Marek Kwiatkowski, Krzysztof Paśnik, Witold Witczak
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie; kierownik: płk dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik
Streszczenie. Rak brodawki Vatera należy do nowotworów dystalnego odcinka dróg żółciowych. Ponad 90% wszystkich zmian ma charakter raka gruczołowego rozwijającego się na podłożu łagodnych rozrostów brodawczakowatych.
Z kolei rak gruczołu krokowego jest w Polsce trzecim co do częstości występowania nowotworem u mężczyzn, a u połowy w momencie rozpoznania występują już zmiany poza narządem pierwotnym. Najczęściej (95%) stwierdza się gruczolakoraka, inne rodzaje nowotworów złośliwych występują stosunkowo rzadko. W artykule przedstawiono chorego, u którego stwierdzono synchroniczne wystąpienie raka gruczołu krokowego i raka brodawki Vatera. Pierwotnie zakwalifikowano go do radykalnego leczenia operacyjnego raka gruczołu krokowego, jednak ze względu na wystąpienie żółtaczki i wykrycie raka brodawki Vatera zdecydowano o zmianie kolejności leczenia operacyjnego, a następnie z uwagi na ciężki przebieg pooperacyjny także metody leczenia raka gruczołu krokowego.
Słowa kluczowe: brachyterapia, rak brodawki Vatera, rak gruczołu krokowego
Abstract. The cancer of the ampulla of Vater is a neoplasm of the distal bile duct. More than 90% of all cases are adenocarcinomas developed from benign papillomatous growths. Prostate cancer is the third most common neoplasm in men in Poland, diffuse in half of them at diagnosis. The most common (95%) is adenocarcinoma, other types are relatively rare. We present the case of a patient with simultaneous cancer of the major duodenal papilla and prostate. Initially, the patient was scheduled for radical prostatectomy but due to icterus and the cancer of the ampulla of Vater diagnosed shortly afterwards, the sequence of surgery had to be changed. Severe postoperative condition of the patient required a modification also in the treatment of prostate cancer.
Key words: brachytherapy, cancer of the ampulla of Vater, prostate cancer Nadesłano: 15.07.2009. Przyjęto do druku: 11.03.2010
Nie zgłoszono sprzeczności interesów.
Lek. Wojsk., 2010; 88 (2): 122–124 Copyright by Wojskowy Instytut Medyczny
Adres do korespondencji: lek. Marek Kwiatkowski Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej
i Torakochirurgii CSK MON WIM ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44, tel. +48 22 68 16 300, faks: +48 22 81 00 621 e-mail: marekkwiatkowski1@poczta.onet.pl
PRACE KAZUISTYCZNE
Synchroniczne wystąpienie raka brodawki Vatera i raka gruczołu krokowego – opis przypadku 123 objawy infekcji wirusowej oraz rozwój nacieku zapalnego w okolicy wnęki wątroby, co potwierdzono w badaniu TK jamy brzusznej. Zmiany ustąpiły po zastosowaniu lecze-nia zachowawczego (cyprofloksacyna, metronidazol).
Badanie histopatologiczne nr 46 025–46 042/08:
dwunastnica wraz z głową trzustki i przewodem żół-ciowym wspólnym – adenocarcinoma tubulare papil‑
lae Vateri G2, pT2, linie cięcia chirurgicznego, okolicz-ne tkanki oraz węzeł chłonny tętnicy wątrobowej wspól-nej bez utkania nowotworowego, G2, pT2, pN0, pMx.
(prof. Krzysztof Chomiczewski, Zakład Patomorfologii WIM w Warszawie).
Konsultowany w Klinice Onkologii Męskiej WIM w Warszawie i zakwalifikowany do stałej kontroli am-bulatoryjnej. Ze względu na współistnienie raka gruczo-łu krokowego chory wymagał dalszego leczenia. W tym przypadku ze względu na ciężki przebieg pooperacyj-ny raka brodawki Vatera (w tym 4‑krotne relaparotomie) niewskazane było wykonanie kolejnego zabiegu opera-cyjnego. Skorzystano z możliwości implantacji izotopu promieniotwórczego I‑125 (implanty stałe, dawka 144 Gy podana jednorazowo) do obu płatów gruczołu krokowe-go, którą wykonano 10.03.2009 roku w Zakładzie Brachy-terapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu.
Dziewięć miesięcy po operacji chory nie zgłasza do-legliwości ze strony jamy brzusznej, w badaniach pra-cownianych (morfologia, biochemia krwi) nie stwierdza się istotnych odchyleń od normy.
Omówienie
Podstawową metodą leczenia raka brodawki Vate-ra jest opeVate-racja, któVate-ra ma na celu doszczętne wycięcie zmiany. Resekcyjność sięga 85–90% [1]. Podstawową metodą leczniczą jest pankreatoduodenektomia sposo-bem Whipple’a lub Traverso‑Longmire’a, niekiedy tak-że (bardzo rzadko ze względu na brak danych o dłuż-szym czasie przeżycia chorych) pankreatododuode-nektomia. W przypadku osób o bardzo dużym ryzyku około operacyjnym, które nie mają praktycznie szansy na przeżycie radykalnej operacji, oraz przy niewielkich roz-miarach guza, czasem wykonuje się miejscowe wycię-cie zmiany, w pełni zdając sobie sprawę z nieradykalno-ści zabiegu operacyjnego [7]. Rokowanie w raku brodaw-ki Vatera jest lepsze niż przy raku głowy trzustbrodaw-ki – prze-widywany okres 5‑letniego przeżycia kształtuje się na poziomie 21–56%. Chemioterapia stosowana jest rzadko ze względu na stosunkowo szybkie wykrywanie tego no-wotworu, co wiąże się z możliwością wykonania radykal-nego zabiegu operacyjradykal-nego, i opiera się na terapii fluoro‑
uracylem w skojarzeniu z folinianem wapnia [1].
Leczenie raka gruczołu krokowego uzależnione jest od stopnia zaawansowania nowotworu i przedstawia się następująco:
do węzłów zasłonowych i biodrowych oraz drogą krwio-nośną, dając odległe przerzuty głównie do kości.
W piśmiennictwie opisywano synchroniczne wystą-pienie trzech nowotworów pola trzustkowo‑dwunast-niczego (raka brodawki Vatera, przewodu żółciowego wspólnego i trzustki), raka gruczołu krokowego współ-istniejącego z rakiem nerki i pęcherza moczowego, z ra-kiem sutka i trzustki, z raz ra-kiem nerki i nowotworem tar-czycy, a także z rakiem brodawki Vatera [2‑6].
Opis przypadku
61‑letni chory, bez obciążającego wywiadu rodzinnego, został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onko logicznej i Torakochirurgii CSK MON WIM 31.08.2008 roku w celu leczenia operacyjnego raka brodawki Vatera. Dwa mie-siące przed przyjęciem do szpitala podczas badania kon-trolnego stwierdzono w bioptatach stercza raka gruczo-łowego (badanie histopatologiczne nr 30 603–30 610/08 z 10.06.2008 r.: adenocarcinoma prostatae GL 3+3, NZOZ „HIST‑MED” we Wrocławiu, dr n. med. Elżbieta Górzyńska) i zakwalifikowano do leczenia operacyjne-go. Ze względu na nagłe wystąpienie żółtaczki wdrożo-no jej diagwdrożo-nostykę. Po wykonaniu ERCP i pobraniu wycin-ków w badaniu histopatologicznym rozpoznano raka bro-dawki Vatera. Chorego operowano 4 września. Wykona-no operację sposobem Whipple’a. Bezpośredni przebieg pooperacyjny niepowikłany, jednak w 3. dobie wystąpi-ło obustronne zapalenie płuc potwierdzone w tomografii komputerowej (TK). Dalszy przebieg pooperacyjny ciężki.
W 10. dobie wystąpiły objawy przetoki przewodu pokar-mowego. Chory reoperowany 15 września. Stwierdzono nieszczelność zespolenia trzustkowo‑jelitowego z mar-twicą kikuta trzustki oraz ropień podprzeponowy, który opróżniono, ewakuowano martwaki trzustkowe, a miej-sce przetoki pokryto siecią. Po dwóch dobach ponow-nie wykonano relaparotomię, opróżniono ropień prawego śródbrzusza, rozdzielono zespolenie trzustkowo‑jelitowe, zszyto i zagłobiono kikut jelita, a do przewodu Wirsun-ga założono cienki dren. Dalszy przebieg pooperacyjny ze stopniową poprawą, jednak w 7. dobie po operacji wystąpił nagły krwotok do jamy brzusznej. Operowany w trybie pilnym. Stwierdzono krwawiące naczynie w ki-kucie jelitowym, które podwiązano. Ze względu na liczne
„sączące” miejsca pozostawiono serwetę w jamie brzusz-nej. Z uwagi na niewydolność oddechową chorego prze-niesiono na KOIOM, gdzie przebywał zaintubowany przez 11 dni (oddech wspomagany). 27 września po raz czwarty wykonano relaparotomię z powodu krwawienia do jamy otrzewnej, które zaopatrzono. Dalszy przebieg poopera-cyjny niepowikłany. Po powrocie z KOIOM obserwowa-no stopniową poprawę stanu ogólnego i miejscowego.
24 października chorego wypisano z Kliniki w stanie ogól-nym dobrym. Po 2 tygodniach pobytu w domu wystąpiły
PRACE KAZUISTYCZNE
3. Katsinelos P., Kountouras J., Chatzimavroudis G. i wsp.: A case of early depressed-type ampullary carcinoma treated by wire-guided endoscopic resection. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2007; 17 (6): 533–537 4. Morganti A.G., Calista F., Mignogna S. i wsp.: Synchronous male carcinoma
of the breast, exocrine pancreas, and prostate. South Med. J., 2008; 101 (5):
567–568
5. Nishihara K., Tsuneyoshi M., Shimura H. i wsp.: Three synchronous carci-nomas of the papilla of Vater, common bile duct and pancreas. Pathol. Int., 1994; 44 (4): 325–332
6. Rai R.S., Deb P., Rai R. i wsp.: Synchronous primary triple neoplasia (renal cell carcinoma and prostate cancer in combination with thyroid neoplasm).
Report of an unusual case. Minerva Urol. Nefrol., 2007; 59 (4): 451–454 7. Huang Y.T., Xing M.R.: Local resection for the treatment of carcinoma of
the papilla of Vater. Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 1994; 32 (10): 603–605 8. Szelachowska J., Kornafel J., Gisterek I.: Leczenie kliniczne zlokalizowanego
raka gruczołu krokowego. Część II – Porównanie skuteczności stosowanych metod leczenia. Pol. Merkur. Lekarski, 2006; XXI (126): 598–601 9. Wronczewski A., Wronczewska A., Makarewicz R.: Brachyterapia gruczołu
krokowego. Współcz. Onkol., 2000; 1: 33–36
10. Kanikowski M., Skowronek J., Milecki P. i wsp.: Brachyterapia HDR raka gruczołu krokowego. Urol. Pol., 2007; 60: 2
n rak ograniczony do gruczołu krokowego (T1‑2, Nx‑0, M0) – obserwacja lub leczenie operacyjne (prostatek-tomia radykalna), kiedy spodziewany czas przeżycia wynosi powyżej 10 lat i jest duża szansa wyleczenia;
radioterapia (porównywalne odsetki 10‑letnich prze-żyć jak przy leczeniu operacyjnym); brachy terapia (high dose rate – HDR lub low dose rate – LDR), n rak ograniczony do miednicy (T3) – radioterapia
po-łączona z hormonoterapią (3–6‑miesięczna blokada androgenowa), rzadziej leczenie operacyjne,
n rak rozsiany – opóźnianie progresji choroby i lecze-nie objawowe (tzw. kastracja operacyjna lub farmako‑
logiczna, walka z bólem i zastojem moczu).
Odsetek 10‑letnich przeżyć w raku gruczołu krokowe-go ograniczonym do gruczołu u chorych nieleczonych wynosi w zależności od stopnia histologicznego zróż-nicowania: G1 – 81–91%, G2 – 80–92%, G3 – 19–50%, w przypadku radykalnej prostatektomii pełne wylecze-nie bez wznowy biochemicznej kształtuje się na pozio-mie 47–77%, natomiast po zastosowaniu radioterapii konwencjonalnej przeżycie 10‑letnie osiąga 70–90%, jednak odsetek wznowy biochemicznej jest większy niż w przypadku leczenia operacyjnego [8].
Metodą, na którą warto zwrócić uwagę, jest bra-chyterapia, stosowana w dwóch formach: HDR oraz LDR [9]. Kryteria doboru do tego sposobu lecze-nia to: małe stężenie PSA (prostate specific antygen) przed leczeniem (<10 ng/ml), wysoki stopień zróż-nicowania nowotworu według klasyfikacji Gleaso-na (Gl), wczesGleaso-na postać zaawansowania klinicznego TNM (tumor, nodus, metastases) [10]. Przy wyborze bra-chyterapii jako samodzielnej metody leczenia najlepsze wyniki uzyskuje się u pacjentów, u których stwierdzono wartości PSA <10 ng/ml, <6 punktów w skali Gleasona (Gl) oraz w stopniu zaawansowania poniżej T2a. W naj-gorszym rokowaniu (PSA >20 ng/ml, Gl >7 pkt, T3 wg TNM) konieczne jest uzupełniające leczenie hormonalne,
klasyczna radioterapia lub wykluczenie z tej metody le-czenia [10]. Przeciwwskazaniem są przerzuty do kości lub do węzłów chłonnych miednicy.
Chory kwalifikował się do leczenia tą metodą (GL 6, wartość PSA z 17.11.2008 r. 9,88 µg/l), a możliwość za-stosowania brachyterapii w leczeniu raka gruczołu kro-kowego pozwoliła uniknąć kolejnej operacji, co było nie bez znaczenia, biorąc pod uwagę powikłany przebieg po-operacyjny leczenia raka brodawki Vatera.
Piśmiennictwo
1. Popiela T., Kulig J., Nowak W. i wsp.: Zalecenia postępowania diagnostyczno--terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2009 r. http://www.puo.
pl/pdf/nowotwory_zoladka.pdf
2. Harima M., Narita K., Kobayakawa H. i wsp.: A case of synchronous triple primary cancers of prostate, kidney and bladder. Hinyokika Kiyo, 1998; 44 (9): 675–678
PRACE KAZUISTYCZNE
Przypadek rany szarpanej szyi z wielomiejscowym uszkodzeniem ściany gardła, błony tarczowo-gnykowej... 125