Prawna regulacja medycznie wspomaganej prokreacji w Polsce i wybranych państwach europejskich : wybrane problemy

(1)

(2)

(3)

Prawna regulacja medycznie

wspomaganej prokreacji w Polsce

i wybranych państwach europejskich

(4)

(5)

Agata Niżnik-Mucha

Prawna regulacja medycznie wspomaganej prokreacji w Polsce i wybranych państwach europejskich

Wybrane problemy

Kraków

(6)

Recenzent

dr hab. Andrzej Kulig, prof. UJ

Opracowanie redakcyjne Edyta Wygonik-Barzyk

Projekt okładki Emilia Dajnowicz

Publikacja dofinansowana przez Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Jagiellońskiego

ISBN 978-83-7638-793-2

KSIĘGARNIA AKADEMICKA ul. św. Anny 6, 31-008 Kraków tel. /faks: 12 431 27 43, 12 421 13 87 e-mail: akademicka@akademicka. pl

Księgarnia internetowa:

www. akademicka. pl

(7)

Spis treści

Wstęp ... 7

Rozdział I Medycznie wspomagana prokreacja ... 11

1. Metody medycznie wspomaganej prokreacji w ujęciu biomedycznym... 11

2. Problem leczniczego charakteru metod wspomaganej medycznie prokreacji... 26

Rozdział II. Modele regulacji prawnej medycznie wspomaganej prokreacji ... 33

1. Republika Federalna Niemiec (model godnościowy) ... 35

2. Wielka Brytania (model wolnościowy) ... 41

Rozdział III. Europejskie standardy dotyczące medycznie wspomaganej prokreacji... 49

1. Standardy prawne Rady Europy w dziedzinie biomedycyny... 49

2. Standardy prawne Rady Europy dotyczące medycznie wspomaganej prokreacji ... 64

3. Medycznie wspomagana prokreacja w świetle orzecznictwa Europejskiego Trybunału Praw Człowieka... 78

4. Standardy prawa Unii Europejskiej dotyczące wspomaganej medycznie prokreacji... 89

Rozdział IV. Medycznie wspomagana prokreacja w świetle Konstytucji RP... 95

1. Wolność prokreacyjna... 97

2. Prawo do ochrony zdrowia ...115

3. Ochrona godności człowieka...121

4. Prawo do ochrony życia...141

Rozdział V. Szczegółowe zagadnienia związane z medycznie wspomaganą prokreacją w Polsce i w wybranych państwach...151

1. Definicje zarodka (embriona)...151

2. Dostęp do procedur medycznie wspomaganej prokreacji... 157

3. Wybór płci dziecka (przed utworzeniem zarodków in vitro)...164

4. Diagnostyka preimplantacyjna...169

5. Zapłodnienie post mortem i postmortalna implantacja zarodka in vitro ... 181

Bibliografia...189

(8)

(9)

Wstęp

Niewiele procedur medycznych budzi współcześnie tak różnorodne, często skraj

ne emocje jak niektóre metody medycznie wspomaganej prokreacji. W dyskusji publicznej zarówno zwolennicy, jak i przeciwnicy stosowania wskazanych proce dur - w szczególności w odniesieniu do metody zapłodnienia pozaustrojowego - posługują się bardzo często albo kategorycznymi twierdzeniami prowadzącymido swoistego impasu w toczącej się dyskusji, albo argumentami posiadającymi zniko

mą przydatność zpunktu widzenia potrzeby rozwiązania konkretnych problemów i kontrowersji związanych z tą metodą. Nierzadkie jestrównież rozpowszechnianie nieprawdziwych bądź niepotwierdzonych naukowo informacji dotyczących technik lub czynności medycznych związanychzszeroko rozumianą procedurą zapłodnienia pozaustrojowego, a także rzekomych specyficznychwad rozwojowych i cech morfo

logicznych występujących u dzieci urodzonych w wyniku zastosowaniatej metody medycznie wspomaganej prokreacji. Ponadto daje sięzauważyćprzemilczanie infor

macji na temat ryzyka ewentualnych powikłań zdrowotnych ukobiet poddających się stymulacjom hormonalnym na potrzeby sztucznej prokreacji, a także pewien trend upowszechniania nieograniczonego, w tym nieuzasadnionego niepłodnością bądź obciążeniem genetycznym, dostępu do procedury zapłodnienia pozaustrojowego i sprowadzania jejwręcz do zabiegumedycynyestetycznej1.

1 Negatywnym przykładem tego typu działań są tzw. celebrytki, które coraz częściej w obawie przed utratą szczupłej figury decydują się na wynajęcie surogatki. Na takie rozwiązanie zdecy

dowały się między innymi Nicole Kidman i Sarah Jessica Parker. Symptomatyczny jest również przypadek aktorki Lucy Liu, która w wywiadzie przyznała wprost, że na metodę zapłodnienia pozaustrojowego i surogatkę zdecydowała się nie ze względu na problemy z płodnością, ale ze względu na... przepracowanie. Zob. http: //celebritybabies. people. com/2016/05/06/lucy-liu-gesta tional-surrogate-son-rockwell/ (4. 04. 2017).

Stosowanie medycznie wspomaganej prokreacji jest dzisiaj faktem. Zapłodnie

nie pozaustrojowe jest często jedyną szansą na to, aby pary dotknięte problemem niepłodności doczekały siębiologicznego, a osobyobciążone genetycznie najpoważ

(10)

8 Wstęp

niejszymi chorobami zdrowego potomstwa. Poddanie się procedurom medycznie wspomaganej prokreacji stanowi niewątpliwie realizację wolności prokreacyjnej przysługującej każdemuczłowiekowi. Problematyka zapłodnieniapozaustrojowego jest szczególnie wrażliwa- wtym bowiem wypadku podmiotem działania lekarza, względnie osoby wykonującej inny zawód medyczny, jest nie tylko kobieta pragną ca mieć potomstwo, ale także istota ludzka w prenatalnej, preimplantacyjnej fazie rozwoju. To przede wszystkim przesądza otym, że wprzypadku proceduryzapłod

nienia pozaustrojowego, inaczej niż to ma miejsce w odniesieniu do wielu innych procedur medycznych, jejlegalnośćniepowinna być uzależniona wyłącznie od uzy

skania zgody kobiety na poddanie się interwencji medycznej oraz zgody dawców gamet na utworzenie z tych gamet zarodków ludzkich in vitro. Z uwagi zatem na konieczność urzeczywistnienia paradygmatu poszanowania godności istoty ludz kiej oraz potrzebę zapewnienia dobra mających sięurodzić dzieci prawodawca nie tylko nie może pozostawiać problematyki zapłodnienia pozaustrojowego poza za

kresemprawnej regulacji, alepowinien - w niezbędnym zakresie - objąć jąprawną reglamentacją. Rolą prawodawcy jest zatem wyznaczenie podmiotowych i przed miotowych granic legalności procedury zapłodnienia pozaustrojowego. Dlatego, biorąc pod uwagę długą praktykę stosowaniametodmedycznie wspomaganej pro kreacji w Polsce, należy bardzo negatywnie ocenić fakt, że ustawodawca uregulo

wałwskazaną materię dopiero dwa latatemu - wustawie z dnia 25 czerwca2015 r.

o leczeniu niepłodności2.

2 Dz.U. z 2015 r„ poz. 1087 ze zm. W okresie poprzedzającym uchwalenie wskazanej ustawy jedynymi aktami determinującymi działania lekarzy, embriologów i innych podmiotów zaanga

żowanych w przeprowadzanie procedur medycznie wspomaganej prokreacji były rekomendacje naukowe dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności sporządzane przez ekspertów skupionych wokół organizacji naukowych - Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu i Embriologii oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Sekcji Płodności i Niepłodności, a także akty deontologii lekarskiej. Zasadniczym celem tych rekomendacji jest zapewnienie najwyższych standardów leczenia niepłodności w Polsce i rozwój nauki w dziedzinie rozrodu wspomaganego medycznie.

Nieda się,wmoimprzekonaniu, prowadzić racjonalnej dyskusji na temat me

dycznie wspomaganej prokreacji bez rudymentarnej wiedzy z zakresu medycyny rozrodu i embriologii. Dlatego rozważania dotyczące prawnych aspektów medycznie wspomaganej prokreacji są poprzedzone, z konieczności deskryptywnym, przedsta wieniem podstawowych informacji o chorobie, jakąjest niepłodność, io poszczegól

nych metodach medycznie wspomaganej prokreacji. Zasadniczym celemprzepro

wadzonych badań jest analiza wybranych,najbardziej kontrowersyjnych zagadnień związanych z medycznie wspomaganą prokreacją, sposobu ich ujmowania przez prawo międzynarodowe i prawodawców niektórych europejskich państw. Istotną część rozważaństanowiodniesienie do dwóch - opartych na odmiennej aksjologii - sposobówpodejściado medycznie wspomaganej prokreacji, tj. do rozwiązań obo wiązujących w Republice Federalnej Niemiec i Zjednoczonym KrólestwieWielkiej Brytanii. Odrębnym, a zarazem kluczowym elementem prowadzonych badań jest

(11)

Wstęp 9

próba ustaleniawyznaczonego przez Konstytucję RP standardu ochrony wolności prokreacyjnejjednostki z jednej stronyoraz standardu ochrony ludzkiego zarodka in vitro z drugiej strony, a następnie skonfrontowanie z nimi wybranych regulacji ustawy oleczeniu niepłodności.

(12)

(13)

Rozdział I

Medycznie wspomagana prokreacja

1. Metody medycznie wspomaganej prokreacji w ujęciu biomedycznym

Światowa Organizacja Zdrowia uznaje niepłodność za chorobę układu rozrodcze

go i definiuje ją jako niemożność zajścia w ciążę1 pomimo regularnego współżycia płciowego, utrzymywanego przez okrespowyżej 12 miesięcy, bez stosowania jakich

kolwiek środków zapobiegawczych. Przyjmuje się zatem zasadniczo, że regularne współżycie partnerów w okresie do około roku powinnoskutkować 40-tygodniową ciążąkobietyzwieńczoną urodzeniem dziecka2.

1 Do zapłodnienia, a więc wniknięcia plemnika do cytoplazmy oocytu dochodzi zwykle w ja

jowodzie w ciągu 24 godzin od owulacji. W ten sposób powstaje zygota wyposażona w pełny ze

staw 46 chromosomów tworzących 23 pary. Co istotne, po kilkunastu godzinach od połączenia gamet następuje wytworzenie wrzeciona podziałowego, a po około 30 godzinach zachodzi podział zygoty na 2 blastomery. Na tym etapie możliwe jest rozdzielenie blastomerów, z których powstaną dwa genetycznie identyczne zarodki (bliźnięta jednojajowe). Kolejne stadium rozwojowe to sta

dium moruli (po 3-4 dniach od zapłodnienia), podczas którego w wyniku kolejnych podziałów zarodek składa się już z 12-16 blastomerów. Po około 6-7 dniach od zapłodnienia 32-komórkowa morula zaczyna przemieszczać się z jajowodu do macicy, gdzie rozpoczyna się proces zagnież

dżania (implantacji). W tym okresie zarodek osiąga kolejno stadium blastuli i gastruli. Całkowity proces zagnieżdżenia zostaje ukończony w 11-13 dniu od połączenia gamet. Dopiero po zagnież

dżeniu się zarodka w ścianie macicy rozpoczyna się kolejne stadium, zwane embrionalnym. Przez kolejne tygodnie następuje rozwój poszczególnych narządów oraz części ciała. Po upływie około 2 miesięcy ciąży embrion staje się płodem, a po kolejnych 7 miesiącach od zapłodnienia następuje poród rozpoczynający postnatalne stadium życia człowieka.

2 „Infertility (clinical definition): a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse”.

WHO, International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) revised glossary of ART terminology 2009, „Fertility and Ste

rility” 2009, vol. 5, p. 3. Dokument dostępny również: http://humrep.oxfordjournals.org/content/

early/2009/10/04/humrep.dep343.full.pdf+html (17.03.2017).

(14)

12 Rozdział I. Medycznie wspomagana prokreacja

Niepłodność może przybierać postać albo niepłodności bezwzględnej (sterilitas absoluta),którasprowadza się do trwałej niemożności uzyskania ciąży, co spowodo

wanejest tym, że w ogóleniedochodzi do zapłodnienia,alboniepłodności względnej (sterilitas relativa), wprzypadku której nie jest wykluczone uzyskanie ciąży,jednak występuje niemożność donoszenia jej i urodzenia żywego dziecka. Ponadtow zależ

ności od tego, którego z partnerówdotyka niepłodność, wyróżnia się niepłodność męską, niepłodność żeńską orazniepłodnośćmałżeńską(gdyproblem niepłodności w sensie fizjologicznymdotyczy obojga małżonków)3.

3 P. Jędrzejczak, M. Jósiak, Przyczyny niepłodności, (w:) Prawne, medyczne i psychologicz

ne aspekty wspomaganejprokreacji, red. J. Haberko, M. Łączkowska, Poznań 2005, s. 6.

4 Wśród czynników jajnikowych wymienić można między innymi: nieprawidłowości rozwo

jowe, uszkodzenia spowodowane przez stany zapalne lub nowotwory oraz endometriozę.

5 Zob. M. Szamatowicz, Niepłodność, (w:) Położnictwo i ginekologia, red. G.Bręborowicz, Warszawa 2008, s. 742 i n.

6 Mogą to być między innymi wady wrodzone (np. brak jąder), czynniki immunologiczne, nieprawidłowości naczyniowe (np. żylaki powrózka nasiennego), zaburzenia ejakulacji, zaburze

nia hormonalne (wywołane np. przez niekontrolowane stosowanie sterydów anabolicznych), za

burzenia chromosomalne (np. zespół Klinefeltera), a także takie czynniki zewnętrzne jak chemio

terapia lub promieniowanie.

7 W. Kuczyński, R. Kurzawa, P. Oszukowski, L. Pawelczyk, R. Poręba, S. Radowicki, M. Szamatowicz, S. Wołczyński, Rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia niepłodności, Sekcja Płodności i Niepłodności Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu, 2014, www.klinikanieplodnosci.pl/files/pdf/postepowanie-z-niepodnoscia- par.pdf (17.03.2017).

9 P. Jędrzejczak, M. Jósiak, Przyczyny niepłodności, s. 7-8.

Jeżeli chodzi o niepłodność żeńską, to najczęściej jest ona spowodowana przez zaburzeniabudowy i funkcji jajników4 (co powoduje brak jajeczkowania) lub jajo

wodów (couniemożliwiaprzemieszczanie sięplemników i ich kontakt zoocytem), wady macicy oraztzw. czynnikszyjkowy5. Czynnikiem mającym istotnywpływna płodność kobiety jestrównież jej wiek - okres największej płodności przypada na przedział 20.-25. roku życia,potem stopniowo maleje.

Z kolei niepłodność męska występuje wówczas, gdy mężczyznajest częściowo bądźcałkowicie pozbawiony zdolności do wytwarzania żywychplemników lub nie zdolny do odbycia stosunkupłciowego. Niepłodność męska może być w szczegól

ności spowodowana przez wiele różnych czynnikówwpływających negatywnie na parametry nasienia6.

Jeżeliw drodze wykonaniarutynowych badań klinicznych nie jest możliwe usta

lenie przyczyny niepłodności pacjenta, to mówi się o niepłodności idiopatycznej7. Stanowiona około 10-15% wszystkich przypadkówniepłodności8 9.

Według danych szacunkowych pochodzących z opracowań Europejskiego To warzystwa ReprodukcjiCzłowieka i Embriologii (European Society of Human Re- production and Embryology- ESHRE) problem niepłodności na świecie dotyczy 10-18% partnerów w wieku rozrodczym, czyli w wieku maksymalnej aktywności

(15)

1. Metody medycznie wspomaganej prokreacji w ujęciu biomedycznym 13

zawodowej,rodzinnej i społecznej. W naszej strefiecywilizacyjnej stanowi tookoło 15%, aw Polsce 10-15%, czyli około 1 min osób. W literaturze podkreśla się jednak, iż są to daneszacunkowe, w wielukrajach - dotyczy totakże Polski- nie ma na ten temat badań epidemiologicznych, dlatego teżnie dysponuje siędokładnymi danymi dotyczącymi tego, ile osób makłopotyzrozrodem,ile poszukuje pomocy lekarskiej, ile rezygnuje z posiadania dziecka, ile stara się o adopcję, a ile faktycznie przysposa bia dziecko9.

9 C. Łepecka-Klusek, A. B. Pilewska-Kozak, G. Jakiel, Niepłodność w świetle definicji choroby podanej przez WHO, „Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu” 2012, t. 18, nr 2, s. 163.

10 H. Bartel, Embriologia. Podręcznik dla studentów, Warszawa 2012, s. 74.

11 Tymczasowy Komitet Ekspertów do spraw Bioetyki w 1992 roku został przekształcony w Komitet Kierujący do spraw Bioetyki (Steering Committee on Bioethics - CDBI).

12 „Sztuczna prokreacja ludzka” - projekt rekomendacji przygotowany przez CAHBI.

13 Widoczny jest tu pewien problem terminologiczny, mianowicie „sztuczne zapłodnienie”

w podanym znaczeniu oznacza po prostu sztuczną inseminację, o której będzie mowa w tym roz

dziale, nie zaś połączenie oocytu i plemnika w warunkach laboratoryjnych (tzw. zapłodnienie in vitro).

14 Dz.U. z 2015 r., poz. 1087.

Odpowiedzią współczesnej medycynyna problem niepłodności są różnorodne techniki wspomaganego rozrodu (assisted reproductive technology- ART), nazywa ne często wliteraturze i regulacjach prawnych metodami medycznie wspomaganej prokreacji czy wręcz metodami tzw. sztucznej prokreacji. Wypracowanie tych me

tod było możliwedzięki rewolucjibiotechnologicznej,którazostała zapoczątkowana w drugiej połowie XX wieku - wówczas nastąpił ogromny postępw biologii rozwoju, genetyce ibiologii molekularnej. Zasadniczymcelem tychmetod jest wyeliminowa nie przeszkód uniemożliwiających bądź utrudniających zapłodnienie lub zagnież dżeniesię zarodka w jamie macicy wwarunkach fizjologicznych i docelowo dopro

wadzenie do powstania ciążyw organizmie kobiety. Mianem metod wspomaganego rozrodu określa się zatem w naukach medycznych zewnętrzną ingerencjęmającąna celu połączenie męskiej iżeńskiejkomórki płciowej, wwyniku którego dochodzi do przeniesienia genomu z jednej generacji do następnej i rozwoju nowegoorganizmu910.

Szerokieujęcie medycznie wspomaganejprokreacjiprzyjąłTymczasowyKomitet Eks

pertówdo spraw Bioetyki (Adhoc Committee of Experts on Bioethics - CAHBI)11, któryw projekcie przygotowywanej rekomendacji poświęconej sztucznej prokreacji ludzkiej12 za technikisztucznej prokreacji uznał zarówno techniki,w ramach których dokonujesię sztucznego zapłodnieniarozumianego jako „wprowadzenienasienia do dróg rodnych kobietywsposób innyniżstosunek seksualny”13,jaki zapłodnienie in vitro(dosłownie: w szkle),czyli „połączenie pobranejza pomocą techniki medycznej komórki jajowej z plemnikiem, dokonane w probówce”. Polski ustawodawca zdecy dowałsię na wprowadzenie doustawy z dnia25 czerwca 2015 r.o leczeniu niepłod ności14 (dalej: u.l.n.) równie szerokiej definicji procedurymedycznie wspomaganej prokreacji. Zgodnie z art. 2pkt21 u.l.n. procedura medycznie wspomaganejprokreacji

(16)

to „czynności prowadzące do uzyskania oraz zastosowania komórek rozrodczych lub zarodków wewnątrz lubpozaustrojowo u biorczyni w celu prokreacji; obejmujeona bezpośrednie iinneniż bezpośrednie użyciekomórekrozrodczychi zarodków”.

W świetlepowyższego dotechnik (procedur) medycznie wspomaganejprokre

acji należyzaliczyć: inseminacje, przenoszenie gamet, transfer embrionalnyzorga nizmu jednej kobiety do organizmu drugiej oraz zapłodnienie pozaustrojoweitrans fer zarodka (IVF-ET in vitro fertilization - embryo transfer). Dla trzech pierwszych grup technik medycznie wspomaganej prokreacjicharakterystyczne jest to, że wich ramachproces zapłodnienia odbywa się wewnątrzustrojowo (in vivo). Inaczej jest jedynie w przypadku technik zapłodnieniapozaustrojowego, w których proces za płodnienia - niezależnieodtego, czy następujesamoczynnie, czy przyzastosowaniu mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej - odbywasię zawsze w warunkach labo ratoryjnych (invitro).

Z wszystkimi wymienionymi technikami medycznego wspomagania prokrea

cji są związane pewne zagadnienia mogące budzić kontrowersje natury etycznej iprawnej.

Choć etyka i prawo tworzą odrębne, autonomiczne systemynormatywne15, to oczywisty jest fakt ich wzajemnego przenikania się. Relacje między tymi systema

mi są oczywiście określoneprzezreguły systemu prawa, nie zaś przez pozaprawne zasady etyczne16. Materialnym zwornikiem norm prawnych i etycznych są wartości leżące u podstawy fundamentalnych praw człowieka. Zrealizacją technik wspoma

ganej prokreacji, a w szczególnościz realizacją metody zapłodnienia pozaustrojowego, związane jest daleko idące ryzyko naruszenia wielu z tych - podstawowych skądinąd - dla jednostkiwartości,takichjakludzka godność, życie,tożsamość, inte

gralność fizyczna,genetycznai psychiczna.Dlatego właśniejuż w ubiegłym stuleciu uznano za niewystarczające regulowanie wskazanych procedurwyłącznie w ramach deontologii lekarskiej. Z uwagi na zagrożenie fundamentalnych praw człowieka newralgiczne kwestie związane zewspomaganą sztucznieprokreacją stałysię przed

miotem regulacji prawa krajowego oraz prawa międzynarodowego. W przypadku międzynarodowych systemówochrony praw człowieka dośćszybko, ponieważ już na początku lat 80. ubiegłego stulecia, okazałosię, że specyfika zagrożeńdlajednost ki spowodowanych przez przełom biotechnologiczny powoduje, iż dotychczasowe fundamentalne regulacje zzakresuochrony prawpodstawowych, takie jakchociaż

by Konwencja o ochronie praw człowieka i podstawowych wolności z 1950 roku, są niewystarczającedla zapewnieniaefektywnejochrony tych praw. Koniecznestało się stworzenie regulacji szczególnych, dotyczących wprost nowego rodzaju interwen cji medycznych, regulacji uwzględniającychrównieżperspektywy dalszego rozwoju biomedycyny, przyczym o ile w początkowym okresie uznawanoza wystarczające posługiwanie się wtym zakresie kategoriami aktów tzw. prawa miękkiego, otyle dość

15 Różne są w szczególności funkcje i cele tych systemów.

16 W. Lang, Prawo a moralność, Warszawa 1989, s. 209.

(17)

szybko uznano, że koniecznejest tworzenie kompleksowych aktów formalniewiążą- cych państwa - członków organizacji międzynarodowych.

Rozważanianad jurydycznymi regulacjamiwspomaganego rozrodu należy jed

nak poprzedzić charakterystyką poszczególnych metod wspomaganej medycznie prokreacji.Najszerzej dostępną i najczęściej stosowaną metodąmedycznie wspoma

ganej prokreacji jest inseminacja (Al - artificial insemination), tj. zabiegpolegający na wprowadzeniu do jamymacicybądźszyjkimacicymęskiegonasienia, wcześniej poddanego w laboratorium odpowiednim zabiegom oraz ocenie jakościowej we

dług kryteriów opracowanychprzez ekspertów WHO17. Ze względu na pochodzenie nasienia wyróżnia się inseminację homologiczną(AIH - artificial insemination by husband) - gdy w ramach zabiegu wykorzystuje się nasienie mężabądź konkubenta pacjentki, oraz inseminacjęheterologiczną (AID - artificial insemination donor) - gdy wykorzystujesięnasienie innego dawcy. Dla zwiększenia szans skuteczności tego zabiegupacjentki często są uprzednio poddawane hormonalnejstymulacji owulacji, dzięki tejstymulacji zamiast do wzrostu jednego dochodzido wzrostukilku pęche

rzyków Graafa zdolnych do owulacji w jednym cyklu miesiączkowym18. Insemi

nacja jestwskazana przede wszystkimwówczas, gdy niepłodnośćpary jest spowo

dowana złąjakością nasienia (czynnik męski)19 bądź tzw. czynnikiem szyjkowym (czynnik żeński)20.

17 Inseminacja jest najstarszą z metod medycznie wspomaganej prokreacji. Pierwsze przy

padki jej zastosowania sięgają XVII stulecia. Jak wskazują źródła, w 1776 roku słynny szkocki chirurg John Hunter przeprowadził zabieg homologicznej inseminacji u żony pewnego londyń

skiego handlarza cierpiącego na spodziectwo. Pierwszy w pełni udokumentowany przypadek pomyślnej inseminacji miał miejsce w XIX wieku. Dnia 5 czerwca 1838 roku we Francji doktor Girault przeprowadził zabieg inseminacji. Jego pacjentka, młoda hrabina, urodziła zdrowego syna 1 marca 1839 roku. Z kolei pierwszy zabieg inseminacji heterogenicznej został przeprowadzony w 1887 roku przez włoskiego lekarza Paolo Montegazziego. Zob. G. N. Clarke, A.R.T. and history, 1678-1978, „Human Reproduction” 2006, vol. 21, no. 7, p. 1645-1650, [on-line:] http://humrep.

oxfordjournals.org/content/21/7/1645.full.pdf (17.03.2017); E. Jauniaux, B. Rizk, Introduction, (w:) Pregnancy After Assisted Reproductive Technology, ed. E. Jauniaux, B. Rizk, Cambridge 2012, p. 1.

18 L. Pawelczyk, M. Seredyńska, Medyczne aspekty wspomaganego rozrodu, (w:) Prawne, medyczne i psychologiczne aspekty..., s. 20.

19 Istotne znaczenie posiada nie tylko liczba plemników, ale także ich budowa i ruchliwość.

Przyjmuje się, że w 1 ml nasienia powinno znajdować się co najmniej 20 min plemników, przy czym plemniki o prawidłowej budowie powinny stanowić co najmniej 15% ich ogólnej liczby, a co najmniej 50% powinno wykazywać ruch postępowy;

20 Czynnik szyjkowy powoduje, że męskie gamety nie mogą przedostać się do kanału szyjki macicy, co uniemożliwia zapłodnienie. Może być on spowodowany nieprawidłową budową anato

miczną szyjki macicy lub zaburzeniami śluzu szyjkowego.

Inną, nieco bardziej skomplikowanąmetodą medycznego wspomagania prokre

acji jest metoda przenoszenia gamet, czyli oocytów i plemników. Jej zaletą, wpo

równaniu z inseminacją, jest zmniejszenie dystansu pomiędzy gametami żeńskimi i męskimi,co przekłada się zkolei na jej efektywność. Najczęściej spotykanąodmia

(18)

nątej metodyjestprzeniesienie gamet do jajowodów (GIFT - gameta intrafallopian transfer)2'. Podobnie jakma to miejsce w przypadku inseminacji, przeniesieniega

met wymagapoddania pacjentki hormonalnej stymulacji owulacji wcelu pozyskania 2-3 oocytów. Najogólniej rzeczujmując, metoda ta polega naumieszczeniuuprzednio pobranych oocytówinasieniaw specjalnym cewnikui natychmiastowymzaimplan- towaniu ich do jajowodu pacjentki. Metoda GIFTpowstaław latach 80. ubiegłego stulecia jako alternatywa dla osób nieakceptujących leczenia techniką zapłodnienia pozaustrojowego - zapłodnieniei rozwój zarodków przebiega tu bowiem w warun kachnaturalnych.Należyzwrócić uwagę na to,żew ramachomawianej metody może dojść do implantowania do jajowodu pacjentki oocytówpochodzących od innej ko biety (dawczyni).

Alternatywądla zapłodnieniapozaustrojowego - szczególnie wokresie, gdy po

zostawało ono jeszcze w fazie badań eksperymentalnych - był także przez pewien czastransfer embrionalny z organizmujednej kobiety do organizmu drugiej,doko

nywany w drodze tzw. przepłukania macicy2122. Wskazaniem do stosowania tej tech

niki była głównie niemożność donoszenia ciąży przezpacjentkę. Docelowo zatem wywoływano ciążę u surogatki, która nie była biologicznie spokrewniona z dziec kiem, ale byław stanie donosić ciążę i urodzić dziecko.Zabiegwykonywano we wcze snej fazie rozwoju embrionu - stadium 80-100 komórek23 - wywoływał on jednak liczne kontrowersje, wynikającemiędzy innymi z tego, że był bardzo ryzykowny dla embrionu będącego przedmiotem transferu. Stąd też regulacje deontologiczne lub prawnew niektórych państwach lub wramach organizacji międzynarodowych zaka zywały stosowaniatej metody medycznego wspomagania prokreacji.

21 Inne odmiany to: przezmaciczne dojajowodowe przenoszenie gamet (TUFT - transuterine follopian transfer) i dootrzewnowe przenoszenie gamet (POST - peritoneal oocyte sperm transfer).

22 Po raz pierwszy zabieg ten został przeprowadzony w USA na Uniwersytecie Kalifornijskim (UCLA) w 1982 roku. Podaję za: M. Safjan, Prawo wobec ingerencji w naturę ludzkiejprokreacji, Warszawa 1990, s. 124.

23 Tak: tamże, s. 124.

21 Pierwsza próba pozaustrojowego zapłodnienia żeńskiej komórki jajowej została podjęta już w roku 1944 przez doktora J. Rocka z Harvardu, zakończyła się ona jednak niepowodzeniem.

Kolejny eksperyment - również nie zakończony sukcesem - przeprowadził w 1973 roku doktor L. Shettles z Uniwersytetu Columbia w Nowym Jorku. Dopiero 25 lipca 1978 roku w Wielkiej Brytanii urodziło się pierwsze dziecko poczęte w drodze zapłodnienia pozaustrojowego. W Polsce pierwsze dziecko po zastosowaniu tej metody przyszło na świat dziewięć lat później.

25 Na tym etapie ludzki zarodek składa się z od 6 do 8 komórek.

Ostatnią,najbardziej kontrowersyjną z wymienionych metod wspomaganej pro kreacji jestzapłodnienie pozaustrojowei transfer zarodka (zh vitro fertilization with embryo transfer - IVF-ET)24. Metoda taobejmuje zespół procedurprowadzących do pozyskania żeńskich i męskich gamet,doprowadzenia do ich połączenia w warun

kach laboratoryjnych, tzw.hodowli powstałego zarodka, anastępnie - w odpowied

nim stadium jego rozwoju, często w trzeciej dobie od zapłodnienia25 - transferze zarodka (zarodków) do jamymacicy. Najczęstszymi wskazaniami do zastosowania

(19)

metody zapłodnienia pozaustrojowego są: niedrożność lub brak jajowodów, stwier dzenie czynnika męskiego w niepłodności, a także brak efektówdotychczasowego leczenia26. Istnieje kilka odmian metody zapłodnienia pozaustrojowego - najważ niejszącechą odróżniającą je od metody podstawowej jest to,żewyhodowany in vitro zarodek jest umieszczanynie w jamie macicy,lecz wjajowodzie. Zróżnicowane są także momenty czasowego dokonywania transferutakiego zarodka27. Analogicznie do metod medyczniewspomaganej prokreacji in vivo takżew przypadku metod za

płodnieniapozaustrojowegomożna wyróżnić zapłodnienie pozaustrojowe homolo giczne - gdy gamety są pobierane od małżonków (konkubentów), oraz zapłodnienie pozaustrojowe heterologiczne - gdy conajmniej jedna z gamet, z której powstał za rodek, pochodzi od innego dawcy.

26 L. Pawelczyk, M. Seredyńska, Medyczne aspekty..., s. 21.

27 Wskazać można: metodę PROST - pronucleated stage transfer, metodę ZIFT - zygotę intra- fallopian transfer (w obu przypadkach transfer następuje na wczesnym etapie hodowli, przy czym w ramach pierwszej ze wskazanych metod zarodek jest transferowany do jajowodu pacjentki od strony szyjki macicy, a w drugiej od strony ujścia brzusznego jajowodu) czy metodę TET - tubal embryo transfer (dokonywany od strony ujścia brzusznego jajowodu po 48 godzinach hodowli).

28 Najgroźniejszym powikłaniem tej procedury medycznej jest zespół hiperstymulacji jajni

ków, który może mieć przebieg łagodny, średni lub ciężki. W postaci ciężkiej oprócz powiększenia jajników występują zaburzenia oddychania i krzepnięcia oraz dysfunkcje nerek, co w istotny spo

sób zagraża życiu kobiety.

29 Obecnie mrożenie oocytów - inaczej niż mrożenie nasienia - nie daje zadowalających efek

tów, dlatego też nie jest szeroko stosowane. Pobranie mniejszej liczby oocytów od pacjentki jest Procedura medyczna zapłodnienia pozaustrojowego składa się z kilku etapów.

Pierwszym etapem jest poddanie kobiety hormonalnej stymulacji owulacji. Dla uzyskania jak największej liczby oocytów (komórek jajowych) jajniki poddaje się kontrolowanej hiperstymulacji. Rozpoczyna się onaw pierwszym dniu cyklu mie sięcznego pacjentki i polegawpierwszej kolejności na zahamowaniu czynności przy sadki mózgowejw celu obniżenia stężenia estradiolu i progesteronu, a następnie na podawaniu pacjentce w iniekcjach podskórnych bądź domięśniowych preparatów farmakologicznych gonadotropin, odpowiadających w fizjologicznym cyklu płcio

wym zawzrost i dojrzewanie pęcherzykówjajnikowych. Przebieg stymulacji wymaga monitorowania ultrasonograficznego jajników, które pozwala na ocenę liczbyi śred

nicy wzrastających pęcherzyków.Stymulację przerywasiępo 14dniach, gdyśrednica pęcherzyków przekroczy 16 mm.Po upływie34-38godzin komórkijajowe są gotowe do pobrania.Hormonalna stymulacja owulacji nie jest w pełni bezpieczna dlakobie ty, na cozwracasię uwagę chociażby wRaporcieo ochronie embrionu opracowanym przezKomitet Kierujący dospraw Bioetykiw2003 roku28.

Drugim etapem jest pobranie żeńskichimęskichkomórekrozrodczych (gamet).

Pobranie oocytównastępuje w drodze punkcji jajników. Średnio pobiera się około 9-12 oocytów, chyba żeze względówświatopoglądowychpacjenci chcąuniknąćmro żenia tzw. nadliczbowych zarodków29.Pozyskanie męskichkomórek rozrodczych co

(20)

do zasady nie wymaga natomiast przeprowadzania zabiegów medycznych. W przy padku zapłodnienia pozaustrojowego heterologicznego zachodzi koniecznośćsko

rzystania zgamet pochodzącychod osób trzecich.

Trzecim etapemprocedury jest proces selekcjonowania i przygotowania pobra

nych gamet oraz połączenie gametwwarunkachlaboratoryjnych. Proces zapłodnie

nia invitro może dokonać się samoczynnie przez wniknięcie plemnika do oocytu (co jest zasadą) albopoprzez zastosowanie tzw. technik mikroiniekcji.

W pierwszym ze wskazanych przypadków pokilkugodzinnym pobycieoocytów naspecjalnympodłożu hodowlanym w inkubatorze embriolodzy umieszczają w tym samym miejscu wyodrębnione z nasienia plemniki. Po upływie kilkunastu godzin następuje weryfikacja, czy doszło do zapłodnienia, a jeśli tak, to dokonywana jest ocena prawidłowości tego procesu. Oceny takiej dokonuje się nieinwazyjnie, przy zastosowaniu mikroskopu odwróconego. Oocyty prawidłowo zapłodnione, a więc posiadające na etapieprzed pierwszym podziałemdwa przedjądrza, a w przestrze

ni okołożółtkowej dwa ciałkakierunkowe, są oddzielane od tych, wktórych proces następuje nieprawidłowo30, inastępniepoddawane dalszej hodowli. Na dalszym eta

pie,tj.popierwszym podziale ikolejnychpodziałachzygoty, następuje kolejna ocena rozwoju zarodków - jest ona prowadzona w oparciu o cechy morfologii blastomerów (komórek powstających wwyniku podziałówzapłodnionego oocytu) orazszybkość podziału komórek.Jak sięwskazujew literaturze medycznej, występowanie aberracji chromosomowych na wczesnym etapierozwoju zarodków ludzkich jest zjawiskiem powszechnym, dotyczącym wręczwiększości zarodków31. Co istotne, liczba niepra

widłowości stwierdzanych w zarodkachpowstałych in vitrojest większa od liczbynie prawidłowości diagnozowanychw płodach ulegających samoistnym poronieniom, co - zdaniemspecjalistów - „świadczy o istnieniu fizjologicznego mechanizmu eli minacji nieprawidłowych zarodków jeszcze naetapie rozwoju przedimplantacyjne- go lub krótko po implantacji, co umyka uwadze pacjentki orazlekarza (poronienia nieme klinicznie)”32. Dlatego teżtak istotna jest obserwacja oocytów przed podzia łem, a następnie zarodków. Ich preimplantacyjna obserwacja umożliwia uniknięcie przeniesienia do macicynieprawidłowych zarodków, przede wszystkim takich, które samoistnie zatrzymałysię w rozwoju i zdegenerowały33. Po upływie48-72godzin od

o tyle ryzykowne, że na dalszym etapie procedury może okazać się, że nie doszło do prawidłowego zapłodnienia żadnego z zarodków, a więc żaden z zarodków nie nadaje się do transferu do jamy macicy. Więcej na ten temat w dalszej części pracy.

30 Częstą przyczyną nieprawidłowości na tym etapie jest polispermia (wniknięcie więcej niż jednego plemnika do komórki jajowej), która powoduje triploidalność komórki jajowej.

31 Według badań nawet do 70% zarodków cechuje nieprawidłowy kariotyp, a najczęstszymi zaburzeniami są: monosomie, trisomie autosomów oraz chromosomów płci, poliploidia oraz mo- zaikowatość. Tak: J. A. Domitrz, E. Goncikowska, Diagnostyka przedimplantacyjna, (w:) Nie

płodność i rozród wspomagany, red. J. Radwan, S. Wołczyński, Poznań 2011, s. 239.

32 Tamże, s. 239.

33 M. Radwan, Zapłodnieniepozaustrojowe, (w:) Niepłodność i rozród..., s. 205. Przeniesienie nieprawidłowych zarodków skutkuje brakiem ciąży, poronieniem (gdyż komórki takich zarodków

(21)

pierwszego podziałuprawidłowe morfologicznie zarodki są gotowe do przeniesie nia do jamymacicy. Wtym miejscu należy zauważyć,że o ile jeszcze kilkanaścielat temu zasadą było przenoszenie do macicy zarodków wdrugiejbądź trzeciej dobie po zapłodnieniu,o tyle aktualnie obserwacja zarodków możebyć wydłużana do piątej, a nawet szóstej doby po zapłodnieniu,a więc do etapu osiągnięcia przez zarodek sta

dium blastocysty. Eliminuje to możliwośćtransferu do macicy tych zarodków, któ rych rozwój zatrzymałsiępotrzeciej dobieod zapłodnienia.

W sytuacji, wktórej liczba plemników lubichjakośćniespełniają kryteriów kwa

lifikacji do zastosowania klasycznej metody zapłodnieniapozustrojowego (IVF-ET) bądź podjęte próby samoczynnego zapłodnienia oocytów w ramach tej procedury zakończyłysię niepowodzeniem, zachodzą wskazania do zastosowania - w ramach zapłodnienia pozaustrojowego - techniki docytoplazmatycznej iniekcji plemników (ICSI - intracytoplasmic sperm injection)3,1. Metoda ta jeststosowana od 1992 roku imożnapostawićtezę, że jejwprowadzenie zrewolucjonizowało leczenie metodą za płodnienia pozaustrojowego. Mikroiniekcjaplemnika do komórki jajowej polega na mikro chirurgicznymwprowadzeniu plemnikado cytoplazmy komórki jajowej przy użyciu mikropipety iniekcyjnej, po przerwaniuciągłości otoczki przejrzystej i błony komórkowej. W ten sposób pomijane sąnaturalne procesy prowadzące do zapłod nienia (naturalne interakcje gamet). Ma to swoje pozytywne, ale i negatywne kon sekwencje. Z jednej strony bowiem metoda ta umożliwia przerwanie biologicznej bariery w sytuacji bezdzietności związanej z czynnikiem męskim, z drugiej strony jednak z uwagi na głęboką ingerencję w proces zapłodnienia jest z nią związane istotne niebezpieczeństwo przeniesienia zaburzeń genetycznych na potomstwo - do tyczy to w szczególności par z wysokim ryzykiem genetycznym.Jest to spowodowane właśnie przełamaniem owej naturalnej bariery zapobiegającej bardzo często wnik

nięciu do komórki jajowej nieprawidłowego plemnika*35. Po zapłodnieniu oocyty umieszcza sięw płynie hodowlanym, po czymnastępujestandardowo opisana wyżej obserwacja i ocena prawidłowości procesu zapłodnienia.

samoistnie uruchamiają procesy apoptozy, tj. naturalnego procesu zaprogramowanej śmierci ko

mórki w organizmie wielokomórkowym) bądź rozwojem zaśniadu groniastego.

35 Na ten temat zob. tamże, s. 25.

36 A. Filipowicz, Sztuczne zapłodnienie pozaustrojowe „in vitro” - biomedyczne dylematy medycyny reprodukcyjnej, „Pediatria Polska” 2009, nr 4, s. 35-44.

37 We wspomnianych wcześniej odmianach procedury zapłodnienia in vitro przeniesienie na

stępuje nie do macicy, ale do jajowodów pacjentki.

Wartowspomnieć,że od 2003 roku stosowana jest także metoda IMSI{intracyto

plasmic morphologically selected sperm injection),w ramachktórej korzysta się z mi kroskopu odwróconego powiększającego obraz 6000 razy, podczas gdy standardowo używany jest mikroskop powiększający obraz o około 400 razy. Zmniejszato ryzyko użycia przez embriologaplemnikaz zaburzeniami morfologicznymi36.

Etapem dopełniającymomawianą procedurę IVF-ET jest transfer zarodków do macicy pacjentki37 * oraz ich implantacja. Transfer, dokonywanyprzy użyciu cewnika,

(22)

może być przeprowadzony na różnych etapach rozwoju zarodków - w praktyce mogą to być zarodki składające się z 4-8 blastomerów bądź zarodekznajdujący się jużw stadium blastocysty. W przypadkutransferu „młodszych”zarodków procesich dojrzewania do nidacji odbywa się już w macicy, natomiast gdy do macicy przeno

szonyjest zarodek w stadium blastocysty, powinno nastąpić uruchomienie proce su zagnieżdżenia. Wjamie macicy umieszcza się od 1 do 3 zarodków, co oznacza wkalkulowanie wzabieg -przez matkę i lekarzy - ryzyka ciąży mnogiej. Jakwska

zują wyniki badań, skuteczność metody zapłodnienia pozaustrojowego, rozumiana w kategoriach doprowadzenia do ciąży u pacjentki, w dalszym ciągu pozostawia wieledożyczenia - w przypadku przeniesienia do jamy macicy zarodka w stadium 4 blastomerów prawdopodobieństwojegozagnieżdżeniaw jamie wynosijedynie10- 20%, natomiast gdy przenoszony jestzarodek w stadium blastocysty, wzrasta ono do 30-40%38.Stąd też dajesięzauważyć tendencję do wydłużania okresu hodowli zarod ków in vitro.

39 Zob. H. Bartel, Embriologia..., s. 87-91. Podobnie skuteczność omawianej metody kształtuje się w Stanach Zjednoczonych. Jak wskazano w dotyczącym 2013 roku raporcie przy

gotowanym przez U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, American Society for Reproductive Medicine, Society for Assisted Reproductive Technology zatytułowanym Success Rates National Summary and Fertility Clinic (opublikowanym w 2015 roku), na 93 787 procedur zapłodnienia pozustrojowego homologicznego z wykorzysta

niem niemrożonych zarodków uzyskano 33 425 (36%) ciąż, ale tylko 27 406 z nich zakończyło się urodzeniem żywego dziecka. Sukcesem zakończyło się zatem 29% przeprowadzonych w 2013 roku procedur zapłodnienia pozaustrojowego. Zob. s. 6 raportu, [on-line:] www.cdc.gov/art/pdf/2013 -report/art-2013-fertility-clinic-report.pdf (10.09.2016). Podobnie przedstawia się statystyka obej

mująca kolejny rok - na 92 862 takich procedur przeprowadzonych w amerykańskich klinikach w 2014 roku 30 647 zakończyło się uzyskaniem ciąż, a 25 016 zakończyło się urodzeniem żywego dziecka. Skuteczność procedur sięgnęła więc tylko 27%. Zob. ftp://ftp.cdc.gov/pub/Publications/

art/ART-2014-Clinic-Report-Full.pdf (17.03.2017).

Bardzo rzadko dokonujesię transferu tylko jednego zarodka. Z uwagi na wskaza ne powyżej wskaźniki pojedynczo transferowanesą jedyniezarodki starsze.

Skutkiem transferuwielu zarodków jest duży odsetek ciąż mnogich powstałych w procedurze zapłodnienia pozaustrojowego. Każda ciąża mnoga jest z kolei ciążą podwyższonego ryzyka, z czym mogą być związanetakie powikłania jak poronienie, poród przedwczesny, zatrucie ciążowe lub cukrzyca. W przypadkuciąży mnogiejmoże też niekiedy pojawićsięmedycznewskazanie do tzw. redukcjizarodkalubzarodków, zwiększającej szansę urodzenia siępozostającego zarodka (tzw.selektywna aborcja).

W ramach medycznej procedury zapłodnienia pozaustrojowego należało po

nadto określić sposób postępowania z zarodkami niepodlegającymi transferowi do macicy. Początkowo zarodki takie, osiągnąwszy taki etap rozwoju, w którym nie mogły już pozostawać w sztucznych warunkach, obumierały bądź były niszczone.

W tym miejscu należy zaznaczyć, że co do zasady w ramach szeroko rozumianej procedury zapłodnieniapozaustrojowegodochodzi do powstaniawiększejliczbyza rodków in vitro niż ta, którą można - zgodnie zesztuką lekarską - transferować do 39

(23)

macicy39. Zarodki powstałe in vitro i nieprzeniesione dojamy macicynazywasię po

wszechnie „zarodkami nadliczbowymi”. Są one zazwyczaj mrożone w taki sposób, abyistniała możliwość ich transferudo macicyw przyszłości. Istnieje kilkatechnik mrożenia zarodków i stale są one doskonalone. Dwie techniki bazowe to: wolne schładzanie (slow freezing) - stopniowe mrożenie zarodkówze wsparciem specjal

nychurządzeń orazwitryfikacja- bardzo szybkie schładzanie z zastosowaniemdu żego stężeniakrioprotektantu zapobiegającego formowaniusiękryształków lodu.

39 W niemal wszystkich wypadkach jest to efekt intencjonalny, dużo również zależy od samej natury, może bowiem się zdarzyć sytuacja, w której niemal wszystkie powstałe zarodki będą za

rodkami nieprawidłowymi.

41 Do niedawna w naukach medycznych przyjmowano, że okres ten nie powinien przekra

czać pięciu lat. Tymczasem praktyka medyczna przekracza kolejne granice. Udokumentowany jest przypadek najdłuższego, prawie 20-letniego (dokładnie 19 lat i 7 miesięcy) przechowywania zamrożonych zarodków zakończony urodzeniem zdrowego chłopca. Został on opisany w mar

cu 2011 roku w amerykańskim czasopiśmie medycznym „Fertility and Sterility” (D. Dowling- - Lacey i in., Live birth from a frozen-thawed pronuclear stage embryo almost 20 years after its cry

opreservation, [on-line:] www.fertstert.org/article/S0015-0282(10)02470-2/fulltext - 10.09.2016).

Różnie ta granica czasowa wyznaczana jest w krajowych regulacjach prawnych dotyczących proce

dury zapłodnienia pozaustrojowego. Okres kriokonserwacji embrionów jest określony od jednego roku (Czechy, Szwecja) do pięciu (Wielka Brytania, Hiszpania) lub sześciu lat (Słowenia). Niekiedy prawodawcy przyjmują możliwość przedłużenia tego okresu.

42 Warto zauważyć, że podwaliny pod diagnostykę preimplantacyjną położył prof. Andrzej Tarkowski, który na przełomie lat 50. i 60. XX wieku opublikował wyniki badań, w których wykazał, że usunięcie jednej komórki z mysiego zarodka dwublastomerowego nie wpływa na jego W tym miejscu należy jednakzwrócić uwagę na kilka problemów związanych z tąprocedurą.Popierwsze, kriokonserwacja,a dokładniej rzecz ujmując, procesza mrażania, anastępnie rozmrażania, nie jestobojętny dla zarodków, jak wskazuje się w piśmiennictwie, po rozmrożeniu tylko około 50% zarodków nadaje się do transfe

ru do macicy3940;po drugie, nie jest również jasne, jak długo embriony mogą pozosta

wać, bez negatywnych dla siebie konsekwencji,wstanietej swoistej hibernacji41; po trzecie wreszcie, różnie rozstrzygany jest problem, co jest alternatywą dlapozosta wania w stanie zamrożenia - czy wyłącznie transfer do macicy, czy może zniszczenie zamrożonego, a niepotrzebnego bądź nieprawidłowegozarodka, czy przeznaczenie godocelów badań naukowych.

Etapem, który może, ale nie musi wystąpić w szeroko rozumianej procedurze zapłodnienia pozaustrojowego, jestetap diagnostyki preimplantacyjnej (PGD - pre- implantation genetic diagnosis). Diagnostyka preimplantacyjna ma najczęściej na celu zdiagnozowanie nieprawidłowości chromosomalnych i genetycznych zarod kówprzez poddanie ichspecjalistycznym badaniom we wczesnej fazie rozwoju, przy czym - coistotne - diagnostykapreimplantacyjnawykorzystuje metody inwazyjne.

Z zarodka składającego się z 4-8 blastomerów (komórek) pobiera się 1, względnie 2 blastomery i poddaje sięje szczegółowym badaniom mającym na celu wykrycie aberracji42. Dzięki analizie DNA uzyskuje się informacje o ewentualnychuszkodze

(24)

niach genetycznych,wadachlubchorobach. Pobranie blastomeru (komórki) zarodka nie powinno wpłynąć negatywnie na jego kondycję i dalszy rozwój,ponieważ ko mórki zarodków charakteryzujetotipotencjalność,cooznacza, że mogą się one prze

kształcić w każdą komórkę organizmu43.

rozwój do dojrzałego osobnika. Zob. J. A. Domitrz, E. Goncikowska, Diagnostyka przedim- plantacyjna, s. 233.

43 Komórki totipotencjalne (totipotentne) mogą różnicować się do każdego typu komórek danego organizmu; charakter taki ma komórka powstała w wyniku zapłodnienia (zygota) - lub ko

mórki blastuli do stadium kilku blastomerów. Komórki totipotencjalne - jako komórki najbardziej pierwotne - są zdolne do wykształcenia całego organizmu.

44 Według danych Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (European Society of Humań Reproduction and Embryology - ESHRE) wyniki fałszywie ujemne zdarzają się w przypadku 1-2% przypadków zastosowania technik diagnostyki preimplantacyjnej. R. Kurza

wa, Genetyczna diagnostykaprzedimplantacyjna, (w:) Niepłodność i rozród..., s. 115.

45 Najczęstsze zaburzenia tego rodzaju to zespól Downa, zespół Klinefeltera, zespół Turnera oraz zespół Patau; często wskazane zespoły wad mają charakter letalny.

46 Jako przykłady takich chorób można wskazać m.in.: pląsawicę Huntingtona, retinoblasto- mę (siatkówczaka), zespół Mariana, mukowiscydozę, rdzeniowy zanik mięśni (SMA) czy wrodzo

ną łamliwość kości typu 1 i 4.

Można wyróżnić dwa podstawowe rodzaje diagnostyki preimplantacyjnej.

Pierwszy,stosowany znacznie częściej, to tzw. screening out. W ramach screening out diagnozujesięwyhodowane zarodki (bardzo często pod kątem konkretnej aberracji) i odrzuca się zarodki obciążone wadami genetycznymilub innymi nieprawidłowo ściami, tak aby niezostałyprzeniesione domacicypacjentki.W zasadzie ogólnie poję tycel takiejdiagnostki preimplantacyjnej jest zbieżnyz celem opisanej wyżej, będącej stałym elementem procedury zapłodnienia pozaustrojowego, oceny prawidłowości procesu zapłodnienia dokonywanej przedtransferem zarodków. W obu przypadkach tym celem jest wyselekcjonowanie zdrowych, najdorodniejszychbiologicznie zarod ków, które zostaną przetransferowane do macicy pacjentki. Należy jednak zaznaczyć, że owa standardowaprocedura oceny zarodków jest dokonywana metodami niein

wazyjnej obserwacji, przez co embriolog ma również ograniczone możliwości dia gnostyczne(tylko niektórenieprawidłowościchromosomalnemogą być zidentyfiko

wane w ten sposób). Z koleiw ramach diagnostyki preimplantacyjnejscreening out można wykluczyć44bądź potwierdzić występowanie nie tylko wszystkich liczbowych aberracji chromosomowych45 i translokacji chromosomowych, aletakże wszystkich chorób jednogenowych46. Medyczne wskazania do zastosowaniadiagnostyki preim plantacyjnej to nosicielstwo zaburzeń strukturalnych chromosomów lub chorób jed

nogenowychu rodziców,jak równieżzaawansowany wiek pacjentki. Należyzazna czyć, że diagnostyka preimplantacyjna - pomimo wspomnianej totipotencjalności komórek - jest jednak dość niebezpieczna dla zarodka, przede wszystkim z uwagi na ryzyko uszkodzeńmechanicznych,jakie mogą wystąpić przypobraniumateriału do badań. Nie sposób również niezauważyć, że w piśmiennictwie dotyczącym diagno

styki preimplantacyjnej nie ma jednoznacznych wypowiedzi dotyczących postępo

(25)

wania z zarodkami obciążonymi wadami. Duża część zdiagnozowanych wad towady letalne, ale są też wady,którenie powodują obumarciazarodka bądź okołoporodowej śmierci dziecka. Zarodki, które nie przeszły pomyślnie testów diagnostycznych, są najczęściej - zazgodą dawcówgamet -niszczone.

Drugi rodzaj diagnostyki preimplantacyjnej, określany jako screening in, jest przeprowadzany w celu wyboru najlepszego zarodka, najczęściej dlacelów ustalenia zgodnościtkankowej (tzw. HLA-matching) i docelowo urodzenia przez kobietętzw.

„rodzeństwa ratującego życie” {saviour siblings). Metoda ta pozwala naoznaczenie antygenówzgodności tkankowej (HLA) w komórkach pobranych z wyhodowanych zarodków. Zarodek zgodnytkankowo zchorym bratem bądź siostrązostaje implan- towany do macicy. Po urodzeniu dziecka pozyskuje się krew pępowinową będącą źródłemkomórekmacierzystych. Zgodność wantygenach HLA minimalizuje praw

dopodobieństwoichodrzucenia przez organizm biorcy47.

47 Praktyki te są postrzegane jako bardzo kontrowersyjne. Znamienna jest tu sprawa Quinta- valle v. HFEA (brytyjski Urząd do spraw Płodności i Embriologii) z 2005 roku dotycząca sytuacji państwa Hashmi będących rodzicami Zaina cierpiącego na beta-talasemię - chorobę genetyczną zaburzającą prawidłową syntezę hemoglobiny. Leczenie tej choroby polega na regularnych przeto- czeniach krwi bądź na podaniu komórek macierzystych pobranych ze szpiku kostnego lub z krwi pępowinowej. Rodzice chorego chłopca zdecydowali się na kolejne dziecko z nadzieją, że będzie ono dawcą komórek dla swojego brata. Okazało się jednak, że urodzony chłopiec nie jest odpo

wiednim dawcą dla Zaina. W związku z tym państwo Hashmi zdecydowali się na procedurę in vitro, w ramach której powstałe zarodki miały być poddane dwóm rodzajom badań: a) badaniu na wykrycie ewentualnego nosicielstwa talasemi i b) badaniu na oznaczenie stopnia zgodności HLA.

W 2003 roku HFEA wydał zezwolenie na przeprowadzenie tej procedury. Był to pierwszy przypa

dek w Wielkiej Brytanii wydania przez HFEA zezwolenia na przeprowadzenie diagnostyki preim

plantacyjnej z oznaczeniem zgodności antygenowej. Utworzono 15 zarodków, jednak żaden z nich nie był odpowiedni, aby można było przeprowadzić terapię. Kolejna próba także zakończyła się niepowodzeniem. Ewentualne kolejne działania zostały zablokowane przez Josephine Quintavalle występującą w imieniu Comment on Reproductive Ethics (CORE). We wniosku do Sądu Apelacyj

nego podniesiono, że HFEA, wydając zezwolenie, wyszedł poza dopuszczalne granice przedmiotu zezwolenia określone w ustawie o zapłodnieniu pozaustrojowym i embriologii. Podstawę wniosku CORE stanowiło założenie, zgodnie z którym oznaczanie HLA nie jest świadczeniem zdrowot

nym związanym z płodnością, a więc przeznaczonym do pomocy kobietom posiadającym dzieci, i dlatego nie może być objęte zezwoleniem wydawanym na podstawie ustawy o zapłodnieniu po

zaustrojowym i embriologii. Zarówno Sąd Apelacyjny, jak i Sąd Najwyższy stwierdziły jednak, że HFEA, wydając zezwolenie, działał w ramach przysługujących mu kompetencji. Badanie genetycz

ne embrionów przed implantacją niewątpliwie umożliwia wybór charakterystyki dziecka mające

go się urodzić z pomocą świadczenia zdrowotnego. Natomiast to, czy i dla jakich celów takie dzia

łanie będzie dozwolone, stanowi przedmiot trudnych etycznych pytań, na które - mocą decyzji parlamentu - musi udzielić odpowiedzi HFEA. Jak z kolei podkreśla HFEA, ten rodzaj PGD może być stosowany w wyjątkowych okolicznościach i pod ścisłą kontrolą. W szczególności stan chorego dziecka musi być na tyle poważny, aby zagrażać jego życiu, a wszystkie pozostałe możliwości lecze

nia i pozyskania odpowiedniej tkanki dla takiego dziecka powinny być wyczerpane. Zob. HFEA, Report: Preimplantation tissue typing, 07.2004, [on-line:] http://www.hfea.gov.uk/docs/PolicyRe view_PreimplantationTissueReport.pdf (23.04.2017).

(26)

Wszystkie scharakteryzowane powyżej metody wspomaganej medycznie prokreacji w mniejszymbądź większym stopniu pozwalają na kontrolowanie i mody

fikacje naturalnych procesów biologicznych, przez costwarzają całkowicie nowe in

strumentyinterwencji medycznej na człowieku. Oczywiście najwięcej wątpliwości natury etycznej i prawnej wzbudza metodazapłodnienia pozaustrojowego, jako ta, z którą związane sąnajgłębsze ingerencje w sferę podstawowych dla jednostki war

tości. Jest to prostą konsekwencjąoderwania procesu zapłodnienia odwarunków fi

zjologicznych(aktu seksualnego) i uzyskaniamożliwości „tworzenia” i „hodowania”

ludzkich zarodków w warunkach laboratoryjnych. Do najbardziej fundamentalnych problemów związanych z tą metodą, zktórymi muszą uporać sięetycyi prawodawcy, należą problemy dotyczącebezpośrednio zarodków in vitro. Wśródnich na pierwszy plan wysuwają się następujące zagadnienia: Czy dopuszczalne jest (intencjonalne) tworzenie tzw. zarodków nadliczbowych? Czy dopuszczalna jest kriokonserwacja niewykorzystanych zarodków? Jeżeli tak, to na jaki okres? Czy dopuszczalne jest niszczenie zarodków obciążonych wadami rozwojowymi? Czy dopuszczalne jest pro wadzenie badań naukowych na zarodkachpowstałychwcelach prokreacyjnych, ale nietransferowanych do macicy pacjentki? Ostatni z wymienionych problemów doty

czyzarówno zarodków prawidłowych, ale odrzuconych przez embriologaw ramach selekcji, jak i zarodkówobciążonych wadami. Pojawia się tu również pytanieo do puszczalność i granice diagnostyki preimplantacyjnej - czy powinnabyć dostępna powszechnie i wykonywana„na żądanie”, czyraczejwinna być zastrzeżona dla osób obciążonychryzykiemchorób genetycznych jednogenowych?Czydopuszczalnejest prowadzenie terapii genetycznej lub badań (eksperymentów) leczniczych na zarod kachobciążonych wadami i następnieich implantacja do macicypacjentki? Czydo puszczalnejest wreszcie, aby podejmującdziałania ryzykowne dlasamychzarodków, genetyk stawał się swoistym „projektantem” dzieckaiw drodze selekcji bądź nawet modyfikacji genetycznych nadawał mu niemedyczne cechy pożądaneprzez rodziców (płeć, cechy wyglądu, takie jak kolor włosów, oczu, wzrost)48? W tym miejscu nale

ży również postawić pytanie o takkontrowersyjne, a możliwe ingerencje w ludzki genom (którychdokonywanieumożliwia technika tworzenia zarodków in vitro), jak klonowanie prokreacyjne iterapeutyczne49,a także krzyżowanie osobników gatunku homo sapiens z osobnikami innychgatunków.

48 W praktyce zdarza się ponadto, że w ramach PGD przeprowadzane są badania przesiewowe w celu znalezienia zarodka dopasowanego genetycznie do starszego rodzeństwa. Zdrowe komór

ki takiego zarodka (już w okresie postnatalnym) mogą być wykorzystane w leczeniu starszego brata bądź siostry cierpiących na jakąś poważną chorobę (np. białaczkę). Paradoksalnie, w Sta

nach Zjednoczonych zdarzają się też takie kliniki, które oferują usługę „negative enhancement”.

Jej istota sprowadza się do tego, że genetyk ma wyselekcjonować zarodek dotknięty taką samą wadą, jaką obciążeni są rodzice, i to właśnie taki zarodek jest następnie przenoszony do macicy pacjentki (spektakularne przypadki takich praktyk dotyczyły rodziców cierpiących na głuchotę, którzy twierdzili, że głuche dziecko będzie im łatwiej wychowywać niż dziecko niedotknięte tą niepełnosprawnością).

49 Termin „klonowanie” pochodzi od greckiego słowa klon oznaczającego gałązkę. W biologii klonem określa się grupę co najmniej dwóch osobników lub komórek, które są identyczne pod

(27)

Osobnyzestawzagadnień związanych zmetodami medycznie wspomaganej pro kreacji, a wywołującyróżnorakie wątpliwości, dotyczy katalogu podmiotów, które powinny miećmożliwośćskorzystania z tych metod. Pojawia się tu mianowicie py tanie, czy omawiane metody powinny być dostępne wyłącznie dla małżeństw, czy także dlaosóbpozostających we wspólnympożyciu?Aco zosobami samotnymi oraz osobami homoseksualnymi? Czy one także powinny mieć możliwośćskorzystania ztych procedur? Wreszcie, czy jest dopuszczalne - a jeśli tak, to na jakichzasadach- dawstwo gamet do zabiegówheterologicznych? W szczególności, czy dopuszczalne jest dawstwo odpłatne?

Odrębną grupęstanowią problemy filiacyjne, które aktualizująsięw przypadku wykorzystaniawomówionych procedurach gametbądź embrionówpochodzących od tzw. dawców. Jak można zauważyć, zdezaktualizowała się justyniańska zasada:

Mater semper certa est. W szczególności mogą pojawićsiępytaniaoto,kto jest matką dzieckawsytuacji,w której nastąpiła donacja komórkijajowej- czy jest nią dawczy

ni, czy biorczyni komórkijajowej? A w przypadku tzw. macierzyństwa zastępcze go - czy matką dziecka będzie kobieta, która je urodziła (surogatka),czy matka bio logiczna? Czy dziecku urodzonemu wskutek zastosowania heterologicznegoktórejś z metod wspomaganej medycznieprokreacji należyzagwarantować prawo do pozna

nia swojego biologicznego pochodzenia? Jeśli tak, toczy prawo to obejmuje wyłącz nie informacje ogólne, czyrównież informacje umożliwiające ustalenie tożsamości dawcybądź dawców gamet (embrionu)? Jeślizaśuznamy,żenie,toczy anonimowość dawcówgamet (embrionu) ma charakter absolutny, czy też tajemnica pochodzenia biologicznego dziecka może zostać uchylona w sytuacji ekstraordynaryjnej (np. dla ratowania życia dziecka).

Na zakończenietego przykładowego jedynie wskazaniaproblemów związanych z metodami medyczniewspomaganej prokreacji warto zwrócić uwagę najeszczeje den, który ze swej istoty może wystąpić tylko wwyniku zastosowaniaprocedury in vitro. Chodzi mianowicie oto, jaki będzie „los” zamrożonych zarodkóww sytuacji:

rozwodu małżonków bądź rozstania osób pozostających dotychczas we wspólnym pożyciu, ich śmierci lub też faktycznego porzucenia przez nich takich embrionów.

Jak widać, rozwój biotechnologiczny wygenerował bardzo dużo nowych prak tycznychproblemów, z którymimuszą uporać się zarówno bioetycy,jakiprawodaw cy. Zjednej strony, metody te służą powołaniu na świat nowego życia -ztejperspek

względem genetycznym. W świecie roślin (ziemniaki, fiołki afrykańskie) oraz zwierząt (pantofel

ki) można wskazać przypadki zjawiska naturalnych klonów. Jednocześnie wśród ssaków, z uwagi na to, że nie rozmnażają się one bezpłciowo, nie dochodzi do powstawania naturalnych klonów.

Jedynym wyjątkiem są bliźnięta jednojajowe. Naukowcy podejmujący próby klonowania ssaków swój pierwszy spektakularny sukces odnotowali w 1996 roku. Wówczas to badacze z Roslyn In- stitute w Edynburgu, stosując metodę transferu jądra komórkowego z komórki somatycznej do komórki rozrodczej, wyhodowali owcę o imieniu Doiły. Oprócz wskazanej metody klonowania ssaków stosuje się jeszcze: izolację blastomerów, reagregację blastomerów (tzw. klonowanie chime- rowe) oraz dzielenie (bisekcję) zarodków w stadium moruli lub blastocysty.

(28)

tywy można jepostrzegać jakośrodkirealizacji przez jednostkęwolności (autonomii) prokreacyjnej. Z drugiej strony, w tle realizacji tej wolności za pomocą wskazanych metod pojawiasię całyszeregzagadnień, które determinująpytania o „koszty” osią gnięcia owego celu prokreacyjnego - o obawę przed całkowitym uprzedmiotowie

niemjednostkii odobro dziecka.

2. Problem leczniczego charakteru metod wspomaganej medycznie prokreacji

Z perspektywy prowadzonych rozważań wyjaśnienia wymaga kwestia kwalifi kacji celu metod medycznie wspomaganej prokreacji. Jak już na wstępie zazna czono, WHO uznaje niepłodność za chorobę układu rozrodczego. Czy zatem metodymedycznie wspomaganej prokreacjimożna uznać za metody leczenia nie

płodności, aco za tym idzie, czymożnauznać je za zabiegi o charakterze leczniczym (terapeutycznym)?

Rozważania nad tą kwestią należy rozpocząć od zasygnalizowania, że pewna część środowiska medycznego kontestuje ujmowanie niepłodności jako choroby.

Przeciwnicy takiej kwalifikacjiniepłodności podkreślają popierwsze,że choroba do tyczyzawsze pojedynczego człowieka, podczas gdy w piśmiennictwiena ogółkon sekwentnie stawiana jest teza, że niepłodność jako choroba dotyczy zawsze (mał

żeństwa) partnerów50. Po drugie, jakwskazują, w przebiegu choroby wyróżnia się okresy: utajenia, zwiastunów(prodromalny), jawny(w którym występują odczuwane przez pacjenta objawy podmiotowe oraz stwierdzane klinicznie objawy przedmioto

we), zejściachoroby(wktórymmożliwe jest całkowite wyzdrowienie), wyzdrowienie z upośledzeniemsprawności, przejścieostrej postacichoroby w przewlekłą lub zgon pacjenta. Takich etapównie da się natomiast wyodrębnić w odniesieniu doniepłod

50 Na przykład M. Szamatowicz stwierdza: „Niepłodność [...] ma [...] swoją wyjątkową specyfikę. Jest to zawsze choroba dwojga ludzi (pary), a nie pojedynczej osoby, i tylko urodze

nie dziecka leczy tę chorobę”. Zob. M. Szamatowicz, Płodnos'ć, niepłodność i metody regulacji urodzeń, (w:) Raport: Zdrowie kobiet w wieku prokreacyjnym 15-49 lat. Polska 2006, red. T. Nie

miec, Warszawa 2007, s. 89. W tym miejscu wypada jedynie zaznaczyć, że faktycznie można mieć wątpliwości, czy takie zbiorcze ujmowanie podmiotu dotkniętego niepłodnością (niepłodność małżeństwa, partnerów) znajduje uzasadnienie w świetle definicji WHO. W definicji tej użyty jest bowiem termin „choroba układu rozrodczego”. W aspekcie czysto biologicznym niepłodność dotyczy częściej tylko jednego z małżonków (konkubentów), a zatem drugi jest zdolny do posia

dania potomstwa. Także w przypadku zdiagnozowania tzw. niepłodności małżeńskiej (tj. sytuacji, w której oboje małżonkowie są dotknięci obniżoną płodnością) nie można wykluczyć, że osobno każdy z małżonków mógłby - w ramach innego związku - posiadać dziecko (Zob. C. Łepecka- -Klusek, A. B. Pilewska-Kozak, G. Ja ki el, Niepłodność w świetle definicji..., s. 163). Oznacza to, że o niepłodności jako chorobie małżeństwa można mówić raczej w kontekście społecznym.

(29)

2. Problem leczniczego charakteru metod wspomaganej medycznie prokreacji 27

ności. Przeciwnicyuznanianiepłodności za chorobę podnoszą również, że niepłod

ność nie wywołuje bólu fizycznego, nie prowadzi dokalectwa aniniezagraża życiu.

Większość przedstawicieli nauk medycznych akceptuje jednak kwalifikację nie płodności jako choroby. Część z nich - dokonującswoistegouproszczenia - podnosi jednocześnie, że jestto chorobaspecyficzna,której podstawową cechą jest niemoż ność posiadania biologicznego potomstwa,a sposobem najej pokonanie (wylecze

nie) jest uzyskanie ciążyiurodzeniedziecka51.

51 C. Łepecka-Klusek, A. B. Pilewska-Kozak, G. Jakiel, Niepłodność w świetle defini

cji..., s. 163.

52 Tak między innymi: M. Łączkowska, która jednoznacznie stwierdza: „Dyskusyjna pozo

staje [...] kwestia leczniczego charakteru stosowanego zabiegu. Skutkiem zastosowania jednej z technik wspomaganego rozrodu jest pojawienie się dziecka, jednak osoby, które uzyskały tą dro

gą dziecko, nie odzyskały zdolności do rozrodu, lecz dzięki zabiegowi osiągnęły efekt podobny do urodzenia dziecka w sposób naturalny, nadal pozostając bezpłodnymi. Ponadto trudno mó

wić o leczeniu bezpłodności mężczyzny poprzez procedurę zastosowania nasienia dawcy”. Zob.

M. Łączkowska, Dziecko na zamówienie, czyli wspomagana prokreacja ¡prenatalne ingerencje ge

netyczne, „Prawo i Medycyna” 2008, nr 3, [on-line:] www.prawoimedycyna.pl/?str=artykul8cid=l 19 (15.09.2016).

53 M. Safjan, Prawo wobec ingerencji..., s. 202.

Gdyby natomiast chcieć zaprzeczyć temu ujęciu, można by podnieść argument, że niemożnośćposiadania biologicznego potomstwa jestjedynie konsekwencjącho

roby (na przykład niepłodność mężczyzny może być spowodowana przez żylaki powrózka nasiennego, u kobiety może być konsekwencją nieprawidłowej budowy jajowodów). Wyleczenie schorzenia (operacjapowrózka nasiennego czy przywróce

nie drożności jajowodów)powinno przywrócićpacjentowi płodność. Metodywspo maganej medycznie prokreacji są (a przynajmniej powinny być) wdrażane dopiero wówczas, gdy leczenie bezpośrednich przyczyn niepłodności nie daje efektów. Na

leży jednak raz jeszcze zaznaczyć, żeskutecznezastosowanie którejś zprocedur me

dycznie wspomaganej prokreacji i urodzenie przez kobietę dzieckawcale nie będzie oznaczać wyeliminowaniaprzyczyny bezpłodności jej lub ojca dziecka52.

Na ten problem zwracał uwagęniemal trzydekady temu Marek Safjan, podno

sząc, żemetody sztucznejprokreacjisą w istocie „jedynie paliatywem terapiinieusu wającym rzeczywistych przyczyn, które uniemożliwiają poczęcie dzieckaw drodze naturalnej”53, i dodając przy tym, że wątpliwości budzi także to,czy do względówte rapeutycznychmogą być zaliczone racje natury eugenicznej. Należy bowiem zwrócić uwagę na to,że z metodyzapłodnieniapozaustrojowegokorzystają częstokroć osoby niedotknięte bezpłodnością, ale cierpiące na choroby uwarunkowane genetycznie bądź obciążone ryzykiemprzeniesienia wadliwego genu napotomstwo.Metodaza

płodnienia pozaustrojowego dzięki zastosowaniuPGDumożliwia wskazanym oso bom posiadanie zdrowego potomstwa. Natomiasttrudno wtakim wypadku przypi sać jej charakter leczniczy.

(30)

Przedprzystąpieniem do analizy kwalifikacji celu metod medycznie wspoma

ganej prokreacji należy przedstawić podstawową terminologię prawa medycznego.

W doktrynie prawa medycznego, w ślad za naukami medycznymi,funkcjonujepo

jęcie czynności medycznej (lekarskiej), określanej też często mianem interwencji medycznej54. Pojęcie to ma charakter ogólny, przyjmuje się, że obejmuje wszelkie działania podejmowane zgodnie z obowiązującymi w medycynie metodami iproce durami,których przedmiotem jest organizm ludzki55. Czynnościmedyczne dzieli się naczynnościlecznicze(terapeutyczne) oraz czynnościnielecznicze (nieterapeutyczne). Kryteriumtego podziałujest cel leczniczy, który -jakwskazuje Paweł Daniluk - występujewówczas, gdy danaczynnośćwsposób zobiektywizowany skierowanajest na chorobę wsensie biologiczno-medycznym i zmierza do jej profilaktyki, diagnozy, terapiibądź do rehabilitacji osoby dotkniętejskutkami choroby56. Czynnościąleczni cząbędzie zatem tylkodziałanie lekarskie podjętew celu ratowania życia lub zdrowia pacjenta albo zmniejszenia jego cierpień fizycznych i psychicznych57. Należy jed noznaczniepodkreślić, że celleczniczy jestzachowany nie tylko wtedy, gdyterapia ma na celuusunięcie lubzniwelowanie przyczynychoroby (tzw. leczenie przyczyno

we), ale także wówczas, gdy polega na usuwaniulub zmniejszaniu objawówchoroby (tzw. leczenie objawowe). Leczenie objawowe polega zatem na łagodzeniu cierpień fizycznych lub - co bardzo istotne - psychicznych pacjenta związanych z chorobą irównieżrealizuje cel terapeutyczny.

54 Tenże, Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny, Warszawa 1998.

53 M. Filar, Lekarskie prawo karne, Kraków 2000, s. 87-90.

56 P. Daniluk, Cel leczniczy w świetle poglądów doktryny prawa, „Prawo i Medycyna” 2005, nr 2, s. 46-47; zob. też P. Daniluk, O pojęciach „zabieg leczniczy” i „pacjent” w rozumieniu art. 192

§ 1 k.k., „Prawo i Medycyna” 2011, nr 4, s. 66 i n.

57 M. Filar, Lekarskie prawo..., s. 90.

Z kolei czynności nieterapeutyczne nie realizują tego celu. Jakoprzykłady tego typu interwencji medycznych można wskazać chociażbyczynności z zakresu chi rurgii plastycznej, o ile ich jedynym celem jest poprawaestetyki wyglądu, pobranie krwidlacelów transfuzji, przerwanieciąży ze wskazań innychniżratowanie życialub zdrowia matki, pobranienarządu odżyjącego dawcy w celu przeszczepu czyprze

prowadzenie czysto badawczegoeksperymentu medycznego na organizmie ludzkim.

W tym miejscu należyjednakzaznaczyć, że o ile można wskazać takie czynności medyczne, które ze swej istoty nie mogą realizować celuleczniczego (np.: operacja powiększenia biustu, lifting twarzy), o tyle bardzo często jest tak,żetej samej czynno ścimedycznej w zależności odkonkretnych okoliczności razmożna przypisaćcha rakter leczniczy, innymrazem natomiast tegoceluprzypisaćsięnieda.Dobrym tego przykładem może być pobraniekrwi,które wówczas, gdy dokonywane jest w celach diagnostycznych, jest czynnością leczniczą,a gdy wykonuje się je wcelach dowodo

wych (na przykład wcelu określenia stężenia alkoholu we krwi), jest kwalifikowane