System ochrony zdrowia

jest realizowana przez analizę informacji o dostępie, zakresie świadczeń medycznych indywidualnych i działań prewencyjnych na rzecz zdrowia całej populacji44

.

Drugą grupą zadań jakie spełnia zdrowie publiczne to działania na rzecz indywidualnych jednostek. Nie rzadko zdarza się, że zadania zdrowia publicznego na rzecz ogółu uzupełniają się wzajemnie z działaniami na rzecz indywidualnych jednostek. Jedną z takich właśnie płaszczyzn działania zdrowia publicznego to organizacja i wprowadzanie szczepień ochronnych i diagnostyki oraz leczenia chorób zakaźnych. Z jednej strony szczepienia ochronne są świadczone na rzecz całej populacji, jednakże aplikowane są w ramach indywidualnych świadczeń. Umożliwienie korzystania z pomocy medycznej ludziom bezdomnym, alkoholikom, organizacja bezpłatnych świadczeń medycznych a także liczne wsparcia finansowe dla celów charytatywnych wiąże się z zagwarantowaniem pełnej dostępności pomocy medycznej dla osób pozbawionych dostępu do rożnych świadczeń medycznych. Powyższe działania mają na celu zapewnienie profilaktyki zdrowotnej, krzewienie haseł promocji zdrowia i rozwój polityki prozdrowotnej. Objęcie pomocą medyczną i poradnictwem grup wysokiego ryzyka zachorowaniem na choroby społeczne świadczy o zwiększaniu świadomości prozdrowotnej obywateli oraz o powszechnej akceptacji prewencji zdrowotnej⁴⁵.

Zdrowie publiczne warunkuje racjonalne i rzetelne, zgodne z nowoczesnymi tendencjami zorganizowanie systemu ochrony zdrowia. Jest ono rozumiane jako działanie na rzecz ochrony zdrowia społeczeństwa, jak również stanowi podstawę do indywidualizacji działań na rzecz konkretnych osób ⁴⁶.

2. System ochrony zdrowia

W doktrynie zdrowia publicznego bardzo trudno jest określić moment kiedy po raz pierwszy pojawiło się sformułowanie system ochrony zdrowia. Początki historii medycyny to opis życia sławnych medyków jak np. Hipokratesa czy Paracelsusa47

.W momencie, gdy nastąpił rozkwit najrozmaitszych nauk medycznych system ochrony zdrowia nabierał coraz większej rangi w polityce wewnętrznej państw europejskich. Według definicji WHO ujętej w Światowym raporcie zdrowia z 2000 roku system zdrowotny oznacza instytucje, zasoby, których pierwotnym celem są działania na rzecz zdrowia zmierzające do jego poprawy. Do najważniejszych funkcji systemu zdrowotnego należą: zapewnienie usług

44 Ibidem, s. 30. 45 Ibidem, s. 30-31.

46 J. Indulski, Podstawy prawne ustroju zdrowia publicznego w Polsce, „Zdrowie Publiczne 2001” r. III, s. 6. 47 J.Leowski, Polityka zdrowotna a zdrowie publiczne, Warszawa 2009, s. 19.

30

zdrowotnych, generowanie nakładów, zarządzanie i finansowanie świadczeń zdrowotnych⁴⁸. Słowo „system“ wyodrębniło się i ewoluowało na przestrzeni wielu wieków wraz z kształtowaniem się świadomości ludzi o swoich uprawnieniach do korzystania z funkcji protekcyjno-socjalnej państwa. Obecnie system traktowany jest jako pewna „całość”- zespół współzależnych części, które są powiązane wspólnym celem. Istnienie struktur organizacyjnych bez jasno zdefiniowanego celu nie pozwala na przypisywanie im określenia system 49

.

Celowość jest istotą każdego systemu w ogóle. System ochrony zdrowia również charakteryzuje się celowością, czyli takim zespołem działań ludzkich zmierzających do realizacji określonego celu. Należy podkreślić, iż w literaturze przedmiotu dotyczącej ochrony zdrowia możemy się spotkać z występowaniem różnych terminów określających system ochrony zdrowia. Może to być „system zdrowotny”, „system opieki zdrowotnej“ czy „system służby zdrowia”. Na uwagę zasługują słowa Cezarego Włodarczyka który traktuje system zdrowotny jako wyodrębniony zbiór elementów, który połączony jest różnorodnymi zależnościami i relacjami i który realizuje cel związany ze zdrowiem 50

. Ponadto Stefan Poździoch podkreśla, że system zdrowotny stanowi zorganizowany i skoordynowany zespół działań, którego celem jest realizacja świadczeń, a także usług profilaktyczno-leczniczych oraz rehabilitacyjnych, których celem jest zabezpieczenie i poprawa stanu zdrowia nie tylko jednostki, ale również całej zbiorowości 51

.

Natomiast system opieki zdrowotnej według Małgorzaty Paszkowskiej stanowi spójną część składającą się z wielu czynników, pomiędzy którymi zachodzą różnego rodzaju relacje, która realizuje cele związane ze zdrowiem 52

. Z kolei Maciej Dercz skonstatował, iż system opieki zdrowotnej to uporządkowana wewnętrznie struktura rożnych składników służących do realizacji świadczeń zdrowotnych i usług prewencyjnych i leczniczych 53

. Ponadto Maciej Dercz twierdził, iż systemy opieki zdrowotnej obejmują dwie elementarne sfery działań:

48 The World Health Raport 2000, http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_ch3_en.pdf, s. 48, dostęp 5.08.2015 r.

49 C. Włodarczyk, S. Poździoch, Systemy zdrowotne, Zarys problematyki, Kraków 2001, s. 32. 50 Ibidem, s. 43.

51 S. Poździoch, System opieki zdrowotnej w strukturze społecznej, praca zbiorowa pod red., S. Poździocha, A. Rysia, Zdrowie publiczne, wybrane zagadnienia, Kraków 1996, s. 101.

52

M. Paszkowska, Zarys finansowania systemu zdrowotnegp w Polsce, http://www.e-finanse.co./artykuly_eng/56.pdf, s. 1, dostęp 20.8.2015r.

31

-opiekę zdrowotną rozumianą jako medycyna lecznicza, na którą składają się działania indywidualnej prewencji, leczenia, naprawy, rehabilitacji, wzmacniania zdrowia i opieki termalnej

- ochronę zdrowia pojmowaną jako działania na rzecz zdrowia realizowane przez wyspecjalizowane służby zdrowia publicznego, służby medyczne a także inne sektory życia społeczno-gospodarczego odpowiedzialne za stwarzanie społeczeństwu właściwych warunków zdrowotnych54

. Do celów każdego systemu ochrony zdrowia należy:

- udostępnienie wszystkim jednostkom niezależnie od różnic kulturowych, społecznych czy materialnych kompleksowej opieki medycznej

- zapewnienie możliwie jak najlepszej jakości usług medycznych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy i sztuki lekarskiej oraz z uwzględnieniem zasad kodeksu etyki lekarskiej

- wdrażanie różnych innowacji i progresywnych działań, które ulepszają system ochrony zdrowia

- zwiększanie efektywności i produktywności opieki zdrowotnej (optymalne wykorzystanie funduszy na działalność służby zdrowia, jej personelu.

Dokonując analizy systemu ochrony zdrowia trzeba wziąć pod uwagę następujące kryteria: dostęp do opieki zdrowotnej, kompleksowość, efektywność, zadowolenie pacjentów i kadr medycznych oraz dynamizm systemu zdrowotnego.

Dostępność do opieki medycznej to elementarny składnik prawidłowego funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Każda jednostka powinien mieć zagwarantowany przez władze publiczne pełny i nieograniczony dostęp do świadczeń medycznych. Jednakże realia i praktyka życia codziennego potwierdzają zupełnie inne fakty ⁵⁵. W dużych ośrodkach miejskich dostęp ten jest znacznie łatwiejszy niż na wsiach. Ludzie o większych dochodach i z wyższym wykształceniem posiadają większe możliwości, aby zapewnić sobie dostęp do opieki medycznej. Kwestia tego dostępu gorzej prezentuje się wśród ludzi o niskich zarobkach i z wykształceniem podstawowym. W nauce zdrowia publicznego utrwalił się pogląd, że kryterium osiąganych dochodów może

54

Ibidem, s. 38.

55 V. Siwińska, Praca poglądowa, Modele systemów opieki zdrowotnej w Polsce i wybranych państwach europejskich, „Zdrowie Publiczne 2008”; 118(3) s. 360.

32

mieć decydujący wpływ na dostępność do opieki medycznej 56. Zarobki mogą znacznie ułatwiać bądź utrudniać korzystanie z powyższej opieki. Należy nadmienić, że problemy związane z dostępem do świadczeń zdrowotnych mogą być spowodowane niekorzystnym pod względem geograficznym rozmieszczeniem placówek medycznych lub zróżnicowaniem ekonomiczno-społecznym ludności 57

.

Kompleksowość systemu ochrony zdrowia polega na konsolidacji działań profilaktycznych, diagnostyczno-leczniczych, rehabilitacyjnych oraz dotyczących promocji zdrowia. Cecha ta jest ściśle związana z efektywnością systemu zdrowotnego, która przekłada się zarówno na jakość usług medycznych, stan zdrowia ludności, jak i na ilość środków przeznaczonych na służbę zdrowia. Zdaniem S. Poździocha „analizy jakości opieki zdrowotnej sprowadzają się ostatecznie do ewaluacji poziomu i rezultatów świadczeń i usług diagnostycznych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych. Analizy takie mogą być z powodzeniem stosowane także w stosunku do działań promujących zdrowie i zapobiegających chorobie. Miernikiem jakości opieki zdrowotnej jest poziom diagnostyki i terapii oraz ich skuteczności mierzony uzyskanymi rezultatami. Jest ona determinowana między innymi poziomem technologii medycznej, poziomem wiedzy medycznej, kwalifikacjami personelu medycznego a także racjonalnymi rozwiązaniami organizacyjnymi”58. Aby zapewnić właściwy dostęp do opieki medycznej i pełną efektywność systemu ochrony zdrowia trzeba zorganizować racjonalne wykorzystanie powyższych zasobów na poszczególnych obszarach państwa np. w gminach, powiatach, województwach. Optymalna alokacja zasobów pociąga za sobą racjonalną skuteczność systemu ochrony zdrowia. Jednakże w Polsce alokacja ta nie spełnia kryterium racjonalności. Istnieją dość duże dysproporcje dotyczące chociażby koncentracji personelu medycznego czy rozmieszczenia fachowej aparatury między wschodnią i południową a zachodnią Polską lub między dużymi miejskimi ośrodkami a wsiami. Faktem jest, że w tych ostatnich istnieje niedobór specjalistów, co powoduje zakłócenia w całym procesie leczenia ⁵⁹.

Kolejnym kryterium efektywności funkcjonowania systemu ochrony zdrowia jest zadowolenie pacjentów w zakresie opieki szpitalnej czy pielęgniarskiej i dynamika systemu. Według S. Poździocha opinie pacjentów i różnorodne ankiety dotyczące różnych

56 S. Poździoch, System opieki zdrowotnej w strukturze społecznej, [w:] Zdrowie publiczne, wybrane zagadnienia pod red. S. Poździocha, A.Rysia, Kraków 1996, s. 106.

57

S. Poździoch, System opieki zdrowotnej w strukturze społecznej, op. cit., s. 101. 58 Ibidem, s. 107.

33

elementów organizacji usługowej szpitala, jak np. opieki lekarskiej, procesu leczenia, diagnozowania czy przestrzegania zasad etycznych w stosunku do pacjenta. Natomiast satysfakcja personelu medycznego podyktowana jest warunkami pracy i płacy. Warunki te determinują jakość usług medycznych, jak również podejście do pacjenta.

Dynamika systemu ochrony zdrowia polega na podjęciu działań zmierzających do pełnego zaspokojenia elementarnych potrzeb zdrowotnych danej społeczności. System ten powinien być dynamiczny czyli musi podlegać ewolucji i musi posiadać zdolność przystosowywania się do określonych warunków. Konieczne jest ulepszanie starych rozwiązań prawnych czy funkcjonalnych60

.

W literaturze można spotkać wiele koncepcji odnośnie do elementów wchodzących w skład systemu ochrony zdrowia. W modelu tradycyjnym, reprezentowanym przez David Mechanica, elementy składowe systemu były tożsame z trzema szczeblami opieki: pierwszego, drugiego i trzeciego szczebla, czyli opieką podstawową, specjalistyczną i wąskospecjalistyczną61. Na pierwszym poziomie dochodzi do pierwszego kontaktu między systemem i ludźmi. Pozostałe poziomy służą wsparciem i dostarczają świadczeń specjalistycznych, stając się coraz bardziej złożonymi w miarę przesuwania się w górę systemu. Obecnie najbardziej rozpowszechnionym podejściem do problemu jest koncepcja tzw. „trójkąta”. Wyróżnia się tu trzech uczestników systemu: pacjentów (jako podmioty korzystające ze świadczeń), lekarzy wraz z pozostałymi wytwórcami usług zdrowotnych oraz płatnika publicznego, nazywanego również „płatnikiem trzeciej strony” (dysponującego środkami publicznymi )62

.

Kształtowanie się systemów opieki zdrowotnej było efektem rozwoju cywilizacji, procesów globalizacji i przemian historycznych, społecznych, ekonomicznych a także politycznych. Według Jerzego Leowskiego: dużą aprobatę konieczności reform determinują trzy najważniejsze czynniki: 63

- zmiany demograficzne, które wyrażają się wzrostem ludności, szybko postępującym procesem starzenia się populacji, a wraz z nim wzrostem proporcji osób wymagających intensywnej i długotrwałej opieki medycznej

60 M. Balicki i A. Koronkiewicz, System organizacji i finansowania opieki zdrowotnej, [w:] Prawo medyczne pod red. L. Kubickiego, Wrocław 2003, s. 144.

61 Journal International, Jakości w Ochronie Zdrowia, 2000 Care, t. 12, nr 6 62

J. Indulski, Rola i znaczenie zdrowia publicznego dla polityki zdrowotnej, „Zdrowie Publiczne”, 1999 r. CIX 3, s. 380.

34

- postęp cywilizacyjny i technologiczny udostępniający coraz bardziej nowoczesne procedury diagnostyczne i lecznicze w medycynie oraz pozwalający na przyśpieszenie tempa rozwoju nauk medycznych i wzrost efektywności działań medycznych, ale równocześnie powodujący eskalację kosztów procedur diagnostyczno-leczniczych, degradację środowiska i pojawienie się nowych zagrożeń zdrowotnych.

- realia ekonomiczne- ograniczające wszędzie możliwości wzrostu nakładów na zdrowie, szczególnie w sektorze publicznym w skali, która byłaby dostosowana do tempa zmian demograficznych i technologicznych.

Warto dodać, iż w każdym państwie przyczyny rozwoju systemu ochrony zdrowia są różne i dokonywały się w różnym czasie i formie. Dla Stanów Zjednoczonych to wojna o niepodległość z 1776 roku w wyniku której władze wszystkich Stanów obok władz federalnych przejęły odpowiedzialność za ochronę zdrowia. Natomiast dla Francji źródłem przemian systemowych była rewolucja francuska z 1789 roku podczas której służba zdrowia przeszła proces laicyzacji czyli władze świeckie przejęły kontrolę nad tamtejszymi placówkami zdrowia. Fundamentalną rolę w rozwoju służby zdrowia odegrała rewolucja przemysłowa w XVIII I XIX wieku zapoczątkowana w Wielkiej Brytanii64 . Otóż w tym czasie w Europie doszło do gwałtownych przemian gospodarczych i społecznych. Dokonano olbrzymiego postępu w dziedzinie nauki i techniki. Nastąpił rozwój demograficzny a wielki także proces urbanizacji.

W XX w. kluczowe dla globalnej ochrony zdrowia ludzi było powołanie do życia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Celem tej organizacji jest współpraca z państwami w dziedzinie ochrony zdrowia, zwalczanie chorób zakaźnych a także ustalenie norm dotyczących składu lekarstw i jakości żywności. WHO dąży do zapewnienia opieki medycznej całej populacji i zmniejszenia śmiertelności niemowląt. Do jej najważniejszych osiągnięć należy zwalczanie takich chorób jak: malarii, gruźlicy przez masowe szczepieni⁶⁵. W wyżej opisanych przemianach gospodarczo- polityczno-kulturowych występuje jeden elementarny wyznacznik a mianowicie pogłębiająca się funkcja socjalna państwa i jego struktur administracyjnych. Wszystko to sprzyjało rozwojowi i ewolucji systemu ochrony zdrowia.

64

J. Leowski, Polityka zdrowotna – dylematy i wyzwania reformy ochrony zdrowia w Polsce i na świecie, „Prawo i Medycyna”, 1999 r. , Vol. I (2), s. 5-15.

35

U podstaw każdego systemu ochrony zdrowia legły różne założenia ideologiczne. I tak w 1971 r. został wykreowany przez Przewodniczącego Zarządu, członków i przyjaciół International Society for Quality in Health Care jednego z inicjatorów nowoczesnego systemu poprawy jakości w medycynie - Donabediana Avenisa pogląd bliski libertarianizmowi. Według D. Avenisa służba zdrowia miała być zastąpiona prywatnymi firmami świadczącymi usługi medyczne a obligatoryjne ubezpieczenia zdrowotne miały zostać zastąpione dobrowolnymi. Donabedian uznawał wolny rynek za optymalną formę organizacji społeczeństwa, opartej na wyborze, dobrowolnych umowach oraz niepodlegającej przymusowi. Autor ten podzielił jakość w opiece zdrowotnej na jakość struktury, procesów i wyników postępowania. Struktura to warunki realizacji świadczeń, m.in. grunty (również parki, parkingi itp.), budynki (również bufet, fryzjer, kiosk), aparatura, środki łączności i transportu, zasoby ludzkie (również wykształcenie), a także wartości niematerialne (certyfikaty, akredytacje do szkoleń, współpraca z innymi ośrodkami)66

. Posiadanie jedynie dobrze rozwiniętej infrastruktury, spełniającej przepisy, nie gwarantuje usług na odpowiednim poziomie. Procesy czy procedury to działania wykonywane wg określonych założeń, w określonej kolejności, przez określony personel, przy użyciu określonych urządzeń, środków i metod ukierunkowanych na osiągnięcie celu⁶⁷. Wynik może być ilościowy (np. liczba wyleczonych pacjentów, wykonanych operacji, powikłań itp.) i jakościowy (np. poprawa zdrowia, zadowolenie itp.). Jakość działalności szpitala jest sumą jakości świadczeń cząstkowych (lekarskich, pielęgniarskich, diagnostycznych, rehabilitacyjnych, ale też aptecznych, pralniczych czy zarządczych). Donabedian zidentyfikował też trzy podstawowe wymiary jakości: techniczny (związany ze stosowaniem nauki i techniki), nietechniczny (relacje między pacjentem a personelem) i środowiskowy (miejsce realizacji usługi)68. Rozpatrując je osobno, można przykładowo zaoferować pacjentowi usługę "bezduszną", "chłodną", mimo że wykonaną przez wybitnego specjalistę, nowoczesną techniką i za pomocą doskonałej aparatury, albo usługę "serdeczną", świadczoną z troską i osobistym zaangażowaniem personelu, chociaż bez zastosowania najnowszych technologii. Oczywista jest chęć uzyskania przez pacjenta świadczenia łączącego oba typy usługi, wzbogaconego dodatkowo o trzeci wymiar, przejawiający się np. w czystości i estetyce sal, wygodzie odwiedzin, częstym kontakcie z

66 A. Donabedian, An Introduction Quality to Assurance in Health Care, The American University of Armenia Corporation 2003, s. 19.

67 Ibidem. s. 19-20. 68 Ibidem. s. 20-22.