– współpraca farmaceuty z lekarzem
Farmaceuta szpitalny jako członek zespołu ży
wieniowego powinien sprawować kontrolę nad po
prawnością stosowanych postaci leków zarówno u pacjentów żywionych dojelitowo, jak i pozaje
litowo, w warunkach szpitalnych i w warunkach
domowych. Farmaceuta szpitalny powinien stwo
rzyć listę wszystkich leków i suplementów diety, które stosuje pacjent hospitalizowany lub żywio
ny w warunkach domowych, aby ocenić popraw
ność podawanej postaci leku, możliwość wystąpie
nia interakcji między lekami oraz ze składnikami żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Dzięki ta
kiej aktywności farmaceuta szpitalny może reali
zować zadania opieki farmaceutycznej nad pacjen
tem hospitalizowanym oraz cele koncyliacji lekowej wdrażanej w Polsce od 2015 r. przez Centrum Mo
nitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Wdraża
nie koncyliacji lekowej, czyli uzgadniania listy le
ków, jest realizacją programu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) High 5s (Assuring Medication Ac-curacy at Interfaces of Care: Medication Reconci-liation) [28]. Zgodnie z definicją: „koncyliacja le
kowa to formalny proces uzgadniania listy leków, w ramach którego personel medyczny prowadzi dialog z pacjentem oraz między sobą w celu zapew
nienia dokładnych pełnych informacji o farmakote
rapii podczas przekazywania opieki nad pacjentem”
[29]. Celem koncyliacji lekowej jest przekazywanie dokładnych informacji dotyczących leków przyj
mowanych przez pacjenta podczas zmiany sprawo
wanej opieki nad nim i obejmuje każdego pacjenta oraz personel medyczny na każdym poziomie opie
ki zdrowotnej [28].
Pacjenci żywieni dojelitowo w szpitalu czy w warunkach domowych wymagają również te
rapii lekowej. Chorym najczęściej podawane są do
ustne postaci leków przez zgłębnik lub przetokę odżywczą, ponieważ na naszym rynku farmaceu
tycznym brak jest płynnych postaci leków, któ
re byłyby wskazane dla tej grupy pacjentów. Poda
wane tabletki muszą być wcześniej rozdrobnione i zawieszone w rozpuszczalniku. Niestety taka for
ma podawania leków stwarza niebezpieczeństwo
Rodzaj diet przemysłowych Główne wskazania Krótka charakterystyka
Diety standardowe niedożywienie, ryzyko niedożywienia związane z chorobą normokaloryczne (1 kcal/ml) bez glutenu, bez błonnika niedożywienie, ryzyko niedożywienia związane z chorobą,
zwiększone zapotrzebowanie energetyczne
wysokokaloryczne (1,5–1,6 kcal/ml), bez glutenu, bez błonnika
niedożywienie, ryzyko niedożywienia związane z chorobą, regulacja czynności jelit
zawartość błonnika 1,5 g/100 ml, normokaloryczne (1 kcal/ml), bez glutenu
Diety specjalistyczne cukrzyca, upośledzona tolerancja glukozy,
ograniczona podaż węglowodanów zawiera skrobię i/lub fruktozę, niski indeks glikemiczny, bez glutenu odleżyny i trudno gojące się rany arginina przyspieszająca gojenie ran; karotenoidy, witamina C i E, cynk
składniki ważne w leczeniu ran, bez glutenu
upośledzone trawienie i wchłanianie, choroby jelit krótkołańcuchowe peptydy i wolne aminokwasy, triglicerydy średniołańcuchowe, maltodekstryny, bez glutenu zwiększone zapotrzebowanie na białko, stres metaboliczny,
choroby nowotworowe, oparzenia, hiperkatabolizm zawartość białka 6,5–10 g/100ml (standardowo ok. 4 g/100 ml), glutamina ok. 2 g/100 ml (standardowo <1 g/100 ml), bez glutenu
schorzenia wątroby wzbogacona w aminokwasy rozgałęzione, bez glutenu
Immunożywienie przed i po zabiegu operacyjnym, urazy, stan krytyczny arginina, kwasy tłuszczowe omega-3, nukleotydy Tabela 1. Zestawienie diet przemysłowych podawanych dojelitowo dostępnych na polskim rynku [23–26]
zablokowania zgłębnika i przetoki odżywczej, in
aktywacji substancji leczniczych oraz wystąpienia interakcji między lekami a składnikami diet prze
mysłowych. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zagrożeń, należy odpowiednio przygotować leki przed podaniem pacjentowi. Niezbędna jest wie
dza farmaceuty szpitalnego dotycząca różnych po
staci leku i technologii ich wytwarzania. Farma
ceuta szpitalny, opracowując zgodnie z zasadami koncyliacji lekowej listę leków i suplementów die
ty, które zażywa pacjent, może czuwać nad opraco
waniem właściwych metod podania leków pacjen
towi przez zgłębnik lub przetokę odżywczą. Bardzo ważna jest również edukacja i szkolenie pacjentów, szczególnie tych żywionych w warunkach domo
wych, w zakresie właściwego przygotowania leku przed podaniem, w którym również główną rolę powinien pełnić farmaceuta szpitalny. Aby pomóc farmaceutom szpitalnym realizować zadania opieki farmaceutycznej przez kontrolę sposobu podawa
nia leków enteralnie, opracowane zostały dwie pu
blikacje: „Zasady podawania leków chorym żywio
nym enteralnie” i „Produkty lecznicze, których nie należy kruszyć/dzielić” przez farmaceutów z War
szawskiego Uniwersytetu Medycznego [28, 30, 31].
Farmaceuci szpitalni powinni również konsulto
wać z lekarzami leki stosowane przez pacjentów ży
wionych pozajelitowo. Wiedza farmaceuty szpital
nego dotycząca technologii postaci leku umożliwia dobór odpowiedniej postaci, jak: roztwór, syrop, zawiesina, tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej, tabletki przeznaczone do rozgryzania i żucia.
Dzięki konsultacji z farmaceutą szpitalnym można uniknąć stosowania form o modyfikowanym uwal
nianiu, czyli powolnym, kontrolowanym i prze
dłużonym. Farmaceuta szpitalny pomaga dobrać lekarzowi odpowiednią postać leku, ponieważ sto
sowanie leków doustnych u pacjentów żywionych pozajelitowo nie jest przeciwwskazane, jednak trze
ba czuwać nad bezpiecznym ich przygotowaniem do podania. W 2016 r. ukazał się podręcznik „Żywienie pozajelitowe w domu. Podręcznik dla pacjentów”, w którym rozdział poświęcony lekom stosowanym podczas domowego żywienia pozajelitowego opra
cowany został przez farmaceutów szpitalnych. Jest to publikacja skierowana do pacjentów, ale rów
nież jest pomocna w codziennej pracy farmaceutów szpitalnych, którzy sprawują opiekę nad pacjentami żywionymi w warunkach domowych [27].
Udział farmaceuty szpitalnego w realizacji le
czenia żywieniowego dojelitowego i pozajelito
wego w warunkach domowych jest wymagany odpowiednimi przepisami zawartymi w obwiesz
czeniu Ministra Zdrowia z dnia 25 stycznia 2016 r.
w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozpo
rządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki
specjalistycznej. Aby żywienie kliniczne w warun
kach domowych było realizowane, wymagane jest, zgodnie z przepisami Ministerstwa Zdrowia, posia
danie przez szpital apteki szpitalnej i zatrudnienie farmaceuty posiadającego zaświadczenie ukończe
nia kursu z zakresu żywienia dojelitowego i pozaje
litowego w warunkach domowych [32].
Podsumowanie
Rola farmaceutów szpitalnych w terapii żywie
niowej wynika z ich funkcji, wykształcenia i po
siadanej wiedzy specjalistycznej. Dla farmaceutów szpitalnych leczenie żywieniowe jest specjalnym wyzwaniem zawodowym, które pozwala na inter
dyscyplinarne zastosowanie specjalistycznej wiedzy farmaceutycznej, aby te wyzwania mogły być pod
jęte, niezbędna jest właściwa współpraca z persone
lem medycznym szpitala [6].
Otrzymano: 2017.03.01 · Zaakceptowano: 2017.03.28
Piśmiennictwo
1. Sobotka L.: Podstawy żywienia klinicznego. Edycja czwarta. Wyd. 2.
Kraków: Scientifica, 2013: XXXI–XXXIII.
2. Sobotka L.: Podstawy żywienia klinicznego. Edycja czwarta. Wyd. 2.
Kraków: Scientifica, 2013.
3. Prof. Stanley Dudrick, twórca żywienia pozajelitowe
go, gości we Wrocławiu. http://wroclaw.wyborcza.pl/wroc
law/1,35771,1685349.html dostęp luty 2017.
4. http://tcmc.edu/supporttcmc/dudrick/ dostęp luty 2017.
5. Sobotka L.: Podstawy żywienia klinicznego. Edycja czwarta. Wyd. 2.
Kraków: Scientifica, 2013: 23.
6. Jaehde U., Radziwill R., Kloft C.: Farmacja kliniczna. Wyd. 1. Wro
cław: MedPharm Polska, 2014.
7. http://www.polspen.pl/ dostęp luty 2017.
8. http://ptzk.pl/ dostęp luty 2017.
9. http://www.ptzkd.org/ dostęp luty 2017.
10. http://ptfarm.pl/?pid=602 dostęp luty 2017.
11. http://www.apetytnazycie.org/ dostęp luty 2017.
12. Ustawa Prawo farmaceutyczne z 6 września 2011 r. (Dz.U. 2001 Nr 126 poz. 1381 z późn. zm.)
13. Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia po
zajelitowego. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Sekcja Żywienia Do i Pozajelitowego, Warszawa 2009: 3.
14. Zygadło E. „Rola farmaceuty w żywieniu pozajelitowym” http://
www.lekiinformacje.pl/content/rolafarmaceutyw%C5%BCy
wieniupozajelitowym dostęp luty 2017.
15. http://www.ptfarm.pl/?pid=602 dostęp luty 2017.
16. Farmaceutyczne standardy sporządzania mieszanin do żywienia po
zajelitowego. Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne Sekcja Żywienia Do i Pozajelitowego, Warszawa 2009.
17. Standardy żywienia dojelitowego i pozajelitowego. Polskie Towarzy
stwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu. Scienti
fica, Kraków 2014.
18. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2011 r. zmienia
jące rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakre
su leczenia szpitalnego (Dz.U. 2011 nr 202 poz. 1191 2013.12.27).
19. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3 listopada 2011 r. zmienia
jące rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakre
su leczenia szpitalnego (Dz.U. 2011 nr 244 poz. 1457 2013.12.27).
20. Żuk A., Bialik W.: Realizacja leczenia żywieniowego w Polsce. Funk
cjonowanie zespołów żywieniowych: wyniki wstępne. Post. Żyw.
Klin. 2015, T. 11, 4(37): 5–8.
21. Żuk A., Bialik W. Funkcjonowanie zespołów żywieniowych w Polsce – wyniki badania ankietowego. Post. Żyw. Klin. 2016, T. 12, 3(40), 15–18.
22. CiszewskaJędrasik M., Pertkiewicz M.: Mieszaniny do żywienia po
zajelitowego. Standardy postępowania i zalecenia dla farmaceutów.
Wyd. 1. Warszawa: PZWL, 2004.
23. http://nutriciamedyczna.pl/produkty/dojelitowe dostęp luty 2017.
24. http://www.freseniuskabi.pl/844 dostęp luty 2017.
25. https://www.nestlehealthscience.pl/produkty dostęp luty 2017.
26. http://www.chifa.com.pl/produkty/produkty_medyczne_i_far
maceutyczne/produktyfarmaceutyczne/zywieniedojelitowe do
stęp luty 2017.
27. Żywienie pozajelitowe w domu. Podręcznik dla pacjentów. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu.
Wyd. 1. Kraków: Scientifica, 2016.
28. „Koncyliacja lekowa uzgadnianie listy leków. Wdrożenie standar
dowej procedury postępowania.” Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia Ośrodek Współpracy z WHO w zakresie bezpie
czeństwa pacjentów i jakości opieki w systemach ochrony zdrowia
Kraków 2015 http://www.cmj.org.pl/koncyliacjalekowa/materia
ly.php dostęp luty 2017.
29. http://www.cmj.org.pl/dodatki.php?plik=3271ac6663893dd
59f08756acf3d0241 dostęp luty 2017.
30. CiszewskaJędrasik M., Adamowicz O., Sieradzki E.: Zasady poda
wania leków chorym żywionym enteralnie. Warszawa: Oficyna Wy
dawnicza Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, 2011.
31. CiszewskaJędrasik M., Cichowlas A., Sieradzki E.: Produkty leczni
cze których nie należy kruszyć/dzielić. http://www.aptekaszpital
na.pl/images/as7.17.pdf dostęp luty 2017.
32. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 25 stycznia 2016 r. w spra
wie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. 2016 poz. 357).
bólu jest zjawiskiem powszechnym i dotyczy dużej liczby osób, jego leczenie nadal przysparza wiele trudności. Pomimo stosowania leków przeciwbólo
wych, u wielu pacjentów uśmierzenie dolegliwości jest niewystarczające. Szacuje się, że farmakotera
pia bólu pozostaje niezadowalająca i niewystarcza
jąca dla 10–30% leczonych pacjentów. Trudności w terapii bólu wynikają między innymi z jego zło
żoności oraz znacznej liczby czynników, które na niego wpływają. Czucie bólu zależy między innymi od bodźca bólowego oraz od: wieku, płci, równo
cześnie przyjmowanych leków i chorób współist
niejących pacjenta. Zależy także od stanu emo
cjonalnego i osobowości oraz od uwarunkowań genetycznych i społecznokulturowych. Ponadto, ze względu na wielowymiarowość i subiektywizm odbierania bólu, problemem jest także jego wła
ściwa ocena przez pracowników służby zdrowia.
Wszystkie te czynniki przyczyniają się do znacz
nego zróżnicowania w reakcji na ból u poszczegól
nych osób [1–3].
Jednym z częstych powodów niepowodzenia te
rapii bólu są uwarunkowane genetycznie osobnicze różnice w odpowiedzi na stosowany analgetyk. Za
zwyczaj są one wynikiem zróżnicowanej aktywno
ści enzymów metabolizujących leki i mogą być od
powiedzialne za wystąpienie ich niepożądanych działań, manifestujących się osłabieniem działania, brakiem skuteczności leczenia lub nasileniem jego aktywności i pojawieniem się objawów toksycz
nych. Istotnym enzymem zaangażowanym w meta
bolizm wielu leków, w tym leków przeciwbólowych (m.in. kodeiny, dihydrokodeiny, oksykodonu, me
tadonu i tramadolu), jest izoenzym CYP2D6. Gen
Wstęp
Ból jest jednym z najczęściej występujących ob
jawów towarzyszących różnym stanom chorobo
wym, a w przypadku przedłużenia się czasu jego trwania powyżej 3 miesięcy uznawany jest za od
rębną jednostkę chorobową. Chociaż doświadczanie