraw, ustawodawca jest związanytakże ogólnymi zasadami rozdziałuII Kon­ stytucji (zasadąposzanowania i ochrony godności człowieka - art. 30 Konstytucji;

zasadą równości - art. 32 ust. 1 Konstytucji; zakazem dyskryminacji - art.32 ust. 2 Konstytucji), a także niektórymi zasadami oraz aksjologią rozdziału I Konstytucji.

W szczególności, co jednoznacznie wyartykułował Trybunał Konstytucyjny, zasa­ dami sprawiedliwości społecznej (art. 2 Konstytucji)255. Niezależnie od powyższego

253 W ten sposób ustrojodawca uregulował wyłącznie pewną część praw socjalnych. Pozostałe konstytucyjne prawa jednostki są uregulowane w sposób klasyczny, co oznacza, że już sam ustrojo­

dawca określa ich konstytucyjną treść (konstytucyjny zakres), którą następnie ustawodawca może konkretyzować bądź ograniczać (tj. ustalając w ten sposób ustawowy zakres poszczególnych praw).

254 Zob. też: wyrok TK z 23 lutego 2010 r., sygn, akt P 20/09.

255 Tamże.

2. Prawo do ochrony zdrowia 119

w literaturze przedmiotupodkreślasię, odnosząc się jużkonkretnie do problematyki prawa,o którym mowa w art. 68ust.2Konstytucji,że ustawodawca przypodejmowa­

niu decyzjiwprzedmiocieobjęcia danego świadczenia z zakresu opiekizdrowotnej finansowaniem publicznym powinien uwzględniać cel prawa do ochrony zdrowia (w moimprzekonaniu oznacza tode factokoniecznośćwartościowania świadczeń), a także wymóg zachowania równowagibudżetowej256.Dladecyzji w przedmiocie fi­ nansowania medycznie wspomaganej prokreacji nie jest także irrelewantny nakaz objęcia opieką przez państwo rodziny wyrażony w art.18 konstytucji. Uwzględnienie wskazanychzasad i wartości konstytucyjnych przy określaniuwarunków i zakresu świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych determinuje konieczność ważenia tych zasad i wartości,a to per se oznaczawymóg stosowania przez ustawodawcę zasady proporcjonalności. Należy jednak pamiętać o tym, że niewątpliwie intencją ustrojodawcy, wynikającą expressis verbis z regulacji konsty­ tucyjnej, było przyznanie ustawodawcy zwykłemuszerokiej - znacząco szerszej niż w przypadkupozostałych praw - swobody wkształtowaniuich treści i zakresu.Stąd też Trybunał Konstytucyjny podchodzi bardziej elastycznie do kwestii spełnienia poszczególnych wymogów proporcjonalności przezustawowe regulacjeprawsocjal­ nych, o którychmowa. W praktyce oznacza to, że przepisom określającym „zasady”, a wszczególności „zakres” udzielania świadczeń opieki zdrowotnejfinansowanych ze środków publicznych służy szczególnie silnedomniemaniekonstytucyjności.

256 Limitowanie praw socjalnych w zależności od kondycji finansowej państwa jest możliwe właśnie dzięki stosowaniu przez ustrojodawcę tak nietypowej konstrukcji dla ukształtowania pra­

wa jednostki.

257 Ochrona zdrowia publicznego polega na naukowym rozpoznawaniu stanu zdrowia i po­

trzeb zdrowotnych zbiorowości oraz inicjowaniu skoordynowanych wysiłków instytucji rządo­

wych, samorządowych i pozarządowych w celu osiągnięcia pożądanych standardów zdrowia.

Może być ona realizowana na przykład poprzez eliminowanie zewnętrznych zagrożeń dla zdrowia jednostki, ale także może polegać na zniechęcaniu bądź zakazywaniu jednostce podejmowania pewnych działań, które są szkodliwe dla jej zdrowia.

258 Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) „zdrowie reprodukcyjne dotyczy syste­

mu, procesów i funkcji reprodukcyjnych na wszystkich etapach życia. Oznacza to zatem, że ludzie mają możliwość prowadzenia odpowiedzialnego, satysfakcjonującego i bezpiecznego życia sek­

Ochrona zdrowia ma niewątpliwie charakterwieloaspektowy. Po pierwsze, war­

tością chronioną na gruncie art. 68 Konstytucjijest nie tylko zdrowie indywidualne jednostki, aletakże zdrowie publiczne257. Po drugie,co matu istotniejsze znaczenie, na poziomie indywidualnego zdrowia jednostki ta ochrona winna się odnosić za­ równo dosfery somatycznej, jak ipsychicznej zdrowia ludzkiego. W odniesieniu do pierwszej z wymienionych sfer ostopniu wielowątkowości wymaganejochrony może świadczyć chociażby liczbai stopień skomplikowania budowyukładów tworzących ludzki organizm. Jako istotny element zdrowia człowieka coraz częściej też, choć przede wszystkimna płaszczyźnie prawnomiędzynarodowej, a nie medycznej, wy­ odrębnia się kategorię „zdrowia reprodukcyjnego”258. Truizmem jest twierdzenie, że

120 Rozdział IV. Medycznie wspomagana prokreacja w świetle Konstytucji RP

prawodawca, konstruując katalog świadczeń gwarantowanych, powinien to czynić w sposóbkomplementarny. Równocześnie powinien jednak,jak sięwydaje,co do za­ sady uwzględniaćw sposób proporcjonalny zapotrzebowanie społeczne na poszcze­

gólne świadczenia wynikające międzyinnymi zczęstości zapadania przez obywateli na poszczególne choroby lub typy chorób.

Niepłodność, między innymi ze względu na to, że dotyka coraz większej licz­

by par,jest już powszechnie uznawana za chorobę społeczną259. W Polsce według danych szacunkowychzastosowaniezaawansowanych medycznietechnik wspoma­ ganegorozrodu w postacizapłodnienia pozaustrojowego możebyć obecnie jedyną szansąna posiadanie biologicznego potomstwa dla około 15 tys. niepłodnych par.

W przypadku pozostałych par dotkniętych niepłodnością zadowalające efekty ma przynosić zachowawcze leczenie farmakologiczne, leczenie chirurgiczne lub pro­ ste techniki rozrodu wspomaganego medycznie (inseminacja). Na chwilę obecną wszystkie wymienione techniki leczenia niepłodności są finansowane ze środków publicznych. O finansowaniu ze środków publicznych farmakologicznego i chirur­ gicznego leczenianiepłodnościaktualnie przesądzają przepisy rozporządzenia Mi­

nistra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresuleczenia szpitalnego260. Inseminacja (homologiczna i heterologiczna) zo­

stałazkolei zaliczona do świadczeń gwarantowanychprzezrozporządzenieMinistra Zdrowia zdnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakre­ su ambulatoryjnej opieki specjalistycznej261. Jeśli zaś chodzi o technikę zapłodnie­

nia pozaustrojowego, to procedura ta została porazpierwszyobjęta finansowaniem w ramachprogramu zdrowotnego „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Za­ płodnieniaPozaustrojowego na lata2013-2016” ustanowionego na podstawie art.48 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniachopieki zdrowotnejfinansowanych

sualnego oraz możliwość reprodukcji, w tym swobodę decydowania o tym, czy, kiedy i w jakich odstępach czasu mieć potomstwo. Kobiety i mężczyźni mają bezwarunkowe prawo do otrzymy­

wania informacji dotyczących bezpiecznych, skutecznych, niedrogich i dopuszczalnych metod kontrolowania płodności zgodnie z własnym wyborem, prawo do dostępu do takich metod oraz prawo do dostępu do takiej opieki zdrowotnej, która umożliwia kobietom bezpieczne przejście przez okres ciąży i poród oraz maksymalnie zwiększa szanse na to, by dzieci rodziły się zdrowe”.

Komitet ds. Polityki Globalnej WHO (1994 r.). Dokument przedstawiający stanowisko w sprawie zdrowia, ludności i rozwoju na Międzynarodowej Konferencji na temat Ludności i Rozwoju, Kair, 5-13 września 1994 r., s. 24.

259 W świetle definicji zaproponowanej przez WHO chorobami społecznymi są choroby prze­

wlekłe występujące u ponad 10% społeczeństwa, ograniczające w istotnym stopniu możliwość wy­

konywania podstawowych zadań życiowych. Innymi niż niepłodność chorobami tego typu są np.:

cukrzyca, alkoholizm, nikotynizm czy miażdżyca.

260 Dz.U. z2013r.,poz. 1520.

261 Dz.U. z 2013 r., poz. 1413. Wcześniej procedura sztucznej inseminacji była świadczeniem gwarantowanym w ramach katalogu świadczeń szpitalnych jako procedura Nr 5.06.00.0000715.

Była świadczeniem kontraktowanym przez NFZ, wykonywanym w placówkach służby zdrowia mających podpisane umowy z NFZ.