Zaburzenia psychotyczne - Bożena Gulla. Gniew, agresja i przemoc w wybranych zaburzeniach psych

O agresji i przemocy dokonywanej przez chorych na schizofrenię, media piszą często w sensacyjnej formie, podsycając lęk przed psychicznie chorymi. Pojawiają się apele o przetrzymywanie ich w placówkach lecznictwa psychiatrycznego, aby nie stanowili zagrożenia dla innych członków społeczeństwa. W poniższym rozdziale omówione zostaną wieloczynnikowe uwarunkowania zachowań agresywnych ze strony osób doświadczających przewlekłych zaburzeń psychotycznych, głównie z grupy schizofrenii oraz wskazane zasady kontaktu i postępowania z osobami chorymi, pozwalające redukować ryzyko przemocy.

Zaburzenia schizofreniczne

Zaburzenia ze spektrum schizofrenii i inne zaburzenia psychotyczne (APA, 2013;

Morrison, 2016) są bardzo pojemnym obszarem diagnostycznym w klasyfikacji chorób i zaburzeń psychicznych DSM 5. Należą do nich schizofrenia i zaburzenia pod postacią schizofrenii, zaburzenia psychotyczne wywołane użyciem substancji psychoaktywnych, leków lub innymi czynnikami chorobowymi, zaburzenia urojeniowe, zaburzenia schizoafektywne, zaburzenia schizotypowe (osobowościowe) oraz inne krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne.

Podstawowym objawem wszelkich psychoz jest utrata kontaktu z rzeczywistością.

Schizofrenia, stanowiąca wielopostaciową grupę chorób, o długotrwałym, przewlekłym, często falującym charakterze, przerywanym okresami remisji, uwarunkowana jest wieloma czynnikami. Wśród koncepcji etiopatogenetycznych znajdują się zarówno wyjaśnienia biologiczne (genetyka, zmiany neuroanatomiczne mózgu, zmiany neurochemiczne przekaźnictwa mózgowego, czynniki infekcyjno-immunologiczne) oraz czynniki psychospołeczne (zaburzenia struktury i funkcjonowania rodziny, nieprawidłowa komunikacja w rodzinie o typie “podwójnego wiązania”, wrogość i wyrażanie negatywnych uczuć w rodzinie, liczne skumulowane czynniki stresowe). Do kryteriów diagnostycznych schizofrenii należą utrzymujące się przez co najmniej 6 miesięcy symptomy (przynajmniej 2 z 5), takie jak:

urojenia, omamy, zdezorganizowana mowę, dziwaczne zachowanie i objawy negatywne. Przy krótszym utrzymywaniu się objawów rozpoznanie stanowią zaburzenia schizofrenoidalne (1-6 miesięcy) lub schizoafektywne (1 miesiąc, z towarzyszącymi stanami manii lub depresji).

W schizofrenii najbardziej widoczną grupą objawów są objawy tzw. „pozytywne”, wytwórcze, które nie występują u ludzi zdrowych (oznaczające zmianę jakościową w stosunku do stanu psychicznego w normie). Urojenia stanowią zaburzenia myślenia, będące rodzajem błędnych, fałszywych przekonań, o których prawdziwości chory jest przekonany. W obrazie

89 psychopatologicznym mogą wystąpić urojenia oddziaływania, prześladowcze, owładnięcia, kontrolowania, odciągania lub ugłaśniania myśli, urojenia wielkościowe, nihilistyczne, zazdrości, winy. Omamy (halucynacje) to fałszywe spostrzeżenia, pojawiające się bez obecności bodźców zewnętrznych w pełni świadomości chorego, który jest przekonany o ich prawdziwości. Mogą dotyczyć wszystkich zmysłów, choć najczęściej występują omamy wzrokowe, słuchowe i węchowe. Zdezorganizowana mowa utrudnia komunikację z chorym, pojęcia są używane niezgodnie z powszechnym rozumieniem, pojawiają się neologizmy, zrozumiałe tylko dla chorego i nietypowe skojarzenia słowne, zakłócony jest tok myślenia.

Myślenie ma charakter rozkojarzony, jest pełne dygresji, dywagacji i może być spowolnione lub przyspieszone. Nieprawidłowe zachowania nie służą realizacji celu lub cel ten jest zrozumiały jedynie w wewnętrznym świecie psychotycznym, sprawiają wrażenie dziwacznych, często wydają się uciążliwe dla chorego przyjmującego niewygodne pozy, powtarzającego wielokrotnie jakiś gest lub zastygającego w bezruchu. Mianem objawów „negatywnych”, ubytkowych, określa się spłycenie afektywne, nieadekwatność reakcji emocjonalnych, trudności w koncentracji uwagi, spadek zainteresowań, w tym także światem społecznym, bezczynność, apatię, osłabienie woli, zubożenie mowy, niekiedy zubożenie intelektualne.

Tradycyjnie uważa się, że w grupie chorób, jaką stanowi schizofrenia, wspólne są rozszczepienie i dezintegracja psychiczna (schizis) środowiska wewnętrznego (struktury Ja, uczuć, myślenia, mowy, działania) i relacji ze światem zewnętrznym (autystyczne wycofanie, zakłócenie interakcji) oraz wysokie ryzyko dezadaptacji (Wciórka, 2002).

Oprócz powyższych kluczowych objawów, występują także inne, zwłaszcza pojawiają się różnice ilościowe dotyczące przeżyć psychicznych znanych w normie (jak na przykład złość czy lęk), jednak ekstremalnie nasilonych (wściekłość, przerażenie). Częste są stany dysforyczne, obejmujące napięcie, rozdrażnienie, niepokój, pobudzenie psychoruchowe.

Analizując towarzyszące urojeniom emocje, Seligman i współpracownicy (2003) wskazują na podniecenie, stany ekscytacji i niezwykle intensywne uczucia. Dysregulacja emocjonalna sprawia, że uczucia są słabo modulowane i nie zawsze adekwatne do sytuacji. Doświadczane objawy wytwórcze mogą wiązać się z cierpieniem, katastroficznymi przekonaniami lub przerażającymi doznaniami zmysłowymi. Fałszywe przekonania mogą motywować do aktów agresji (np. wskutek urojeń zazdrości lub aby uniknąć urojonego zagrożenia, o którym chory jest przeświadczony). Występują także zachowania autodestrukcyjne. Według Morrisona (2016), około 10% chorych dokonuje aktów samobójczych. Poza uwarunkowaniami psychopatologicznymi zachowań agresywnych i autoagresywnych, należy zwrócić uwagę na czynniki przyczynowe sytuacyjne, związane ze sposobem traktowania chorych w społeczeństwie. Zmiany w lecznictwie psychiatrycznym spowodowały, że chorzy nie są już na wiele lat umieszczani w wielkich szpitalach psychiatrycznych, w całkowitej często izolacji i

90 deprywacji wielu potrzeb, gdyż obecnie dominują tendencje do opieki środowiskowej i w razie konieczności, krótkotrwałych hospitalizacji z szeroką ofertą oddziaływań psychospołecznych.

Mimo tego, stereotypy społeczne związane z chorobami psychicznymi często skutkują wykluczeniem osób chorych z życia rodzinnego czy pracy zawodowej i nie pozwalają im w pełni uczestniczyć w życiu społecznym. Poniżej zostanie omówiona specyfika aktów agresji popełnianych przez chorych psychotycznie oraz przeanalizowane będą zarówno uwarunkowania psychopatologiczne, jak i pozapsychopatologiczne tych czynów.

Agresja osób chorujących na zaburzenia psychotyczne

Analiza agresji i przemocy ze strony chorych psychotycznych wymaga dookreślenia, jakiego rodzaju czyny zostaną wzięte pod uwagę. Serper (2011) wskazuje na konieczność ujednolicenia terminologii używanej w badaniach nad agresją i przemocą, gdyż terminy agresja, przemoc, wrogość są często używane zamiennie w literaturze. Brak jednolitego definiowania agresji i przemocy utrudnia dokonanie metaanalizy badań dotyczących chorych na schizofrenię. Niektórzy badacze stosują w swoich badaniach szeroką definicję, obejmującą wszelkie formy zachowań agresywnych (np. drażliwość, agresja werbalna, agresja przedmiotowa, autoagresja, agresja fizyczna), podczas gdy inni ograniczają swoje badania do pacjentów hospitalizowanych, popełniających fizyczne akty agresji przeciwko innym. W związku z trudnościami definicyjnymi, trudno o jednoznaczne dane dotyczące aktów agresji dokonanych przez osoby chorujące na zaburzenia z kręgu schizofrenii.

Chorych na schizofrenię oraz inne zaburzenia psychotyczne, dopuszczających się aktów agresji i przemocy, można najogólniej podzielić na dwie grupy. Część osób, które dokonują brutalnych czynów w stanie psychozy, jest traktowana jako sprawcy tych działań, jednak nie przypisuje im się winy (w uznaniu, iż motywy ich zachowań były psychopatologiczne) i nie poddaje karze. Chorzy, którzy w momencie dokonania czynu zabronionego, nie byli w stanie rozpoznać znaczenia czynu i pokierować swoim postępowaniem, są - jako osoby niepoczytalne (art.31 kk)³ - objęte stosowaniem leczniczych środków zabezpieczających⁴, ⁵, umieszczane w placówkach psychiatrycznych i leczone oraz przetrzymywane (zabezpieczane) tam do momentu, dopóki nie będą stwarzać zagrożenia dla siebie ani innych osób. Statystyki Ministerstwa Sprawiedliwości⁶ za lata 2013-2017

3 http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU19970880553/U/D19970553Lj.pdf, data dostępu 08.08.2020

4 http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WMP20180000342/O/M20180342.pdf, data dostępu 08.08.2020

5 http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20170000119/O/D20170119.pdf, data dostępu 08.08.2020

6 isws.ms.gov.pl, data dostępu 05.08.2020

91 (Statystyka sądowa. Prawomocne osądzenia osób dorosłych), wskazują, że środki zabezpieczające orzeczono w stosunku do 2% sprawców w 2013 roku, a 4% w roku 2017 spośród tych, którzy byli w tych latach osądzeni. Momot (2013)⁷, badając czyny dokonane w latach 2002-2012 przez 46 osób, wobec których orzeczono zastosowanie leczniczych środków zabezpieczających, stwierdził, że najczęściej stawiany był im zarzut zabójstwa lub usiłowania zabójstwa (1/4 badanych przypadków). Kolejno były to zarzuty znęcania się nad bliskimi lub pozostającymi w stosunku zależności, kilkakrotnie postawiono zarzut dokonanego lub usiłowanego zgwałcenia oraz zarzut niszczenia lub uszkodzenia mienia. Ponad 45% osób było wcześniej leczonych psychiatrycznie, a ponad 32% leczonych z powodu uzależnień.

Podczas opiniowania o niepoczytalności, najczęściej badani otrzymywali diagnozę wielu współistniejących zaburzeń (np. uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego + ograniczenie umysłowe + osobowość nieprawidłowa; uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego + uzależnienie od alkoholu + osobowość nieprawidłowa). Jednak grupa chorych, niepoczytalnych w momencie dokonywania czynu, to tylko część sprawców, gdyż gwałtowne i brutalne czyny bywają popełniane przez chorych również z innych - niż związanych z psychozą - motywów.

W badaniach polskich (Masna i in., 2018) dotyczących przemocy w rodzinie, dokonywanej przez osoby chorujące psychicznie, odniesiono uzyskane wyniki do funkcjonujących w społeczeństwie przekonań o zachowaniach agresywnych sprawców diagnozowanych psychiatrycznie. W analizie danych z „Niebieskich Kart”, sygnalizujących przemoc w rodzinie, skupiono się na przemocy fizycznej (popychanie, uderzanie, wykręcanie rąk, duszenie, kopanie, policzkowanie) i psychicznej (wyzwiska, ośmieszanie, groźby, kontrolowanie, izolowanie i ograniczanie kontaktów, poniżanie, demoralizacja, ciągłe niepokojenie). Okazało się, że sprawcami przemocy byli głównie mężczyźni, jednak odsetek leczonych psychiatrycznie w stosunku do ogółu sprawców, którym w badanym okresie i rejonie założono „Niebieskie Karty”, uznano za stosunkowo niski (około 11%). Akty przemocy w badanej grupie na ogół nie miały jednorazowego charakteru, lecz dochodziło do nich na przestrzeni wielu lat. Około 90% osób w grupie leczonych psychiatrycznie sprawców przemocy nadużywało środków odurzających, substancji psychoaktywnych lub leków.

Uzyskane wyniki podważają, zdaniem autorów, stereotypowe przeświadczenia dotyczące wysokiego stopnia zagrożenia ze strony chorych dla ich bliskich i społeczeństwa.

7 Momot, S. (2013). Orzekanie i wykonywanie środka zabezpieczającego określonego w artykule 95§1 k.k, https://iws.gov.pl/wp-content/uploads/2018/08/Jednostr._IWS_Momot-S._Art.-95-k.k.-10.10.13.pdf, data dostępu 5.08.2020.

92 Informacje o przemocy dokonywanej przez chorych psychicznie mają często sensacyjny charakter, podsycając lęk przed chorymi i sprzyjając ich napiętnowaniu. W efekcie pojęcia „choroba psychiczna” i „zagrożenie przemocą” stają się niejako synonimami (Rueve, Welton, 2008). Autorzy twierdzą, że w populacji osób chorych psychicznie nie istnieje zwiększone ryzyko przemocy w stosunku do populacji ogólnej (opierając się na danych dotyczących Stanów Zjednoczonych). Choroby psychiczne mogą zwiększać prawdopodobieństwo popełnienia przemocy u niektórych osób, ale tylko niewielką część przemocy w społeczeństwie można przypisać osobom chorującym psychicznie. Badania populacji przestępców/kryminalistów, odbywających karę izolacyjną, wskazują na trzykrotnie wyższy udział osób zgłaszających problemy ze zdrowiem psychicznym, niż w populacji ogólnej (głównie nadużywanie substancji psychoaktywnych i zaburzenia osobowości).

Jednak to nie oznacza, że we wszystkich przypadkach choroba psychiczna była bezpośrednio odpowiedzialna za dokonanie czynu zabronionego. Wskaźniki przemocy wśród pacjentów mających problemy ze zdrowiem psychicznym statystycznie są najwyższe w momencie przyjęcia do szpitala i pozostają wysokie przez okres około 10 tygodni po wypisaniu, kiedy wielu chorych nadal doświadcza aktywnych objawów psychiatrycznych (Steadman i in., 1998).

W badaniach Steadmana i współpracowników (1998) przeanalizowano przypadki przemocy dokonanej przez chorych psychicznie (ponad 1000 osób), wypisanych z trzech ośrodków psychiatrycznych, porównując je (w jednej z lokalizacji) z przemocą w populacji sąsiedzkiej. Okazało się, że nie było istotnej różnicy między rozpowszechnieniem przemocy dokonywanej przez pacjentów bez objawów nadużywania substancji, a częstością przemocy ze strony innych osób mieszkających w tych samych dzielnicach, które również nie wykazywały objawów nadużywania. Natomiast obecność nadużywania substancji psychoaktywnych znacząco podniosła wskaźniki przemocy zarówno w grupie pacjentów, jak i w grupach porównawczych, okazując się kluczowym czynnikiem ryzyka przemocy. Przemoc, zarówno w grupach pacjentów jak i porównawczych, była najczęściej wymierzona w osoby bliskie i miała miejsce w domu. Autorzy sugerują korzystanie w badaniach z wielu wskaźników i źródeł informacji o przemocy, gdyż korzystanie jedynie z dokumentacji medycznej daje niepełny obraz (sami korzystali zarówno z dokumentacji medycznej, jak kilkakrotnych wywiadów i informacji od wskazanych przez chorych informatorów, którymi byli członkowie rodziny, znajomi, specjaliści, inne osoby znaczące i współpracownicy). Nestor i Haycock (1997), porównując zabójców niepoczytalnych i innych morderców (poczytalnych), stwierdzili, że grupy te różniły się dramatycznie pod względem charakteru relacji ofiara-sprawca. Osoby niepoczytalne częściej zabijały krewnych, zwłaszcza rodziców, podczas gdy skazani mordercy częściej zabijali znaczącą osobę, na przykład kochanka lub małżonka, w związku z trudną konfliktową relacją. Ofiary zabójców niepoczytalnych są najczęściej w okresie

93 poprzedzającym przemoc włączane w system urojeniowy, mogą dla sprawcy mieć znaczenie symboliczne i związane z treściami psychotycznymi, zrozumiałe jedynie dla chorego, a zabójstwo jest spowodowane motywami psychopatologicznymi. Jednak nie tylko treści urojeniowe autorzy uważają za odpowiedzialne za czyn agresywny, lecz także zaburzenia nastroju. Sądzą, że niepoczytalni zabójcy mogą stanowić odrębną grupę pacjentów psychotycznych, charakteryzujących się złośliwymi urojeniami paranoidalnymi, znacznymi wahaniami nastroju, ale z relatywnie zachowanymi zdolnościami poznawczymi.

Większość brutalnych czynów popełnianych przez osoby z schizofrenią jest nie do odróżnienia od przestępstw popełnionych przez innych. Wg. Rueve i Weltona (2008), różnica w stosunku do populacji przestępców dotyczy tego, że ofiary aktów przemocy popełnionych przez osoby chore psychicznie są często znane pacjentowi, w przeciwieństwie do przestępców nie chorujących psychicznie, którzy dopuszczają się przemocy także wobec obcych. Badania Silversteina i in. (2015) wykazały jedynie słabe związki między schizofrenią, objawami psychotycznymi i specyficznymi cechami przestępczości. Gwałtowne akty przemocy są kierowane na ogół do osób znanych sprawcy i najczęściej odbywa się w warunkach domowych. Brutalne zachowania osób chorujących na schizofrenię, wówczas są związane z obecnością urojeń (zwłaszcza paranoidalnych), w stosunku do osób pozostających w bliskich związkach. Są to członkowie rodzin i współlokatorzy, ewentualnie osoby, z którymi sprawcę wiążą relacje zawodowe, a akty agresji poprzedza konfliktowa lub wroga atmosfera. Miejsce, w którym ryzyko przemocy jest znaczne, stanowi placówka psychiatryczna. Gdy dochodzi do nieprawidłowych i niskiej jakości interakcji z personelem, może to poprzedzać agresywne i brutalne wydarzenie, natomiast prawidłowe, poprawne zachowanie personelu może w znaczący sposób zmniejszyć ryzyko gwałtownych zachowań.

Podsumowanie powyższych rozważań wskazuje na konieczność precyzyjnego definiowania w badaniach używanych pojęć, korzystanie z wielu źródeł informacji oraz analizowania szerokiego tła motywacyjnego czynów agresywnych, których dopuszczają się chorzy, w tym motywów psychopatologicznych (jednak nie tylko związanych z psychozą, lecz także z nadużywaniem substancji i leków oraz z zaburzeniami nastroju) oraz uwzględnianie aspektów relacyjnych i związanych sytuacją psychospołeczną chorych w analizie konkretnego procesu motywacyjnego, prowadzącego do aktu agresji lub przemocy.

Uwarunkowania psychotyczne czynów agresywnych

Najbardziej oczywistą koncepcją wyjaśniającą akty agresji dokonywane przez chorych psychotycznych, są obecne w ich obrazie psychopatologicznym symptomy choroby, szczególnie objawy wytwórcze. Można przypisać urojeniom prześladowczym, w których chory

94 jest przekonany o złych zamiarach innych osób wobec niego, czy urojeniom zazdrości, motywowanie do zachowań wynikających z treści urojeń, atakowanie domniemanych prześladowców lub odwetowe działania wobec winnych zdrady. Podobnie, różnego rodzaju halucynacje mogą być tak przerażające, że jedyną drogą ucieczki od zagrożenia może wydawać się atak. Szczególnie omamy słuchowe, o charakterze imperatywnym, zawierające nakazy i polecenia, mogą nawet mimo wewnętrznego oporu chorego, wyzwalać zachowania, które nakazują. Trzeba jednak dodać, że wszystkie powyższe objawy mogą także indukować zachowania autoagresywne (na przykład, aby uniknąć doznawanego cierpienia, zakończyć przerażające wizje, zagłuszyć słyszane głosy lub dokonać samookaleczenia czy próby samobójczej, do której nakłaniają).

Jednak zachowania agresywne w schizofrenii nie wynikają jedynie z symptomatologii choroby, są niejednolitego pochodzenia i mają heterogeniczne podłoże. Agresja chorych na schizofrenię może być wynikiem psychotycznego fałszywego zrozumienia konkretnej sytuacji, silnych emocji, ale także wyrachowanego zachowania, które ma na celu zastraszenie innych.

Istnieją wątpliwości, dotyczące tego, czy agresja chorych na schizofrenię zawsze jest związana z objawami psychotycznymi, czy też może wynikać z innych przyczyn, wiązać się z impulsywną reakcją na sytuację, bądź też mieć charakter intencjonalny, instrumentalny i służyć osiągnięciu jakiegoś celu. Badania nad przyczynami i predyktorami agresji wymagają oceny tła motywacyjnego oraz pierwotnej motywacji do agresywnego zachowania. Objawy psychotyczne wyjaśniają brutalne zdarzenia, mające miejsce podczas zaostrzeń choroby.

Jednak akty agresji mogą poprzedzać wystąpienie choroby lub zdarzać się w okresach remisji.

Wśród czynników predysponujących do agresywnych zachowań wiele nie dotyczy samej choroby, lecz przeszłych lub aktualnych czynników biologicznych, środowiskowych i sytuacyjnych. Czynniki warunkujące zachowania agresywne mogą ze sobą współdziałać, tworząc złożone ścieżki przyczynowe.

Można sądzić, że zależnie od charakteru objawów i symptomatologii obserwowanej u konkretnego chorego, szczególnie od treści prezentowanych symptomów wytwórczych, ryzyko agresji i przemocy z jego strony może narastać lub maleć. Wskazuje to na konieczność bardzo zindywidualizowanego podejścia, w którym unikanie unifikacji i tworzenia jednoznacznych sądów na temat stwarzanego przez chorego zagrożenia wydaje się być kluczowe. Potencjalny związek między psychozą, a przemocą wobec innych, jest od dawna przedmiotem dyskusji. Wyniki badań są mieszane i wydają się zależeć od wielu potencjalnych moderatorów. W związku z tym Douglas i in. (2009) przeprowadzili ilościowy przegląd (metaanalizę) badań nad związkiem między psychozą, a przemocą. Łącznie przeanalizowano 204 badań na podstawie 166 niezależnych zestawów danych. Centralna tendencja

95 wskazywała, że psychoza była istotnie związana z 49-68% wzrostem prawdopodobieństwa wystąpienia przemocy. Jednakże istniała znaczna rozbieżność między wielkościami efektów.

Analizy moderacyjne wskazały, że rozproszenie było częściowo spowodowane czynnikami metodologicznymi, takimi jak projekt badania (np. próba populacyjna vs. próby instytucjonalne), charakterem definicji i sposobem pomiaru psychozy (np. pomiar na poziomie diagnostycznym i objawowym, typy objawów) oraz uwzględnieniem lub nie grupy porównawczej.

Uwarunkowania pozapsychotyczne czynów agresywnych

Mimo, że część agresywnych zachowań i przemocy ze strony chorych wynika bezpośrednio z motywów psychopatologicznych, do zaostrzenia sposobu reagowania dochodzi często na tle całokształtu sytuacji chorego, jego relacji międzyludzkich oraz wskutek wystąpienia “czynników spustowych” wyzwalających zachowanie agresywne. Inne czyny agresywne w ogóle nie wiążą się z objawami psychotycznymi, a raczej z mniejszymi możliwościami adaptacyjnymi i łatwością dekompensacji chorego w sytuacjach społecznych lub mogą mieć charakter instrumentalny.

Volavka i Citrome (2011) twierdzą, że zasadniczo schizofrenia podnosi ryzyko brutalnych zachowań. Wskazują jednak szereg ścieżek, które mogą być odpowiedzialne za agresję i przemoc ze strony osób chorujących na schizofrenię. Znajomość trajektorii tych ścieżek może wpłynąć na wybór optymalnej metody leczenia i ryzyko dokonania przez chorego czynów agresywnych. Wśród czynników mających istotne znaczenie, wymieniają współistniejące, niezdiagnozowane zaburzenia osobowości, uzależnienia lub nadużywanie substancji psychoaktywnych, aktualny wysoki poziom stresu oraz czynniki o charakterze historycznym, związane z doświadczeniami autobiograficznymi chorego (maltretowanie, inne formy wiktymizacji, zaburzenia przystosowania w okresie rozwoju), a także podkreślają znaczenie postawy chorego wobec leczenia i przestrzegania zaleceń:

• pierwszą grupą czynników ryzyka są czynniki rozwojowe i środowiskowe. Obejmują one uwarunkowania biologiczne, w tym genetyczne, ekspozycję na czynniki działające toksycznie, okołoporodowe komplikacje. Czynniki środowiskowe w okresie dzieciństwa dotyczą deprywacji ekonomicznej i niedostatku, wiktymizacji - molestowania seksualnego, brutalnego maltretowania oraz zachowań problemowych i niedostosowanych w dzieciństwie. Psychoza nie jest w tej grupie główną przyczyną przemocy, toteż leczenie antypsychotyczne może nie redukować skłonności do agresywnych zachowań,

• w drugiej grupie, psychiatrycznych zaburzeń współistniejących, mieszczą się przede wszystkim zaburzenia osobowości o typie dyssocjalnym i nadużywanie substancji psychoaktywnych. Natomiast wśród symptomów schizofrenii, najistotniejsze okazały się wrogość, postrzeganie zagrożenia, obecność halucynacji, impulsywność i rozhamowanie, podniecenie, słaby wgląd, stwierdzenie zaburzeń neuropoznawczych oraz stany intoksykacji np. alkoholowej. Szczególnie istotnym mediatorem między schizofrenią, a otwartą agresją okazało się uczucie wrogości, prowadzące do jawnych zachowań agresywnych,

• nieprzestrzeganie zaleceń związanych z leczeniem antypsychotycznym stanowi kolejną grupę czynników. Możliwy jest jednak związek dwukierunkowy – narastająca wrogość może zmniejszać skłonność do przestrzegania zaleceń, a nieprzestrzeganie skutkować wzrostem agresji. Kwestia nieprzestrzegania zaleceń wydaje się być kluczowa dla nasilenia zachowań agresywnych.

W badaniach chorych na schizofrenię, prowadzonych przez Tsirigotisa i Gruszczyńskiego (2013), potwierdzono związki wrogości i agresji z doznaniami psychotycznymi. Jednak wśród możliwych czynników wyzwalających autorzy wymieniają niekorzystny sposób traktowania chorych w społeczeństwie, w którym odwzajemniają oni negatywne emocje, poczucie alienacji i wykluczenia chorych, ich poczucie krzywdy, Zwracają też uwagę na subiektywne odczucie braku panowania nad impulsami i obcości własnych przeżyć dla osób psychicznych chorych, ich ciągłą czujność, wrażliwość i nieufność, zachwiane poczucie bezpieczeństwa.

W etiologii czynów agresywnych, dokonanych przez osoby chorujące psychicznie, Rueve i Welton (2008) podkreślają obecność kombinacji czynników biologicznych i psychospołecznych i heterogenność uwarunkowań agresji i przemocy. Do czynników biologicznych można zaliczyć uwarunkowania genetyczne (wiele genów tworzących fenotyp o rysach agresywnych) oraz czynniki neurochemiczne (niedobory niektórych neurotransmiterów). Podłoże neuroanatomiczne dotyczy deficytów w funkcjonowaniu przedczołowym lub czołowym, potwierdzonych metodami neuroobrazowania (głównie

W dokumencie Bożena Gulla. Gniew, agresja i przemoc w wybranych zaburzeniach psychopatologicznych. Uniwersytet Jagielloński, Biblioteka Jagiellońska 2020 (Stron 89-117)