[2017/Nr 4] Nr 4/2017 (pełna wersja)

tom 73 · nr 4 rok 2017 kwiecień issn 0014‑8261

„Farmacja Polska” ukazuje się raz w miesiącu. Pre­

numeratorami czasopisma są farmaceuci, apte­

ki ogólnodostępne i szpitalne, hurtownie farma­

ceutyczne, producenci środków farmaceutycznych i materiałów medycznych. Pismo dociera też do sa­

morządu aptekarskiego, Naczelnej Izby Lekarskiej, okręgowych izb lekarskich, lekarzy wojewódzkich oraz niektórych bibliotek.

Cena prenumeraty krajowej na rok 2017 wynosi 233,10 zł (w tym 5% VAT), zagranicznej – 200 USD.

Emeryci – członkowie Polskiego Towarzystwa Far­

maceutycznego otrzymują zniżkę 50%, toteż na blankiecie wpłaty należy podać numer emerytury.

W dziale finansowym PTFarm można nabywać po­

jedyncze zeszyty czasopisma. Prenumeratę należy opłacać w dowolnym banku lub urzędzie poczto­

wym na rachunek bankowy:

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Millennium SA 29 1160 2202 0000 0000 2770 0281

„Farmacja Polska” zamieszcza płatne reklamy.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń.

Redakcja nie zwraca niezamówionych materiałów.

Prezentowane przez autorów prace są wyrazem ich poglądów naukowych i redakcja nie ponosi za nie odpowiedzialności.

„Farmacja Polska” jest indeksowana w Chemi­

cal Abstracts, Analytical Abstracts, Biochemical Abstracts, International Pharmaceuticals Abstracts i EMBASE (Excerpta Medica).

Czasopismo jest także indeksowane w Index Copernicus (ICV = 34,80) oraz umieszczone na liś­

cie czasopism punktowanych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (8 pkt).

WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE

dr hab. Iwona Arabas (Warszawa), dr Lucyna Bułaś (Sosnowiec),

prof. dr hab. Zbigniew Fijałek (Warszawa), prof. dr hab. Barbara Filipek (Kraków), dr Katarzyna Hanisz (Łódź),

prof. dr hab. Renata Jachowicz (Kraków), prof. dr hab. Roman Kaliszan (Gdańsk), prof. dr hab. Elżbieta Mikiciuk­Olasik,

prof. dr hab. Miguel das Neves Afonso Cavaco (Lisbona, Portugalia), mgr Zbigniew Niewójt (Warszawa),

prof. dr hab. Krystyna Olczyk (Sosnowiec), prof. dr hab. Daria Orszulak­Michalak (Łódź), prof. dr hab. Jan Pachecka (Warszawa), prof. dr hab. Janusz Pluta (Wrocław), prof. dr hab. Wiesław Sawicki (Gdańsk), dr hab. Agnieszka Skowron (Kraków), prof. Lidia Tajber (Dublin, Irlandia), dr Elwira Telejko (Białystok),

prof. dr hab. Marek Wesołowski (Gdańsk), prof. dr hab. Anna Wiela­Hojeńska,

prof. dr hab. Witold Wieniawski (Warszawa), dr hab. Katarzyna Winnicka (Białystok),

prof. dr hab. Andriy Zimenkovsky (Lwów, Ukraina), dr hab. Agnieszka Zimmermann

REDAKCJA

Redaktor naczelny: dr hab. Bożena Karolewicz Redaktor statystyczny: dr Dominik Marciniak Redaktor techniczny: Joanna Czarnecka Korekta: Izabela Pranga

ADRES REDAKCJI

00­238 Warszawa, ul. Długa 16, tel. 22 831 02 41 w. 12 WYDAWCA

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Dział Wydawnictw – Redaktor prowadzący: Hanna Plata 00­238 Warszawa, ul. Długa 16

tel./faks 22 635 84 43 tel. 22 831 02 41 w. 15

Kolportaż: tel. 22 831 79 63 w. 19, 20

e­mail: wydawnictwa@ptfarm.pl, zamowienia@ptfarm.pl Adres dla autorów: redakcja@ptfarm.pl

Strona PTFarm w Internecie: http://www.ptfarm.pl

ISSN 0014­8261

Skład i łamanie: Joanna Czarnecka

Druk: Oficyna Wydawniczo­Poligraficzna Zygmunt Siemieniak, Ząbki, tel. 22 781 51 02, faks 22 398 78 15, www.siemieniak.pl Nakład: 3500 egz.

Printed on acid­free paper.

tom 73 · nr 4 rok 2017 kwiecień issn 0014‑8261

Spis treści

203 terapia i leki · Postępy terapii stwardnienia rozsianego Artur Uździcki, Sebastian Awgul, Bolesław Banach

208 farmakoekonomika · Farmakoekonomiczne możliwości racjonalizacji kosztów szpitala jako potencjał do doskonalenia przy wdrażaniu rekomendacji audytowych

Anna Królak, Wojciech Giermaziak

215 metody terapii · Współczesne możliwości terapii cellulitu Magdalena Jastrzębska-Więsek, Joanna Rychtyk, Anna Partyka, Barbara Ludwikowska, Anna Wesołowska

226 prawo farmaceutyczne · Preskrypcja pielęgniarska – analiza polskiego stanu prawnego

Agnieszka Zimmermann, Ewa Cieplikiewicz, Agata Flis 231 historia farmacji · Przepis pt. Pomada na liszaje Buchner

w aptekarskim manuale Samuela Elsnera Zbigniew Bela, Krzysztof Koniewicz

235 historia farmacji · Mgr Franciszek Pantoczek – odkrywca Guttae Inoziemcovi

Jerzy Masiakowski

237 wydarzenia · Historia farmacji wciąż inspiruje młodych Anna Trojanowska

Farmacja po dyplomie

239 farmacja szpitalna · Leczenie żywieniowe w Polsce – rola farmaceuty szpitalnego

Anna Żuk, Włodzimierz Bialik

246 farmakologia kliniczna · Znaczenie wybranych polimorfizmów genu CYP2D6 w farmakoterapii bólu pooperacyjnego u chorych leczonych na oddziale ortopedycznym

Przemysław Niewiński, Gabriela Szymkowiak, Karolina Zarzecka, Magdalena Hurkacz, Wiktor Orzechowski, Grzegorz Odonicz-Czarnecki, Szymon Dragan, Anna Wiela-Hojeńska

254 bromatologia farmaceutyczna · Antyoksydanty lipofilne – prozdrowotne działanie

Hanna Czeczot, Grażyna Cichosz

Table of Contents

203 therapy and drug · Therapy of multiple sclerosis Artur Uździcki, Sebastian Awgul, Bolesław Banach 208pharmacokinetics · Pharmacoeconomical

possibilities of hospital costs rationalization as potential for improvement in the implementation of audit recommendations

Anna Królak, Wojciech Giermaziak

215 therapy methods · Modern capabilities of cellulite treatment

Magdalena Jastrzębska-Więsek, Joanna Rychtyk, Anna Partyka, Barbara Ludwikowska,

Anna Wesołowska

226 pharmaceutical law · Nurse prescribing – analysis of Polish legal status

Agnieszka Zimmermann, Ewa Cieplikiewicz, Agata Flis

231 history of pharmacy · A recipe entitled Helps lichen for Buchner’s in Samuel Elsner’s pharmacy manuscript

Zbigniew Bela, Krzysztof Koniewicz

235 history of pharmacy · Master Franciszek Pantoczek - explorer of Guttae Inoziemcovi Jerzy Masiakowski

237 events · The history of pharmacy still inspires the young

Anna Trojanowska

Postgraduate pharmacy

239 hospital pharmacy · Nutritional treatment in Poland – the role of the hospital pharmacist Anna Żuk, Włodzimierz Bialik

246 clinical pharmacology · The importance of selected CYP2D6 gene polymorphisms in the postoperative pain pharmacotherapy of orthopedic ward patients

Przemysław Niewiński, Gabriela Szymkowiak, Karolina Zarzecka, Magdalena Hurkacz,

Wiktor Orzechowski, Grzegorz Odonicz-Czarnecki, Szymon Dragan, Anna Wiela-Hojeńska

254 pharmaceutical bromatology · Lipohilic antioxidants – health benefits

Hanna Czeczot, Grażyna Cichosz

chorych cierpiących z powodu postaci pierwotnie postępującej i wtórnie postępującej, co uwidacznia wzmożoną konieczność poszukiwania nowych te­

rapii [3]. W badaniach przeprowadzonych na pa­

cjentach wywodzących się z populacji amerykań­

skiej, niemieckiej i duńskiej, 10 lat od rozpoznania SM przeżyło 90– 95%, 20 lat – 70–75%, 30 lat – 50– 65%, a 40 lat – około 35– 55% chorych [4, 5].

Choroba prowadzi do ciężkiej niepełnosprawno­

ści chorego, czas po którym chory wymaga aseku­

racji przy poruszaniu się (przy pomocy kuli lub la­

ski) wynosi średnio od 12,7 do 28 lat, w zależności od badania [5].

Współczynnik chorobowości dla stwardnienia rozsianego wynosi od 15 do aż 180 na 100 tys. osób (w zależności od szerokości geograficznej), a choroba jest najczęstszą neurologiczną przyczyną niespraw­

ności młodych dorosłych, co wraz z niedostateczną skutecznością leków wprowadzonych obecnie do użytku powoduje pilną potrzebę poszukiwania no­

wych, skuteczniejszych terapii, które pozwolą wy­

dłużyć życie pacjenta i poprawić jego jakość [2, 5].

Wstęp

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM) jest chorobą demielinizacyjną centralnego ukła­

du nerwowego. Etiologia choroby pozostaje wciąż niewyjaśniona, ale w badaniach sugeruje się wio­

dący wpływ mechanizmów immunologicznych i za­

palnych [1]. Stwardnienie rozsiane występuje nie­

co częściej u kobiet niż u mężczyzn (w stosunku 2:1), a objawy najczęściej rozpoczynają się w wie­

ku 20–40 lat. W przebiegu schorzenia dochodzi do pogorszenia funkcji motorycznych, poznaw­

czych, emocjonalnych oraz do postępującej niepeł­

nosprawności. W przebiegu stwardnienia rozsiane­

go wyróżniamy cztery postacie: rzutowo­remisyjną (relapsin-remitting multiple sclerosis, RRMS), która jest najczęstszą postacią u osób, u których objawy pojawiają się przed 40 rokiem życia, postać wtórnie postępującą (secondary progressive mul- tiple sclerosis, SPMS), postać pierwotnie postępują­

cą (primary progressive multiple sclerosis, PPMS) i postępująco­nawracającą (progressive-relapsing multiple sclerosis, PRMS). Postacie postępujące charakteryzują się stale pogarszającą się niepełno­

sprawnością chorego, niezależną od występujących rzutów choroby. Wtórnie postępująca następuje po uprzednim przebiegu choroby w postaci rzutowo­

­remisyjnej i charakteryzuje się brakiem powrotu do stanu sprzed zaostrzenia. W postaci pierwotnie postępującej już po pierwszym epizodzie nie ob­

serwuje się ustąpienia objawów. Postać postępują­

co­nawracająca jest wariantem postaci pierwotnie postępującej, w której objawy narastają bez wystę­

powania okresów poprawy, ale w jej przebiegu może pojawić się kilka rzutów choroby [2, 3]. W ostatnich latach udało się odnaleźć obiecujące terapie wyko­

rzystywane w leczeniu postaci rzutowo­remisyj­

nej, lecz wciąż brakuje skutecznego leczenia dla

Therapy of multiple sclerosis · Multiple sclerosis (SM) is an

inflammatory, neurodegenerative disease, which occurs mainly in young adults, and leads to severe disability. Although it’s pathomechanism has not yet been determined, main reasons responsible for beginning and progress of the disease seems to be both inflammatory and

immunological mechanisms. Currently prescribed first - line medications such as glatiramer acetate and interferon beta often present insufficient effectivity and multiplicity of side effects. Nowadays many clinical research is done in order to discover and evaluate new treatment methods and possibly improve current treatment guidelines.

Keywords: Multiple sclerosis, therapy.

© Farm Pol, 2017, 73(4): 203-207

Postępy terapii stwardnienia rozsianego

Artur Uździcki, Sebastian Awgul, Bolesław Banach

Katedra i Zakład Fizjologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Adres do korespondencji: Bolesław Banach, Katedra i Zakład Fizjologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70­111 Szczecin, e­mail: pawand@poczta.onet.pl

Do oceny postępu choroby wykorzystuje się najczę­

ściej skalę EDSS (expanded disability status scale).

Jest to 10­stopniowa skala, w której 0 oznacza brak odchyleń w badaniu neurologicznym, a 10 zgon z powodu SM. Początkowe stopnie skali odwzoro­

wują zaburzenia neurologiczne pacjenta, między 4 a 6 stopniem skala skupia się na możliwości cho­

dzenia, a następnie ukazuje skalę upośledzenia funk­

cji neurologicznych pacjenta [6, 7].

Patomechanizm

Stwardnienie rozsiane jest chorobą autoimmu­

nologiczną układu nerwowego, która charaktery­

zuje się selektywnym niszczeniem mieliny z uszko­

dzeniem włókien aksonalnych. Choroba ma podłoże genetyczne, na które nakłada się oddziaływanie środowiskowych czynników ryzyka. Obecnie naj­

większą rolę w patomechanizmie powstawania SM przypisuje się limfocytom pomocniczym CD4+, a dokładniej podtypowi zawierającemu interleuki­

nę 17, czyli Th17, wykazującym swoistość wzglę­

dem mieliny. Spośród białek osłonki mielinowej największą immunogenność wykazują: białko za­

sadowe mieliny, białko proteolipidowe mieliny, ko­

proteina związana z mieliną, glikoproteina mieliny i oligdendrocytów. Udział mają także inne komór­

ki układu immunologicznego: makrofagi, komórki dendrytyczne, limfocyty B i komórki tuczne [8, 9].

Czynniki genetyczne

Genetyczne predyspozycje mają odmienny cha­

rakter w różnych populacjach, co znacznie utrud­

nia badania nad interakcją gen–środowisko. Postać rodzinna choroby występuje u 10– 15% wszystkich chorych, a ryzyko wzrasta 20– 30­krotnie, bio­

rąc pod uwagę pokrewieństwo pierwszego stopnia i 3­krotnie w przypadku pokrewieństwa 2 stop­

nia. Wykazano, że hamujące działanie limfocytów T­regulatorowych jest osłabione u pacjentów z SM, a gen FOX3 jest kluczowym czynnikiem transkryp­

cyjnym w regulacji funkcji limfocytów T­regulato­

rowych CD4+CD25+FOXP3+. Polimorfizm w regio­

nie promotorowym genu FOXP3 prawdopodobnie odpowiada za alternatywny splicing pre­mRNA, mającego wpływ na różnicowanie limfocytów T­

­regulatorowych i tym samym na podatność na wystąpienie choroby [10]. Ze zwiększonym ryzy­

kiem występowania MS koreluje też obecność genu HLA­DRB1*1501 i inne geny związane z układem HLA. Oprócz poligenowej etiologii udział w postępie choroby przypisuje się mechanizmom epigenetycz­

nym (metylacji DNA, potranslacyjnej modyfika­

cji nukleosomalnych histonów oraz niekodującego RNA), które wpływają na ekspresję genów związa­

nych z komórkami centralnego układu nerwowego

i układu immunologicznego. Odrębne populacje ko­

mórek poprzez różne zmiany struktury cząsteczko­

wej mogą reagować odmiennie na te same czynni­

ki środowiskowe. Przykładowo, ten sam czynnik może epigenetycznie modulować komórki immu­

nologiczne, ukierunkowując je patogennie wzglę­

dem układu nerwowego, a jednocześnie wpływać pozytywnie na procesy naprawcze w tym układzie.

Kombinacja zmian epigenetycznych w komórkach układu immunologicznego oraz oligodendrocytach może wpływać na rozwój choroby poprzez mody­

fikację ekspresji genów podatności, jak również na jej przebieg, poprzez modulacje tworzenia mieliny.

Badania nad tymi mechanizmami mogą pozwolić na określenie, dlaczego u niektórych osób z obcią­

żeniem genetycznym nie dochodzi do wystąpienia choroby [10, 11].

Czynniki środowiskowe

Wśród potencjalnych czynników środowisko­

wych znajdują się: infekcje (w szczególności wiru­

sowe), otyłość, choroby przebiegające z gorączką, stres, urazy i palenie. Substancje smoliste i nikotyna zwiększają ryzyko wystąpienia SM poprzez zaburze­

nie transmisji sygnału aktywowanego antygenem w limfocytach T. Kolejnym czynnikiem środowisko­

wym mającym prawdopodobnie wpływ na powsta­

wanie SM jest także otyłość w dzieciństwie. Udo­

wodniono, że wysokie BMI wpływa prozapalnie na układ odpornościowy, za co odpowiadają wydzie­

lane przez aktywną hormonalnie tkankę tłuszczową leptyny i adiponektyny. Infekcje wirusowe stanowią istotny czynnik wyzwalający rzuty SM [12]. Ryzy­

ko jest zwiększone u osób z wywiadem w kierunku pierwotnej infekcji wirusem Ebsteina­Barr (EBV):

badania wykazały, że osoby o wysokich mianach przeciwciał IgG przeciwko epitopowi EBNA­1 EBV mają zwiększone ryzyko zachorowania na SM w po­

równaniu do tych z niskimi mianami. Podejrzewa się, że reakcje emocjonalne, w szczególności stres, mogą mieć wpływ na zaburzenie równowagi po­

pulacyjnej limfocytów T­pomocniczych i supreso­

rowych, powodując wzrost liczby tych pierwszych kosztem drugich, a także doprowadzają do aktywa­

cji makrofagów [13].

Terapia pierwszego rzutu

W leczeniu stwardnienia rozsianego dąży się do osiągnięcia 3 celów: zapobieganiu po­

stępowi choroby, łagodzeniu następstw rzu­

tu i do łagodzenia objawów klinicznych.

W łagodzeniu następstw rzutu najczęściej stosowa­

nymi lekami są doustne kortykosteroidy i hormon adrenokortykotropowy (ACTH), w celu wygaszenia aktywnego stanu zapalnego. W przeszłości uważano,

że ACTH działa tylko za pośrednictwem kortykoste­

roidów, ale nowe badania wskazują, że działa rów­

nież przeciwzapalnie i immunomodulacyjnie za po­

średnictwem działania melanokortynowego [14].

Obecnie leczeniem pierwszego rzutu stosowanym w postaci rzutowo­remisyjnej w celu zapobiegania postępowi są octan glatirameru i interferon beta.

Terapia octanem glatirameru i interferonem beta wpłynęła na różnicowanie limfocytów T, zmniejszy­

ła częstość występowania zaostrzeń o średnio 30%, zmniejszyła intensywność napadów, a także opóź­

niła postęp choroby [15, 16].

Octan glatirameru jest syntetyczną cząsteczką cechującą się molekularnym podobieństwem do białka podstawowego mieliny. Stymuluje on rów­

nież produkcję limfocytów T­regulatorowych, a także wykazuje działania neuroprotekcyjne re­

dukujące zapalenie w obrębie CUN. Niestety jego skuteczność jest niedostatecznie zadowalająca – jedynie u 2/3 pacjentów z postacią rzutowo­remi­

syjną po 2 latach terapii wciąż występują remisje [16– 18]. W trakcie leczenia octanem glatirameru aż u 73% pacjentów występowały po podaniu miej­

scowe reakcje uboczne, takie jak: ból, zapalenie czy siniaki. Rzadziej spotykanymi działaniami ubocz­

nymi są: ból w klatce, zaburzenia oddychania czy limfadenopatie [19].

Interferon beta jest substancją wydzielaną natu­

ralnie przez fibroblasty. Łączy się z receptorem dzia­

łającym na zasadzie kinazy Janusowej, co ostatecz­

nie powoduje zwiększenie ekspresji genów, których produkty mają działanie antynowotworowe, prze­

ciwwirusowe i, co najważniejsze w perspektywie terapeutycznego działania w SM, antyproliferacyj­

ne i immunomodulujące [20]. Na przestrzeni ostat­

nich lat udowodniono, że stosowanie interferonu beta wykazuje korzystne działanie nie tylko w po­

staci RRMS, ale również w postaci SPMS, a także przy CIS (clinically isolated syndrome), czyli w po­

jedynczym epizodzie demielinizacji z aktywnym procesem zapalnym [21]. Najczęstszymi działania­

mi niepożądanymi są limfopenia, miejscowe reak­

cje uboczne, osłabienie czy objawy grypopodobne.

Donoszono również o przypadkach, gdzie stosowa­

nie interferonu beta nie tylko nie przyniosło ocze­

kiwanej poprawy, ale spowodowało szybszy nawrót pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego [22].

Terapie przy użyciu

autologicznych hematopoetycznych komórek macierzystych

Na etiopatogenezę SM wpływ mają nie tylko czynniki genetyczne, ale również środowiskowe.

Racjonalna wydaje się więc hipoteza, że po znisz­

czeniu autoreaktywnych limfocytów T wykona­

nie HSCT (hematopoetic stem cell transplantation,

przeszczep komórek macierzystych krwi) przy uży­

ciu autologicznych komórek pacjenta pozwoli na trwałe usunięcie autoreaktywnych limfocytów, jako że prawdopodobnie nie oddziałują już na nie szko­

dliwe czynniki środowiskowe [23]. Przeprowadzo­

no serię badań, które dowiodły prawdziwości tej hipotezy, a także pozwoliły na wybranie najodpo­

wiedniejszych schematów postępowania przygo­

towawczego i terapeutycznego w celu zmniejszenia liczby powikłań. Najnowsze publikacje dowiodły, że po zastosowaniu HSCT w 5­letniej perspekty­

wie 82% pacjentów uzyskało zmniejszenie liczby punktów w skali EDSS, poprawę funkcji neurolo­

gicznych, a także poprawę jakości życia. Najlepszy­

mi kandydatami do terapii przy użyciu HSCT są pa­

cjenci młodzi, o krótkim czasie trwania SM, szybkim przebiegu choroby i nie reagujący na tradycyjne le­

czenie [17, 24]. Niestety terapia hematopoetyczny­

mi komórkami macierzystymi nie przynosi efektów w SM trwającym dłużej niż 5 lat, ponieważ nie po­

zwala na naprawę uszkodzeń spowodowanych przez atrofię aksonów [25].

Mitoksantron

Mitoksantron jest antybiotykiem antrachino­

nowym o aktywności przeciwnowotworowej, do­

puszczonym do użytku w postaci wtórnie postępu­

jącej MS. Wiąże się on z cząsteczką DNA i indukuje powstawanie jedno­ i dwuniciowych pęknięć DNA.

Badania in vitro wykazały, że mitoksantron może działać immunosupresyjnie poprzez zmniejszanie liczby leukocytów, a długotrwała terapia może spo­

wodować indukcję apoptozy komórek prezentują­

cych antygen. Doświadczalnie dowiedziono, że po­

dawany długotrwale w małych dawkach ograniczał proces demielinizacji. W badaniach nad efektyw­

nością mitoksantronu w SM wykazano zahamowa­

nie uszkodzeń komórek nerwowych, a także popra­

wę stanu zdrowia u 66% badanych pacjentów [26].

Niestety wraz ze wzrostem kumulatywnej daw­

ki leku znacząco rośnie działanie kardiotoksycz­

ne – w badaniach kohortowych na 509 pacjentach, obejmujących okres leczenia i roczną obserwację, u 5,3% wykazano obniżenie frakcji wyrzutowej le­

wej komory serca do poniżej 50%, a u 2% pacjen­

tów wystąpiły objawy zastoinowej niewydolności krążenia. Ponadto u 22% kobiet z regularnymi mie­

siączkami i 51% kobiet z nieregularnymi miesiącz­

kami wystąpił trwały zanik miesiączek [27].

Fingolimod

Do niedawna wszystkie zatwierdzone terapie lecznicze wiązały się z podawaniem leku paren­

teralnie. Obecnie dostępne są również leki doust­

ne, a jednym z takich preparatów jest Fingolimod,

stosowany w rzutowo­remisyjnej postaci SM. W ba­

daniach klinicznych, które doprowadziły do za­

twierdzenia leku, zostało udowodnione, że Fingo­

limod nie tylko zmniejsza liczbę ostrych nawrotów choroby i powoduje widoczną poprawę w badaniu rezonansem magnetycznym, ale również hamu­

je postęp niepełnosprawności oraz utratę objęto­

ści tkanki mózgowej [28]. Mechanizm działania nie został do końca poznany, ale podejrzewa się, że ak­

tywna forma leku, fosforan fingolimodu, moduluje czynność receptorów 1 fosforanu sfingozyny typu 1 (S1PR1), które hamują wypływ limfocytów z wę­

złów chłonnych i ich recyrkulację. Mechanizm ten redukuje patogenny wpływ autoreaktywnych lim­

focytów na centralny układ nerwowy i w ten sposób oszczędza tkankę. Ważnym czynnikiem jest łatwa przenikalność substancji przez barierę krew­mózg.

Ponadto fosforan fingolimodu formowany in situ może mieć bezpośredni wpływ na komórki układu nerwowego. W licznych badaniach klinicznych po­

twierdzono, że lek jest bezpieczny i dobrze tolero­

wany przez pacjentów. Unikalny mechanizm dzia­

łania wyróżnia Fingolimod spośród innych obecnie zatwierdzonych terapii SM [29].

Teriflunomid

Działanie leku polega na odwracalnym i selek­

tywnym hamowaniu dehydrogenazy dihydrooro­

tanowej, kluczowego enzymu w syntezie puryn de novo, co prowadzi do zmniejszenia proliferacji ak­

tywowanych limfocytów T i B, a więc zmniejsze­

nia ich zdolności do uczestniczenia w potencjalnie uszkadzającym ataku układu odpornościowego na ośrodkowy układ nerwowy. Dane uzyskane w ba­

daniach in vitro i in vivo potwierdzają hipotezę, iż lek wywiera selektywne działanie na układ odpor­

nościowy, zapewniając odpowiednią równowagę pomiędzy skutecznością i bezpieczeństwem. Licz­

ne badania kliniczne wykazały znaczące zwolnienie progresji niepełnosprawności, zmniejszenie liczby nawrotów choroby oraz poprawę widoczną w bada­

niu rezonansem magnetycznym. Ponadto potwier­

dzono, że przy zestawieniu grup ludzi zdrowych i chorych na SM przyjmujących Teriflunomid wy­

stąpiła porównywalna zachorowalność na infekcje i choroby nowotworowe u obu grup, więc leczenie nie ogranicza aktywacji immunologicznej wymaga­

nej do utrzymania immunokompetencji. Selektyw­

nie działający Teriflunomid stanowi cenny dodatek do wykazu zatwierdzonych metod leczenia dostęp­

nych dla pacjentów z SM [30, 31].

Natalizumab

Natalizumab – wysoce specyficzny antagonista α4­integryny, zatwierdzony do leczenia pacjentów

z aktywną postacią rzutowo­remisyjną (RRMS), to pierwsze humanizowane przeciwciało monoklo­

nalne stosowane w SM. Nie aktywuje ono dopeł­

niacza i utrzymuje się we krwi dłużej niż inne im­

munoglobuliny. Mechanizm działania Natalizumabu opiera się na hamowaniu interakcji między recep­

torem VLA­4 obecnym na leukocytach i cząstecz­

ką VCAM­1 usytuowaną na komórkach śródbłonka naczyniowego. Uważa się, że to wzajemne oddziały­

wanie reguluje adhezję i migrację leukocytów przez barierę krew­mózg do centralnego układu ner­

wowego. Natalizumab wykazuje także łagodzacy wpływ na trwające stany zapalne OUN przez blo­

kowanie kontaktu receptora VLA­4 z białkami ma­

cierzy zewnątrzkomórkowej, takimi jak osteopon­

tyna i fibronektyna [32]. Terapia zalecana jest dla osób, które nie odpowiedziały pozytywnie na ak­

tualnie dostępne leczenie pierwszego rzutu lub jako modyfikacja terapii u chorych z bardzo szybką pro­

gresją zmian. Wysoka skuteczność leku w zmniej­

szeniu ryzyka progresji niepełnosprawności wiąże się z narażeniem na poważne działanie niepożądane, jakim jest postępująca encefalopatia wieloognisko­

wa (PML). PML, będące wynikiem infekcji wirusem Polioma JC, manifestuje się rozsianą demielinizacją w obrębie istoty białej mózgowia i u 30–50% cho­

rych prowadzi w ciągu kilku miesięcy do zgonu.

Stosowanie Natalizumabu doprowadzić może nawet do wystąpienia okresu bez objawów chorobowych.

Oprócz zastosowania w SM przeciwciało wywie­

ra również wpływ na ograniczenie stanu zapalnego w Chorobie Leśniowskiego­Crohna [33].

Daclizumab

Humanizowane przeciwciało monoklonalne o izotypie G1 wiąże się z wysokim powinowactwem z receptorem dla interleukiny­2 (IL­2), ulegają­

cym ekspresji na powierzchni limfocytów autoreak­

tywnych oraz regulatorowych CD4+CD25+FoxP3+.

Opierając się na założeniu, że przeciwciała bloku­

ją aktywację i ekspansję autoreaktywnych limfo­

cytów T, przeprowadzono badania kliniczne, które wykazały wyraźne zahamowanie aktywności za­

palnej choroby. Towarzyszące badania mechani­

styczne pozwoliły poznać kluczowy czynnik odpo­

wiedzialny za efekt biologiczny zastosowania leku, jakim okazała się ekspansja i aktywacja CD56bright NK (limfocyty NK CD56+; CD16­), których poziom koreluje z odpowiedzią na leczenie, nie wpływając jednocześnie w sposób istotny na obwodowe limfo­

cyty T. CD56bright NK w sposób selektywny zabija­

ją autologiczne limfocyty OUN. Daclizumab wykazał dużą skuteczność w zmniejszaniu liczby nawrotów i zwolnieniu progresji niepełnosprawności w postaci rzutowo­remisyjnej SM. Lek jest dobrze tolerowany przez pacjentów, należy jednak zwrócić uwagę na

kilka potencjalnie poważnych działań niepożąda­

nych (głównie infekcje, reakcje skórne, podwyższo­

ne parametry prób wątrobowych i zjawiska autoim­

munologiczne), które klasyfikują Daclizumab jako lek drugiego rzutu wraz z innymi nowymi i wysoce skutecznymi lekami na SM [34, 35].

Otrzymano: 2017.02.11 · Zaakceptowano: 2017.03.21

Piśmiennictwo

1. Lassmann H.: What drives disease in multiple sclerosis: inflammation or neurodegeneration? Clinical and Experimental Neuroimmunology 2010, 1: 2–12.

2. Członkowska A., Losy J.: Stwardnienie rozsiane i inne zespoły de­

mielinizacyjne, w: Neurologia podręcznik dla studentów medycy­

ny, pod red. Kozubski W., Liberski P., wyd. II, tom 2, Warszawa 2014:

565–592.

3. Miller A., Rhoades R.: Treatment of relapsing­remitting multiple sclerosis: Current approaches and unmet needs, Current Opinion in Neurology 2012, 25: 4–10.

4. Cendrowski W.: Survival in multiple sclerosis, Multiple Sclerosis Jo­

urnal 1998, 4: 369– 370.

5. Potemkowski A.: Stwardnienie rozsiane w świecie i w Polsce – oce­

na epidemiologiczna, Aktualności Neurologiczne 2009, 9: 91–97.

6. Kurtzke J.: Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale, Neurology 1983, 33: 1444–1452.

7. Meyer­Moock S., Feng YS., Maeurer M., Dippel FW., Kohlmann T.:

Systematic literature review and validity evaluation of the Expan­

ded Disability Status Scale (EDSS) and the Multiple Sclerosis Func­

tional Composite (MSFC) in patients with multiple sclerosis, BioMed Central Neurology 2014.

8. Overs S., Hughes C. M., Haselkorn J. K., Turner A. P.: Modifiable co­

morbidities and disability in multiple sclerosis, Current Neurology and Neuroscience Reports 2012, 12: 610–617.

9. Wesnes K., Riise T., Casetta I.: Body size and the risk of multiple scle­

rosis in Norway and Italy: the EnvIMS study, Multiple Sclerosis Jour­

nal, 2015, 21: 388–395.

10. Sawcer S., Hellenthal G., Pirinen M.: Genetic risk and a primary role for cell­mediated immune mechanisms in multiple sclerosis, Nature 2011, 476: 214–219.

11. Marrie R. A., Horwitz R. I., Cutter G., Tyry T., Vollmer T.: Association between comorbidity and clinical characteristics of MS, Acta Neuro­

logica Scandinavica 2011, 124: 135–141.

12. Beecham A., Patsopoulos N., Xifara D., Davis M., Kemppinen A., Cot­

sapas c et al.: Analysis of immune­related loci identifies 48 new su­

sceptibility variants for multiple sclerosis, Nature Genetics 2013, 45:

1353–1360.

13. Sundstrom P., Juto P., Wadell G., Hallmans G., Svenningsson A., Ny­

strom L.: An altered immune response to Epstein­Barr virus in mul­

tiple sclerosis: a prospective study, Neurology 2004, 62: 2277–2282.

14. Berkovich R.: Treatment of Acute Relapses in Multiple Sclerosis, Neu­

rotherapeutics 2013, 10: 97–105.

15. Praksova P., Stourac P., Bednarik J., Vlckova E., Mikulkova Z., Micha­

lek J.: Immunoregulatory T cells in multiple sclerosis and the effect of interferon beta and glatiramer acetate treatment on T cell subpo­

pulations, Journal of Neurological Sciences 2012, 319: 18–23.

16. Niino M.: Therapeutic application of monoclonal antibodies in multi­

ple sclerosis: focus on alemtuzumab, Degenerative Neurological and Neuromuscular Disease, 2011, 1: 33–42.

17. Holloman J., Ho C., Hukki A., Huntley J., Gallicano G., The develop­

ment of hematopoietic and mesenchymal stem cell transplantation

as an effective treatment for multiple sclerosis, American Journal of Stem Cells 2013, 2: 95–107.

18. Arnold DL., Narayanan S., Antel S.: Neuroprotection with glatiramer acetate: evidence from the PreCISe trial, Journal of Neurology 2013, 7: 1901–1906.

19. Moses H., Brandes DW.: Managing adverse effects of disease­modi­

fying agents used for treatment of multiple sclerosis, Current Medi­

cal Research and Opinion, 2008, 24: 2679–2690.

20. Kasper LH., Reder AT.: Immunomodulatory activity of interferon­be­

ta, Annals of Clinical and Transational Neurology 2014, 1: 622–631.

21. Marziniak M., Meuth S.: Current Perspectives on Interferon Beta­1b for the Treatment of Multiple Sclerosis, Advances in Therapy 2014, 31: 915–931.

22. Wang AG., Lin YC., Wang SJ., Tsai CP., Yen MY.: Early relapse in mul­

tiple sclerosis­associated optic neuritis following the use of interfe­

ron beta­1a in Chinese patients, Japanese Journal of Opthalmology 2006, 50: 537–542.

23. Burt RK., Marmont A., Oyama Y., Slavin S., Arnold R., Hiepe F., Fas­

sas A., Snowden J., Schuening F., Myint H., Patel DD., Collier D., He­

slop H., Krance R., Statkute L., Verda L., Traynor A., Kozak T., Hint­

zen RQ., Rose JW., Voltarelli J., Loh Y., Territo M., Cohen BA., Craig RM., Varga J., Barr W.G.: Randomized controlled trials of autologo­

us hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune diseases:

the evolution from myeloablative to lymphoablative transplant regi­

mens, Arthritis & Rheumatology 2006, 54: 3750–3760.

24. Rogojan C., Frederiksen JL.: Hematopoietic stem cell transplanta­

tion in multiple sclerosis, Acta Neurologica Scandinavica 2009, 120:

371–382.

25. Shevchenko J.L., Kuznetsov A.N., Ionova T.I., Melnichenko V.Y., Fe­

dorenko D.A., Kartashov A.V., Kurbatova K.A., Gorodokin G.I., No­

vik A.A.: Autologous Haematopoietic Stem Cell Transplantation with Reduced Intensity Conditioning in Multiple Sclerosis, Experimental Hematology 2012, 40: 892–898.

26. Szwed M., Mitoksantron – antybiotyk antrachinonowy o aktywności przeciwnowotworowej stosowany w leczeniu stwardnienia rozsiane­

go, Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej 2014, 68: 198–208.

27. Rivera V.M., Jeffery D.R., Weinstock­Guttman B., Bock D., Dangond F.: Results from the 5­year, phase IV RENEW (Registry to Evaluate Novantrone Effects in Worsening Multiple Sclerosis) study, BioMed Central Neurology 2013.

28. Baroncini D., Zaffaroni M., Annovazzi P. O., Baldini S., Bianchi A., Mi­

nonzio G., Comi G., Ghezzi A.: A real world experience with fingoli­

mod in active RRMS patients naïve to second­line agents: a 2 years, intention­to­treat, observational, single center study, Multiple Scle­

rosis and Demyelinating Disorders 2016, 1: 1–4.

29. Winkelmann A., Loebermann M., Reisinger C. E., Hartung H. P., Zettl U. K.: Disease­modifying therapies and infectious risks in multiple sclerosis, Nature Reviews Neurology 2016, 12: 217.

30. O’Connor P., Wolinsky J., Confavreux C.: Randomized trial of oral te­

riflunomide for relapsing multiple sclerosis, The New England Jour­

nal of Medicine 2011, 365: 1293–1303.

31. Wolinsky J.S., Narayana P.A., Nelson F.: Magnetic resonance imaging outcomes from a phase III trial of teriflunomide, Multiple Sclerosis 2013, 10: 1310–1319.

32. Goodman A.D., Rossman H., Bar­Or A.: Results of a phase II, rando­

mized, double­blind, placebo­controlled study, Neurology 2009, 72:

806–812.

33. O’Connor P. W., Goodman A., Kappos L.: Disease activity return du­

ring natalizumab treatment interruption in multiple sclerosis pa­

tients, Neurology 2011, 76: 1858–1865.

34. Sormani M.P., Signori A., Siri P., De Stefano N.: Time to first relapse as an endpoint in multiple sclerosis clinical trials, Multiple Sclerosis 2013, 19: 466–474.

35. Milo R.: The efficacy and safety of daclizumab and its potential role in the treatment of multiple sclerosis, Therapeutic Advances in Neu­

rological Disorders 2014, 7: 7–21.

wszystkich interesariuszy systemu ochrony zdro­

wia, w tym decydentów ochrony zdrowia, płat­

ników, przemysłu farmaceutycznego i rynku far­

maceutycznego, ale również menedżerów opieki zdrowotnej i lekarzy, a wraz ze wzrostem świa­

domości społeczeństwa – również wyedukowa­

nych pacjentów. Staje się ona coraz ważniejszą metodą stosowaną w celu optymalizacji kosztów szpitali i metod zarządzania szpitalem, na skutek dynamicznie zmieniającej się sytuacji epidemio­

logicznej, pogarszającej sytuacji demograficznej populacji czy rosnących wymagań bezpośred­

nich klientów systemu. Nie bez znaczenia pozo­

stają również rzutujące na budżety szpitali rosnące koszty pośrednie ich utrzymania, czy koniecz­

ność szukania oszczędności wskutek np. kryzy­

su gospodarczego. Stawiając, być może śmiałą tezę, że system opieki zdrowotnej potrafi pochło­

nąć i skonsumować każdą ilość dostępnych środ­

ków finansowych, farmakoekonomika jawi się jako pożądana metoda optymalizacji ich wykorzysta­

nia i podstawa do podejmowania trafnych decyzji o wyborze sposobów terapii.

Polski ustawodawca w akcie rangi ustawowej [2], ustalając zasady kwalifikowania świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych, za­

strzega w art. 31a, że podstawą zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej jako świadczenia gwarantowanego (…), jest jego ocena uwzględnia­

jąca następujące kryteria:

1) wpływ na poprawę zdrowia obywateli przy uwzględnieniu priorytetów zdrowotnych i wskaźników zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określonych na podstawie aktual­

nej wiedzy medycznej;

2) skutki następstw choroby lub stanu zdrowia (…);

F

czeniem, wpisuje się w obszar obiektywnych narzędzi do oceny szeroko pojętego zarządzania pla­

cówką służby zdrowia, przede wszystkim z kategorii lecznictwa zamkniętego, w tym przede wszystkim jej sytuacji ekonomicznej. Może ona stanowić jed­

no z kluczowych kryteriów do niezależnego i obiek­

tywnego badania audytowego, podlegać ocenie au­

dytowej lub być drugą równoległą metodą, służącą ocenie sytuacji gospodarki lekowej i farmakotera­

pii. Należy przyjąć, za prof. dr hab. E. Nowakow­

ską, że farmakoekonomika jest interdyscyplinarną dziedziną wiedzy wyodrębnioną z ekonomiki zdro­

wia (…), a wynikami analiz farmakoekonomicznych zainteresowana jest zarówno farmacja (…), jak i me­

dycyna (…) [1].

Farmakoekonomika jako część ekonomi­

ki zdrowia pozostaje w obszarze zainteresowania Pharmacoeconomical possibilities of hospital costs rationalization

as potential for improvement in the implementation of audit recommendations · This article refers to the audit analysis of the risk areas identified in the public hospital – university hospital – in the context of pharmacoeconomical possibilities of rationalization of hospital costs and optimization of pharmacotherapy. The purpose of this article is to indicate the possibility of obtaining benefits from the activities of the audit, based on the retrospective analysis of the ratio risk factor/

Pharmacotherapy benefit and cost factor/pharmacotherapy benefit, as elements determining the choice of treatment.

Keywords: pharmaceutical economics, drug therapy, drug

management, hospital formulary, internal audit, internal auditor, audit recommendations, cost optimisation.

© Farm Pol, 2017, 73 (4): 208–214

Farmakoekonomiczne możliwości racjonalizacji kosztów szpitala jako potencjał do doskonalenia przy wdrażaniu rekomendacji audytowych

Anna Królak, Wojciech Giermaziak

Główna Biblioteka Lekarska im. Stanisława Konopki, ul. Chocimska 22, 00­791 Warszawa

Adres do korespondencji: Wojciech Giermaziak, Główna Biblioteka Lekarska im. Stanisława Konopki, ul. Chocimska 22, 00­791 Warszawa

3) znaczenie dla zdrowia obywateli (…);

4) skuteczność kliniczną i bezpieczeństwo;

5) stosunek uzyskiwanych korzyści zdrowotnych do ryzyka zdrowotnego;

6) stosunek kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych;

7) skutki finansowe dla systemu ochrony zdrowia, w tym dla podmiotów zobowiązanych do finan- sowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych,

co uwzględniając ustawową definicję świad­

czenia opieki zdrowotnej, jako przede wszystkim świadczenia zdrowotnego rzeczowego (związanych z procesem leczenia leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyro­

bów medycznych), jednoznacznie wskazuje na za­

stosowanie i znaczenie farmakoekonomiki.

Tożsame możliwości, uzupełnione o identy­

fikację potencjalnych ryzyk, grożących realiza­

cji celów systemu czy organizacji, daje audyt we­

wnętrzny [3]. Audyt wewnętrzny jest umocowaną ustawowo niezależną i obiektywną działalnością, której celem jest przysporzenie wartości i uspraw­

nienie działalności operacyjnej organizacji [4]. Po­

lega ona na systematycznej i dokonywanej w upo­

rządkowany sposób ocenie procesów: zarządzania ryzykiem, kontroli i ładu organizacyjnego, i przy­

czynia się do poprawy ich działania. Pomaga or­

ganizacji osiągnąć cele, dostarczając zapewnienia o skuteczności tych procesów, jak również poprzez doradztwo. Będąc dziedziną interdyscyplinarną, przygląda się każdej sferze działalności, która do funkcjonowania angażuje środki publiczne, anali­

zując ją jako całość lub weryfikując jej poszczególne fragmenty, procesy, obszary. Cytując Leksykon bu­

dżetowy Sejmu Rzeczpospolitej Polskiej, audyt we­

wnętrzny to czynności służące niezależnemu prze­

glądowi i ocenie działań operacyjnych [5]. Skupia się na takich kwestiach, jak: skuteczność realizacji strategii, efektywność zarządzania, płynność pro­

cedur. Audyt wewnętrzny nie jest kontrolą. Au­

dytor ma znaleźć rozwiązania, które zminimali­

zują ryzyko wystąpienia jakiegoś zdarzenia (nawet gdy do niego jeszcze nie doszło). Audyt wewnętrzny stał się narzędziem pomocnym kadrze zarządzają­

cej we właściwym, efektywnym podejmowaniu de­

cyzji operacyjnych.

Warto więc skupić się na dwóch przywołanych narzędziach: audycie wewnętrznym i farmakoeko­

nomice, które w obszarze zarządzania placówką opieki zdrowotnej mogą, a nawet powinny się uzu­

pełniać. Analizując zaprezentowane na schemacie (rycina 1) możliwe zależności między tymi narzę­

dziami, należy założyć, że ich współistnienie pro­

wadzi do wprowadzenia ulepszeń w sposobie za­

rządzania placówką i racjonalizacji jej kosztów na zasadzie efektu synergii.

Rozpatrując możliwy do realizacji zakres za­

dania audytowego, warto skupić się na istotnym obszarze funkcjonowania każdej placówki lecz­

nictwa zamkniętego (szpitala), jakim jest farma­

koterapia, czy w ujęciu ogólnym – gospodarka lekiem [6].

Do zadań szpitala w zakresie gospodarki lekiem, który znalazł się w obszarze zainteresowania audy­

tu, należy w szczególności: prowadzenie gospodarki lekami i artykułami medycznymi zgodnie z obowią­

zującymi przepisami; przestrzeganie receptariu­

sza szpitalnego oraz wnioskowanie w sprawie jego zmian; zaopatrywanie (zakup i dystrybucja) jedno­

stek organizacyjnych szpitala w leki gotowe, leki recepturowe, materiały i preparaty opatrunkowe oraz pozostałe preparaty lecznicze, niezbędne do funkcjonowania placówki; utrzymywanie niezbęd­

nych zapasów zapewniających płynne zaopatrywa­

nie z uwzględnieniem rachunku ekonomicznego;

prowadzenie nadzoru wewnętrznego nad gospodar­

ką lekami i materiałami opatrunkowymi w jednost­

kach organizacyjnych działalności podstawowej;

przeprowadzanie analiz kosztów leków i materia­

łów opatrunkowych; ewidencja i kontrola mery­

toryczna dokumentów księgowych za dostarczone leki i materiały opatrunkowe; gromadzenie i anali­

zowanie dokumentacji leków i materiałów medycz­

nych, pod kątem ich ceny i asortymentu, ustalanie procedur wydawania produktów leczniczych lub wyrobów medycznych przez aptekę szpitalną na oddziały wg receptariusza szpitalnego i obowiązu­

jących przepisów.

Racjonalna gospodarka lekiem to zlecanie odpo­

wiednich leków odpowiednim pacjentom we wła­

ściwym czasie, dawce oraz postaci, ze szczególnym zwróceniem uwagi na całkowite koszty opieki nad pacjentem. Zdarza się, że wybierając dany sposób leczenia, personel medyczny zapomina o czynni­

kach, które mogą znacznie obciążać budżet szpita­

la, a należą do nich: koszty magazynowania leków, koszty przygotowania leku, koszty podania leku, koszty ewentualnego monitoringu stężeń leku we krwi, koszty źle prowadzonej farmakoterapii, tj.

nieuwzględniającej różnic fizjologicznych i patolo­

gicznych u pacjentów, koszty leczenia pojawiają­

cych się działań niepożądanych.

Przy wyborze leku aspekty czysto ekonomicz­

ne rzadko kiedy są czynnikiem decydującym o wy­

borze sposobu leczenia, a do najważniejszych na­

leżą: diagnoza lekarska, promocja leków, nazwa handlowa leku, sposób podawania leku, opinie innych lekarzy, literatura fachowa, środki kon­

trolne i regulacyjne stosowane na różnych po­

ziomach zarządzania czy też własne przekonania lekarza, wynikające z osobistego doświadczenia zawodowego. Stosunkowo nowy paradygmat me­

dycyny potwierdzonej (opartej na poszukiwaniu

dowodów klinicznych, że proponowane postę­

powanie diagnostyczne lub terapeutyczne przy­

nosi efekty korzystne z punktu widzenia pa­

cjenta – przyp. aut.) oraz obserwowany wzrost preferencji społecznych dla postaw partnerskich w miejsce autorytarnych powodują, iż model po­

dejmowania decyzji medycznych ulega obecnie

transformacji [7]. Koszty farmakoterapii znajdu­

ją się więc dość często daleko na skali ważności, a na pewno ustępują miejsca rutynie, przyzwy­

czajeniu i przyjętym powszechnie w środowisku opiniom.

Z punktu widzenia efektywności koszto­

wej dwoma podstawowymi współczynnikami

OPTYMALIZACJA PROCESÓW ZARZĄDZANIA z użyciem

NARZĘDZI OCENY I OPTYMALIZACJI PROCESÓW ZARZĄDZANIA, takich jak

AUDYT WEWNĘTRZNY

i obiektywną, której celem jest przysporzenie wartości i usprawnienie

działalności operacyjnej organizacji.

Polega na systematycznej i dokonywanej w uporządkowany sposób

ocenie procesów: zarządzania ryzykiem, kontroli i ładu organizacyjnego, a także przyczynia się do poprawy ich działania.

Pomaga organizacji osiągnąć cele, dostarczając zapewnienia o skuteczności tych procesów, jak również poprzez doradztwo.

Farmakoekonomika jest dziedziną wiedzy pozwalającą na obiektywną ocenę opłacalności

różnych środków farmakologicznych.

Farmaekonomika, zgodnie z jej definicją i znaczeniem, wpisuje się w obszar obiektywnych narzędzi do oceny szeroko pojętego

zarządzania placówką słuzby zdrowia, przede wszystkim z kategorii

lecznictwa zamkniętego, w tym przede wszystkim sytuacji ekonomicznej.

Może ona stanowić jedno z kluczowych kryteriów do niezależnego i obiektywnego

badania audytowego, podlegać ocenie audytowej lub być drugą, równoległą metodą, służącą ocenie sytuacji gospodarki lekowej

i farmakoterapii.

FARMAKOEKONOMIKA

REZULTAT

• podniesienie jakości zarządzania

• podniesienie jakości udzielanych świadczeń

• kontrola kosztów placówki

• spełnienie standardów kontroli zarządczej EFEKTY

EFEKTYWNOŚĆ FINANSOWANIA

Autor:

opracowanie własne na podstawie case study i literatury przedmiotu

EFEKTYWNOŚĆ PROCESÓW ZARZĄDCZYCH

Rycina 1. Narzędzia oceny i optymalizacji procesów zarządzania

decydującymi o wyborze sposobu leczenia po­

winny być: współczynnik ryzyka do korzyści far­

makoterapii i współczynnik kosztu do korzyści farmakoterapii. Współczynniki te powinny impli­

kować umieszczenie leku na liście leków zaleca­

nych do stosowania w receptariuszu szpitalnym i być elementami decydującymi o wyborze sposobu leczenia.

Do najważniejszych organów wpływających na racjonalizację i optymalizację wydatków na leki na terenie szpitala zalicza się komitet terapeutycz­

ny, działający w oparciu o wewnętrzne regula­

cje jednostki. Zwyczajowo w skład komitetu tera­

peutycznego wchodzą przedstawiciele wybranych oddziałów, farmakolog kliniczny, kierownik lub pracownik apteki. Do obowiązków komitetu tera­

peutycznego należy m.in.: sporządzanie i modyfi­

kacja receptariusza szpitalnego, wprowadzanie lub wykreślanie, z określoną częstotliwością, leków do receptariusza szpitalnego, kontrola stosowania re­

ceptariusza na oddziałach przez ocenę miesięcznej karty wskaźnika zużywalności leków, wyznacza­

nie specjalistów akceptujących ordynację leków rezerwowych, kontrola zużycia leków podstawo­

wych, kontrola prowadzonej analizy statystycznej miesięcznego zużycia leków przez oddziały szpital­

ne, kontrola sprawozdań dotyczących niepożąda­

nych działań leków, analiza przypadków i możli­

wości wystąpienia interakcji leków, rozpatrywanie zgłoszonych problemów związanych z farmakote­

rapią pacjentów szpitala, pomoc przy opracowa­

niu i zbieraniu oraz zatwierdzanie podstawowych standardów leczenia, krytyczna ocena standar­

dów proponowanych przez oddziały, propozycji wprowadzenia leku do receptariusza oraz charak­

terystyki i tabel grup terapeutycznych. Podstawą merytoryczną działania komitetu terapeutyczne­

go powinny być otrzymywane od kierowników oddziałów materiały dotyczące w szczególności:

standardów terapeutycznych dla jednostek cho­

robowych najczęściej występujących na danym oddziale; propozycji leków do receptariusza szpi­

talnego, niezbędnych do realizacji powyższych standardów, uwzględniających wytyczne farma­

koekonomiczne i epidemiologiczne; „charaktery­

styki leku”.

Receptariusze szpitalne stosuje się powszechnie w wielu krajach Europy Zachodniej, Kanady i USA dla racjonalizacji farmakoterapii w szpitalach. Ich wprowadzenie wymuszone zostało w związku ze zmieniającymi się wskazaniami wobec znanych od dawna leków oraz wprowadzaniem do lecznictwa ich nowych kategorii. Doprowadziło to do zwięk­

szenia możliwość wyboru. Ten zaś, aby był racjo­

nalny, powinien uwzględniać zarówno skuteczność działania leku, jak i koszt kuracji. Zasada racjonal­

nego stosowania leków opiera się na przekonaniu,

że rozsądny wybór między równie skutecznymi lekami, zawierającymi tę samą substancję czyn­

ną, to wybór leku tańszego. Racjonalna farmako­

terapia jest jednym z czynników poprawy efek­

tywności leczenia. Bo też skuteczności nie można mierzyć stopniem przekonania lekarza czy infor­

macjami dostarczonymi przez przedstawicieli firm farmaceutycznych, lecz musi ona być potwierdzo­

na wynikami badań klinicznych, przeprowadzo­

nych zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicz­

nej (good clinical practice). W przeciwnym razie terapia może być nieskuteczna, a wydatki na leki będą gwałtownie wzrastać, rujnując budżet szpi­

tala. Rola farmakoekonomiki i ekonomiki zdrowia w różnych krajach jest tak zróżnicowana, jak od­

mienne są systemy ochrony zdrowia, które w nich funkcjonują [8].

Receptariusz szpitalny jest więc listą leków do­

puszczonych do obrotu w szpitalu i zalecanych w leczeniu poszczególnych schorzeń. Stanowi za­

tem ważne źródło wiedzy i przyczynia się do opty­

malizacji leczenia oraz racjonalizacji wydatków.

Wprowadzenie receptariusza do praktyki szpi­

talnej ma na celu ułatwienie i pomoc w wyborze leku, a także optymalizację wydatków. Recepta­

riusz szpitalny powinien zawierać przede wszyst­

kim skład komitetu terapeutycznego, tryb przyj­

mowania leków do receptariusza z odpowiednimi formularzami, listy leków, podstawowe standardy leczenia stosowane w szpitalu oraz zasady kontro­

li wydawania leków.

Celem nadrzędnym opracowania receptariusza powinno być dobro pacjenta i efektywna, bezpiecz­

na terapia. Tworząc i modyfikując receptariusz szpi­

talny, komitet terapeutyczny powinien zawsze brać pod uwagę najnowsze badania farmakoepidemio­

logiczne, farmakoekonomiczne i wyniki podwój­

nie ślepych randomizowanych badań klinicznych III i/lub IV fazy [9]. Podstawowym i najważniej­

szym celem wszystkich analiz farmakoekonomicz­

nych jest dostarczenie informacji użytecznych przy podejmowaniu decyzji dotyczących zdrowia. Pozy­

skane dane powinny pozwolić na określenie kosztu i wyniku leczenia oraz na udzielenie odpowiedzi na następujące pytania – czy terapia stanowi opłacal­

ną drogę uzyskania celu oraz czy terapia jest opła­

calna w porównaniu z alternatywnym wykorzysta­

niem tych samych zasobów.

Obecnie do oceny farmakoterapii można wyko­

rzystać następujące analizy farmakoekonomiczne:

1. Analiza minimalizacji kosztów – której podsta­

wowym założeniem jest brak różnicy w wyni­

kach zdrowotnych porównywanych programów leczniczych. Ostateczny wybór danego sposo­

bu postępowania w tej analizie jest podyktowa­

ny jedynie kosztem terapii. Analizę minimaliza­

cji kosztów można zastosować, np. porównując

leki o tej samej skuteczności, ale o różnym spo­

sobie dawkowania.

2. Analiza efektywności kosztów – metoda ta wska­

zuje, która z alternatywnych procedur medycz­

nych stanowi najlepsze rozwiązanie pod wzglę­

dem wydawanych pieniędzy. Warunkiem jej przeprowadzenia jest zastosowanie dla porów­

nywalnych procedur tej samej jednostki wyni­

ku. Analiza ta mierzy, ocenia i porównuje koszty uzyskania wyników wyrażonych w jednostkach naturalnych.

3. Analiza użyteczności kosztów pozwala na iden­

tyfikację, mierzenie, ocenę i porównanie kosz­

tów oraz wyników alternatywnych procedur medycznych. Jej zaletą jest mierzenie wyni­

ków w jednostkach: lata skorygowane o jakość życia.

4. Analiza wydajności kosztów (kosztów i korzy­

ści) – wyniki alternatywnych sposobów leczenia, jak: skrócenie czasu hospitalizacji czy uniknię­

cie konieczności leczenia powikłań, przelicza­

ne są na jednostki pieniężne. Do charaktery­

styki zależności między korzyściami i kosztami można wykorzystać wskaźniki: współczynnik korzyści/koszty – iloraz całkowitych korzyści i całkowitych kosztów; wartość korzyści netto – różnica całkowitych korzyści i całkowitych kosz­

tów; rentowność – procentowy stosunek korzy­

ści netto do całkowitego kosztu;

5. Analiza kosztów i konsekwencji choroby – w tej metodzie przedstawia się zarówno koszty, jak i następstwa porównywalnych programów zdro­

wotnych w postaci listy. Prawidłowe sporządze­

nie analizy kosztów i konsekwencji choroby jest niezbędne do przeprowadzenia pozostałych ty­

pów analiz.

6. Analiza decyzyjna – stosowana, gdy ważne są tylko efekty porównywanych interwencji, kosz­

ty nie są brane pod uwagę, podejmuje się decy­

zje o zastosowaniu interwencji charakteryzują­

cej się najlepszymi wynikami [10].

7. Analiza kosztów choroby – metoda ta nie na­

leży do grupy analiz farmakoekonomicznych.

Koncentruje się jedynie na kosztach danej jed­

nostki chorobowej, a nie uwzględnia wyników klinicznych terapii, jednak jest źródłem cen­

nych informacji, m.in.: o obciążeniu finanso­

wym związanym z daną chorobą; uświadamia znaczenie ekonomiczne danych jednostek cho­

robowych, pomagając określić priorytety; iden­

tyfikuje chorych, którzy mogą odnieść najwięk­

sze korzyści z leczenia; identyfikuje najbardziej znaczące elementy kosztów danej jednostki cho­

robowej; wyjaśnia tendencje w kosztach danej choroby.

Wynikami analiz farmakoekonomicznych po­

winni być zainteresowani wszyscy biorący udział

w procesie leczenia i decydujący o wydatkach na leki, czyli: lekarze, farmaceuci i inne osoby decy­

dujące o sposobie leczenia i opracowujące standardy postępowania w określonych jednostkach chorobo­

wych lub w określonych grupach chorych, a tak­

że komitet terapeutyczny, jako twórca receptariu­

sza szpitalnego.

Równie istotną rolę w optymalizacji kosztów leków odgrywa apteka szpitalna i zatrudnieni w niej farmaceuci. Jest to możliwe poprzez z jed­

nej strony wybór odpowiednich leków, zamianę, tam gdzie to jest możliwe i potwierdzone badania­

mi klinicznymi, leków oryginalnych na generycz­

ne, racjonalizację farmakoterapii, a z drugiej ścisłą współpracę apteki z osobami odpowiedzialnymi za zarządzanie strategiczne w szpitalu. Zmniej­

szenie kosztów farmakoterapii na poziomie ap­

teki jest możliwe poprzez: racjonalną gospodarkę lekami zgodnie z wytycznymi komitetu terapeu­

tycznego; dokładną analizę zużycia leków przez poszczególne oddziały; indywidualizację dawko­

wania; zapotrzebowania na leki wysyłane dro­

gą elektroniczną, poprzez wdrożenie systemów IT do profesjonalnej obsługi apteki; centralne przygotowanie leków do podania parenteralne­

go, mające aspekt ekonomiczny dzięki skumulo­

waniu zamówienia, racjonalnemu wykorzysta­

niu zasobów personelu, czasu, leku, ograniczeniu odpadów niebezpiecznych, drogich w utyliza­

cji. Jednym z rzadko akcentowanych zadań apte­

ki szpitalnej powinna być także analiza wydatków na leki.

Posiadając wiedzę z zakresu zarządzania szpi- talem, można przyjąć, że celem planowanego au- dytu powinno stać się wskazanie obszarów opty- malizacji zarządzania procesem farmakoterapii oraz wydatków na leki, a tym samym możliwo- ści racjonalizacji kosztów szpitala, jako placów- ki gospodarującej finansami publicznymi. Z uży- ciem narzędzi i technik audytowych zastosowanych w placówce lecznictwa zamkniętego (szpitalu kli- nicznym) wykwalifikowany audytor może zidenty- fikować potencjalnie istniejące ryzyka i możliwe do stwierdzenia, na ich podstawie, nieprawidłowości, które można zamknąć w otwartym katalogu ryzyk, takich jak:

­ brak przejrzystych, spójnych i jednolitych kryte­

riów tworzenia i modyfikacji receptariusza szpi­

talnego;

­ nieprzestrzeganie wymagań receptariusza szpi­

talnego w zakresie wprowadzenia leków do szpi­

talnej listy leków;

­ brak w receptariuszu szpitalnym standardów le­

czenia stosowanych w szpitalu i zasad kontroli wydawania leków;

­ brak w przyjętej metodologii i praktyce szpi­

talnej listy leków obowiązku uwzględniania

najnowszych badań farmakoepidemiolo­

gicznych, farmakoekonomicznych i klinicz­

nych;

­ brak bieżącej aktualizacji receptariusza szpi­

talnego w odniesieniu do wprowadzania zmian w szpitalnej liście leków (umieszczanie w re­

ceptariuszu leków starszych generacji zwięk­

szających całkowity koszt farmakoterapii, na skutek potencjalnego zmniejszenia skuteczno­

ści farmakoterapii oraz zwiększenia ryzyka wy­

stąpienia działań niepożądanych, podrażających koszty leczenia);

­ brak przeprowadzania analiz: przypadków i możliwości wystąpienia interakcji leków; sta­

tystycznych miesięcznego zużycia leków przez oddziały; w tym zużycia leków podstawowych i zużycia leków spoza receptariusza; wskaźni­

kowej zużywalności leków; niepożądanych dzia­

łań leków;

­ nieuwzględnianie współczynnika ryzy­

ka do korzyści farmakoterapii i współczyn­

nika kosztu do korzyści farmakoterapii, jako elementów decydujących o wyborze sposo­

bu leczenia i wpływających na skład listy le­

ków zalecanych do stosowania w receptariuszu szpitalnym;

­ w zakresie obowiązków organizacyjnych identy­

fikacja zbyt wąskiego zakresu obowiązków ko­

mitetu terapeutycznego, zawartego w regula­

minie jego pracy oraz brak wytycznych komitetu terapeutycznego w zakresie racjonalnej gospo­

darki lekami w szpitalu.

Na podstawie możliwych do przeprowadzenia analiz audytowych, z wykorzystaniem narzędzi far­

makoekonomicznych, można ustalić również cele i założenia do osiągnięcia przez zarządzających pla­

cówką, przedkładane jako finalny efekt audytu, czy­

li rekomendacje audytowe:

1) zdefiniowanie produktów w największym stop­

niu obciążających budżet szpitala oraz ewolucję ich wykorzystania;

2) porównywanie i analizowanie uzyskiwanych wyników leczenia, istotnych z punktu wi­

dzenia obserwacji ewolucji leczenia danego schorzenia;

3) pomiarowanie efektów uzyskanych dzięki okre­

ślonym działaniom (programom, procedurom medycznym, wprowadzeniu lub wycofaniu da­

nego leku);

4) ekstrapolacja wyników bieżących analiz farma­

koekonomicznych na budżety wydatków na leki w przyszłości;

5) potwierdzenie zależności pomiędzy przyjmo­

waniem leków a pojawieniem się objawów nie­

pożądanych wymagających ponoszenia nad­

miernych kosztów, w postaci dodatkowego leczenia.

Podsumowanie

Audyt wewnętrzny na stałe wpisał się w pol­

ską rzeczywistość sektora finansów publicznych, uzupełniając w sposób kompleksowy podnoszenie jakościowych standardów zarządzania i stając się uniwersalnym narzędziem do podejmowania de­

cyzji w kwestiach związanych z opieką zdrowot­

ną. Przedstawienie osobom decydującym o polity­

ce zdrowotnej uniwersalnych narzędzi służących do podejmowania decyzji w kwestiach związanych z opieką zdrowotną znajduje głębokie uzasadnie­

nie i stanowi niewątpliwie istotny trend w głów­

nym nurcie zarządzania jednostką. Dziś już ruty­

nowo stosowany w sektorze finansów publicznych audyt wewnętrzny być może jest niewystarczają­

co doceniony w sektorze ochrony zdrowia bądź też, z uwagi na specyfikę tego obszaru, nie posia­

da kierunkowo wykwalifikowanych audytorów, którym bez wątpienia nie wystarczy standardowy wachlarz technik audytowych, a ich warsztat na­

leżałoby rozszerzyć lub uzupełnić o techniki spe­

cyficzne, zaczerpnięte chociażby z farmakoeko­

nomiki.

Opisane tu sposoby analizy efektywnościowej z użyciem technik audytowych bądź elementów analiz farmakoekonomicznych są przydatne nie tylko dla osób podejmujących decyzje dotyczące wydatkowania publicznych środków, ale również dla osób realizujących zapisy umów o świadczenia zdrowotne czy też osób organizujących świadcze­

nia zdrowotne. „Problem stale rosnących kosztów leczenia oraz potrzeba wprowadzenia sprawne­

go systemu ich monitorowania dotyczy nie tyl­

ko naszego kraju – na całym świecie w systemach ubezpieczeń zdrowotnych szuka się skutecznych metod zarządzania kosztami leczenia.” [11]. Bu­

dżety na ochronę i opiekę zdrowotną, bez względu na ich faktyczną wielkość, będą zawsze zbyt małe w stosunku do praktycznie nieograniczonych po­

trzeb zdrowotnych i równie ogromnych potrzeb fi­

nansowych sektora usług medycznych, który, jak utarło się twierdzić, jest zawsze niedoinwestowa­

ny. Nawet najzdolniejsi menedżerowie nie są w sta­

nie zniwelować wielodekadowych deficytów, dla­

tego ukazane zestawienie zawiera cenne narzędzia, których stosowanie ułatwia podejmowanie decyzji w dziedzinie zdrowia, poprzez zastosowanie na­

rzędzi ekonomicznych łączących w sobie badanie efektów medycznych i finansowych.

Otrzymano: 2017.03.15 · Zaakceptowano: 2017.03.30

Piśmiennictwo

1. Redakcja: E. Nowakowska: Farmakoekonomika, Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2010, str. 11.

2. Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej fi­

nansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2015 r. ze zm.) 3. https://www.iia.org.pl/

4. Ustawa z 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych ( t.j. Dz.U.

z 2013 r. poz. 885), Dział VI Audyt wewnętrzny oraz koordynacja audytu wewnętrznego w jednostkach sektora finansów publicznych.

5. Leksykon budżetowy, Definicja formalnoprawna: Audyt wewnętrzny, http://www.sejm.gov.pl/sejm7.nsf/BASLeksykon.xsp?id=958BDC­

2FD9E9B4D8C1257A56003BD1DC&litera=A,

6. Identyfikacja obszaru do badania audytowego, przeprowadzone ana­

lizy i opis obszarów ryzyka na podstawie badań własnych przeprowa­

dzonych w latach 2010–2016 w placówkach opieki zdrowotnej wo­

jewództwa łódzkiego.

7. R. Niżankowski, M. Bała, M. Broda, B. Dubiel, M. Hetnał, P. Kawa­

lec, K. Łonda, R. Plisko, A. Podmokły, J. Wcisło, E. Wójtowicz: Ana­

liza efektywności – Priorytety zdrowotne ­ narzędzia oceny i analizy,

Uniwersytecki Wydawnictwo Medyczne „VESALIUS”, Kraków 2002, str. 10.

8. M. Czech: Farmakoekonomika i ocena technologii medycznych w go­

spodarowaniu lekami w Polsce. Diagnoza i koncepcje zmian, Oficyna a Wolters Kluwer business, Warszawa 2010, str 12.

9. Na podstawie: R. Niżankowski, M. Bała, M. Broda, B. Dubiel, M. Het­

nał, P. Kawalec, K. Łonda, R. Plisko, A. Podmokły, J. Wcisło, E. Wójto­

wicz: Analiza efektywności – Priorytety zdrowotne – narzędzia oce­

ny i analizy, Uniwersytecki Wydawnictwo Medyczne „VESALIUS”, Kraków 2002.

10. A. Czerw, U. Religioni: Ekonomika podmiotów leczniczych w świetle obowiązujących uregulowań prawnych, Probl High Epidemiol 2012, 93(3): 477.

11. R. Niżankowski, M. Bała, B. Dubiel, M. Hetnał, P. Kawalec, K. Łon­

da, R. Plisko, N. Wilk: Analiza opłacalności – Priorytety zdrowotne – narzędzia oceny i analizy, Uniwersytecki Wydawnictwo Medyczne

„VESALIUS”, Kraków 2002, str. 9.