Pacjentka zgłosiła się do gabinetu stomatologicznego celem zaopatrzenia zęba 21 za pomocą estetycznej korony pełnoceramiczej. Na podstawie oceny klinicznej (ryc. 1 i 2) oraz radiologicznej (ryc. 3) stwierdzono, że ząb 21 odbudo-wany był za pomocą nieestetycznej rekonstrukcji kompo-zytowej wykonanej na wkładzie koronowo-korzeniowym metalowym lanym. Zaproponowano plan leczenia polegający na usunięciu wkładu koronowo-korzeniowego, a następnie na powtórnym leczeniu endodontycznym, założeniu wkładu koronowo-korzeniowego z włókna szklanego, odbudowie zrębu z kompozytu oraz wykonaniu korony pełnoceramicz-nej na podbudowie z tlenku glinu. Po akceptacji planu lecze-nia, na następnej wizycie przystąpiono do usunięcia wkładu koronowo-korzeniowego metalowego. W pierwszym etapie usunięto w całości stary materiał kompozytowy (ryc. 4) za pomocą kątnicy przyśpieszającej oraz wierteł diamentowych.
Następnie za pomocą tych samych instrumentów z
obfi-Ryc. 1. Zdjęcie zęba 21 pacjentki niezadowolonej z nieestetycznego wyglądu
Fig. 1. Photograph of unaesthetic tooth 21 in a patient dissatisfied with its appearance
Ryc. 2. Ząb 21 zaopatrzony metalowym wkładem koronowo-korzeniowym w powiększeniu wraz z widocznym przyciemnieniem dziąsła w okolicy szyjki
Fig. 2. Magnified view of tooth 21 reinforced with a coronoradicular metal post showing darkening of gum around the cervix
Ryc. 3. Zdjęcie RTG okolicy zęba 21 Fig. 3. Radiograph of tooth 21
tym chłodzeniem oszlifowano nieco naddziąsłową część wkładu metalowego, aby umożliwić łatwiejszy dostęp dla końcówek ultradźwiękowych. W kolejnym etapie korzystano ze skalera (Satelec P3) oraz końcówek ultradźwiękowych
86 MACIEJ ŻAROW, AGATA NIŻANKOWSKA-JĘDRZEJCZYK
z nasypem diamentowym, przeznaczonych do pracy w ka-nale korzeniowym (Satelec ET 20 D, Setelec ET 40 D).
W odcinku naddziąsłowym pracowano krótszą końcówką ultradźwiękową (ET 20 D), przesuwając instrument wzdłuż cementu otaczającego metalowy wkład. Końcówkę prowa-dzono w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara.
Natężenie mocy instrumentu nastawione zostało na pozycję 3, co według producenta zapobiega nadmiernemu wzrostowi temperatury, a instrument był intensywnie chłodzony za pomocą sprayu powietrznego podawanego ze strzykawki powietrznej przez asystentkę stomatologiczną. W taki sam sposób pracowano na większej głębokości w obrębie kanału korzeniowego, po wymianie końcówki na cieńszą i dłuższą (ET 40 D). Przestrzegano zasady, aby co 15 s przerywać pracę celem schłodzenia końcówki pracującej. Po ok. 20 min pracy instrumentami ultradźwiękowymi usunięto w całości wkład koronowo -korzeniowy metalowy (ryc. 5). Następnie założono koferdam oraz przystąpiono do powtórnego le-czenia endodontycznego. Kanał korzeniowy opracowano za pomocą instrumentów rotacyjnych Protaper (Maillefer) do ustalonej za pomocą endometru długości roboczej 20 mm, obficie płukano 5,25% podchlorynem sodu, a następnie osu-szono za pomocą sączków papierowych. Następnie dobrano odpowiednio klinujący się ćwiek gutaperkowy o zbieżności 0,4, dopasowano plugger z zestawu instrumentów System B (SybronEndo) i przystąpiono do termoplastycznego wy-pełniania gutaperką. Jako uszczelniacz ćwieka głównego zastosowano AH Plus (Dentsply/DeTrey). Po wypełnieniu części wierzchołkowej kanału korzeniowego Systemem B i skondensowaniu wcześniej dobranym upychaczem ręcznym, pozostałą część kanału wypełniono za pomocą gutaperki wstrzykiwanej urządzeniem Obtura II (Obtura Spartan) – rycina 6. Przez kolejne 3 tygodnie wykonywano wybielenie zęba metodą walking bleach za pomocą 35% nadtlenek wodoru (Opalescence Endo, Ultradent), wymieniając śro-dek wybielający co 5 dni. Po 14 dniach od zakończenia wybielania korony przystąpiono do zabiegu wzmocnienia zęba wkładem koronowo-korzeniowym z włókna szkla-nego. Po założeniu koferdamu dokonano preparacji pod wkład koronowo-korzeniowy za pomocą wiertła CPF0210 (Micerium) oraz przymierzono wkład koronowo-korzeniowy CP0210 EnaPost (Micerium) o zbieżności 2% wykonany z włókna szklanego. W celu uzyskania odpowiedniego połączenia adhezyjnego tkanki twarde zęba przygotowa-no w następujący sposób: zębinę kanału korzeniowego i komory zębowej wypiaskowano za pomocą piaskarki (Hager & Werker) oraz tlenku glinu o średnicy ziarna 50 µm, następnie dokładnie wypłukano piasek z kanału korzeniowego, kanał wytrawiono kwasem ortofosforowym przez 120 s i ponownie przepłukano, używając do tego celu strzykawki oraz igły do przepłukiwania kanałów korze-niowych, aby dokładnie usunąć pozostałości wytrawiacza.
Po sprawdzeniu dopasowania pacynki od systemu wiążą-cego do rozmiaru kanału korzeniowego, w zębinę komory zębowej oraz kanału wcierano system wiążący Ena-Bond (Micerium) zmieszany z katalizatorem Ena-Catalist (Mice-rium), następnie przedmuchano go delikatnym strumieniem powietrza i naświetlano przez 20 s. W tym czasie asystentka stomatologiczna przygotowała wkład koronowo-korzeniowy, pokrywając dokładnie całą jego powierzchnię systemem wiążącym Ena-Bond. Cement kompozytowy EnaCem (Mi-cerium) aplikowano do kanału korzeniowego za pomocą
Ryc. 4. Wkład koronowo-korzeniowy w zębie 21 po usunięciu materiału kompozytowego
Fig. 4. Coronoradicular metal post in tooth 21 after removal of composite material
Ryc. 5. Wkład koronowo korzeniowy metalowy lany usunięty w całości za pomocą instrumentów ultradźwiękowych
Fig. 5. Coronoradicular metal post removed in one piece with ultrasound tools
Ryc. 6. Zdjęcie kontrolne RTG po wypełnieniu kanału korzeniowego zęba 21 Systemem B oraz Obturą
Fig. 6. Radiograph of tooth 21 after root canal treatment with System B and Obtura
PROBLEMY ESTETYCZNE W ZĘBACH PRZEDNICH 87
(lampa halogenowa o natężeniu światła 850 mV). Następnie wykonano preparację pod koronę pełnoceramiczną (ryc. 7) i zaopatrzono ząb szczelną koroną tymczasową wykonaną z kompozytu Protemp (3M ESPE). Na kolejnej wizycie pobrano wycisk masą polieterową (Impregum, 3M ESPE), który razem z wyciskiem przeciwstawnym, rejestracją zgry-zu oraz rejestracją łuku twarzowego (Arcus, Kavo) przesłano do laboratorium. Po wykonaniu podbudowy z tlenku glinu (Procera, Nobel Biocare) przystąpiono do indywidualnego napalania porcelany w obecności pacjenta. Po uzyskaniu zadawalającego efektu estetycznego i akceptacji korony przez pacjenta oraz lekarza prowadzącego, przystąpiono do procedury osadzania adhezyjnego korony. Powierzch-nię przylegającą wypiaskowano za pomocą piaskarki oraz tlenku glinu, a następnie przemyto alkoholem, nałożono silan i system wiążący (Ena Bond). Powierzchnię kikuta zębowego przygotowano za pomocą piaskowania (50 µm tlenku glinu). Koronę protetyczną osadzono na cemencie kompozytowym samotrawiącym Rely X Unicem (3M ESPE), usuwając nadmiary za pomocą zgłębnika oraz dodatkowo naświetlając koronę z każdej ze stron po 30 s. Na kolejnej wizycie sprawdzono, czy wszystkie nadmiary zastały pra-widłowo usunięte oraz wykonano kontrolne zdjęcia foto-graficzne (ryc. 8–10).
Dyskusja
W opisanym przypadku zdecydowano się na usunię-cie starego wkładu koronowo-korzeniowego, który był przyczyną nieestetycznego wyglądu zęba 21 oraz przy-ciemnienia dziąsła wokół szyjki zęba. Stomatolog podej-mujący taką decyzję zawsze musi wziąć pod uwagę wiele czynników. Niezmiernie istotna jest ocena rentgenowska ilości pozostałych twardych tkanek zęba, w szczególności wysokości oraz grubości zrębu naddziąsłowego [8]. De-cydując się bowiem na ultradźwiękowe usuwanie wkładu koronowo-korzeniowego, należy się liczyć z pewną utratą zębiny wokół wkładu koronowo-korzeniowego [9]. Nie bez znaczenia jest również długość wkładu oraz cement,
Ryc. 7. Ząb 21 po odbudowie wkładem z włókna szklanego, przed pobraniem wycisku pod koronę protetyczną wraz z widoczną zmianą koloru twardych tkanek zęba oraz koloru dziąsła wskutek wybielania
metodą walking bleach
Fig. 7. Tooth 21 after fiber post reinforcement and prior to impression for crown work. Color of tooth and gum visibly modified with the “walking
bleach”
Ryc. 8. Sytuacja po osadzeniu korony pełnoceramicznej na podbudowie z tlenku glinu za zębie 21
Fig. 8. Tooth 21after cementation of zirconia-based full ceramic crown
Ryc. 9. Korona pełnoceramiczna na zębie 21 w zbliżeniu Fig. 9. Close-up view of the full ceramic crown on tooth 21
Ryc. 10. Uśmiech pacjentki po osadzeniu korony pełnoceramicznej na zębie 21
Fig. 10. Smile of the patient after full ceramic crown cementation on tooth 21
specjalnych podajników (Micerium). Kanał korzeniowy delikatnie spenetrowano zgłębnikiem endodontycznym w celu usunięcia ewentualnych pęcherzyków powietrza.
W dalszej kolejności założono przygotowany wcześniej wkład koronowo-korzeniowy i naświetlono go wstępnie przez 20 s. Zgodnie z zaleceniami producenta odczekano 8 min ze względu na podwójne wiązanie cementu. Przy-stąpiono wówczas do odbudowy warstwowej zrębu zęba kompozytem mikrohybrydowym Enamel Plus HFO (Mi-cerium), naświetlając dokładnie każdą z warstw po 30 s
88 MACIEJ ŻAROW, AGATA NIŻANKOWSKA-JĘDRZEJCZYK na jakim został on osadzony. Z przeprowadzonych
ba-dań wynika, że 10-minutowa praca końcówkami ultradź-więkowymi prowadzi do osłabienia retencji metalowych wkładów koronowo-korzeniowych o 39% w przypadku cementów fosforanowych oraz o 33%, gdy użyty został cement glasjonomerowy [10]. W przypadku cementów adhezyjnych na bazie żywic kompozytowych, które są sto-sowane od prawie 15 lat, usunięcie wkładu koronowo--korzeniowego może być niezmiernie trudne lub w ogóle niemożliwe [10]. Z badań przeprowadzonych przez Gar-rido i wsp. [11] wynika jednak, że generacja ciepła oraz drgania ultradźwiękowe mogą osłabić retencję wkładów osadzonych na żywicach kompozytowych. Badania te wy-kazały, że wkłady osadzone na cemencie fosforanowym usuwa się łatwiej, gdy stosowane jest chłodzenie wodą, a w przypadku cementów kompozytowych – gdy stosuje się jedynie chłodzenie powietrzem [11]. Jednak zawsze należy mieć na uwadze fakt, że zbyt długie emitowanie ciepła może zniszczyć włókna ozębnej [12]. Dlatego przy stosowaniu ultradźwięków ważne jest chłodzenie wodne, a gdy strumień wody przeszkadza w osiągnięciu odpowied-niej widoczności – chłodzenie za pomocą strumienia po-wietrznego ze strzykawki wodno-powietrznej kierowanego na końcówkę ultradźwiękową. Dodatkowo celem obniżenia temperatury końcówki ultradźwiękowej poleca się przery-wanie pracy co 10–15 s [13, 14]. Według badań Dominici i wsp. w przypadku, gdy praca za pomocą ultradźwięków bez strumienia wodnego przekracza 15 s, na powierzchni korzenia zęba dochodzi do wytworzenia wysokiej tempe-ratury [15]. Budd i wsp. twierdzą, że w przypadku wzrostu temperatury na powierzchni korzenia o 10°C dochodzi do uszkodzenia włókien ozębnej [16]. Oczywiście, wzrost temperatury na powierzchni korzenia zależy także od ana-tomii zęba, ilości twardych tkanek zęba oraz natężenia, z jakim pracuje się ultradźwiękami [12]. Glick i Frank zaproponowali dodatkowo użycie chloroformu podczas pracy końcówkami ultradźwiękowymi celem rozpusz-czania cementu wokół wkładu [17].
W wielu przypadkach wkład koronowo-korzeniowy może ulec obluzowaniu już po wstępnej pracy ultradźwię-kami. W przypadku, gdy wkład wykazuje większą reten-cję po wstępnej pracy ultradźwiękami, niektórzy autorzy zalecają zastosowanie specjalnych systemów zaprojekto-wanych do usuwania wkładów koronowo-korzeniowych, takich jak Gonon Post Removing System [18] i System Ruddle’a [19].
Najpoważniejszymi powikłaniami podczas usuwania wkładu mogą być pęknięcia korzenia, perforacje, zła-manie wkładu oraz niemożliwość usunięcia wkładu [13].
Kolejnym powikłaniem może być uszkodzenie ozębnej wskutek ciepła generowanego przez końcówki ultra-dźwiękowe [13, 14]. Dlatego też w przypadku, gdy usu-nięcie wkładu mogłoby spowodować utratę tkanek zęba, która uniemożliwiłaby końcową odbudowę, lepiej zrezy-gnować z zabiegu usunięcia wkładu. Gdy konieczne jest przeprowadzenie powtórnego leczenia endodontycznego,
można w ostateczności zdecydować się na mikrochirurgię endodontyczną. W artykule na temat usuwania wkładów oraz możliwych powikłań Abbott stwierdza, że jest to sto-sunkowo przewidywalny zabieg, a wskaźnik niepowodzeń jest bardzo niski, przy założeniu że dokonano właściwego zakwalifikowania do zabiegu usuwania wkładu koronowo--korzeniowego [9].
Wnioski
Usunięcie metalowego wkładu koronowo-korzenio-wego za pomocą instrumentów ultradźwiękowych może 1.
być rekomendowaną procedurą kliniczną w przypadku konieczności wykonania powtórnego leczenia endodon-tycznego lub z powodów estetycznych.
Przed podjęciem decyzji o usuwaniu ultradźwiękami metalowego wkładu koronowo-korzeniowego konieczna 2.
jest prawidłowa kwalifikacja pacjenta uwzględniająca ilość pozostałych twardych tkanek zęba, długość i kształt usu-wanego wkładu oraz rodzaj cementu, na którym wkład był osadzony.
Podczas zabiegu usuwania wkładu koronowo--korzeniowego za pomocą ultradźwięków konieczne jest 3.
chłodzenie wodą, ewentualnie powietrzem oraz przerywanie pracy co 10–15 s w celu uniknięcia wzrostu temperatury na powierzchni korzenia.
Piśmiennictwo
Vanini L.:
1. Light and color in anterior composite restorations. Pract.
Periodontics. Aesthet. Dent. 1996, 8, 7, 673–682.
Friedman M.J.
2. : A 15-year review of porcelain veneer failure – a clini cian’s observations. Compend. Contin. Educ. Dent. 1998, 19, 625–636.
Fradeani M
3. .: Six-year follow up with Empress veneers. Int. J. Perion-dontics Restorative Dent. 1998, 18, 217–225.
Peumans M., Van Meerbeek B., Lambrechts P., Vuylsteke-Wauters 4.
M., Vanherle G.: Five-year clinical performance of porcelain veneers.
Quintessence Int. 1998, 29, 211–221.
Dumfahrt H., Schäffer H.
5. : Porcelain laminate veneers. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service. Part II – Clinical results. Int.
J. Prosthodont. 2000, 13, 9–18.
Ferrari M., Grandini S., Bertelli E.
6. : Stato attuale e prospettive future
nell’uso dei perni in fibra. Atti Simposio Intern. Odontoiatria Adesiva e Recostruttiva, 2001, 5, 2–9.
Perdigão J., Lopes M.M., Gomes G.
7. : Interfacial adaptation of adhesive
materials to root canal dentin. J. Endod. 2007, 33 (3), 259–263.
Berbert A., Filho M.T., Ueno A.H., Bramante C.M., Ishikiriama A.
8. : The
influence of ultrasound in removing intraradicular posts. Int. Endod.
J. 1995, 28, 2, 100–102.
Abbott P.V.
9. : Incidence of root fractures and methods used for post removal. Int. Endod. J. 2000, 35, 63–67.
Gomes A.P., Kubo C.H., Santos R.A., Santos D.R., Padilha R.Q.
10. : The
influence of ultrasound on the retention of cast posts cemented with different agents. Int. Endod. J. 2001, 34, 1, 93–99.
Garrido A.D.B., Fonseca T.S., Alfredo E., Silva-Sousa Y.T.C., Sousa-Neto 11.
M.D.: Influence of ultrasound, with and without water spray cooling, on removal of posts cemented with resin or zinc phosphate cements.
J. Endod. 2004, 30, 2, 173–176.
PROBLEMY ESTETYCZNE W ZĘBACH PRZEDNICH 89
Van der Sluis L.
12. : Ultrasound in endodontics. ENDO, 2007, 1, 129–130.
Schwartz R.S., Robbins J.W.
13. : Post placement and restoration of
en-dodontically treated teeth: a literature review. J. Endod. 2004, 30, 3, 289–295.
Zinman E.J.
14. : Records and legal responsibilities. In: Pathways of the pulp. Eds: S. Cohen, R.C. Burns. Mosby, Saint Louis 2002.
Dominici J.T., Clark S., Scheets J., Eleazer P.D.
15. : Analysis of heat
ge-neration using ultrasonic vibration for post removal. J. Endod. 2005, 31, 3, 301–303.
Budd J.C, Gekelman D., White J.M.
16. : Temperature rise of the post and
on the root surface during ultrasonic post removal. J. Endod. 2005, 38, 6, 705–711.
Glick D.H, Frank A.L.
17. : Removal of silver points and fractured posts by ultrasonic. J. Prosthet. Dent. 1986, 55, 3, 212–216.
Machtou P., Sarfati P., Cohen A.G.
18. : Post removal prior to retreatment.
J. Endod. 1989, 15, 5, 552–560.
Ruddle C.J.
19. : Non-surgical endodontic retreatment. In: Pathways of the pulp. Eds: S. Cohen, R.C. Burns. Mosby, Saint Louis 2002.
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2009, 55, 1, 90–96
KATARZYNA KARPIŃSKA-KACZMARCZYK