Bożena Gulla
Gniew, agresja i przemoc w wybranych zaburzeniach psychopatologicznych
Uniwersytet Jagielloński, Biblioteka Jagiellońska
2020
Recenzenci:
Dr hab. Alicja Kalus, prof. UO, Instytut Psychologii Uniwersytetu Opolskiego Dr hab. Krystyna Golonka, prof. UJ, Instytut Psychologii Stosowanej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie
Projekt okładki:
Justyna Peller-Szałańska
Ten utwór jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa – Użycie niekomercyjne – Bez utworów zależnych 4.0 Międzynarodowe.
ISBN 978-83-958240-5-0
Spis treści
Od Autorki ... 6
Wprowadzenie ... 9
Negatywne emocje i wrogie uczucia ... 10
Agresywne zachowania ... 12
Przemoc w relacjach ... 15
Rozdział I. Zaburzenia związane z substancjami psychoaktywnymi ... 17
Klasyfikacja zaburzeń związanych z substancjami psychoaktywnymi ... 18
Zaburzenia związane z używaniem alkoholu ... 21
Zaburzenia związane z używaniem innych niż alkohol substancji psychoaktywnych ... 29
Środki odurzające a zachowania agresywne ... 32
Uzależnienia behawioralne ... 35
Postępowanie wobec osób z zaburzeniami związanymi z substancjami psychoaktywnymi ... 36
Rozdział II. Zaburzenia osobowości ... 38
Obraz kliniczny osobowości antyspołecznej ... 43
Etiologia zaburzeń antyspołecznych ... 44
Obraz kliniczny psychopatii ... 46
Etiologia psychopatii ... 48
Agresja i przemoc w antyspołecznych zaburzeniach osobowości i psychopatii ... 51
Postępowanie terapeutyczne ... 51
Osobowość z pogranicza (borderline)... 52
Obraz kliniczny ... 52
Etiologia ... 52
Autoagresja i agresja w zaburzeniach borderline ... 54
Postępowanie terapeutyczne ... 55
Osobowość narcystyczna ... 55
Obraz kliniczny ... 55
Etiologia ... 56
Wrogość i agresja osób narcystycznych ... 58
Postępowanie terapeutyczne ... 58
Osobowość paranoiczna ... 58
Obraz kliniczny ... 59
Etiologia ... 59
Atak i kontratak ze strony osób paranoicznych ... 61
Postępowanie terapeutyczne ... 61
Uwarunkowania agresji w zaburzeniach osobowości ... 62
Wyjaśnienia neurobiologiczne ... 62
Wyjaśnienia psychologiczne ... 63
Uwarunkowania społeczne ... 65
Rozdział III. Zaburzenia po stresie traumatycznym ... 69
Klasyfikacja zaburzeń potraumatycznych ... 69
Mechanizmy zaburzeń potraumatycznych ... 71
Agresja po przebytej traumie ... 80
Postępowanie terapeutyczne ... 86
Rozdział IV. Zaburzenia psychotyczne ... 88
Zaburzenia schizofreniczne ... 88
Agresja osób chorujących na zaburzenia psychotyczne ... 90
Uwarunkowania psychotyczne czynów agresywnych ... 93
Uwarunkowania pozapsychotyczne czynów agresywnych ... 95
Typologia sprawców psychotycznych ... 100
Mechanizmy psychologiczne i dysfunkcje sprzyjające agresji chorych psychotycznych w przestrzeni społecznej ... 101
Stygmatyzacja i wiktymizacja chorych ... 101
Nadwrażliwość na stymulację ... 104
Dysfunkcje mechanizmów poznawczych ... 105
Deficyty poznania społecznego ... 109
Warunki leczenia a agresja chorych psychotycznych ... 113
Rozdział V. Niepełnosprawność intelektualna ... 116
Stopnie niepełnosprawności intelektualnej ... 117
Zachowania agresywne osób z niepełnosprawnością intelektualną ... 120
Wiktymizacja osób z niepełnosprawnością intelektualną ... 127
Pozapoznawcze mechanizmy regulacji zachowań osób z niepełnosprawnością intelektualną ... 128
Emocjonalność ... 128
Seksualność ... 132
Poczucie tożsamości ... 135
Niepełnosprawni intelektualnie sprawcy czynów zabronionych i przestępcy ... 137
Postępowanie ... 143
Rozdział VI. Zaburzenia seksualne (parafilie) ... 144
Pedofilia ... 144
Etiologia pedofilii ... 146
Postępowanie terapeutyczne ... 150
Zaburzenia sadystyczne i masochistyczne ... 151
Etiologia sadyzmu i masochizmu seksualnego ... 152
Postępowanie terapeutyczne ... 161
Zakończenie ... 164
Literatura cytowana: ... 169
O Autorce ... 185
6
Od Autorki
Lęk przed osobami chorującymi psychicznie, odczuwany przez wielu ludzi, najczęściej dotyczy zagrożenia z ich strony w postaci niezrozumiałych, dziwacznych zachowań, wybuchów trudnych do opanowania emocji i możliwych fizycznych ataków. Źródłem lęku jest zarówno niewiedza o mechanizmach zaburzeń psychicznych, jak i brak osobistego kontaktu z osobami chorymi, sprzyjające stereotypowemu ich postrzeganiu jako niebezpiecznych
„szaleńców”. Intencją niniejszej monografii, poświęconej problematyce gniewu, agresji i przemocy przejawianej przez osoby ze zdiagnozowanymi zaburzeniami psychicznymi, jest głębsze zrozumienie mechanizmów funkcjonowania chorych, służące codziennemu budowaniu kontaktów międzyludzkich w sposób nie eskalujący napięć emocjonalnych oraz tworzeniu, ukierunkowanych na ich łagodzenie, propozycji terapeutycznych. Szczególna uwaga zostanie poświęcona osobom dotkniętym zaburzeniami potraumatycznymi, uzależnionym, z głębokimi zaburzeniami osobowości, chorującym na schizofrenię i inne psychozy oraz osobom z niepełnosprawnością intelektualną, gdyż to ich najczęściej dotyczą obawy, odnoszące się do zachowań agresywnych lub aktów przemocy, w wielu wypadkach oparte jednak na nieuzasadnionych sądach społecznych, przypisujących im wysoką częstotliwość, brutalność i nieprzewidywalność zachowań. Omówione zostaną również zaburzenia preferencji seksualnych, w aspektach związanych z agresją i przemocą. Każdy z kolejnych rozdziałów obejmie specyficzne dla danego zaburzenia uwarunkowania etiologiczne oraz mechanizmy wzbudzania gniewu i agresji. Intencją analizy jest odmitologizowanie przekonań o zagrożeniu, jakie dla siebie i innych stwarzają osoby chorujące psychicznie, przez wskazanie czynników wyzwalających zachowania agresywne, z których wiele wydaje się zależnych od sposobu traktowania chorych w społeczeństwie.
Ukazanie agresji i przemocy ze strony osób chorujących psychicznie jako aktów w większości różniących się nie jakościowo, a jedynie ilościowo (w związku z często ekstremalnym natężeniem emocji), od zjawisk mających miejsce w codziennym życiu ze strony osób nie posiadających diagnozy psychiatrycznej, może pomóc lepiej zrozumieć osoby chore.
W monografii zostaną pominięte niektóre, istotne i często występujące zaburzenia psychiczne, gdyż rzadko są one związane z zachowaniami agresywnymi. Przede wszystkim, w zaburzeniach afektywnych o charakterze depresyjnym zdarzają się akty autoagresji, związane ze specyfiką przeżywania (m. in. obniżonym nastrojem i napędem, poczuciem winy, poczuciem bezwartościowości, spadkiem samooceny), natomiast rzadko dochodzi do agresji wobec innych osób. Wyjątkiem są próby lub samobójstwa tzw. rozszerzone, w których chory, cierpiący na głęboką depresję, dąży do pozbawienia życia osób najbliższych, aby ochronić je przed światem, postrzeganym przez niego w sposób depresyjny - pesymistycznie, jako
7 pozbawiony sensu, zagrażający i pełen cierpienia. Tego rodzaju akty przemocy mogą też mieć miejsce w psychozach. Są stosunkowo rzadkie i wymagają bardzo indywidualnego traktowania, obejmującego nie tylko diagnozę psychiatryczną sprawcy, ale również szczegółową analizę specyfiki funkcjonowania systemu rodzinnego. W zaburzeniach o charakterze lękowym chorzy przejawiają raczej zachowania unikowe i ochronne, niż agresywne. Z kolei osoby chorujące na chorobę afektywną dwubiegunową, w której naprzemiennie występują w różnym stopniu nasilone epizody depresji i manii, właśnie w stanach manii podejmują często zachowania ryzykowne, jednak nie mają one na celu skrzywdzenie kogoś, raczej wiążą się z chęcią doznawania nowych wrażeń, rozhamowaniem, zmniejszeniem krytycyzmu lub poczuciem siły i omnipotencji, typowymi dla tego stanu. Szkody związane z ryzykownymi zachowaniami obejmują najczęściej samego chorego, niekiedy również jego bliską rodzinę (między innymi wskutek przygodnych kontaktów seksualnych.
angażowania się w niepewne interesy finansowe, zadłużenia, czy rozdawania cennych przedmiotów). Chorzy wymagają leczenia farmakologicznego, stabilizacji nastroju, zależnie od fazy choroby nadzoru i uspakajania lub aktywizowania. Sporadycznie zdarzają się także zachowania agresywne osób starszych, z zaburzeniami neuropoznawczymi, wynikające z dezorientacji i niezrozumienia sytuacji. Na przykład, chorzy na chorobę Alzheimera i innymi postaciami demencji stają się niekiedy bez widocznej przyczyny drażliwi, niespokojni, napięci.
Zwykle jest to wynikiem podstawowej choroby – trudności w przypominaniu sobie słów, funkcji przedmiotów, w rozpoznawaniu osób, co jest źródłem frustracji, dezorientacji lub niezrozumienia i opacznej interpretacji sytuacji. Skłonność do rozdrażnienia nasilają takie czynniki jak doznawanie bólu, niewyspanie, zmęczenie, zmiana środowiska, nadmiar bodźców, pojawienie się nieznanych osób w otoczeniu. Agresywne zachowania tych chorych nie są celowe, ich intencją nie jest uczynienie komuś krzywdy. Na ogół są reakcją obronną, gdyż chory nie rozumie, dlaczego i po co jest poddawany jakimś zabiegom czy czynnościom pielęgnacyjnym. Chorzy mogą również reagować stanami dysforycznymi na wyczuwane u opiekuna napięcie, niepokój, złość lub pośpiech i niecierpliwość. Wykonywanie czynności opiekuńczych w sposób spokojny, cierpliwy, w tempie dostosowanym do możliwości adaptacyjnych chorego, z wcześniejszym uprzedzaniem o działaniach opiekuna, krok po kroku, po wyeliminowaniu zbędnych bodźców, łagodzi zagrożenie stanami gniewu i agresji ze strony chorego.
Nie można oczywiście zaprzeczyć, że akty agresji i przemocy ze strony osób chorych psychicznie zdarzają się, jednak nie są tak powszechne, jak się sądzi i bywa im nadawana sensacyjna medialna otoczka, co podsyca społeczne lęki. Rzetelne zrozumienie przyczyn, kontekstu, udziału innych osób w prowokowaniu reakcji chorego, powinno zobiektywizować przekonania społeczne dotyczące zagrożenia ze strony chorych. Najczęściej lęk dotyczy tego,
8 co nieznane, niezrozumiałe, odmienne. Dlatego warto skupić się na neutralnych, bezstronnych i profesjonalnych analizach, ułatwiających kształtowanie postaw społecznych, opartych na dowodach naukowych. Umożliwi to również kompleksowe myślenie terapeutyczne, które w przedstawianej monografii zostało ujęte w Modelu 6Z (Z – jak Zdrowienie). Uniwersalne kroki, które obejmuje ten model, mogą być zastosowane do każdej z postaci opisywanych zaburzeń psychopatologicznych, wymagają jednak wypełnienia treścią adekwatną do mechanizmów danego zaburzenia oraz uwzględnienia indywidualnej, specyficznej charakterystyki jednostki, dla której oferta terapeutyczna jest przygotowywana.
Autorka ma głęboką nadzieję, że wydźwięk niniejszej monografii przyczyni się do wszechstronnego rozumienia problematyki gniewu, agresji i przemocy mających miejsce przebiegu zaburzeń psychopatologicznych oraz budowania bardziej sprzyjającego osobom chorującym psychicznie klimatu społecznego.
9
Wprowadzenie
Choroby psychiczne mają złożoną, wieloczynnikową etiologię. W jej wyjaśnianiu nie kwestionuje się udziału uwarunkowań związanych ze stresem lub traumą, konfliktową atmosferą rodzinną, zaburzeniami funkcjonowania systemu rodzinnego, obciążającymi warunkami w środowisku lokalnym i szerszej społeczności, chociaż bierze się pod uwagę również czynniki biologiczne (genetyczne, neuroanatomiczne, neurochemiczne). Zatem z jednej strony u podłoża danego zaburzenia można odnaleźć bolesne przeżycia i doświadczenia, z drugiej sam fakt zachorowania stanowi źródło trudnych doznań. Choroba psychiczna podważa zaufanie chorego do samego siebie, rzutuje niekorzystnie na obraz siebie i poczucie własnej wartości, obniża jego status społeczny w rodzinie, pracy i środowisku, zmniejsza poczucie skuteczności, sprawstwa i kontroli. Osoby chorujące psychicznie stanowią grupę ludzi narażoną na wykluczenie społeczne, negatywny społeczny odbiór, odrzucenie przez osoby bliskie, co prowadzi do samowykluczania się, wycofywania z życia społecznego i izolacji. Nietrudno wczuć się w przykre przeżycia tak traktowanych osób – doznających pogardy, nie szanowanych przez innych, czasem niechcianych w rodzinie.
Mechanizmy związane z deprywacją potrzeby uznania, znaczenia, poszanowania godności, frustracja możliwości samostanowienia i autonomii, lęk przed spodziewanym ze strony innych niechętnym traktowaniem, tworzą kompilację emocji i uczuć, które mogą sprzyjać wyzwalaniu reakcji agresywnych w sytuacjach konfliktowych, szczególnie, że doznaje ich osoba mniej odporna, gorzej radząca sobie, o wcześniejszej historii autobiograficznej obfitującej w bolesne przeżycia.
Postawy społeczne wobec osób chorujących psychicznie wydają się mieć decydujące znaczenie dla wzbudzania i podsycania lęku oraz poczucia frustracji osób chorych. Na nasilenie zachowań agresywnych ze strony jednostki ogromny wpływ mają czynniki społeczne i aspekty relacyjne, przede wszystkim cierpienie, związane z poczuciem społecznego odrzucenia. Jednak sposób reagowania jest zależny od możliwości regulacyjnych danej osoby. Ponieważ regulacyjne funkcje osobowości, w tym możliwości modulacji i kontroli emocji, są wynikiem procesów rozwoju w toku całego życia jednostki, jej reakcje w konkretnej sytuacji mogą, lecz nie muszą, wiązać się z nasileniem agresji. Badania z użyciem fMRI (Chester i in., 2014) dowiodły aktywacji grzbietowej przedniej części zakrętu obręczy i przedniej części wyspy w odpowiedzi na eksperymentalnie wywołane odrzucenie społeczne, wraz z wcześniejszym badaniem poziomu funkcjonowania wykonawczego, pozwalały przewidywać późniejszą agresję. Uczestnicy z niskim funkcjonowaniem wykonawczym
10 wykazywali pozytywny związek między aktywacją wskazanych obszarów mózgu a agresją, natomiast osoby z wysokim funkcjonowaniem wykonawczym wykazywały związek negatywny. Agresywne zachowanie jest tylko jedną z możliwych reakcji, a od całokształtu kompetencji społecznych, komunikacyjnych, emocjonalnych i wykonawczych danej osoby.
Agresja może być zahamowana przez czynniki intrapsychiczne, interpersonalne i środowiskowe, a jednostka może dokonać innego wyboru sposobu reagowania spośród dostępnych w repertuarze zachowań.
Warto także, mówiąc o osobach z zaburzeniami psychicznymi, przypomnieć, że nie zawsze otrzymują one wystarczającą pomoc profesjonalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym, co nasilać może problem agresji. Ponadto, jako pacjenci, stykają się oni z podobnymi jak osoby chore na choroby somatyczne, okolicznościami związanymi z korzystaniem z systemu ochrony zdrowia, w którym mimo wielkich wysiłków i starań pracowników, są narażeni na wysoki poziom frustracji, związany zarówno z niedofinansowaniem systemu, jak i jego organizacją. Stąd agresja pacjentów korzystających z pomocy medycznej staje się zjawiskiem coraz częściej występującym, a psychiatria, będąca od lat szczególnie zaniedbaną finansowo dziedziną, może wyzwalać wiele negatywnych emocji i reakcji pacjentów, potrzebujących przecież szczególnego mikrośrodowiska terapeutycznego, by odzyskać zdrowie.
Prawidłowy kontakt z osobą chorującą psychicznie, partnerski sposób jej traktowania, okazywany szacunek i zrozumienie, zwykle prowadzą do złagodzenia napięcia i niepokoju, zapobiegając zachowaniom agresywnym. Atmosfera bezpieczeństwa i akceptacji pozwala osobie chorej rozwinąć inne niż agresywne, sposoby radzenia sobie w sytuacjach interpersonalnych.
Negatywne emocje i wrogie uczucia
Podstawowe pojęcia zawarte w monografii to gniew, agresja i przemoc. Warto wyjaśnić różnicę między – traktowanymi niekiedy synonimicznie – pojęciami złości i gniewu.
Złość jest emocją podstawową (Ekman, Davidson, 2012), której doświadczanie ma miejsce u wszystkich ludzi, w podobny sposób wyrażana w ekspresji (wyraz mimiczny i przejawy reakcji fizjologicznych oraz behawioralnych), niezależnie od uwarunkowań kulturowych. Przejawy ekspresji obejmują m.in. zwężenie źrenic, napięcie mięśni twarzy, zaciśnięcie zębów i szczęki, ściągnięcie brwi, niekiedy zaczerwienienie skóry twarzy, pobudzenie fizjologiczne (odpowiadające schematowi reaktywności w sytuacji walki lub ucieczki), szybsze tempo mowy. Jak każda emocja podstawowa, złość utrzymuje się stosunkowo krótko. Dotyczy
11 konkretnej sytuacji, związanej z doznaną przykrością, zawiedzeniem oczekiwań, czyjąś negatywną i niesprawiedliwą oceną, utrudnieniem realizacji celu. Mija, gdy uda się w jakiś sposób opanować sytuację.
Gniew jest bardziej złożonym i dłużej trwającym uczuciem. Stanowi odpowiedź na frustrację, czyli udaremnienie dążeń i deprywację potrzeb, zwłaszcza, gdy jednostka jest przekonana o intencjonalnym działaniu innych osób na jej szkodę. Ostrze gniewu jest skierowane przeciwko krzywdzicielowi i motywuje do odwetu. Jednak gniew nie zawsze znajduje bezpośredni wyraz w zachowaniu. Odwet może być odroczony, przeniesiony na inne osoby (mniej zagrażające, słabsze lub akurat będące w bezpośrednim otoczeniu), na przedmioty lub na samego siebie. Gniew bywa wyrażany natychmiast, w postaci ataku (werbalnego lub fizycznego) na krzywdziciela, może również być tłumiony, nawet długotrwale, co prowadzi do niekorzystnych skutków zdrowotnych dla osoby tłumiącej ekspresję negatywnych uczuć. Tłumienie gniewu wynika m. in. z nakazów kulturowych, nie pozwalających na jego swobodną ekspresję w sytuacjach społecznych. Nadmierne tłumienie prowadzi ostatecznie do eksplozywnych zachowań z błahych powodów, gdy banalny czynnik spustowy wyzwala lawinę długo skrywanych uczuć. Z uczuciem gniewu są związane przekonania – schematy poznawcze – dotyczące innych ludzi (postrzeganych jako negatywnie nastawieni, nieuczciwi, wykorzystujący, działający na szkodę), świata (postrzeganego jako niesprawiedliwy, zagrażający, pozbawiający uznania czy akceptacji) i siebie (postrzeganego jako ofiara złego traktowania, osoba, która musi dochodzić swych racji i ma do tego prawo). Gniew obejmuje cały wachlarz doznań i reakcji – od rozdrażnienia i irytacji, sarkastycznych uwag, okazywania niechęci, przez wchodzenie w otwarte konflikty, wyrażanie pogardy, szydzenie, obrażanie się i działanie na szkodę innej osoby, aż po stany wściekłości i furii. W koncepcji emocji Lazarusa (Smith, Lazarus, 1993) funkcją gniewu jest usunięcie oddziałujących szkodliwie czynników z otoczenia i przeciwdziałanie szkodzie, dlatego gniew może pełnić funkcję adaptacyjną, jednak tylko wówczas, gdy ocena sytuacji i przyczynowość przypisywana innym jest trafna. Uczucie gniewu jest bliskie wrogości wobec innej osoby. Koło emocji Plutchnika (1980) definiuje osiem podstawowych emocji, których kombinacje tworzą emocje pochodne. W tych kategoriach wrogość jest traktowana jako mieszanka podstawowych emocji – złości i wstrętu. Jednak wrogość może stać się uczuciem dominującym w przeżywaniu jednostki, przewlekle doznawanym, chronicznym, zgeneralizowanym, stosunkowo trwałym nastawieniem obejmującym niechęć, nienawiść, intencje skrzywdzenia różnych osób (w odpowiedzi na ich zachowania, które mogą być trafnie lub nietrafnie oceniane), chęć zemsty. Wrogość stanowi jeden z podstawowych elementów destrukcyjnego Wzoru Zachowania A, schematu behawioralnego uważanego za wzorzec odpowiedzialny za wiele chorób, w tym chorobę niedokrwienną i zawał mięśnia serca.
12
Agresywne zachowania
Pojęcia agresji i przemocy są często traktowane zamiennie, jednak ich zakresy znaczeniowe nie w pełni się pokrywają. Agresja stanowi specyficzną formę zachowania społecznego. Opierając się na definicji Barona i Richardson (1994), Krahe (2006) określa agresję jako każdą formę zachowania, której celem jest wyrządzenie szkody lub spowodowanie obrażeń innej żywej istocie, motywowanej do uniknięcia takiego postępowania. Podobną definicję agresji przytaczają Aronson i in. (1997), określając działanie agresywne jako zachowanie intencjonalnie ukierunkowane na spowodowanie fizycznej lub psychicznej szkody. Szkoda lub krzywda może dotyczyć stanu fizycznego (np. maltretowanie) lub psychicznego (obrażanie, dewaluowanie). Zachowania agresywne mogą pełnić dwie funkcje. Pierwszą jest wyrażenie uczuć negatywnych (agresja wroga), a drugą zamiar osiągnięcia jakiegoś celu przez czyn agresywny (agresja instrumentalna). Agresja może przybierać różne formy – werbalne lub fizyczne o wielu postaciach. Zachowanie agresywne może mieć charakter otwartego działania lub zaniechania właściwej reakcji, co powoduje szkodę dla innej istoty. Może również być bezpośrednie lub pośrednie (na przykład, przez prowokowanie innych do wyrządzenia komuś krzywdy). Niekiedy agresja jest odwetową odpowiedzią na warunki prowokacji, w innych wypadkach nie jest sprowokowana. Agresywne zachowanie może wystąpić w stosunku do ofiary jednorazowo, lub wiązać się z sekwencją długotrwałych, powtarzających się oddziaływań. Ofiarami mogą być jednostki, ale także piętnowane czy dyskryminowane grupy społeczne.
Źródłem wielu postaci agresji wrogiej (reaktywnej) są uczucia gniewu, nienawiści, wrogości, kierowane do konkretnej osoby lub przedstawicieli grupy społecznej. Gniew stanowi rodzaj emocji, będącej katalizatorem zachowań agresywnych. Szczególnie niemodulowane, rozlane i uogólnione stany gniewu stanowią podłoże brutalnych zachowań agresywnych.
Jednak nie musi do takich zachowań dochodzić, jeśli osoba odczuwająca gniew potrafi prawidłowo zidentyfikować swoje doznania, trafnie ocenić ich przyczynowość, modulować emocje i komunikować je w społecznie przyjętej formie, poszukiwać rozwiązań problemów i konfliktów, poszukiwać wsparcia lub profesjonalnej pomocy. Agresja wroga zmierza do wyrządzenia krzywdy, zadania bólu, zaszkodzenia osobie wzbudzającej gniew sprawcy.
Agresja instrumentalna (proaktywna) zmierza do uzyskania własnych korzyści, takich jak wymuszenie czyjegoś posłuszeństwa, podporządkowania i uzyskanie kontroli, udowodnienie swojej przewagi, może też służyć usunięciu konkurencji, zdewaluowaniu potencjalnych rywali. Agresja staje się wówczas narzędziem, pozwalającym na osiągnięcie
13 zamierzonych celów, jednak nie musi się wiązać z wrogimi uczuciami wobec ofiary. Może natomiast być podejmowana z premedytacją, zaplanowana i realizowana długofalowo (jak na przykład mobbing w pracy).
Agresja przybrać może formy bezpośrednie i pośrednie. W formie bezpośredniej (otwarta agresja) ma charakter ataku fizycznego (bicia, kopania, gryzienia i in.) lub agresji werbalnej (obrażania, wyzywania, krzyku i in.). Natomiast w formie pośredniej (ukryta agresja) jest definiowana (Archer i in., 2005) jako strategia alternatywna wobec agresji bezpośredniej, realizowana wówczas, gdy koszty agresji bezpośredniej są wysokie. Jej celem jest wykluczenie społeczne ofiary lub zaszkodzenie jej. Autorzy sugerują, że pojęcia agresji pośredniej, relacyjnej i społecznej określają podobne zjawiska i mogą zostać zintegrowane w ramach jednego pojęcia. Przynoszą podobne konsekwencje dla ofiary, która często nie jest świadoma tożsamości sprawcy, toteż przez użycie agresji pośredniej agresor może pozostać niezidentyfikowany i uniknąć kontrataku. Zwykle przybiera formę plotkowania, obmawiania, oszczerstw, szkalowania, izolowania i wykluczania ofiary, manipulowania, dewaluowania, łamania danych obietnic, niszczenia czyjejś własności, ograniczania dostępu do zasobów, m.in. do informacji. Wiąże się z alienacją ofiary, ostracyzmem, którego doznaje i jej zniesławieniem i w rezultacie szkodzi pozycji społecznej ofiary. Jest formą agresji ukrytej, jednak dokonywanej z intencją skrzywdzenia innej osoby. Autorzy podkreślają, że ten rodzaj agresji w przeciwieństwie do agresji bezpośredniej, nie występuje w świecie zwierząt. Jest bowiem zależny od umiejętności językowych, chociaż werbalnej agresji mogą towarzyszyć wrogie gesty czy niechętne spojrzenia. Wskazują, że przewaga tego rodzaju agresji jest zależna od wieku i płci - ten rodzaj agresji przechodzi przez proces rozwojowy i osiąga szczyt w późnym dzieciństwie lub w okresie dojrzewania, częściej jest stosowany przez dziewczęta i kobiety.
Teorie agresji (Krahe, 2006) poszukują jej wyjaśnień w różnych obszarach.
Poczynając od psychoanalitycznego destrukcyjnego popędu – „instynktu śmierci”, przez koncepcje biologiczne (kumulacja wewnętrznej energii, wytwór ewolucji, cecha dziedziczona), po koncepcje poznawcze (związki z frustracją, zapośredniczone przez negatywne stany afektywne jak gniew, strach, lęk, uczucie dyskomfortu i zależne od procesów poznawczych, przypisujących odczuwane pobudzenie określonym kontekstualnym uwarunkowaniom).
Koncepcje uczenia się łączą agresję z procesami warunkowania i modelowaniem społecznym. W efekcie powstają schematy poznawcze, związane z przetwarzaniem informacji, interpretowaniem sytuacji i podejmowaniem decyzji, sprzyjających agresywnym rozwiązaniom. Chociaż agresję wyjaśnia się najczęściej w kategoriach odpowiedzi na sytuacje wzbudzające negatywne emocje, to jednak zachowania agresywne dostarczają
14 agresorowi także wielu pozytywnych wzmocnień, dlatego wzorce tych zachowań łatwo się utrwalają. Pozwalają przede wszystkim na ekspresję negatywnych emocji, rozładowanie napięcia, uzyskanie poczucia siły oraz ułatwiają szybkie osiągnięcie pożądanych celów. W oparciu o modele pochodzące z badania zwierząt, Golden i in. (2018) sugerują, że konceptualizacje agresji, jako odpowiedzi na gniew i frustrację, są zasadniczo niekompletne.
Niektóre formy agresji można najlepiej rozumieć jako silnie nagradzające, niosące ze sobą ryzyko kompulsywnych zachowań. Niektórzy ludzie są bardzo zmotywowani do poszukiwania agresywnych konfrontacji, co szczególnie łatwo zaobserwować w populacji osób osadzonych w zakładach karnych. Tego rodzaju poszukiwanie i tworzenie sytuacji prowadzących do agresywnej konfrontacji odzwierciedla dwie podstawowe cechy uzależnienia od narkotyków:
wysoką motywację do poszukiwania substancji uzależniających pomimo niekorzystnych konsekwencji oraz wysokie wskaźniki nawrotów. Autorzy wzmacniając agresywne zachowania u myszy, zaobserwowali intensywne zachowania w formie agresywnych ataków, zmniejszone prawdopodobieństwo wyboru alternatywnego zachowania, zwiększoną podatność na nawroty, progresję reakcji oraz odporność na wywołane karą tłumienie agresywnych zachowań. Agresywne zachowanie „podobne do uzależnienia” sugeruje ewolucyjne pochodzenie kompulsywnej agresji, która może być wysoce satysfakcjonująca (podobnie jak narkotyki) i dlatego zwierzęta (a prawdopodobnie też ludzie) mogą dążyć do agresji pomimo negatywnych konsekwencji z nią związanych. Motywowany nagradzającymi doznaniami przymus agresji może być ważnym endofenotypem, który należy uwzględnić w wyjaśnieniach psychopatologicznych.
Warto dodać, że mimo zasadniczo destrukcyjnego charakteru agresji, niekiedy zachowania agresywne nie naruszają norm społecznych i/lub prawnych (w niektórych krajach dopuszczalne są kary cielesne, a nawet kara śmierci, również działanie w uzasadnionej samoobronie jest zgodne z regułami prawa, podobnie jak udział w działaniach wojennych lub związanych z pracą w służbach porządkowych).
Od agresji należy odróżnić agresywność, jako cechę osobowości, obejmującą trwałą tendencję - skłonność do zachowań agresywnych i częste ich manifestowanie (Rode, 2010).
Agresywność w okresie rozwojowym, szczególnie w wieku adolescencji, która jest zjawiskiem raczej naturalnym, związanym z buntem przeciwko światowi dorosłych, dyfuzją tożsamości i potrzebą samookreślenia i zyskania poczucia mocy, może utrwalać się wskutek procesów uczenia się, modelowania zachowań i budowania agresywnych schematów i skryptów poznawczych. Bardziej szczegółowo zostanie omówione kształtowanie się dyspozycji osobowościowych w rozdziale II.
15
Przemoc w relacjach
Przemoc na ogół definiowana jest jako celowe zachowanie, ukierunkowane na wyrządzenie krzywdy innej osobie, w którym sprawca ma przewagę nad swoją ofiarą. W ujęciu Krahe (2006), jest pewnym szczególnym rodzajem agresji, obejmującym skrajne jej formy.
Przemoc może dotyczyć zarówno jednostek, jak i grup (wówczas jest określana mianem przemocy strukturalnej, wynikającej z takich cech systemów społecznych, które legitymizują niesprawiedliwość i nierówne traktowanie). Warto zwrócić uwagę, że zdaniem Krahe, przemoc dotyczy jedynie agresji fizycznej (s. 19). Rode (2010), analizując różne definicje przemocy, zwraca natomiast uwagę na trzy aspekty – rodzaj zachowania sprawcy (aktywne fizyczne, psychiczne lub seksualne krzywdzenie oraz zaniedbanie i zaniechanie ochrony w tych obszarach), jego intencje (zamiar ukarania, wymuszenia kontroli, zniszczenia własności, zastraszenia osoby) i skutki (fizyczne i psychologiczne oraz wielopłaszczyznowe zakłócenie przebiegu rozwoju), które ponosi ofiara. Autorka przyjmuje definicję Mellibrudy (1996), określającą przemoc jako skutek intencjonalnego działania sprawcy, które ma na celu kontrolowanie i podporządkowanie ofiary, wiąże się z naruszeniem praw lub dóbr osobistych drugiej osoby, stanowi takie naruszenie praw i dóbr jednostki, które uniemożliwia jej samoobronę i powoduje różnego rodzaju szkody osobiste. Przemoc to relacja, w której siły są nierównomierne, a jedna osoba ma nad drugą przewagę. Istotą przemocy jest posługiwanie się zachowaniami agresywnymi w celu wymuszenia przewagi pozwalającej na pozyskanie przez sprawcę korzyści psychologicznych, materialnych czy seksualnych. Stosowanie przemocy prowadzi do uruchomienia systemu samousprawiedliwień oraz mechanizmów obwiniania ofiary, które umożliwiają dokonywanie przez sprawcę kolejnych aktów przemocy.
Rode zwraca uwagę, że intencjonalność zachowań przemocowych jest trudna do oceny i wymaga uwzględnienia kilku istotnych wątków (Rode, 2010, s. 29):
• intensywność lub czas trwania działania są wyraźnie nieproporcjonalne do zamierzonego celu,
• zrozumienie potrzeb czy zachowań ofiary może być niedokładne i niewłaściwe, co prowadzi do przesady w próbach kontrolowania oczekiwanego zachowania,
• osoba działająca ma zniekształcony obraz rzeczywistości, co wpływa na jej zdolność przewidywania skutków własnych działań,
• percepcja zachodzącej interakcji i intensywności własnych reakcji jest u osoby działającej zniekształcona przez jej potrzeby emocjonalne,
16
• krzywdzące działanie jest tak powszechne i akceptowane w danej kulturze i społeczeństwie, że prawdopodobieństwo negatywnych skutków nie jest ani rozpoznawane, ani brane pod uwagę.
Agresja i przemoc są w przestrzeni społecznej działaniami wysoce szkodliwymi.
Budowanie klimatu społecznego braku tolerancji dla takich zachowań nie jest wystarczające, bez zrozumienia ich motywów, które w przypadku osób chorujących psychicznie nie są jednak motywami przestępczymi, a psychopatologicznymi – chorobowymi, a jako takie wymagają podejmowania odpowiednich działań związanych z leczeniem i profilaktyką obejmującą kształtowanie postaw społecznych wobec osób cierpiących z powodu zaburzeń psychicznych.
W dalszych częściach monografii zostaną omówione najważniejsze mechanizmy warunkujące agresję i przemoc osób chorujących psychicznie, umożliwiające ukierunkowanie oddziaływań terapeutycznych.
17
Rozdział I. Zaburzenia związane z substancjami psychoaktywnymi
Substancje psychoaktywne, w tym alkohol i środki odurzające, działają toksycznie na układ nerwowy człowieka zarówno wówczas, gdy dochodzi do jednorazowej intoksykacji, przy szkodliwym nadużywaniu substancji psychoaktywnych oraz, gdy dojdzie do uzależnienia.
Użycie substancji psychoaktywnej może prowadzić do ostrego zatrucia, które, w przypadku niektórych substancji odurzających, może być efektem nawet jednorazowego przyjęcia środka. Częste nadużywanie doprowadza do wielu problemów psychicznych, takich jak zaburzenia neuropoznawcze o różnym nasileniu, związane ze szkodliwym działaniem środka psychoaktywnego na układ nerwowy, zaburzenia snu i czuwania, niepokój, zaburzenia lękowe i depresyjne, zaburzenia funkcjonowania seksualnego. Uzależnienie rozwija się zwykle w wyniku długotrwałego przyjmowania środka i zwiększania dawek, jednak niektóre narkotyki powodują zależność w bardzo szybkim czasie. Chociaż środki psychoaktywne różnią się zarówno pod względem toksyczności, jak i szybkości powodowania uzależnienia, nawet tzw.
“lekkie, łagodne narkotyki” (jak często określana jest marihuana), stanowią poważne niebezpieczeństwo sięgnięcia w późniejszym czasie po tzw. “narkotyki twarde” (jak heroina).
Co gorsza, nawet jednorazowe przyjęcia środka odurzającego może stanowić czynnik spustowy rozwoju psychozy lub innych zaburzeń psychicznych. Uzależnienie od środków psychoaktywnych powoduje wystąpienie (Cierpiałkowska, 2020) objawów nieswoistych, wspólnych dla różnych substancji (uzależnienie psychiczne, objawy zespołu odstawienia, część z nich powoduje uzależnienie fizyczne) oraz objawy swoiste, zróżnicowane (takie jak rozwój tolerancji, rozmaite sposoby używania, konsekwencje w postaci zaburzeń psychicznych i chorób somatycznych). Niektóre powodują trwałe szkody o charakterze somatycznym, natomiast wszystkie przy dłuższym stosowaniu powodują szkody psychiczne i społeczne.
Agresja i przemoc powszechnie jest łączona ze stanami intoksykacji substancjami oddziaływującymi na ośrodkowy układ nerwowy. Rzeczywiście, statystyki policyjne wskazują, że wiele przestępstw dokonywanych jest w stanie nietrzeźwym. Dotyczy to nie tylko sprawców dorosłych, ale również małoletnich. Kategoria sprawców nietrzeźwych obejmuje osoby intoksykowane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi, chociaż wykrywalność tych ostatnich jest mniejsza niż alkoholu. Najwięcej danych dotyczy przestępstw drogowych, często związanych z agresją drogową. W 2016 roku1 uczestnicy ruchu drogowego będący
1 https://archiwumbip.mswia.gov.pl/bip/raport-o-stanie-bezpie/18405,Raport-o-stanie- bezpieczenstwa.html, data dostępu 2.10.2020
18 pod działaniem alkoholu spowodowali 2295 wypadków (6,8% ogółu), w których zginęło 306 osób (10,1%), a rannych zostało 2641 (6,5%). Podczas działań prewencyjnych policji ujawniono 3521 kierujących pod wpływem alkoholu oraz 68 kierujących będących pod wpływem środków działających podobnie do alkoholu. Jednak osoby nietrzeźwe są także sprawcami innych przestępstw (dane z roku 20122), takich jak zabójstwa (294 nietrzeźwych na 577 podejrzanych), spowodowanie uszczerbku na zdrowiu (2 141 nietrzeźwych na 7 132), bójka lub pobicie (4 416 nietrzeźwych na 12 631), zgwałcenie (227 nietrzeźwych na 749), kradzież (7 228 nietrzeźwych na 49 948), kradzież z włamaniem (3 330 nietrzeźwych na 19 420), rozbój, kradzież rozbójnicza i wymuszenie rozbójnicze (2 952 nietrzeźwych na 8 628).
Pobicia i spowodowanie uszczerbku na zdrowiu są w wielu wypadkach związane z przemocą domową. Natomiast przestępczość narkotykowa jest związana przede wszystkim z nielegalnym obrotem środkami psychoaktywnymi i obejmuje nielegalne posiadanie narkotyków, udzielanie narkotyków lub nakłanianie do ich użycia w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej oraz bezprawne umożliwienie użycia narkotyków. Może wiązać się też z innymi czynami zabronionymi - bójkami, kradzieżami, włamaniami, dewastacją mienia, gdyż użycie środków psychoaktywnych utrudnia ocenę sytuacji, zmniejsza krytycyzm, sprzyja działaniom impulsywnym, wiąże się z lekceważeniem i łamaniem norm społecznych i prawnych, wyzwala zachowania agresywne.
Poniżej zostanie omówiona specyfika nadużywania i uzależnienia od alkoholu oraz wybranych substancji psychoaktywnych. Pominięte zostanie używanie kofeiny, nikotyny i leków nasennych i uspokajających, z uwagi na rzadkie związki z zachowaniami agresywnymi o poważniejszym nasileniu lub z przemocą.
Klasyfikacja zaburzeń związanych z substancjami psychoaktywnymi
Zgodnie z klasyfikacją DSM 5 wymienia się następujące grupy środków psychoaktywnych (APA, 2013, Morrison, 2016):
● alkohol
● amfetamina i inne środki stymulujące, jak kokaina
● kofeina
● konopie
2 https://statystyka.policja.pl/st/wybrane-statystyki/nietrzezwi-sprawcy-prz/50862,Nietrzezwi-sprawcy- przestepstw.html, data dostępu 2.10.2020
19
● substancje halucynogenne, w tym fencyklidyna (PCP)
● substancje wziewne
● opioidy
● leki uspokajające, nasenne i przeciwlękowe
● tytoń
● inne lub nieznane substancje
Morrison łączy substancje psychoaktywne z uwagi na ich podobieństwo działania w sześć grup. Każda z wymienionych substancji posiada specyfikę związaną zarówno z działaniem na układ nerwowy człowieka, jak i z charakterem objawów wywołanych odstawieniem substancji:
● substancje działające hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (alkohol, leki uspokajające, nasenne i przeciwlękowe)
● substancje działające pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy (kokaina, amfetamina, kofeina)
● narkotyki zniekształcające percepcję (substancje wziewne, konopie, substancje halucynogenne i fencyklidyna PCP)
● substancje odurzające (opioidy)
● nikotyna
● inne (kortykosteroidy i inne leki)
W klasyfikacji DSM 5 używane jest pojęcie zaburzeń związanych z używaniem substancji (substance use disorders). Kryteria diagnostyczne obejmują 11 aspektów i są następujące:
1. przyjmowanie substancji w większej ilości i/lub dłużej, niż była ona przeznaczona lub niż zamierzała osoba przyjmująca,
2. potrzeba użycia substancji, bezskuteczna chęć zmniejszenia lub zaprzestania używania substancji (ciągłe próby lub jedna lub więcej nieudanych prób ograniczenia lub kontroli używania substancji),
3. spędzanie dużej ilości czasu na czynnościach związanych z pozyskiwaniem i/lub używaniem substancji lub regeneracji po jej użyciu,
4. silne pragnienie, chęć użycia substancji,
5. powtarzające się zażywanie substancji powodujące niewypełnianie głównych obowiązków w pracy, szkole lub domu,
20 6. kontynuowanie przyjmowania substancji, nawet jeśli jest to przyczyną problemów w
relacjach interpersonalnych,
7. zaniedbywanie ważnych sfer życia z powodu przyjmowania substancji,
8. przyjmowanie substancji również wtedy, gdy naraża to jednostkę na niebezpieczeństwo,
9. kontynuowanie używania mimo wiedzy o utrzymujących się lub nawracających problemach fizycznych lub psychicznych, które prawdopodobnie zostały spowodowane lub zaostrzone przez substancję,
10. wzrost tolerancji na używaną substancję (zwiększanie ilości substancji w celu uzyskania odurzenia lub pożądanego efektu, zmniejszony efekt przy dalszym stosowaniu tej samej ilości),
11. rozwój syndromu odstawienia, którego objawy można złagodzić, przyjmując większą ilość substancji.
W każdym uzależnieniu dochodzi do problemowego używania (wielu negatywnych skutków bezpośrednich i związanych z długofalowymi konsekwencjami), wytwarza się określony wzorzec nawykowego używania, pojawiają się skutki kliniczne, dochodzi do upośledzenia funkcjonowania, uchylania się od obowiązków zawodowych, zaniedbania życia rodzinnego, zaniechania zajęć rekreacyjnych, zerwania relacji towarzyskich i narastania problemów we wszystkich sferach życia. Bezwzględnym priorytetem staje się zdobycie używanej substancji (lub/i zdobycie środków na jej zakupienie) oraz jej przyjęcie. Osoba uzależniona traci kontrolę nad przyjmowaniem substancji i przestaje dbać o własne bezpieczeństwo. Rozwija się cały styl życia, bezpośrednio związany z używaniem substancji.
W wielu przypadkach jednostka używać może wielu substancji równocześnie (politoksykomania), tworząc silnie działające koktajle psychoaktywne, dochodzi wówczas do synergii oddziaływań (środki mogą nawzajem wzmacniać lub osłabiać swoje działanie).
Zdarza się również zamienne używanie różnych substancji w sytuacji braku preferowanej.
Rozpoznanie zaburzeń związanych z używaniem substancji jest często elementem tzw.
“podwójnej diagnozy”, współistniejąc najczęściej z zaburzeniami osobowości i/lub zaburzeniami afektywnymi.
Niektóre środki wywołują głównie uzależnienie psychiczne (kokaina, marihuana, środki halucynogenne), inne również silne uzależnienie fizyczne (opiaty). Oprócz zaburzeń związanych z substancją psychoaktywną, mówi się o tzw. zaburzeń behawioralnych, związanych z przymusem podejmowania określonych zachowań, czyli tak zwanych
“uzależnieniach bez substancji”. W zaburzeniach behawioralnych dochodzi do utraty kontorli nad powtarzaniem problemowego zachowania, a zespół odstawienia nie dotyczy sfery
21 somatycznej, jednak dotkliwe objawy pojawiają się w sferze psychiki (niepokój, napięcie, drażliwość, zaburzenia snu, natrętne myśli i wiele innych).
Zaburzenia związane z używaniem alkoholu
Alkohol stanowi najbardziej powszechną, stosunkowo tanią i dostępną substancję psychoaktywną, której używanie jest silnie wpisane w tradycje i zwyczaje społeczne. Ma też wielowiekową historię używania i jest rozpowszechniony na całym świecie. Koszty społeczne spożywania alkoholu są wysokie, co dotyczy przede wszystkim wypadków drogowych, związanych z jazdą w stanie nietrzeźwym oraz przemocy w rodzinie.
Zatrucie substancjami działającymi hamująco na ośrodkowy układ nerwowy (alkohol, leki uspokajające, nasenne i przeciwlękowe) powodują (Morrison, 2016) agresję, chwiejność nastroju, pogorszenie uwagi, nieodpowiednie zachowania (także o charakterze seksualnym), upośledzają zdolność oceny sytuacji, pogarszają pamięć, zaburzają funkcjonowanie motoryczne, przy wysokim poziomie intoksykacji prowadzą do stanu śpiączki. Sposób używania alkoholu można określić na kontinuum, od całkowitej abstynencji, przez picie okazjonalne (towarzyskie), picie ryzykowne (w którym pojawiają się pierwsze zagrożenia zdrowotne lub inne, np. związane z prowadzeniem samochodu w stanie nietrzeźwym), picie szkodliwe (szkody fizyczne i psychospołeczne o coraz poważniejszym charakterze), aż do uzależnienia. W uzależnieniu spożywanie alkoholu staje się kompulsywne, pojawia się głód alkoholowy. Tolerancja na alkohol, która początkowo wzrasta, następnie spada, dochodzi do utraty kontroli nad piciem, pojawiają się objawy zespołu abstynencyjnego. W ciągu życia pijące alkohol jednostki mogą zmieniać miejsce na tym kontinuum, przy czym bardziej prawdopodobne jest przesuwanie się w kierunku bieguna uzależnienia, niż odwrotnie.
Uzależnienie od alkoholu ujmowane było historycznie w kilku modelach. Model moralny kładł nacisk na niewłaściwe postępowanie pijącej osoby i szkody powodowane przez picie (dotyczące jej samej i otoczenia). Model choroby oznaczał traktowanie alkoholizmu w kategoriach schorzenia i leczenie go, co wymagało z jednej strony medykalizacji postępowania, tworzenia oddziałów szpitalnych i przychodni odwykowych, z drugiej obejmowało zwolnienie osoby uzależnionej od odpowiedzialności, gdyż człowiek chory nie może być odpowiedzialny za to, co go spotkało. Myśląc w kategoriach choroby, Jellinek (1952) wyróżnił cztery jej fazy. Choroba alkoholowa rozpoczyna się od fazy prealkoholowej (zmniejszenie tolerancji na stres i frustrację, napięcie i poszukiwanie sposobów jego złagodzenia, rosnąca tolerancja na alkohol), rozwija przez fazę zwiastunową (tworzenie okazji do picia, picie łapczywe, występowanie palimpsestów czyli epizodów amnestycznych po
22 wypiciu dużych dawek alkoholu), przechodzi do fazy krytycznej (w której jednostka pije, aby osiągnąć stan upicia, odczuwa głód alkoholu, robi jego zapasy aby uniknąć objawów odstawienia, pojawiają się dysfunkcje seksualne), a w końcu do fazy chronicznej (występują kilkudniowe lub dłuższe ciągi picia, utrwalają się zmiany fizyczne jak drżenia rąk, chód ataktyczny, przekrwienie twarzy, spada tolerancja na alkohol, mogą wystąpić epizody drgawkowe, psychozy, zespoły amnestyczne wypełnione konfabulacjami).
W etiologii uzależnienia od alkoholu poszukuje się przyczyn biologicznych, genetycznych oraz uwarunkowań środowiskowych. Występowanie rodzinne i badania nad bliźniętami dowodzą istnienia predyspozycji genetycznych. Osoby z grup ryzyka popadnięcia w alkoholizm muszą wypić więcej dla osiągnięcia tych samych efektów (subiektywnie odczuwanych i fizjologicznych), niż osoby nie obciążone dziedzicznie. Osłabia to czujność na małe dawki alkoholu, sprzyja spożywaniu dużych dawek i w efekcie może prowadzić do rozwinięcia uzależnienia w przyszłości. Możliwą przyczynowość skłonności do uzależnienia upatruje się w nieprawidłowościach działania neuroprzekaźników, niskim poziomie endogennych opiatów, a także dyskretnych nieprawidłowościach w zapisie bioelektrycznym mózgu (Seligman i in., 2003). Jednak osoba o predyspozycjach genetycznych nie musi się uzależnić, jeśli będzie unikała spożywania alkoholu. Natomiast, gdy zacznie pić, dochodzi do szybkiej i całkowitej utraty kontroli. Przyczyny psychospołeczne koncentrują się wokół wysokiego poziomu stresu, nasilenie lęku i depresji, wzorców związanych z używaniem alkoholu w rodzinie i środowisku, uwarunkowań kulturowych, a nawet ekonomicznych. Wg.
Jellinka (1960) istnieje kilka podtypów osób uzależnionych od alkoholu. Alkoholizm typu alfa jest uwarunkowany głównie psychologicznie, typu beta społecznie, a gamma i delta wiążą się z predyspozycjami biologicznymi (gamma - najpierw uzależnienie psychiczne, a później wyraźne uzależnienie fizyczne, objawiające się rozwojem głównych cech uzależniających, delta - fizyczna zależność, chociaż w dalszych stadiach może się rozwinąć także psychologiczna). Typ epsilon jest najbardziej wątpliwym typem, opisywanym jako okresowy alkoholizm, który może jednak być wynikiem innych zaburzeń i chorób, na które jednostka cierpi. Aktualnie wyróżnia się zasadniczo dwa typy, odnosząc je jednak nie tylko do alkoholizmu, ale również do narkomanii (Cierpiałkowska, 2020). Typ A z przewagą wpływów środowiskowych, obejmuje osoby, które na ogół nie przejawiają zaburzeń psychicznych przed rozpoczęciem używania środka, charakteryzuje je niski poziom poszukiwania nowych wrażeń, natomiast silna tendencja do unikania szkody związana z doświadczanym lękiem. Najczęściej uzależniają się one od jednego środka. Natomiast Typ B, uwarunkowany genetycznie, dotyczy osób o specyficznych dyspozycjach osobowościowych, takich jak wysoki poziom poszukiwania wrażeń, nowości, stymulacji, impulsywność, niekiedy z cechami antyspołecznego zaburzenia osobowości przed rozpoczęciem używania środka. Możliwe jest
23 używanie wielu środków, okresy abstynencji nie występują, a zaburzenia psychiczne w wyniku używania środka mogą być znacznie nasilone. Warto dodać, że nadużywanie alkoholu i uzależnienie od środków psychoaktywnych często stanowią diagnozy współistniejące innych zaburzeń psychicznych, głównie zaburzeń osobowości.
Psychologiczne mechanizmy uzależnienia od alkoholu (które można odnieść także do
uzależnień innego rodzaju) zostały opisane przez Mellibrudę (1997). Należą do nich:
● mechanizm nałogowego regulowania uczuć - polegający na radzeniu sobie z emocjami i uczuciami przez uzależnioną jednostkę tylko w jeden sposób, mianowicie przez spożywanie alkoholu. Alkohol służy rozładowaniu negatywnych emocji - uspokojeniu napięcia i rozdrażnienia, redukcji lęku, łagodzeniu poczucia osamotnienia, zmniejszeniu odczuwanego dyskomfortu. Również pozytywne emocje są wzmacniane przez alkohol - świętowanie spotkań, imprez rodzinnych i towarzyskich jest dla osoby uzależnionej bardziej intensywnym przeżyciem, jeśli towarzyszy temu alkohol. Rozwija się nietolerancja przykrych emocji i stanów znudzenia, poszukiwanie szybkiego osiągnięcia pożądanych doznań i tendencja do manipulowania własnymi stanami emocjonalnymi. Stopniowo, głównym źródłem emocji stają się doznania związane z piciem alkoholu;
● mechanizm iluzji i zaprzeczania - pozwalający osobie uzależnionej pozostawać w przekonaniu że kontroluje picie alkoholu i w każdej chwili, gdy zechce, może przestać pić. Służy temu szereg obronnych manipulacji poznawczych, jak zaprzeczanie, minimalizowanie, racjonalizacja, obwinianie innych, myślenie życzeniowe, fantazjowanie, odwracanie uwagi. Wskutek tych manipulacji poznawczych, stopniowo ulegających usztywnieniu, osoba uzależniona nie konfrontuje się z problemem, jakim jest dla niej nałogowe spożywanie alkoholu.
Pozwala to także ukrywać rzeczywistą powagę problemu przed innymi, służy usprawiedliwianiu własnego postępowania, pozwala na zachowanie poczucia godności i pozytywnej samooceny. Mechanizm, związany z nietolerancją dysonansu poznawczego (potrzeba i przyjemność picia/świadomość konsekwencji negatywnych) zostaje zredukowany przez bagatelizowanie problemu. Większość wymienionych mechanizmów poznawczych ma charakter nie tyle świadomego zakłamywania, a obronnej manipulacji nie w pełni świadomej;
● mechanizm rozdwajania i rozpraszania Ja - w ramach którego wszystko, co złe, haniebne, niezgodne z normami przypisywane jest przez osobę uzależnioną działaniu alkoholu, podczas gdy ona sama czuje się dobrym, wrażliwym
24 człowiekiem, jednak działanie alkoholu wyzwala w niej negatywne uczucia i zachowania. Mechanizm ten służy nie przyjmowaniu osobistej odpowiedzialności za to, czego jednostka dokonuje w stanie nietrzeźwości i powoduje, że niejako staje się ona dwoista - zła i gwałtowna po alkoholu, porządna i nienaganna bez niego. Spójność Ja ulega rozproszeniu, a zdezintegrowane Ja, w którym są dwie, coraz bardziej kontrastujące ze sobą strony, przestaje pełnić prawidłowo funkcje regulacyjne. Wartościowanie własnej osoby i samoocena także ma charakter biegunowy, co wzbudza silne napięcie, które skłania do zastosowania jedynego znanego środka zaradczego - alkoholu. Równocześnie, bezsilne, niespójne Ja uzyskuje dzięki temu przynajmniej chwilowe poczucie mocy. Trudność w odpowiedzeniu na podstawowe pytanie “kim jestem”, uniemożliwia stawianie sobie przez jednostkę celów, ich realizację i kontrolę nad własnym postępowaniem.
Opisane mechanizmy stanowią poważną przeszkodę w uświadomieniu sobie problemu z alkoholem, podjęciu leczenia i wytrwaniu w abstynencji. Jednocześnie, są charakterystyczne dla wszystkich form uzależnień, nie specyficzne wyłącznie dla alkoholu i odpowiadają za trudności terapeutyczne w leczeniu uzależnień. Pierwszym krokiem do osiągnięcia sukcesu terapii jest identyfikacja powyższych mechanizmów, ich rozpoznanie u siebie przez osobę uzależnioną i urealnienie postrzegania problemu uzależnienia.
Alkohol a zachowania agresywne
Związki między spożywaniem alkoholu a zachowaniami agresywnymi można ujmować z różnych punktów widzenia. Pierwszy z nich dotyczy bezpośredniego wpływu alkoholu na układ nerwowy, co manifestuje się skłonnością do agresji. Drugi, dotyczy skutków spożywania alkoholu (bliskich i odległych), które przyczyniają się do agresji wskutek frustracji, deprywacji potrzeb (jakie nie mogą być zaspokojone z uwagi na picie), czy też wskutek spadku statusu społecznego. Kolejny dotyczy znaczenia indywidualnych predyspozycji, które wówczas, gdy człowiek spożywa alkohol, ujawniają się skutkując agresywnymi zachowaniami. Możliwe również, że te same predyspozycje (na przykład niepokój, nadpobudzenie) są pierwotnymi przyczynami sięgania po alkohol.
Związki alkoholu z agresją poddane zostały metaanalizie przez Bushmana i in. (1990), którzy przeanalizowali szereg badań dotyczących tego zagadnienia. W literaturze kryminologicznej i w świadomości społecznej od dawna wiązano takie rodzaje przestępstw, jak zabójstwa, napaści, znęcanie się, gwałty, z użyciem alkoholu. Jednak badania korelacyjne nie dają odpowiedzi dotyczących związków przyczynowo-skutkowych. Dlatego autorzy odnieśli się do badań eksperymentalnych, w których osoby włączone do grup badanych
25 otrzymywały alkohol, a włączeni do grup kontrolnych wypijali płyny bez alkoholu. Wyniki dokonanego przeglądu wskazują, że alkohol rzeczywiście sprzyja agresywnym zachowaniom.
Zależność między dawką alkoholu, a poziomem agresji, była dodatnia. Jednak wcześniejsze nawyki związane z piciem mogły łagodzić skutki alkoholu u osób przyzwyczajonych do jego intensywnego spożywania. Okazało się, że alkohol wpływa na zachowania agresywne - w porównaniu z wpływem na inne zachowania społeczne - w podobnym lub większym stopniu.
Płeć ofiary miała związek z agresją po użyciu alkoholu. W przypadku zatrucia alkoholem, zarówno mężczyźni, jak i kobiety zachowywali się bardziej agresywnie w stosunku do kobiety będącej celem ataku, niż w przypadku mężczyzny. Agresja wobec kobiety jest powszechnie uważana za zachowanie aspołeczne. Spożywanie alkoholu może albo zmniejszyć wcześniejsze zahamowania, albo dostarczyć badanym wymówki pozwalającej na angażowanie się w zachowanie, które normalnie byłoby uważane za niedopuszczalne.
Alkohol może zwiększać agresję w sposób bezpośredni, przez osłabienie aktywności tych obszarów mózgu, które kontrolują zahamowanie zachowań agresywnych. Bezpośredni wpływ alkoholu może przejawiać się też niewłaściwą oceną sygnałów społecznych, prowadząc do nadmiernych, wygórowanych reakcji oraz zawężać uwagę, powodując niewłaściwą ocenę ryzyka. Wyjaśnienie bezpośredniego wpływu alkoholu na nasilenie agresji, uzyskało niewielkie poparcie w metaanalizie Bushmana i in. (1990). Wyjaśnienie predyspozycyjno-sytuacyjne, zakładające, że agresja osoby nietrzeźwej jest wypadkową czynników współistniejących ze spożyciem alkoholu (m. in. oczekiwań związanych z alkoholem, dotyczących męskiej agresji i kobiecej przystępności seksualnej oraz niemożności obrony), także się nie potwierdziło, co oznacza, że wyłącznie psychologiczne skutki alkoholu nie wydają się nasilać agresywnych zachowań. Autorzy konkludują, że skoro ani wyłącznie farmakologiczne skutki spożycia alkoholu, ani wyłącznie psychologiczne, nie są silnymi bezpośrednimi determinantami agresji, to najprawdopodobniej oba czynniki muszą wystąpić razem, aby alkohol wywołał agresję.
Wpływ alkoholu na wyzwolenie agresji różni się w zależności od indywidualnych i sytuacyjnych czynników pobudzających i hamujących. Parrot i in. (2019) poszukując metateorii wyjaśniających związki między spożywaniem alkoholu a agresją, oparli się na teorii I3 (Finkel, Hall, 2018), która zakłada, że trzy procesy ortogonalne wpływają na prawdopodobieństwo i intensywność danego zachowania, w tym zachowania agresywnego (instigating, impelling, and inhibiting factors). Pierwszy wymiar, podżeganie, obejmuje bodźce środowiskowe (na przykład warunki prowokacji), które wyzwalają agresywną odpowiedź.
Drugim wymiarem są dyspozycje lub cechy indywidualne (na przykład agresywność), które decydują o tym, jak silnie na daną jednostkę oddziałuje bodziec prowokacyjny. Z kolei procesy
26 hamowania decydują o możliwości przezwyciężenia tendencji do zachowania agresywnego, są one uwarunkowane dyspozycyjnie (indywidualnymi możliwościami kontroli) lub sytuacyjnie (na przykład rozhamowaniem spowodowanym użyciem alkoholu). Agresja jest szczególnie prawdopodobna, gdy podżeganie jest silne, a hamowanie słabe. Zaletą korzystania z teorii I3 w celu zrozumienia wpływu alkoholu na agresję, jest uwzględnienie struktury interakcji między procesami. Teoria sugeruje, że można przewidywać, czy dana wymiana społeczna doprowadzi do agresji, jeśli przeanalizuje się siłę i wzorce wzajemnych oddziaływań czynników podżegania, dyspozycji oraz zahamowania/odhamowania. Zgodnie z teorią I3, alkohol nie wywołuje zatem aktów agresji przez bezpośrednie oddziaływanie farmakologiczne.
Natomiast zatrucie alkoholem wywołuje kluczowe zmiany neuropsychologiczne, które modyfikują funkcje wykonawcze i utrudniają zdolność do samoregulacji w sposób sprzyjający wystąpieniu agresywnej reakcji. Z kolei teoria alkoholowej krótkowzroczności (Alcohol Myopia Theory, Steele i in., 1990) podkreśla, że właściwości farmakologiczne alkoholu zawężają uwagę, utrudniają jej koncentrację, ograniczają zakres bodźców postrzeganych przez jednostkę i zmniejszają zdolność do przetwarzania znaczenia dostrzeganej informacji. W rezultacie osoby nietrzeźwe kierują swoją uwagę w taki sposób, aby dostrzegać i przetwarzać tylko najistotniejsze sygnały sytuacji (na przykład zniewagę werbalną), z wyłączeniem mniej istotnych sygnałów hamujących (między innymi prawnych konsekwencji agresji). Spożywanie alkoholu może zatem nasilać agresję przez zawężanie uwagi do istotnych, prowokacyjnych sygnałów. Jednak jednostki różnią się tym, co uważają za istotne, a także dominującą reakcją na daną wskazówkę. Dlatego ten mechanizm jest szczególnie istotny u osób z grupy wysokiego ryzyka (czyli posiadających określone, sprzyjające dyspozycje). Odurzenie alkoholem może także zmniejszyć agresję, nawet poniżej poziomu osób trzeźwych. Dotyczy to sytuacji, gdy nieprowokacyjne sygnały są najbardziej wyraziste - wówczas zawężona uwaga osoby nietrzeźwej będzie skupiona na tych wskazówkach, pozostawiając niewiele miejsca w pamięci roboczej, aby skupić się na słabszych wskazówkach prowokacyjnych.
Uwaga skierowana na prowokację wywołuje ogólny negatywny afekt (który może następnie wyzwolić stan silnego gniewu), nadmierne rozmyślanie o prowokacji, mające charakter wrogich ruminacji i/lub reakcje behawioralne odpowiednie do sytuacji prowokującej.
Równocześnie następuje osłabienie uważnego przetwarzania wewnętrznych standardów i norm sytuacyjnych, co zwiększa prawdopodobieństwo agresji. Połączenie obu teorii tworzy ramy mogące służyć jako podstawa zaleceń profilaktycznych i interwencyjnych.
Panuje przekonanie, że odurzenie alkoholem wzmaga agresję, zaś wyższe dawki alkoholu są związane z większym nasileniem zachowań agresywnych, niż mniejsze. W metaanalizie 49 badań, dokonanej przez Ito i in. (1996) stwierdzono, że alkohol rzeczywiście zwiększał agresję zmniejszając wrażliwość na sygnały ją hamujące. Istotnym aspektem
27 okazało się także obniżenie poziomu lęku po spożyciu alkoholu. W badaniu uwzględniono następujące czynniki:
• lęk;
• konflikt hamowania (który występuje wówczas, gdy sytuacja zawiera zestaw wskazówek powodujących wystąpienia zachowania, ale równocześnie inny zestaw wskazówek, powodujący hamowanie reakcji, jednak osoba nietrzeźwa nie jest w stanie przetworzyć wszystkich wskazówek, ponieważ alkohol upośledza procesy poznawcze);
• prowokację,
• frustrację,
• koncentrację na sobie.
Założenia dotyczące uwzględnionych zmiennych wiązały się z mechanizmami hamującymi i wzbudzającymi agresję. Lęk stanowi sygnał ostrzegawczy wskazujący na potencjalne negatywne konsekwencje, w które na ogół obfitują sytuacje wywołujące agresję.
Mogą to być dezaprobata społeczna, jeśli agresja wydaje się nieuprawniona, czy obawa przed odwetową agresją. Funkcjonalnie znaczenie lęku polega na tłumieniu zachowań mimo odczuwanego pobudzenia, dlatego odczuwany gniew nie zawsze przejawia się w agresywnym zachowaniu. Odurzenie, osłabiając lęk, jednocześnie zmniejsza tłumienie zachowań agresywnych. U osób trzeźwych, tłumienie jest natomiast tym silniejsze, im większa intensywność sygnałów lękowych. Wzmożona agresja osób nietrzeźwych może być spowodowana spadkiem ich wrażliwości na wywołujące niepokój sygnały sytuacyjne, które u trzeźwych służyłyby zahamowaniu agresji. Nasilony konflikt hamowania może powodować, że w stanach odurzenia hamowanie zachowań agresywnych jest słabsze. Warunki prowokacji są bardzo skuteczne w zwiększaniu agresji – mogą bezpośrednio wywołać negatywny afekt i złość, lub równolegle z reagowaniem emocjonalnym, wzbudzić tendencję do działania odwetowego. Prowokacja może również służyć jako odpowiednie zewnętrzne uzasadnienie dla zachowania, które zwykle jest uważane za niewłaściwe. Atak lub prowokacja innej osoby jako zdarzenie wyzwalające, może stanowić uzasadnienie dla agresywnego odwetu, ponieważ zasada wzajemności sankcjonuje agresję. Dlatego prowokacja pełni podwójną rolę – podżega do agresji i stanowi wymówkę uzasadniającą zachowanie agresywne. Alkohol może wzmagać agresję osób nietrzeźwych, nawet w warunkach niskiej prowokacji, w których osoby trzeźwe przestrzegają ograniczeń normatywnych, zachowując się stosunkowo nieagresywnie. Prowokacja zwiększa poziom agresji u kobiet, bardziej niż u mężczyzn, przez zapewnienie zewnętrznego uzasadnienia uwalniającego je od zakazów przypisanych kobiecej
28 roli społecznej. Frustracja, definiowana jako udaremnienie, zablokowanie zachowania ukierunkowanego na cel, może działać w sposób podobny do prowokacji i służyć jednocześnie jako czynnik spustowy agresji oraz zewnętrzne uzasadnienie naruszenia norm ograniczających zachowania agresywne. Koncentracja na sobie dotyczy stanu, w którym zachodzi proces samoregulacji, związany z uaktualnieniem osobistych standardów właściwego zachowania i podjęciem próby ich przestrzegania. Standardy te hamują impulsywne, odhamowane, agresywne zachowania. Koncentracja na sobie i uwaga u osób trzeźwych jest związana z nasileniem zachowań prospołecznych i rzadszym występowaniem aspołecznych zachowań. Natomiast stan deindywiduacji, którą charakteryzuje utrata indywidualnej tożsamości, z czego wynika brak troski o osobiste standardy zachowania, jest związany ze zwiększoną agresją. Osoby nietrzeźwe charakteryzuje niższa wrażliwość na subtelne sygnały, skłaniające do skupienia uwagi na sobie. Okazało się, że zarówno poziom niepokoju, jak i konflikt hamowania łagodziły różnicę między agresywnym zachowaniem trzeźwych i nietrzeźwych uczestników, ale żaden z poziomów nie uwzględniał odpowiednio zmienności wielkości efektu.
Analizy powyższych trzech społecznych psychologicznych zmiennych moderujących – warunków prowokacji, stanu frustracji i poziomu koncentracji na sobie - wykazały, że agresywność uczestników nietrzeźwych w stosunku do trzeźwych wzrosła jako funkcja frustracji, ale zmniejszyła się jako funkcja prowokacji i uwagi skupionej na sobie. Podkreśla to znaczenie koncentracji uwagi na różnych, kontekstowych, wskazówkach sytuacyjnych jako czynnikach moderujących związek między alkoholem a agresją, jednak związki przyczynowe są bardzo złożone. Uwarunkowań agresji poszukuje się w wielu czynnikach - w uwarunkowaniach neurochemicznych, wywołanych alkoholem, związkach między wyobrażeniami osoby nietrzeźwej i jej otoczenia na temat stereotypowo ujmowanej roli społecznej „pijanego”, a realizacją zachowań odpowiadających tym oczekiwaniom, jednak istotną rolę odgrywają również czynniki sytuacyjne, które mogą decydować o tym, czy i w jakim stopniu agresja wzrasta po spożyciu alkoholu. Poznawcze teorie akcentują znaczenie zawężonej wskutek odurzenia uwagi, skupienia na nielicznych, najbardziej wyrazistych sygnałach, mniejszej sprawności procesów pamięciowych, osłabienia w zakresie myślenia abstrakcyjnego. W interakcjach społecznych osoba nietrzeźwa nie jest zdolna do w pełni prawidłowego postrzegania i rozumienia motywów zachowań innych ludzi, których czyny wydają się osobie nietrzeźwej bardziej prowokacyjne niż trzeźwej. Ocena sytuacji społecznych jest wybiórcza i zakłócona. Osoby pod wpływem alkoholu mają też trudności w dostrzeżeniu negatywnych konsekwencji własnej agresji. Autorzy (Ito i in., 1996) nie uważają jednak agresji za nieuniknioną konsekwencję odurzenia. Badania laboratoryjne, specjalnie zaprojektowane aby ułatwić wystąpienie agresji, zawierają bowiem więcej wskazówek ją
29 wyzwalających, podczas gdy sytuacje rzeczywiste na ogół zawierają ich mniej, za to więcej wskazówek hamujących. Nawet w badaniach laboratoryjnych wyniki mogą się różnić, zależnie od dostępności alternatywy nieagresywnej odpowiedzi w danym eksperymencie.
Zaburzenia związane z używaniem innych niż alkohol substancji psychoaktywnych
Zatrucie stymulantami, czyli substancjami działającymi pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy (kokaina, amfetamina), wywołuje pobudzenie i wzrost poziomu aktywności, lub - zależnie od poziomu intoksykacji - zahamowanie ruchowe, zmienne stany afektywne (lek, euforię, gniew, apatię), nadmierną czujność lub stany śpiączki, ograniczenie funkcjonowania społecznego, nadwrażliwość interpersonalną. Ponadto środki psychoaktywne upośledzają zdolność oceny sytuacji, po ich użyciu pojawiają się objawy wegetatywne i neurologiczne (Morrison, 2016). Zatrucie narkotykami zniekształcającymi percepcję różni się pod względem objawów zależnie od użytego środka. Specyfika działania środków psychoaktywnych jest następująca:
• kokaina początkowo wyzwala radosny nastrój, towarzyskość, poczucie spotęgowania własnych możliwości fizycznych i psychicznych. Jednak mimo poczucia omnipotencji sprawność intelektualna w rzeczywistości nie poprawia się. Przy dużych dawkach nastrój się zmienia, pojawia się podejrzliwość, uczucie lęku, podniecenie i niepokój.
Wrażenia zmysłowe są spotęgowane. Nastawienie na konieczność obrony może prowadzić do konfliktowości i atakowania rzekomych prześladowców. Dalej, dochodzi do stanu wyczerpania, depresji, senności lub uporczywej bezsenności, a w przewlekłym używaniu pojawiają się uciążliwe parestezje,
• amfetamina i podobne środki (deksamfetamina, metamfetamina, fenmetrazyna) działają silnie pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy. Usuwają uczucie zmęczenia i senności, dlatego są stosowane przez osoby wykonujące pracę w nocy lub wymagającą wielogodzinnej koncentracji. Osoba pod wpływem amfetaminy może prowokować konflikty z postronnymi osobami, podejmować zachowania ryzykowne, popisywać się siłą i sprawnością. Jej pobudzenie obejmuje też sferę seksualną.
Objawy zatrucia przy dużych dawkach prowadzą do niepokoju, czujności, lęku, gniewu, drażliwości. Jeśli objawy chwiejności emocjonalnej są nasilone, zdarzają się próby ich łagodzenia za pomocą środków uspokajających, nasennych czy alkoholu (Kubikowski i in., 1978),
