Katedra i Klinika Neurochirurgii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ireneusz Kojder
1 Katedra i Klinika Neurologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Przemysław Nowacki
Summary
Introduction: Cavernous hemangioma is increasingly recognized as the cause of epilepsy attributed to vasogenic foci. The clinical picture of this lesion is notable for epileptic seizures and intracerebral hemorrhage. Surgical excision of cavernoma remains the most effective antiepileptic mo-dality. Good results of surgery are achieved with the use of modern operative procedures such as stereotaxy and neuronavigation.
Material and methods: Twelve patients with cavernous hemangioma were operated at the Department of Neuro-surgery and Pediatric NeuroNeuro-surgery, Pomeranian Medical University, Szczecin, between 1999 and 2008. This group included 10 females aged 7–54 years (mean 24.8 years) and 2 males aged 14–49 years (mean 31.5 years), 7 chil-dren (58.3%) and 5 adults (41.7%). Seven patients (58.3%) presented with generalized and the remaining 5 patients (41.7%) with secondarily generalized seizures. The mean time from onset of seizures to surgery was 2.6 months.
All patients were operated using preoperative neuronavi-gated mapping to determine the optimal access to the lesion followed by neuronavigation-guided cavernoma excision.
Postoperative neurological status was assessed with GOS scale and antiepileptic treatment outcome with Engel’s scale as modified by Moran.
Results: The caveroma was completely removed in each case. Postoperative follow-up time was 2–59 months (mean 30.3 months). Neurological status of all patients was category 5 of the GOS scale. Engel’s class I outcome was achieved in all patients. Nine patients (75%) were weaned off antie-pileptic drugs following normalization of EEG.
Conclusions: The following conclusions were drawn basing on the findings of this study: (1) Neuronavigation offers high precision and low traumatization which reduce the risk of neurological sequellae (neurological deficits and epilepsy) in patients operated for cavernoma; (2) Early resec-tion of cavernoma offers the chance of curing epilepsy.
K e y w o r d s: cavernous angioma – surgery – neuro-navigation – neuronavigated mapping – epilepsia.
Streszczenie
Wstęp: Naczyniak jamisty, spośród ognisk naczyniopo-chodnych, jest coraz częściej rozpoznawany jako przyczyna padaczki. Obraz kliniczny naczyniaka jamistego charakte-ryzuje się napadami padaczkowymi oraz krwawieniem śród-mózgowym. Leczenie chirurgiczne polegające na wycięciu naczyniaka pozostaje najskuteczniejszym sposobem leczenia
LECZENIE NACZYNIAKA JAMISTEGO MÓZGU PRZY UŻYCIU NEURONAWIGACJI 53 przeciwpadaczkowego. Dobre wyniki leczenia
operacyjne-go osiągane są przez zastosowanie nowoczesnych technik operacyjnych, takich jak stereotaksja i neuronawigacja.
Materiał i metody: W latach 1999–2008 w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie operowano 12 chorych z powodu naczyniaka jamistego. Było to 10 kobiet w wie-ku 7–54 (średnia 24,8) lat i 2 mężczyzn w wiewie-ku 14–49 (średnia 31,5) lat. Pośród chorych było 7 dzieci (58,3%) i 5 dorosłych (41,7%). U 7 chorych (58,3%) początek sta-nowił napad uogólniony, a u pozostałych 5 (41,7%) napad częściowy wtórnie uogólniający się. Okres od początku zachorowania do operacji wynosił średnio 2,6 miesiąca.
Wszyscy chorzy byli operowaniu przy użyciu techniki neu-ronawigacyjnej. Za pomocą mapowania neuronawigacyjnego ustalono optymalny dostęp operacyjny do zmiany, a w czasie operacji neuronawigacją wspomagano jego usuwanie. Stan neurologiczny chorych po operacji oceniano według skali GOS, a skuteczność leczenia przeciwpadaczkowego według uproszczonej skali Engela w modyfikacji Morana.
Wyniki: U wszystkich operowanych ognisko patologicz-ne usunięto całkowicie. Okres obserwacji pooperacyjpatologicz-nej wynosi 2–59 (średnia 30,3) miesięcy. Stan neurologiczny wszystkich chorych w okresie pooperacyjnym określono na V stopień GOS. W ocenie leczenia przeciwpadaczkowego według skali Engela 12 chorych określono na I stopień. U 9 pacjentów (75%) w wyniku leczenia uzyskano normalizację zapisu EEG. Z tego powodu odstawiono u nich leczenie przeciwpadaczkowe.
Wnioski: Użycie neuronawigacji przy usuwaniu naczy-niaków jamistych ze względu na precyzyjność i małą uraź-liwość przyczynia się do zmniejszenia ryzyka następstw neurologicznych (objawów ubytkowych i padaczki); wcze-śnie wykonana operacja naczyniaka jamistego daje szansę na wyleczenie padaczki.
H a s ł a: naczyniak jamisty – leczenie operacyjne – neu-ronawigacja – mapowanie neuronawigacyjne – padaczka.
Wstęp
Naczyniak jamisty, spośród ognisk naczyniopochodnych, jest coraz częściej rozpoznawany jako przyczyna padaczki [1, 2, 3]. Jest to łagodna zmiana naczyniowa, która może wystę-pować w różnych częściach ośrodkowego układu nerwowego, jak również w innych narządach, np. w wątrobie, skórze.
Zwykle występuje pojedynczo, chociaż opisywane są przy-padki mnogiego występowania u 23% chorych dziedzicznie obciążonych. Badania Dubovsky’ego i wsp. oraz Gunela i wsp.
dowiodły, że cavernoma częściej występuje u Amerykanów pochodzenia hiszpańskiego. Uważa się, że odpowiedzialny za to jest gen w chromosomie 7q11-q22 [4, 5]. W innych przypadkach dziedziczenie jest autosomalne dominujące.
Częściej występuje u kobiet w 3.–4. dekadzie życia.
Obraz histopatologiczny naczyniaka jamistego cha-rakteryzuje się obecnością wyścielonych śródbłonkiem kanałów bez mięśniówki śródściennej i elastycznych włó-kien na podłożu z włówłó-kien kolagenowych oraz neuronów.
W przeciwieństwie do AVM, w naczyniaku jamistym na-czynia żywiące i odpływowe są bardzo małe. Stwierdza się drobne zakrzepy, czasem zwapnienia. Typowymi w obrazie mikroskopowym są glejoza i złogi hemosyderyny w ota-czającej tkance nerwowej.
Częstość występowania naczyniaków jamistych w cen-tralnym układzie nerwowym w populacji ludzkiej, biorąc również pod uwagę autopsje, oceniana jest na 0,02–0,5%
[6, 7]. Najczęściej umiejscawiają się w 80% nadnamiotowo, głównie w płacie czołowym i skroniowym.
W badaniu NMR w obrazie T1 i T2-zależnym naczy-niaki wyglądają jak zmiany o mieszanym sygnale powodo-wanym hemoglobiną w różnym stadium rozpadu, otoczone hypointensywnym halo powodowanym złogami hemosy-deryny [8].
Obraz kliniczny naczyniaka jamistego charakteryzuje się w 79% napadami padaczkowymi (dominują napady czę-ściowe wtórnie uogólniające się w 43%), a w 16% objawami krwawienia śródmózgowego [3, 9].
Leczenie chirurgiczne, polegające na wycięciu naczy-niaka, pozostaje najskuteczniejszym sposobem leczenia przeciwpadaczkowego. Poprawę w tym zakresie uzyskuje się u 92% chorych [1, 9]. Ogromny wpływ na efekt leczniczy ma skrócenie czasu trwania padaczki do momentu podjęcia decyzji o operacji. Dobre wyniki leczenia operacyjnego osiągane są przez zastosowanie nowoczesnych technik operacyjnych, takich jak stereotaksja i neuronawigacja [10, 11, 12] lub ultrasonografia śródoperacyjna sprzężona z neuronawigacją [13].
Materiał i metody
W latach 1999–2008 operowano 12 chorych z powodu naczyniaka jamistego. Było to 10 kobiet w wieku 7–54 (średnia 24,8) lat i 2 mężczyzn w wieku 14–49 (średnia 31,5) lat. Pośród chorych było 7 dzieci (58,3%) i 5 dorosłych (41,7%). U wszystkich początek zachorowania stanowił na-pad na-padaczkowy. W 7 przyna-padkach (58,3%) był to nana-pad uogólniony, a w pozostałych 5 (41,7%) napad częściowy wtórnie uogólniający się. Okres od początku zachorowania do operacji wynosił średnio 2,6 (1–12) miesięcy. W tym czasie wykonano badania NMR potwierdzające radiologicz-ne rozpoznanie naczyniaka jamistego. U 9 chorych (75%) badanie EEG wykazywało zapis nieprawidłowy. Najczę-ściej ognisko patologiczne zlokalizowane było w okolicy czołowej u 8 chorych (66,6%).
Wszyscy chorzy byli operowani przy użyciu techniki neuronawigacyjnej. Za pomocą mapowania neuronawiga-cyjnego ustalono optymalny dostęp operacyjny do zmiany, a w czasie operacji neuronawigacją wspomagano usuwa-nie zmiany (ryc. 1). Szczegóły zawarto w tabeli 1. Stan
54 DARIUSZ JEŻEWSKI, IRENEUSZ KOJDER, MAREK LICKENDORF, PRZEMYSłAW NOWACKI neurologiczny chorych po operacji oceniano według skali GOS, a skuteczność leczenia przeciwpadaczkowego według uproszczonej skali Engela w modyfikacji Morana (Iº – bez napadów, IIº – poprawa w ilości napadów, IIIº – bez zmian, IVº – pogorszenie) [3, 9].
Wyniki
U wszystkich operowanych ognisko patologiczne usunięto całkowicie. W badaniu histopatologicznym po-twierdzono rozpoznanie naczyniaka jamistego w każdym przypadku (ryc. 2). Okres obserwacji pooperacyjnej wynosił 7–59 (średnia 30,3) miesięcy. Stan neurologiczny wszystkich chorych w okresie pooperacyjnym określono na V stopień GOS. U 1 (8%) chorej (B.K., pozycja 5) wystąpiły trwałe niewielkie ubytki w polu widzenia nieupośledzające co-dziennej aktywności. W ocenie leczenia przeciwpadaczko-wego według skali Engela 11 chorym przypisano I stopień.
Bezpośrednio po operacji u jednej chorej (P.E., pozycja 7)
Ryc. 1. Obraz NMR mózgowia w opcji śródoperacyjnego mapowania neuronawigacyjngo z zaznaczonym strzałkami naczyniakiem jamistym
Fig. 1. MRI scan of cavernous angioma (indcated by arrows) in intraoperative neuronavigated mapping option
T a b e l a 1. Materiał kliniczny T a b l e 1. Clinical data
Lp.№ Pacjent Patient
Płeć Gender wiek
age
Rodzaj napadów padaczkowych
Type of seizures EEG Umiejscowienie zmiany
Localization of lesion
Czas trwania objawów (miesiące) Duration of
symptoms (months) 1 C.A. K/13 częściowy, wtórnie uogólniający się
secondarily generalized zapis nieprawidłowy, fale ostre
abnormal pattern, sharp waves lewa okolica ruchowa
left motor region 2
2 P.M. K/12 częściowy, wtórnie uogólniający się
secondarily generalized zapis nieprawidłowy, fale ostre
abnormal pattern, sharp waves lewe wieczko czołowe
left frontal operculum 1 3 S.T. K/54 uogólniony / generalized zapis nieprawidłowy, fale ostre
abnormal pattern, sharp waves lewa okolica czołowa
left frontal region 1 4 K.J. M/49 uogólniony / generalized zapis nieprawidłowy, fale ostre
abnormal pattern, sharp waves prawa okolica czołowa
right frontal region 1
5 B.K. K/18 uogólniony / generalized
zapis nieprawidłowy, fale wolne i fale ostre
abnormal pattern, slow and sharp waves
lewa okolica ciem.-potyliczna głęboka left deep parieto-occipital region
1
6 F.A. K/49 częściowy, wtórnie uogólniający się
secondarily generalized zapis bez zmian
normal pattern lewa okolica skroniowa
left temporal region 12 7 P.E. K/43 uogólniony / generalized brak / missing prawa okolica czołowa
right frontal region 3 8 Z.M. K/14 uogólniony / generalized zapis nieprawidłowy, fale wolne
i fale ostre / abnormal pattern, slow and sharp waves
prawa okolica skroniowa
right temporal region 3 9 Z.S. K/7 częściowy, wtórnie uogólniający się
secondarily generalized zapis nieprawidłowy, fale ostre
abnormal pattern, sharp waves prawa okolica czołowa
right frontal region 2 10 P.K. K/7 uogólniony / generalized brak / missing lewa okolica czołowa
left frontal region 1 11 W.P. M/14 częściowy, wtórnie uogólniający się secondarily generalized zapis nieprawidłowy, fale ostre
abnormal pattern, sharp waves
prawa okolica ciemieniowa
right parietal region 3 12 P.A. K/31 uogólniony / generalized zapis nieprawidłowy, fale wolne
i fale ostre / abnormal pattern, slow and sharp waves
prawa okolica czołowa
right frontal region 1 EEG – elektroencefalografia / encephalography
LECZENIE NACZYNIAKA JAMISTEGO MÓZGU PRZY UŻYCIU NEURONAWIGACJI 55
Stan po operacji / Outcome Skala GOS
* U obu chorych po 4 i 6 miesiącach wykonano plastykę ubytku kostnego własnym odmrożonym płatem kostnym / Cranioplasty with original cryopreserved skull fragment after 4 and 6 months in both patients
GOS – Glasgow Outcome Scale; EEG – elektroencefalografia / encephalography
56 DARIUSZ JEŻEWSKI, IRENEUSZ KOJDER, MAREK LICKENDORF, PRZEMYSłAW NOWACKI
Ryc. 2. Obraz mikroskopowy naczyniaka jamistego z poszerzonymi naczyniami żylnymi (barwienie HE)
Fig. 2. The microscopic view of the cavernous angioma with dilatated venous vessels (HE-stained)
wystąpiły 2 napady padaczkowe z towarzyszącym obrzę-kiem mózgu, w konsekwencji z koniecznością wykonania kraniektomii odbarczającej. W toku dalszego leczenia stan chorej uległ poprawie ocenionej na I stopień. Inni chorzy w trakcie obserwacji nie prezentowali objawów ubytkowych i napadów padaczki. U 9 (75%) pacjentów w wyniku le-czenia uzyskano normalizację zapisu EEG. Z tego powodu odstawiono u nich leczenie przeciwpadaczkowe. Szczegóły przedstawiono w tabeli 2.
Dyskusja
Najczęstszymi objawami klinicznymi charaktery-stycznymi dla naczyniaka jamistego pozostają napady pa-daczkowe. Potwierdzać zdają się to spostrzeżenia z badań własnych. Na podstawie doniesień z piśmiennictwa uważa się, że napady częściowe wtórnie uogólniające występu-ją najliczniej u tych chorych [3]. W materiale własnym nieznacznie częściej występowały napady uogólnione (42%) związane z umiejscowieniem naczyniaka w okolicy czołowej. Jak dowodzą wyniki analizy przeprowadzonej przez Morana i wsp. na materiale 110 chorych, istnie-je potwierdzona statystycznie zależność występowania uogólnionych napadów padaczkowych przy lokalizacji zmiany w okolicy czołowej [3]. W związku z coraz szer-szymi możliwościami stosowania w diagnostyce neurolo-gicznej NMR, częściej rozpoznaje się naczyniaki jamiste u chorych z padaczką [1, 11]. W opinii autorów badanie NMR pozostaje najczulszym nieinwazyjnym narzędziem w rozpoznawaniu cavernoma [8]. Obecnie znaczenie EEG sprowadza się do potwierdzenia zmian napadowych to-warzyszących czy też naprowadzających na rozpoznanie naczyniaka jamistego, choć zdarza się, że zapis może być prawidłowy [2]. W materiale własnym u 75% chorych zapis EEG był nieprawidłowy.
Leczeniem z wyboru naczyniaków jamistych jest chi-rurgiczne wycięcie zmiany. Dotyczy to leczenia zarów-no w okresie pediatrycznym, jak i u dorosłych [7, 14, 15].
W Klinice Neurochirurgii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie operacyjnie leczono 7 dzieci (58,3%). Obec-nie przy intensywnym rozwoju precyzyjnych technik na-prowadzających, jakimi są stereotaksja i neuronawigacja, wielu neurochirurgów widzi konieczność stosowania ich w leczeniu naczyniaków jamistych [1, 10, 11]. Decydują o tym zwykle małe rozmiary zmian zlokalizowanych pod-korowo, bez widocznego wypierania. Pewność trafienia przy użyciu neuronawigacji na cel, jakim jest cavernoma, zmniejsza jatrogenną uraźliwość operacji mózgowia. Pre-cyzyjne usunięcie ogniska patologicznego bez nasilania uszkodzenia mózgu stanowi zatem dodatkowy ważny ele-ment leczenia przeciwpadaczkowego w tych przypadkach.
Wszystkie operacje naczyniaków jamistych przedstawione w materiale własnym odbywały się przy użyciu techniki neuronawigacyjnej. Wszyscy chorzy byli w V stopniu GOS i I stopniu skali Engela. Wyniki te są lepsze od wyników osiągniętych przez Gralla i wsp., którzy w podobnej popu-lacji uzyskali poprawę u 84% chorych, używając techniki neuronawigacyjnej i dodatkowo NMR śródoperacyjnego dla kontroli w czasie operacji [11].
Bardzo istotny wpływ na efekt leczenia operacyjnego padaczki współistniejącej z cavernoma ma okres trwania objawów i częstość oraz nasilenie napadów. Im krótszy okres trwania choroby, tym w okresie pooperacyjnym większe szanse na ustąpienie bądź zmniejszenie często-ści i nasilenia napadów [9]. Znajduje to potwierdzenie w zestawieniu statystycznym kilku serii grup piśmiennic-twa z literatury, obejmującego 85 operowanych chorych, przedstawionym przez Morana i wsp. [3]. W badaniach własnych okres od zachorowania do operacji wynosił średnio 2,6 miesiące. Zastosowanie szybkiego leczenia operacyjnego wspomaganego neuronawigacją przyczy-niło się do uzyskania dobrych wyników pooperacyjnych.
W grupie własnej nie było chorych przewlekle leczonych przeciwpadaczkowo.
Autorzy podkreślają znaczenie operacyjnego leczenia naczyniaków jamistych w profilaktyce krwotoku, którego ryzyko określa się na 0,25–1,3% i które wzrasta nawet 7 razy w przypadku, gdy już wystąpił [7, 16]. Na podstawie badań neuropatologicznych można sądzić, że złogi hemosy-deryny stwierdzane w gleju otaczającym cavernoma mogą świadczyć o przebytych krwawieniach.
Dużą rolę przypisuje się radiochirurgii w leczeniu zwłaszcza naczyniaków jamistych pnia mózgu. Przy innych lokalizacjach zmian stosowanie tej metody zarezerwowane jest do przypadków nieoperacyjnych [17].
Wnioski
Użycie neuronawigacji przy usuwaniu naczyniaków jamistych ze względu na precyzyjność i małą uraźliwość 1.
LECZENIE NACZYNIAKA JAMISTEGO MÓZGU PRZY UŻYCIU NEURONAWIGACJI 57 przyczynia się do zmniejszenia ryzyka następstw
neuro-logicznych (objawów ubytkowych i padaczki).
Wcześnie wykonana operacja naczyniaka jamistego daje szansę na wyleczenie padaczki. 2.
Piśmiennictwo
Cappabianca P., Alfieri A., Maiuri F., Mariniello G., Cirillo S., de Div-1. itiis E.: Supratentorial cavernous malformations and epilepsy: seizure outcome after lesionectomy on a series of 35 patients. Clin. Neurol.
Neurosurg. 1997, 99 (3), 179–183.
Casazza M., Broggi G., Franzini A., Avanzini G., Spreafico R., Bracchi M.
2. et al.: Supratentorial cavernous angiomas and epileptic seizures: pre-operative course and postpre-operative outcome. Neurosurgery, 1996, 39, 26–32.
Moran N.F., Fish D.R., Kitchen N., Shorvon S., Kendall B.E., Stevens 3. J.M.: Supratentorial cavernous haemangiomas and epilepsy: a review of the literature and case series. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1999, 66, 561–568.
Dubovsky J., Zabramski J.M., Kurth J., Spetzler R.F., Rick S.S., Orr H.T.
4. et al.: A gene responsible for cavernous malformations of the brain maps to chromosome 7q. Hum. Mol. Genet. 1995, 4, 453–458.
Gunel M., Awad I.A., Anson J., Lifton R.P.
5. : Mapping a gene causing
cerebral cavernous malformation to 7q11.2-q21. Proc. Natl. Acad. Sci.
USA, 1995, 92, 6620–6624.
Otten P., Pizzolato G.P., Rilliet B., Berney J.
6. : 131 cases of cavernous
angioma (cavernomas) of the CNS, discovered by retrospective analysis of 24 535 autopsies. Neurochirurgie, 1989, 35, 128–131.
Robinson J.R., Awad I.A., Little J.R.
7. : Natural history of the cavernous
angioma. J. Neurosurg. 1991, 75, 709–714.
Rigamonti D., Drayer B.P., Johnson P.C., Hadley M.N., Zambram-8.
ski J.: The MRI appearance of cavernous malformations (angiomas).
J. Neurosurg. 1987, 67, 518–524.
Vickrey B.G., Hays R.D., Engel J. Jr., Spritzer K., Rogers W.H.,. Rausch 9.
R. et al.: Outcome assessment for epilepsy surgery: the impact of mea-suring health-related quality of life. Ann. Neurol. 1995, 37, 158–166.
Boecher-Schwarz H.G., Grunert P., Guenthner M., Kessel G., Mueller-10. -Forell W.: Stereotactically guided cavernous malformation surgery.
Minim. Invasisve Neurosurg. 1996, 39, 50–55.
Gralla J., Ganslandt O., Kober H., Buchfelder M., Fahlbusch R., Nim-11. sky C.: Image-guided removal of supratentorial cavernomas in critical brain areas: application of neuronavigation and intraoperative magnetic resonance imaging. Minim. Invasive Neurosurg. 2003, 46, 72–77.
Matz P., McDermott M., Gutin P., Dillon W., Wilson C.
12. : Cavernous
malformations: results of image-guided resection. J. Image Guid. Surg.
1995, 1, 273–279.
Woydt M., Krone A., Soerensen N., Roosen K.
13. : Ultrasound-guided
neu-ronavigation of deep-seated cavernous haemangiomas: clinical results and navigation techniques. Br. J. Neurosurg. 2001, 15, 485–495.
Porter P., Harper W.D., Willinsky R.A., Wallace M.C.
14. : Cerebral
cavern-ous malformations-natural history and prognosis after clinical deteriora-tion with or without hemorrhage. J. Neurosurg. 1997, 87, 190–197.
Pozzati E., Padovani R., Morrone B., Finizio F., Gaist G.
15. : Cerebral
cavernous angiomas in children. J. Neurosurg. 1980, 53, 826–832.
Kondziolka D., Lunsford L.D., Kestle J.R.
16. : The natural history of cerebral
cavernous malformations. J. Neurosurg. 1995, 83, 820–824.
Karlsson B., Kihlstrom L., Lindquist C., Ericson K., Steiner L.
17. :
Radiosur-gery for cavernous malformations. J. Neurosurg. 1998, 88, 293–297.
Komentarz
Współczesna neurochirurgia, posługująca się coraz dokładniejszymi technikami obrazowania i systemami namierzania, stara się zminimalizować skutki własnej działalności. Naczyniak jamisty ze względu na swoje roz-miary, położenie oraz małą spoistość jest często trudnym celem do zlokalizowania, a tym samym w „klasycznej”
neurochirurgii uszkodzenie jatrogenne (rana mózgu) musza być znacznie większe. Ponieważ jednym z pod-stawowych wskazań do wycięcia naczyniaka jamistego są napady padaczkowe, istotnym jest, aby rana mózgowa była jak najmniejsza. Ognisko padaczkorodne – będące wynikiem zaburzeń krążenia regionalnego i tym samym zaburzeń metabolicznych przy dużej ranie mózgowej, a w dalszej kolejności tworzącej się blizny – może zmie-nić położenie, utrzymując swoją aktywność. Cel operacji, a więc zmniejszenie napadów padaczkowych, może nie zostać osiągnięty, a w skrajnych przypadkach operacyj-nych zarówno częstość, jak i nasilenie napadów mogą ulec zwiększeniu. Stosowanie technik neuronawigacji ma więc istotne znaczenie w uzyskaniu skuteczności lecze-nia przeciwpadaczkowego poprzez wycięcie naczylecze-nia- naczynia-ka ze zminimalizowaniem blizny pooperacyjnej mózgu oraz w (chociaż o tym się nie mówi) zmniejszeniu stresu operacyjnego u przeprowadzającego zabieg operacyjny neurochirurga, który ma namierzyć niedającą się wyczuć palpacyjnie zmianę położoną podkorowo. Można, parafra-zując stare powiedzenie chirurgiczne „duży ruch – duże cięcie”, powiedzieć, iż dla współczesnego neurochirurga obowiązuje: „duży chirurg – małe cięcie”.
Oceniając pracę, należy podkreślić, że autor wykazał skuteczność zastosowanych technik neuronawigacyjnych dla wybranych patologii z zakresu neurochirurgii, co nie umniejsza myślenia podczas takiego zabiegu operacyjnego, a jedynie wzbogaca dążenie do minimalizacji uszkodzeń jatrogennych.
dr hab. n. med. Marek Moskała
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2009, 55, 1, 58–65
VIOLETTA RATAJCZAK-STEfAŃSKA, ROMUALD MALESZKA, MAGDALENA BOER, MAGDALENA KIEDROWICZ