Leczenie choroby Pageta powinno mieć na celu: zmniej-szenie dolegliwości bólowych, zmniejzmniej-szenie ryzyka złama-nia na tle zmian chorobowych, zapobieganie deformacjom układu kostnego (wykazano możliwość zapobiegania defor-macjom twarzoczaszki dzięki leczeniu z wykorzystaniem bisfosfonianów), zapobieganie powstawaniu zmian zwyrod-nieniowych stawów, prewencje powikłań neurologicznych, takich jak głuchota, czy zmian o typie stenozy kanałowej kręgosłupa. Ponadto planowanie leczenia operacyjnego i prewencja transformacji nowotworowej [6].
W łagodzeniu dolegliwości bólowych stosuje się nieste-roidowe leki przeciwzapalne. Rekomendowane leki w cho-robie Pageta to: kalcytonina, ryzedronian, alendronian, zole-dronian, pamidronian oraz ibandronian. Należy kontrolować stężenie wapnia i wit. D3, w razie potrzeby włączyć ich substytucje [2]. Zabiegi operacyjne są bardzo trudne pod względem technicznym. Kość ulega pogrubieniu, deforma-cji, staje się twarda. Może wystąpić masywne krwawienie śród - i pooperacyjne, ponieważ zaburzenia mikroarchitek-tury kości prowadzą do powstania lakunarnych zbiorni-ków naczyniowych w obrębie kości. Zmieniony metabo-lizm kostny może mieć wpływ na tempo gojenia się kości po zabiegach operacyjnych. Podjęcie decyzji o zabiegu ope-racyjnym wymaga dobrej współpracy między zespołem lekarskim a pacjentem [1]. Do zabiegu należy odpowiednio przygotować pacjenta, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia śródoperacyjnego. Uważa się, że warunkiem koniecznym do jego spełnienia jest obniżenie aktywności fosfatazy alkalicznej [4].
Powikłaniem miejscowym może być uszkodzenie nerwów przebiegających w sąsiedztwie zmienionej kości, co powoduje zaburzenia słuchu, powonienia, widzenia oraz pojawienie się zespołów korzeniowych. Osłabienie struktury kości prowadzi do patologicznych złamań, które mogą być powikłane brakiem zrostu [2]. Rzadko występującym, ale poważnym powikłaniem choroby są zmiany mięsakowate.
W obrazie radiologicznym można zaobserwować wówczas osteolityczne niszczenie kości w miejscu zmiany w prze-biegu choroby Pageta, przerwanie warstwy korowej, masę miękkotkankową. Ważne jest również odróżnienie złośliwej przemiany kości dotkniętej chorobą od przerzutów raka z płuc, piersi, nerek, przewodu pokarmowego czy prostaty [4].
Opis przypadku
Przypadek dotyczy 50 -letniej kobiety, u której w bada-niu fizykalnym w styczbada-niu 2011 r. stwierdzono guza kości pokrywy czaszki okolicy czołowej prawej, o średnicy ok. 4 cm. W badaniu RTG opisano rozlane zagęszczenia struktury kostnej. Zalecono dalszą diagnostykę z rozwa-żeniem choroby Pageta, zwłóknienia szpiku i kości. W TK głowy wykonanej w marcu 2011 r. uwidoczniono nieregu-larne pogrubienie i przebudowę sklerotyczną kości czaszki, zwłaszcza guza czołowego po stronie prawej (w tej oko-licy łuska kości osiągnęła 35–40 mm), pogrubiałą blaszkę
CHOROBA PAGETA – OPIS PRZYPADKU 67 wewnętrzną i zewnętrzną – obraz sugerował chorobę Pageta.
Mniejsze nasilenie zmian było po stronie lewej – obraz przypominał hyperostosis frontalis interna. Uwidoczniono cechy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego ze szczeli-nowatym układem komorowym z powodu impresji przez struktury kostne. Ponadto pacjentka choruje na przewle-kłe zapalenie zatok przynosowych, chorobę zwyrodnie-niową stawów kolanowych oraz przebyła cholecystektomię.
W marcu 2011 r. pacjentka była hospitalizowana na Oddziale Hematologii, gdzie przeprowadzono diagnostykę w kie-runku szpiczaka mnogiego. Nie wykazano obecności białka monoklonalnego, poziomy łańcuchów lekkich kappa oraz lambda w surowicy i w moczu były prawidłowe. W badaniu radiologicznym czaszki nie wykazano ognisk osteolitycz-nych typowych dla szpiczaka. Wykonano biopsję aspira-cyjną szpiku kostnego z kolca biodrowego tylnego, uzysku-jąc prawidłowy mielogram z nieznacznie podwyższonym odsetkiem limfocytów. Zabieg trepanobiopsji nie powiódł się, gdyż ze względu na zbyt twardą kość nie uzyskano trepanobioptatu do badania histopatologicznego. Otrzy-mane wyniki badań nie potwierdziły szpiczaka mnogiego.
Z powodu stwierdzonej podczas próby trepanobiopsji znacz-nej twardość kości, obniżonego poziomu wapnia zjonizowa-nego i fosforanów zalecono dalszą diagnostykę w kierunku choroby Pageta. Pacjentka została skierowana do Poradni Diagnostyki i Leczenia Osteoporozy. W maju 2011 r., na podstawie wyników wykonanych badań oceniających gospodarkę wapniowo -fosforanową, stwierdzono jedynie zwiększone wydalanie fosforu nieorganicznego w moczu.
Poziom fosfatazy alkalicznej, wapnia całkowitego, fosforu nieorganicznego i parathormonu w surowicy był prawidłowy.
W badaniu densytometrycznym odcinka lędźwiowego kręgo-słupa gęstość masy kostnej przewyższała zakres normy dla płci i wieku. W styczniu 2012 r. pacjentka została przyjęta na Oddział Kliniczny Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej w Bydgoszczy w celu ustalenia diagnozy.
W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone wykładniki stanu zapalnego CRP, OB, obniżony poziom fosforu nieorganicznego. Prawidłowy był poziom fosfatazy alkalicznej, wapnia całkowitego i natywnego parathormonu.
W dobowej zbiórce moczu zmniejszony był poziom wyda-lania dobowego wapnia całkowitego 0,70 mmol/24 godz.
(N 2,50–6,25) i fosforu nieorganicznego 16,0 mmol/24 godz.
(N 16,5–48,5). Nie stwierdzono w moczu wolnych łańcu-chów lekkich. Oznaczono poziom markeru swoistego dla syntezy kości osteo kalcyny, która była obniżona (6,2 ng/mL, N 15,0–46,0), oraz markeru swoistego dla resorpcji kości C -telopeptydu kolagenu typu I, którego wartość była powy-żej normy (5,4 ug/L, N 1,6–4,2). Wykonano badania radiolo-giczne (czaszki, miednicy, stawów nadgarstkowych z kośćmi długimi przedramienia, stawów skokowych z kośćmi dłu-gimi podudzi). W badaniu RTG czaszki uwidoczniono przebudowę sklerotyczną kości pokrywy czaszki, głów-nie w okolicy czołowej, o wyglądzie mapy geograficznej, natomiast w RTG miednicy zaobserwowano zmiany skle-rotyczne odpowiadające chorobie Pageta. Podczas kolejnej
hospitalizacji w lutym 2012 r. zaobserwowano obniżenie poziomu wapnia zjonizowanego, fosforu nieorganicznego i wit. 25 -OH D3 w surowicy krwi. Pozostałe wyniki, jak:
wapń całkowity, fosfataza alkaliczna, stężenie i wydalanie z moczem wapnia i fosforu nieorganicznego, poziom TSH i hormonów tarczycy były prawidłowe. W badaniu RTG kręgosłupa L -S opisano sklerotyzację powierzchni dolnych stawów międzywyrostkowych. W badaniu densytometrycz-nym odcinka lędźwiowego kręgosłupa gęstość masy kost-nej była większa niż wynosi zakres normy dla płci i wieku.
Pobrano również fragment kostny z talerza biodrowego w celu przeprowadzenia oceny histopatologicznej w Instytu-cie Reumatologii w Warszawie. Fragment kostny ze względu na dużą twardość poddawany był działaniu kwasu solnego.
W otrzymanym wyniku badania histopatologicznego obraz przemawia za rozpoznaniem choroby Pageta w stanie nie-aktywnym. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia kwasem ibandronowym i.v. w odstępach 3 -miesięcznych i rozpoczęto suplementację wapnia i witaminy D.
Dyskusja
W większości przypadków (80–90%) choroba Pageta rozpoczyna się skrycie, postępuje powoli i przez długi czas nie powoduje dolegliwości [7]. Diagnostyka opiera się na klasycznych badaniach radiologicznych, TK, MR i scyn-tygrafii. W opisywanym przypadku chora również nie zgła-szała żadnych dolegliwości. Zgłosiła się do swojego lekarza rodzinnego z prośbą o wystawienie wniosku na leczenie uzdrowiskowe. Wówczas w badaniu fizykalnym lekarz stwierdził guza kości pokrywy czaszki okolicy czołowej prawej i zlecił wykonanie zdjęcia RTG czaszki. Świątkow‑
ski i wsp. [8] w swojej pracy oceniali obraz radiologiczny w przebiegu choroby Pageta. U 24 chorych (14 kobiet i 10 mężczyzn) z rozpoznaną chorobą Pageta wykonali zdjęcia radiologiczne czaszki, kręgosłupa, miednicy, klatki pier-siowej i kości długich. Jeden pacjent miał wykonane TK głowy i miednicy. Brali pod uwagę lokalizację, rozległość zmian, obraz radiologiczny i powikłania. Otrzymali nastę-pujące wyniki: u 15 chorych (62,5%) występowały zmiany jednoogniskowe, u 9 (37,5%) wieloogniskowe; u większości w obrazie RTG przeważała przebudowa osteosklerotyczna, tylko u 3 pacjentów – zmiany osteolityczne. Zmiany naj-częściej dotyczyły: sklepienia czaszki – 9 (37,5%), kości piszczelowej – 7 (29%), miednicy – 5 (21%), kości udowej – 4 (16,6%), kręgosłupa – 3 (12,5%). Tylko u jednego chorego zmiany stwierdzono w kości ramiennej, obojczyku, łopatce i żebrach. W kościach sklepienia czaszki był obraz mapy geograficznej (osteoporosis circumscripta) w fazie litycznej.
Zgrubienie kości czaszki oraz ogniskowe zagęszczenia przy-pominające kłębki bawełny stwierdzano w fazie mieszanej i osteoblastycznej. Miednica oraz kości długie były znie-kształcone i zgrubiałe. W kościach długich obserwowano objaw „płomienia świecy” lub „źdźbła trawy”, ubytek osteo-lityczny w kształcie klinu. Zmiany w kręgosłupie głównie
68 MAŁGORZATA WĘGIERSKA, PIOTR IGNACZAK, JOANNA ZALEWSKA, SŁAWOMIR JEKA lokalizowały się w odcinku lędźwiowym, w postaci kręgów
ramowych, w jednym przypadku kręgi „z kości słoniowej”
[8]. Grzesiakowska i Tacikowska [9] w swojej pracy oce-niały obraz choroby Pageta w TK wysokiej rozdzielczości (HRCT). U 6 chorych (4 mężczyzn i 2 kobiet) z rozpoznaną chorobą Pageta wykonały zdjęcia radiologiczne i HRCT.
Czterech pacjentów miało zmiany jednoogniskowe, dwóch wieloogniskowe. U trzech pacjentów występowały zmiany w miednicy. W HRCT kości obserwowano przebudowę osteoblastyczną w postaci silnie wysyconych obszarów zbitej kości. Między nimi występowały pola nieuwap-nionej tkanki kostnej. Warstwa korowa miała nierówny zarys zewnętrzny, a od strony zewnętrznej przybywało tkanki kostnej, co powodowało pogrubienie i zniekształ-cenie kości [9]. Do rozpoznania choroby Pageta posłużyła również duża gęstość kości odcinka lędźwiowego kręgo-słupa przekraczająca normy dla wieku i płci w badaniu densytometrycznym. Sieradzki wskazuje, że w chorobach metabolicznych kości różne są relacje między procesami tworzenia i resorpcji. Chorobę Pageta różnicuje on z oste-oporozą zgodnie z danymi zawartymi w tabeli 1, w któ-rej ujął takie dane, jak wiek, płeć, masa kostna, zmiany kostne, nowotwory kości, poziom fosfatazy alkalicznej i hydroksyproliny w moczu [10]. Charakterystycznym objawem choroby jest zwiększona aktywność fosfatazy alkalicznej w osoczu i wskaźników kościotworzenia, np.
osteokalcyny i resorpcji, najczęściej C -końcowego telo-peptydu kolagenu typu I i hydroksyproliny. Poziom fosfa-tazy alkalicznej wytwarzanej przez osteoblasty w aktyw-nej fazie choroby znacznie wzrasta. Wzrost skorelowany jest z wielkością ogniska i może osiągać duże wartości [11]. W badaniach laboratoryjnych u opisywanej chorej aktywność fosfatazy alkalicznej była prawidłowa, nato-miast osteoklacyny obniżona (poziomu hydroksyproliny
nie oznaczano). Trzeba pamiętać, że choroba ma przebieg fazowy, występują okresy zaostrzeń i remisji. W czasie remisji wyniki badań mogą być prawidłowe [11]. ‑Morawska i Kamińska -Tchórzewska opisały przypadek 44 -letniej pacjentki, u której rozpoznanie choroby Pageta sprawiało wiele trudności [12]. Pacjentka była wielokrotnie hospitalizowana z powodu dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej kręgosłupa, stawu biodrowego i uda prawego.
W RTG miednicy było widoczne nieduże ognisko rozrze-dzania struktury kostnej. Ze względu na niejasny obraz radiologiczny kości miednicy pobrano fragment kostny, wykonano biopsję szpiku i na podstawie wykonanego mie-logramu wysunięto podejrzenie histiocytozy X. Gdy chora trafiła do Kliniki Reumatologii, w badaniu przedmiotowym stwierdzono m.in. bolesność i zwiększone ucieplenie pra-wego talerza biodropra-wego, ograniczenie ruchomości w sta-wie biodrowym. W badaniach laboratoryjnych oznaczono wysoki poziom fosfatazy alkalicznej i zwiększone wyda-lanie hydroksyproliny. Na podstawie wykonanego ponow-nie mielogramu wykluczono histiocytozę X. W badaniach radiologicznych uwidoczniono zmiany w postaci przebu-dowy struktury kostnej, z nowotworzeniem grubobelecz-kowej kości. W czasie obserwacji zmiany ulegały progresji, w postaci coraz grubszych pasm kostniejących i odczynów
okostnowych. W badaniu histopatologicznym fragmentu kostnego stwierdzono przebudowę kości z dużą ilością naczyń krwionośnych. Po włączeniu pacjentce kalcytoniny dolegliwości się zmniejszyły, parametry laboratoryjne (fos-fataza alkaliczna w surowicy i hydroksyprolina w moczu) wróciły do normy [12].
Wnioski
Większość zachorowań na chorobę Pageta w począt-kowym okresie ma przebieg bezobjawowy. 1.
Zmiany radiologiczne oraz wyniki badań laborato-ryjnych zależą od stadium choroby. 2.
Ustalenie ostatecznego rozpoznania wymaga prze-prowadzenia bardzo dokładnej diagnostyki różnicowej, 3.
zwłaszcza z wykluczeniem nadczynności przytarczyc, zwiększonej przebudowy kostnej, dysplazji włóknistej kości, chłoniaków, raków pierwotnych kości i przerzutów nowotworowych.
Piśmiennictwo
Chmielewski D
1. .: Choroba Pageta kości. Post Nauk Med. 2008, 6, 413–419.
Reumatologia. Ed. M. Puszczewicz. Medical Tribune Polska, War-2. szawa 2010, 446–449.
Ishikawa Y., Tsukuma H., Miller R.W
3. .: Low rates of Paget’s disease of
bone and osteosarcoma in elderly Japanese. Lancet. 1996, 347, 1559.
Greenspan A
4. .: Diagnostyka obrazowa w ortopedii. Mediage, Warszawa 2004, 843–857.
Meunier P.J., Vignot E
5. .: Therapeutic Strategy in Paget’s Disease of Bone. Bone. 1995, 17 (5), 489–491.
T a b e l a 1. Różnicowanie osteoporozy i Choroby Pageta [10]
T a b l e 1. Differentiation of osteoporosis and Paget’s disease [10]
Parametry
↑ wzrost / increase, ↓ spadek / decrease, → bez zmian / no change
CHOROBA PAGETA – OPIS PRZYPADKU 69
Selby P.L., Davie M.W., Ralston S.H., Stone M.D.
6. : Guidelines on the
management of Paget’s disease of bone. Bone. 2002, 31 (3), 10–19.
Góralczyk W
7. .: Trudności w rozpoznawaniu choroby Pageta. Pol Tyg Lek. 1987, 42, 784–785.
Świątkowski J., Michałowska I., Kotapski J., Błasińska -Przerwa K., 8. Półtorak D.: Obraz radiologiczny choroby Pageta. Ortop Traumatol
Rehabil. 2002, 4 (6), 673–678.
Grzesiakowska U., Tacikowska M
9. .: Choroba Pageta w badaniu KT
wysokiej rozdzielczości. Pol Przegl Radiol. 2002, 67 (1), 75–78.
Sieradzki J
10. .: Diagnostyka różnicowa osteoporozy. Przegl Lek. 1997, 54 (4), 260–262.
Malawski S
11. .: Spondyloortopedia. Cz. III. Nowotwory i zmiany nowo-tworopodobne kręgosłupa. CMKP, Warszawa 1991, 322–332.
Baryłka -Morawska I., Kamińska -Tchórzewska E
12. .: Choroba Pageta
w świetle obserwowanego przypadku. Reumatologia. 1992, 30, 3–4, 266–268.
Komentarz
Choroba Pageta kości charakteryzuje się występowa-niem co najmniej jednego ogniska nieprawidłowej absorpcji kości z następowym nieprawidłowym kościotworzeniem.
W Europie występuje z największą częstością w Wielkiej Brytanii. Należy również do częstych chorób w byłych kolo-niach brytyjskich. W Stanach Zjednoczonych choruje ok.
1% populacji. W Europie Wschodniej występuje rzadziej 1. Genetyczne tło choroby, które można było podejrzewać na podstawie epidemiologii, jest coraz lepiej udowodnione w nowych badaniach, co podkreślili autorzy komentowanego doniesienia. Z przedstawionego przez autorów przeglądu polskiego piśmiennictwa wynika, że choroba Pageta jest w naszym kraju rzadko opisywana. Podnosi to wartość pracy.
Rzadkie rozpoznawanie może wynikać z występowa-nia częstych przypadków bezobjawowych, co może mieć
1 Naot D.: Paget’s disease of bone: an update. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011, 18, 352–358.
związek z przeważnie jednoogniskowym charakterem zmian.
Objawy ze strony układu kostno -szkieletowego są wypad-kową procesów zbytniej resorpcji kości, która prowadzi do jej zbyt dużej giętkości i zniekształceń oraz procesów wytwór-czych powodujących nadmierny przerost kości również pro-wadzący do deformacji. Oprócz opisywanych przez autorów doniesienia powikłań miejscowych związanych z przebu-dową kości, opisywane są niezwykłe, choć kazuistyczne przypadki choroby Pageta dotyczące powikłań naczynio-wych. Ogniska przebudowy kostnej związane są z rozwo-jem znacznego unaczynienia w tych miejscach. Skutkiem jest rozwój krążenia hiperkinetycznego i w konsekwencji objawy niewydolności krążenia o nietypowym patomecha-nizmie, bez upośledzenia funkcji skurczowej serca. Takie przypadki występują jednak rzadko i ograniczone są do wie-loogniskowych postaci choroby. Zapobieganie powikłaniom stanowi jeden z głównych celów terapeutycznych. Pomimo dużych postępów leczenia, skuteczność zależy w dużej mie-rze od etapu choroby, na którym rozpocznie się terapię 2, 3, 4. Diagnostyka i monitorowanie chorego są trudne. Oma-wiane doniesienie systematyzuje wiedzę na ten temat.
Szczególnie cenne jest przypomnienie wskazówek dia-gnostycznych, w tym rzadkich objawów radiologicznych, oraz zwrócenie uwagi na problem całościowej opieki nad chorymi.
dr n. med. Marcin Milchert, prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko
2 Trzcińska -Butkiewicz B., Brzosko M.: Choroby układu ruchu rzadko występujące w wieku dorosłym. In: Reumatologia kliniczna. Ed. M. Brzosko, Wyd. Pom. Uniw. Med. w Szczecinie, Szczecin 2010, 255–256.
3 Cundy T., Reid I.R.: Paget’s disease of bone. Clin Biochem. 2012, 45, 43–48.
4 Ortega -Calvo M., Barón -Esquivias G., Quijada -Carrera J.: Diastolic dysfunction with pre\served ejection fraction in a patient with Paget’s disease of bone. An Med Interna. 2005, 22, 455–455.
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2011, 57, 3, 70–76
TACJANA BARCZYŃSKA, IWONA DANKIEWICZ-FARES, HALINA BILIŃSKA-RESZKOWSKA, JOANNA ZALEWSKA, SŁAWOMIR JEKA