Psychospołeczne konteksty ADHD

Rozdział 9

Psychospołeczne konteksty

ADHD

Dorota Podgórska-Jachnik

W stęp

Z aburzenia uw agi rozpoznaw ane jak o A D H D (ang. attention deficit hyperac­ tivity disorder) stanow ią kategorię zaburzeń (funkcji) psychicznych - i to zabu­ rzeń najczęściej rozpoznaw anych w śród populacji najm łodszych [A ndrew s, i wsp., 1999; M unden, A rcelus, 2008 i in.] - dlatego „psyche” w tytule niniejszego roz­ działu po jaw ia się w sposób oczywisty. P isząc jed n ak o aspektach (kontekstach) psychospołecznych, m am na m yśli coś w ięcej, niż sam ą kategoryzację zaburzenia. Istotne je s t tu bow iem różnego rodzaju tło społeczne problem ów osób z A DH D, szczególnie dzieci, ze w zględu na rozw ojow y charakter zbieranych przez nie do­ św iadczeń życiow ych. Dodajmy, że owe tło społeczne m oże być znaczącym czynnikiem m odyfikującym m iędzy innym i stopień ciężkości ujaw niających się sym ptom ów , znaczenie przypisyw ane im przez jed n o stk ę i środow isko, w którym żyje, jak i udzielane i dośw iadczane w sparcie. W pew nych sytuacjach/kontekstach m ożna założyć, że specyficzna jak o ść funkcjonow ania osoby z A D H D m oże być naw et jej atutem , co upraw niałoby założenie o sprow adzeniu nadpobudliw ości psychoruchow ej do rangi cechy różnicy indyw idualnej (jak cechy tem peram entu, osobow ości czy pew ne w ybitne zdolności), a nie zaburzenia. W św ietle aktualnej w iedzy o A D H D , szczególnie o sposobach radzenia sobie z w ynikającym i z niego (specjalnym i) potrzebam i rozw ojow ym i i edukacyjnym i dzieci, je st to jed n ak je s z ­ cze teza zbyt śm iała. P ostaram się jed n ak w ykazać w tym rozdziale, m iędzy innym i to, że nie m a ona jed y n ie charakteru spekulatyw nego, i ten rodzaj dekonstrukcji m oże być po chodną w ykorzystania w najlepszy m ożliw y sposób dostępnych zaso­ bów psychospołecznych, zarów no jednostki, ja k i jej otoczenia. To zresztą cel p o ­ szukiw ań badaczy na całym św iecie w zakresie optym alizacji w sparcia dla dzieci, uczniów i dorosłych z A D H D .

K orzystając z w łasnego dośw iadczenia akadem ickiego, ale przede w szystkim z dośw iadczenia praktyków terapeutów oraz doradców nauczycieli z zakresu specjal­

nych potrzeb edukacyjnych1, spotkałam się z w ielom a m itam i, uproszczeniam i czy też zniekształceniam i w iedzy o A D H D , m im o pow szechnej św iadom ości o istnieniu takiego zaburzenia. M ożna naw et zaryzykow ać określenie „nadśw iadom ości”, co je st przejaw em swoistej „m ody na A D H D ”, w yrażającej się przypisyw aniem w nadm ier­ ny sposób diagnozie tego zaburzenia odpow iedzialności za w iększość napotykanych trudności w ychow aw czych. Tak m iędzy innym i działa „m agia etykiet psychopatolo- gicznych” : rozpoznanie nozologiczne daje poczucie ulgi rodzicom i w ychow aw com , którzy znajdują odpow iedź na pytanie „dlaczego m am problem y z w ychow aniem dziecka?” . C zasem naw et na tyle uspraw iedliw ia ich bezradność, że diagnoza zastę­ puje w łaściw e, racjonalne działanie wspierające. Już to niepokojące zjaw isko samo w sobie je st dow odem na to, ja k duże znaczenie w praktyce działań na rzecz dzieci z A D H D m a kontekst psychospołeczny i uzasadnia konieczność jeg o analizy.

Czynniki psychospołeczne istotne

dla zrozumienia problemu ADHD

N a podstaw ie analizy literatury oraz w łasnych dośw iadczeń w śród najw ażniej­ szych czynników psychospołecznych budujący istotny kontekst dla zrozum ienia problem atyki A D H D w ym ienić można:

• psychospołeczne uw arunkow ania A D H D ;

• zm ienność sym ptom ów A D H D w zależności od kontekstu sytuacyjnego i społecznego;

• społeczny (środow iskow y czy naw et kulturow y) aspekt diagnozy A D H D , w tym stosow ane kryteria i ich restrykcyjność;

stereotypy i przekonania dotyczące A D H D w śród rodziców, w ychow aw ców i nauczycieli;

• w tórne skutki psychospołeczne A D H D dla jed no stki i jej otoczenia, w tym percepcję społeczną dziecka i rodziny, w yrażającą się stygm atyzacją i w y­ kluczeniem społecznym ;

w ybrane strategie pom ocy, w tym stosow ane terapie, uw zględniające w m niejszym lub w iększym stopniu czynnik środow iskow y.

D obór tych czynników m a charakter subiektywny, w ydaje się jed n ak obejm o­ w ać w iększość istotnych zagadnień przekładających się zarów no na teoretyczne rozum ienie problem atyki A D H D , ja k i na poszukiw anie praktycznych rozw iązań pom ocow ych.

1 Tekst piszę z perspektywy psychologa i pedagoga specjalnego - pracownika naukowe­ go, ale również konsultantki ds. specjalnych potrzeb edukacyjnych Wojewódzkiego Ośrod­ ka Doskonalenia Nauczycieli. Szczególnie ta druga rola stworzyła wiele okazji nie tylko do szkolenia nauczycieli i Rad Pedagogicznych, ale także konsultacji przypadków dzieci/ /uczniów ze SPE (w tym z ADHD) w ich naturalnym przedszkolnym czy szkolnym otoczeniu.

Zaznaczyć przy tym należy, że najszersze ram y teoretyczne zagadnień przedsta­ w ionych w tym rozdziale stanow i bio-psycho-społeczne podejście do problem atyki ludzkiego funkcjonow ania w kontekście zdrow ia i jeg o zaburzeń, ukazujące ich zło­ żoność i w ieloaspektow ość, ale także holistyczne podejście do jednostki. Podejściu tem u najlepiej odpow iada filozofia w yrażona w klasyfikacji funkcjonalnej ICF W H O {International C lassification o f F unctioning D isability a n d H ealth, W H O 2002),

Poniew aż celem tego rozdziału je st zw rócenie uwagi na problem zm ienności ob­ razów A D H D w różnych aspektach psychospołecznych, a nie regularna m onograficz­ n a analiza tego zaburzenia, w dalszej części rozdziału przedstaw ię przykładow o je d y ­ nie niektóre z w ym ienionych wyżej czynników. N atom iast w arto zastosow ać przyjętą tu krytyczną optykę rów nież podczas lektury innych rozdziałów niniejszej książki.

Psychospołeczne uwarunkowania ADHD

Przyczyny (uw arunkow ania) A D H D zostały poddane analizie w innej części niniejszej m onografii. N ie będę w ięc w chodzić tu w dyskusję - tym bardziej, że ich znaczenie m oże w yw oływ ać kontrow ersje. Z pew nością jed n ak m ożna określić relację m iędzy czynnikam i psychospołecznym i a innym i opisanym i w literaturze. Pozostając w zgodzie z w ieloczynnikow ą teorią rozw oju, uznaną przez w spółczesną psychologię, na schem acie (rys. 1) przedstaw iono hipotetyczny m echanizm , pow o­ dujący skutki funkcjonalne opisyw ane jak o A D H D , z w yszczególnieniem czynni­ ków psychospołecznych, które m ożna określić jak o czynniki w yzw alające. Schem at ukazuje predyspozycje biologiczne (genetyczne), jak o w yjściow e dla problem ów funkcjonow ania uw agi, jed n ak ich znaczenie m oże być różne w zależności od tego, ja k i rodzaj stym ulacji i ja k ie w zorce zachow ań (także reaktyw nych) dostarcza dziec­

ku jeg o najbliższe, w ięc zarazem najsilniej oddziałujące otoczenie: czy je s t to śro­ dow isko spokojne, bezpieczne, uporządkow ane i w spierające, czy też zm ienne, cha­ otyczne, nieuporządkow ane, stw arzające poczucie zagrożenia oraz nieudzielające w sparcia w zakresie dostrzeganych problem ów (jak rów nież w innych obszarach funkcjonow ania). W arto zw rócić uw agę, że w pierw szym przypadku naw et duża reaktyw ność (pobudliw ość) m oże być w artościow ana pozytyw nie, traktow ana jak o zasób, m ocna strona (odzw ierciedlają to potoczne, pozytyw nie w spierające charak­ terystyki dzieci z A D H D : „w ulkan energii”, „żyw e srebro”, „m ałe perpetuum m o ­ b ile”). W rezultacie owej ponadprzeciętnej „źródłow ej energii” dziecka z A D H D , skojarzonej z pozytyw nym i adekw atnym do je g o potrzeb środow iskiem , w yrasta z niego aktywny, energetyczny, inteligentny, ciekaw y św iata człow iek - i w szystko to należy w artościow ać pozytyw nie. C zasem m ogą ujaw niać się niew ielkie zabu ­ rzenia zachow ania i uw agi, które w pozytyw nym klim acie otoczenia raczej prosto będzie kom pensow ać. W przypadku otoczenia chaotycznego i pozbaw ionego po d­ staw ow ego b ezpieczeństw a m ożna się spodziew ać pow ażnych zaburzeń zachow ania i uw agi, szybko utrw alających się, o nasilonych cechach im pulsyw ności i agresji.

W pętli braku zrozum ienia, dezaprobaty, kary - a w ięc kolejnych zagrożeń ze strony środow iska - sytuacja najczęściej będzie się z czasem tylko pogarszać.

PREDYSPOZYCJE BIOLOGICZNE/GENETYCZNE ŚRODOWISKO: spokojne, bezpieczne, uporządkowane, wspierające SYTUACJE WYZWALAJĄCE:

traumy i stresory, np. śmierć w rodzinie, przeprowadzka, zaniedbanie przez rodziców, doświadczenie przemocy, itp.

ŚRODOWISKO: zmienne, chaotyczne, nieuporządkowane, zagrażające, brak wsparcia

IZ

Zz:

z z

J

Poważne zaburzenia zachowania, utrwalone i nasilające się reakcje impulsywne, agresja______

R ysunek 1. C zy n n ik i społeczne (środowiskowe) w etiologii zab urzeń zachow ania i uwagi ty pu A D H D

Źródło: opracow anie własne.

W arto jed n ak zw rócić uw agę na om aw ianym schem acie na czynniki psychospo­ łeczne, które zostały określone, jak o sytuacje w yzw alające (rys. 1). M ogą p rzy da­ rzyć się każdem u niezależnie od tego, w jak im środow isku w zrasta, i zgodnie z uży­ tą nazw ą, trzeba traktow ać je jak o zdarzenia krytyczne, które w yzw alają problem y em ocjonalne, m ogące ujaw nić się w zachow aniach typow ych dla A D H D . Sytuacje w yzw alające będą stanow ić w ydarzenia i p rzeżycia odbierane jak o traum y i stresory, i m oże ich być napraw dę w iele (zob. rys. 2). C zasem zm ienne i chaotyczne środo­ w isko sam o w sobie m oże stać się takim w łaśnie stresorem , a w ięc i czynnikiem z potencjałem w yzw alania zaburzeń w typie A D H D . W arto w ięc zauw ażyć, że o stopniu dostrzeganych zaburzeń decyduje n ie je d e n czynnik, ale w iele - i to w ich w zajem nej interakcji. Strzałki na schem acie (rys. 1) pokazują kierunki najbardziej praw dopodobnych skutków.

W arto dodać, że w badaniach P iotra P aw laka (z 2014 r.) zrekonstruow any zo­ stał całościow y obraz środow iska dziecka z A D H D , ukazujący zarów no je g o aspekt m aterialny (zauw ażalne gorsze w arunki m ieszkaniow e, brak w łasnej przestrzeni dziecka), ja k i niem aterialny, w ychow aw czy (np. poczucie bezradności rodziców w obec A D H D , odrzucenie lub nadopiekuńczość, ale także z rodzeństw em , którego rola m oże m ieć charakter kom pensacyjny).

SYTUACJE WYZWALAJĄCE DLA ADHD - traumy i stresory Wydarzenia

V

• Przeżycie wypadku, katastrofy • Przeprowadzka do innego

miasta lub kraju

• Zmiana przedszkola lub szkoły • Wykorzystanie seksualne • Przemoc w domu lub szkole • Bycie świadkiem przemocy • Ciężka choroba, operacja

Przeżycia i stany emocjonalne

• Niska samoocena • Brak wiary w siebie • Trudności emocjonalne • Poczucie zagrożenia • Poczucie odrzucenia • Lęki, fobie • Depresje • Poczucie bezradności • Doświadczanie silnego i/lub

długotrwałego bólu • Poczucie deprywacji potrzeb • Stany silnej frustracji

Cechy środowiska

V-

-

-

-

-• Brak reguł, zasad • Brak dyscypliny • Chaos, nadmiar bodźców • Brak przewidywalności • Zagrożenia fizyczne i

psychiczne

• Brak stałości opiekunów • Brak „bezpiecznej bazy" społecznej {security base) • Zakłócenia w pełnieniu ról

społecznych w rodzinie • Brak wymagań lub nadmierne

wymagania

R ysunek 2. Przykładow e tra u m y i stresory w życiu dziecka jak sytuacje wyzwalające w etiologii A D H D

Źródło: opracowanie własne.

Kontekstowa (sytuacyjna) zmienność

symptomów ADHD

K ontekst (psycho)społeczny w yw iera znaczący w pływ na nasilenie objaw ów A D H D , które m ogą przyjm ow ać nasilenie od łagodnych do ciężkich, znacząco utrudniających codzienne funkcjonow anie. O znacza to, że naw et osoba ze zdia- gnozow anym bez w ątpliw ości A D H D nie zaw sze będzie m ała takie sam e problem y z uw agą. C zasem b ędą decydow ać o tym cechy zadania, ja k to się dzieje wtedy, gdy np. trzeba w ykonyw ać czynności nudne, nielubiane, niespraw iające satysfakcji, W takich przypadkach w iele osób w szczególny sposób dośw iadcza trudności ze skupieniem uw agi (także tych bez A D H D ), łatw iej się rozprasza, w ykazuje n adpo­ budliw ość, choć nie m usi się to zdarzać w przypadku innych zadań. C zasem na n a­ silenie objaw ów w pływ m oże m ieć sytuacja - otoczenie, osoby, w ysycenie sytuacji czynnikam i em ocjonalnym i, a czasem naw et takie czynniki fizyczne, ja k p o ra dnia czy roku, tem peratura otoczenia, hałas, dostęp do św ieżego pow ietrza lub jeg o brak. O soba z A D H D będzie się inaczej zachow yw ać w szkole, w pracy, w dom u; inaczej, gdy je st sam a lub w niew ielkiej grupie - inaczej w grupie dużej; inaczej, gdy czuje się bezpieczna, inaczej w sytuacjach lęku, zagrożenia. W przypadku utrzym ujących się zagrożeń m ożna w rócić do analizy zależności przedstaw ionych w poprzedniej części rozdziału i na rysunkach 1 i 2, w arto jed n ak odróżniać czynniki sytuacyjne,

chw ilow e, zm ienne - tu określone ja k o kontekstow e - od w zględnie stałych cech środow iska dziecka.

O bjaw y A D H D w ydają się być bardziej nasilone u w iększości dzieci w nie- ustrukturyzow anych sytuacjach grupow ych, np. w czasie zabaw y sw obodnej niż w sytuacjach o bardziej w yraźnej strukturze, gdy podane są reguły, np. w czasie lek­ cji. Jednak nie je st to bezw zględna praw idłow ość, gdyż i narzucone reguły działa­ nia, niezgodne z preferow anym stylem pracy/uczen ia się lub niezyskujące aprobaty dziecka, m ogą nasilać objaw y A D H D . Spostrzeżenia rodziców czy opiekunów na tem at tego, że dziecko zachow uje się IN A C Z E J w R Ó ŻN Y C H sytuacjach należy w ięc traktow ać z uw agą ja k o w skazów ki natury behaw ioralnej, w ykorzystyw ane np. w terapii lub w organizow aniu najm niej ograniczającego środow iska (likw idację barier i potrzebę tw orzenia najm niej ograniczającego środow iska społecznego (least restrictive environm ent - L R E) - w znaczeniu środow iska m aksym alnie p ozbaw io­ nego barier.

E. de Schipper i w spółautorzy [2015] przedstaw ili interesujące w yniki prac m ię­ dzynarodow ej grupy ekspertów pracujących nad profilem diagnostycznym A DH D w kategoriach klasyfikacji funkcjonalnej ICF (ściśle: w ersji dla dzieci i m łodzieży ICF-CY). Eksperci m ieli za zadanie w ytypow ać czynnik istotne dla diagnozy funk­ cjonalnej A D H D , udzielając odpow iedzi na 6 pytań. Trzy z nich - zgodnie ze struktu­ rą ICF - dotyczyły struktur i funkcji ciała, aktyw ności i partycypacji oraz indyw idu­ alnych czynników osobow ych. Trzy pozostałe pytania dotyczyły aspektów psycho­ społecznych, czyli czynników środow iskow ych, w kontekście postrzeganych barier i ułatw ień (facylitatorów ), ja k rów nież indyw idualnych czynników osobow ych. War­ to im się przyjrzeć, gdyż m ogą być one w yznacznikam i tego, co zostało określone jak o kontekst dla ujaw niających się sym ptom ów A D H D . B yły to pytania o:

• czynniki środow iskow e - bariery: na p o d sta w ie tw ojego dośw iadczenia z osobam i z AD H D , co w ich środow isku i w arunkach życ ia m oże być dla nich utrudnieniem ?,

• czynniki środow iskow e - ułatwienia: na po d sta w ie tw ojego dośw iadcze­ nia z osobam i z AD H D , co w ich środow isku i w arunkach życia m oże być dla nich w spierające?,

• czynniki osobow e: ja k ie cechy osobow e są w ażne dla sposobu, w ja k i dbają o sw oją kondycję zdrow otną?

N a podstaw ie liczby poszczególnych w skazań, opracow ałam hierarchię w ytypo­ w anych czynników , którą przedstaw ia rysunek 3.

Pojaw ienie się na szczycie hierarchii czynników kontekstow ych „N ajbliższej rodziny” (kod: e310 - ponad 60% w skazań) w św ietle dotychczasow ych analiz nie dziwi. N atom iast na drugim m iejscu z praw ie rów nie w ysoką liczbą w skazań zna­ lazł się czynnik „U sługi, system y i polityka zw iązane z edukacją i szkoleniem ” (kod e585 - blisko 55% ) [Schipper, i w sp., 2015]. W ynika z tego, że oceny eksperckie w skazują na znaczenie rozw iązań przyjętych w edukacji jak o najpow ażniejszy poza rodziną czynnik kontekstow y, generujący liczne bariery, ale także posiadający duże

Czynniki środowiskowe wg ICF-CY

e310 Najbliższa rodzina e585 Usługi, system, polityka oświatowa e580 Usługi, system, polityka zdrowotna e410 Postawy najbliższej rodziny e l! 5 Produkty, technologiie osobiste e455 Postawy innych specjalistów e360 Inni specjaliści {poza ochroną zdrowia) e llO Produkty typu żywność, leki e425 Postawy znajomych, kolegów, sąsiadów e250 Dźwięki (w otoczeniu, hałas) e460 Ogólne postawy społeczeństwa e340 Opiekunowie i asystenci osobiści

e325 Znajomi, koledzy, sąsiedzi itd. e320 Przyjaciele eS90 Usługi, system, polityka zatrudnienia e355 Pracownicy służby zdrowia e l6 5 Mienie (majątek) e330 Decydenci, zwierzchnicy e !30 Produkty i technologie w edukacji e l2 5 Produkty i technologie komunikacyjne

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

R ysunek 3. H ierarchia czynników środow iskow ych w diagnozie funkcjonalnej dziecka z A D H D w edług częstości w sk az ań ekspertó w m iędzynarodow ych

opracow ujących profil diagnostyczny w kategoriach ICF-CY

Źródło: opracowanie w łasne2 na podstaw ie [Schipper, i w sp., 2015],

2 Na rysunku z powodów technicznych podano skrócone wersje nazw czynników. Ze względu na konieczność zachowania standaryzacji nazw kategorii ICF/ICF-CY poniżej po­ dano kategorie wymienione przez autorów publikacji źródłowej [Schipper, i wsp., 2015] w tłumaczeniu nazw kategorii na język polski, pochodzących z opublikowanej polskiej wer­ sji ICF (2009). W nawiasach znajdują się niezbędne uzupełnienia, pochodzące z opisów do­ datkowych zawartych w ICF:

e310 - Najbliższa rodzina,

e585 - Usługi, systemy i polityka związane z edukacją i szkoleniem, e580 - Usługi, systemy i polityka w zakresie ochrony zdrowia, e410 - Indywidualne postawy członków najbliższej rodziny,

eł 15 - Produkty i technologie do użytku osobistego w życiu codziennym, e455 - Indywidualne postawy innych specjalistów,

e360 - Inni specjaliści (poza systemem ochrony zdrowia),

el 10 - Produkty lub substancje przeznaczone do spożycia osobistego (żywność, leki), e425 - Indywidualne postawy znajomych, rówieśników, kolegów, sąsiadów i członków spo­ łeczności lokalnej,

potencjalne zasoby w spierające u cznia z A D H D . W arto zw rócić uw agę, że żaden inny czynnik nie przekracza ju ż tak w ysokiego p ułapu i choć inne w ytypow ane ka­ tegorie pow inny znaleźć się w profilu funkcjonalnym A D H D opartym na ICF-CY, to jed n ak - um ow nie m ów iąc - dom i szkoła b ędą odgryw ały decydującą rolę, tak dla

ujaw nienia się, ja k i zm ienności funkcjonalnych sym ptom ów ADHD.

Społeczny i kulturowy aspekt

diagnozy ADHD oraz głównych strategii

pomocy i terapii

M im o dążenia do obiektyw izacji różnice w diagnozie A D H D m ogą w ynikać z sam ego w yboru podręcznika system u klasyfikacyjnego. A ktualnie najczęściej w y ­ korzystyw anym i klasyfikacjam i są: am erykański podręcznik diagnostyczny zabu­ rzeń psychicznych D SM oraz klasyfikacja chorób IC D Św iatow ej O rganizacji Z dro­ wia. Niestety, ja k w ykazują badania zgodność diagnostyczna m iędzy tym i dw om a system am i nie je s t na najw yższym poziom ie - w ynosi (jedynie) około 68% , przy dodatkow o dużym zróżnicow aniu zgodności poszczególnych jedn ostek nozologicz- nych [Andrews, i w sp., 1999]. M unden i A rcelus [2008] zw racają uw agę n a pew ne przesunięcia klasyfikacyjne, gdyż niektóre objaw y m ogą być przesunięte z kategorii A D H D , np. do kategorii nadruchliw ości/nadpobudliw ości ruchow ej (objaw „czę­ sto bardzo dużo m ów i” w D SM -IV ), lub też im pulsyw ności (objaw „często m ów i dużo, nie zw ażając na ograniczenia społeczne” w IC D -10). W edług D SM -IV m ożna zakw alifikow ać znacznie więcej zachow ań, kryteria IC D -10 są znacznie bardziej restrykcyjne [Vallée, 2009]. Stąd też skala w ystępow ania A D H D w edług IC D -10 to około 1%, natom iast w edług D S M -IV - aż 5% [Jensen, za: Vallée 2009]. Z daniem Vallée: D S M -IV p a to lo g izu je w iększy zakres dziecięcych zachow ań i zw iększa liczbę zachow ań, które m ogą pro w a d zić do diagnozy A D H D [Vallée, 2009, s. 12]. Jeśli do ICD i DSM (klasyfikacji m iędzynarodow ych) dodać system y diagnostyczne używ a­ ne lokalnie w różnych krajach (np. w e Francji opracow ana przez francuskich p sy­ chiatrów F C C A M D - F rench C lassification o f C hild a n d A d olescen t M enta l D

isor-e460 - Postawy społeczne (ogólne postawy społeczeństwa), e340 - Opiekunowie i asystenci osobiści,

e325 - Znajomi, rówieśnicy, koledzy, sąsiedzi i członkowie społeczności lokalnej, e320 - Przyjaciele,

e590 - Usługi, systemy i polityka w zakresie pracy i zatrudnienia, e355 - Pracownicy służby zdrowia,

el65 - Mienie (majątek),

e330 - Ludzie posiadający władzę, zwierzchnicy (np. decydenci, pracodawcy, kuratorzy, nauczyciele),

el30 - Produkty i technologie stosowane w edukacji,

ders), to okazuje się, że A D H D - jed n o z najczęściej diagnozow anych w śród dzieci zaburzeń - przypisyw ane je s t im znacznie bardziej subiektyw nie, niż m ożna byłoby oczekiw ać, a i sam e system y diagnostyczne m ogą (pow inny być) postrzegane ca­ łościow o, jak o złożone artefakty kulturow e [tam że]. Zatem do psychospołecznych aspektów A D H D należy rów nież zaliczyć dylem aty diagnostyczno-terapeutyczne, w pływ ające na skrajnie różne podejście do problem ów A D H D w różnych krajach. Trudności w precyzyjnej diagnozie A D H D przekładają się n a bardziej rygorystycz­ ne bądź też liberalne podejście do niej - naw et przy pozornie tych sam ych kryte­ riach (D S M -IV czy obecnie D SM -5). Vallée [2009] zw rócił uw agę na istotne różnice w podejściu do A D H D w U SA i w e Francji oraz na dane statystyczne, które w roku 2011 w skazyw ały częstość w ystępow ania A D H D w śród dzieci w U S A na poziom ie 11%, natom iast w e F rancji tylko 3,5% . Podobny w skaźnik w ystępuje w innych k ra­ ja c h europejskich, np. w N iem czech - 4,8% . S zacow ana średnia ogólnośw iatow a to 5,29% . W skaźniki te m ogą się zm ienić po ustabilizow aniu się statystyk zw iązanych z w prow adzeniem now ych kryteriów D SM -5. W przyszłości obraz m oże zm ienić diagnozę w w ykorzystaniem profilu funkcjonalnego ICF (ICF-C Y ).

Interesujące zestaw ienie przedstaw ili B ayle, C hioy i N arlock [b.r.]. A utorzy ci opracow ali stronę internetow ą ukazującą sylw etki trojga dzieci w w ieku szkolnym z diagnozą A D H D - z U SA , N iem iec i Francji, pokazując sym bolicznie na ich p rzy­ kładzie, ja k kontekst społeczno-kulturow y w płynie n a ich losy szkolne, ale dom yśl­ nie także całożyciow e. Problem diagnozy nozologicznej to z jednej strony etykieta (także stygm a), z drugiej uruchom ienie pew nych określonych, przyjętych w danym kraju działań organizacyjno-terapeutycznych, których rodzaj i jak o ść z pew nością nie są obojętne dla podlegających im jednostek. N ie m yślę tu tylko o rozw iązaniach edukacyjnych, ale np. o m edykalizacji terapii A D H D , przez zastosow anie farm a­ koterapii, często długotrw ałej. O kazuje się, że nie tylko populacja dzieci diagno­ zow anych ja k o w ykazujące A D H D je st w U S A dw ukrotnie w yższa niż odsetek w krajach europejskich, ale i odsetek dzieci leczonych psychofarm akologicznie - to około 4 -5 % populacji dziecięcej, przy około 0,05% w e Francji i tylko sporadycz­ nym podaw aniu psychostym ulantów dzieciom w N iem czech [Bayle, i w sp., (b.r.)]. Z danie zw olenników farm akoterapii w yraża zdanie H allow ella i Rateya: leki nie zaw sze działają, ale kiedy j u ż działają, potrafią czynić cuda [Hallow ell, Ratey, 1994, s. 277]. A utorzy ci podaw ali, że leki m ogą być skuteczne w około 80% [tam że], a od tego czasu m inęło ju ż ponad 20 lat, podczas których odkryto przecież now e psychostym ulanty i antydepresanty, które znajdują zastosow anie w terapii A DH D. N ie w szyscy jed n ak podzielają entuzjastyczne nastaw ienie do leków. Te i niektó­ re inne różnice w podejściu do A D H D w U SA , Francji i N iem czech przedstaw ia tabela 1. Z estaw ienie je st chyba najlepszym dow odem na istnienie pow ażnych ko n­ trow ersji w ynikających ze społecznych i kulturow ych aspektów diagnozy A DH D.

M ów iąc o kw estii tak znaczących różnic m iędzy różnym i krajam i, nie m ożna je d n a k tylko trzym ać się hipotezy nadrozpoznaw alności A D H D w U SA , czy też w ogóle: w oparciu o kryteria D SM -IV w porów naniu z IC D -10. M unden i A rcelus

[2008] w skazują na ryzyko pozostaw ienia bez w sparcia znacznego odsetka dzieci w ym agających pom ocy, w przypadku trzym ania się jed y n ie kryteriów IC D -10. Tego też nie m ożna w ykluczyć.

W arto zauw ażyć, że podejście do A D H D w różnych krajach pow oduje urucho­ m ienie w różnym stopniu działań pom ocow ych i terapeutycznych, obejm ujących rów nież elem enty środow iskow e. W idoczna je s t przy tym istotna zależność: ele­ m enty społeczne (środow iskow e) są tu ekw iw alentem oddziaływ ań m edycznych i behaw ioralnych. W m odelu europejskim w idoczne jest, że dostrzeżenie w A D H D aspektów psychospołecznych przekłada się zarów no na w ykorzystanie elem entów społecznych w terapii dzieci (socjoterapia, coaching), ja k i w znaczącym stopniu obejm uje działania adresow ane do rodziców środow iska dziecka (poradnictw o, szkolenia, coaching w ychow aw czy, psychoterapia i terapie uw zględniające kontekst społeczny i środow iskow y kierow ane nie tylko do dziecka, ale do rodziców ).

Tabela 1. C zy n n ik społeczno-kulturow y jako w yzn aczn ik zróżnicow anych rozw iązań system ow ych w obec A D H D na tle porów naw czym rozw iązań:

am erykańskiego, francuskiego i niem ieckiego

Aspekt oceny systemu

System rozwiązań w odniesieniu do ADHD wypracowany w różnych krajach

USA Francja Niemcy

Podstawa dia­ gnozy DSM-5 wcześniej - poprzed­ nie wersje DSM ICD-10

oraz French Classi­ fication o f Child and

Adolescent Mental Disorders', do 1983 r. DSM-III ICD-10, rzadziej DSM Częstość wystę­ powania 11% 3,5% 4,8% Podejście teore­ tyczne do ADHD ADHD to zaburzenie biologiczne, w związ­ ku z czym główna for­ ma terapii ma również podstawę biologiczną

ADHD to stan cho­ robowy, który ma przyczyny psychospo­ łeczne i sytuacyjne

Kontrowersje doty­ czące sposobu diagno­ zy ADHD zwłaszcza, że kryteria dotyczące stanu są objawowe i obecnie nie opierają się na biologicznych lub genetycznych markerach diagno­ stycznych (mimo ich uznania); koncentra­ cja na zachowaniu dziecka

Aspekt oceny svstemu

System rozwiązań w odniesieniu do ADHD wypracowany w różnych krajach

USA Francja Niemcy

Odsetek dzieci przyjmujących środki psycho- stymulujące 4-5% 0,05% Tylko w wyjątkowych przypadkach Dominująca strategia terapeu­ tyczna Farmakoterapia po­ wiązana z innymi metodami, głównie behawioralnymi od­ działywaniami inter­ wencyjnymi Terapie uwzględnia­ jące kontekst społecz­

ny i środowiskowy, psychoterapia, terapia behawioralna tak dla dzieci, jak i rodziców

Poradnictwo i szko­ lenia dla rodziców, interwencje behawio­ ralne, coaching i so­ cjoterapia Problemy diag­ nostyczno-tera­ peutyczne zwią­ zane z przyjętym podejściem • Nadrozpoznawal- ność • Nadmierne wy­ korzystywanie leków psychosty- mulujących • Ograniczony do­ stęp do lekarzy specjalistów (ogra­ niczenia systemu ubezpieczeń)

• Długi okres ocze­ kiwania na psy­ choterapię • Długi okres trwa­

nia terapii • Tylko ok. 1/3 dzieci objętych psychoterapią z powodu niewy­ dolności syste­ mowej • Niejednoznacz­ ność diagno­ styczna (rozpo­ znawanie ADHD bez spełnienia wszystkich kry­ teriów ICD lub DSM)

• Nadrozpozna- walność ADHD u chłopców

Źródło: opracowanie własne na podstawie [Bayle, i wsp., (b.r.)].

Stereotypy i przekonania dotyczące ADHD

N a tem at A D H D krąży w iele m itów : że spow odow ane je st spożyw aniem cu­ kru, że je st efektem „bezstresow ego w ychow ania”, że z w iekiem w yrasta się z niego - i szereg innych (zob. [M ajew ska, 2010]). N ajbardziej jed n ak szkodliw ym stereoty­ pem je st jed n ak łączenie A D H D z agresją i budow anie obrazu dziecka, które kopie, gryzie, bije, niszczy, sieje destrukcję. C zasem opinia taka m oże przybierać bardziej drastyczną postać, ja k przew rotnie je d e n ze stereotypów głosi, ż e dzieci z A D H D to głów nie chuligani i bandyci, a ze zdrow ym rozsądkiem czy intelektem nie m ają zb yt w iele w spólnego. O czyw iście i takie zachow ania m ogą być udziałem osób z A D H D , jed n ak nie w ynika to bezpośrednio z tego zaburzenia, lecz najczęściej je s t to w tórny skutek niew łaściw ego podejścia w ychow aw czego rodziców i otoczenia w obec n a­ potkanych zachow ań problem ow ych.

N iektórzy badacze społeczni w skazują w ręcz na instytucjonalne praktyki dys- kursyw ne prow adzące do tw orzenia stereotypow ych w izerunków patologicznych zachow ań odbiegających od norm y w sytuacji nieprzygotow ania przedszkola czy

szkoły do pracy z dzieckiem ze specjalnym i potrzebam i edukacyjnym i, a w ięc także i z A DH D. W rezultacie tego to dyscyplinujące praktyki norm alizujące i brak ela­ styczności nauczycieli przyczyniają się do konstytuow ania (obrazu) d zieck a-n ie- udacznika - odbiegającego od norm y i podlegającego w zw iązku z tym w yklucze­ niu. D yscyplinująca norm alizacja polega na próbach nakłaniania do dopasow ania się ludzi (choć dotyczy to także innych jed n o stek społeczeństw a) do pew nego m o ­ delu, przyjętego za norm atyw ny. Za norm alne uznane zostaje dokładnie to, co je st w stanie dostosow ać się do owej norm y, a nienorm alne to - co do takiego dostoso­ w ania się je s t niezdolne [Foucault, 2014]. Praktyki takie zaobserw ow ano i zidenty­ fikow ano ju ż w przedszkolach [Gawlicz, 2008]. H elena O strow icka, podająca ten przykład jak o m anifestację foucaultow skiej idei w ładzy dyscyplinarnej i urządzania (gouvernem entalité) dzieciństw a, kom entuje: K ontakt z dzieckiem , które odbiega o d koncepcji „ dobrego p rzedszkolaka ” uruchom ił strategię p o stępo w a nia z nim i utrzy­ m ania istniejącego w przed szko lu p o rzą d ku instytucjonalnego. Strategie oskarżania, wykluczania, przem ocy, krym inalizacji (re)konstruow ały status p rzed szko la ka ja k o niekom petentnego i nieodpow iedniego [O strow icka, 2015, s. 27].

Z atem należy liczyć się z tym , że to osoby diagnozujące, oceniające zachow a­ nia dzieci, m ogą nadaw ać im krzyw dzące etykiety, ja k rów nież dopasow yw ać je do pew nych hipotez, także pew nych ześlizgnięć poznaw czych, które są konsekw encją niespójnych danych bądź zakłócającego kontekstu inform acji. C iekaw ym przykła­ dem uprzedzających stereotypów w podejściu do A D H D charakteru stereotypow e­ go były w yniki badań opublikow ane w piśm ie „Journal o f A bnorm al Psychology” (1994) dotyczące w pływ u cukru n a zachow anie dziecka, ściślej w yw oływ ania przez cukier A D H D - co nie je s t zgodne z aktualnym stanem wiedzy. W eksperym encie, który objął 35 m ałych dzieci uznanych przez m atki za „w rażliw e na podanie cukru”, dzieciom podzielonym na dw ie grupy podaw ano napoje bez cukru, przy czym rodzi­ com w jednej grupie pow iedziano, że ich dzieci dostały dużą daw kę cukru (choć tak nie było), drugiej grupie pow iedziano praw dę. M atki poinform ow ane o słodzeniu napojów postrzegały swoje dzieci jak o znacznie bardziej nadpobudliw e, co dow odzi przede w szystkim roli nastaw ienia dorosłych na ocenę zachow ania dzieci (za: http:// w w w .p o ra d n ik z d ro w ie .p l/p sy c h o lo g ia /w y c h o w a n ie /a d h d -p ra w d y -i-m ity _ 3 7 4 8 2 . htm l). Co gorsza, te nastaw ienia i stereotypy m ogą prow adzić do stygm atyzacji tak dziecka, ja k i jeg o rodziny. Już obecnie używ ając określenia A D H D , nauczyciele traktują ten term in jak o synonim zakłóconego zachow ania dziecka, a nie typu re ­ aktyw ności, co zam iast neutralnej z punktu w idzenia oceny dziecka diagnozy, staje się oceną - i to negatyw ną, a w ięc piętnem . Z atem diagnoza A D H D m oże stygm a- tyzow ać, a stygm a ta m oże rozszerzać się n a rodziców [Świtaj, 2008] (jako tych, którzy „doprow adzili” do takiego stanu, a więc są odpow iedzialni za „niegrzeczne” zachow anie dziecka - są złym i, niew ydolnym i w ychow aw czo rodzicam i, być m oże tym i, którzy są też odpow iedzialni za chaotyczne środow isko rodzinne, a w ięc takie, które także należy napiętnow ać). P rzy tym oceny takie staw iane są n a w yrost, bez w łaściw ej znajom ości praw dziw ego środow iska konkretnego dziecka (tak napraw dę

odw iedzanie uczniów w dom ach przez ich nauczycieli - niegdyś standard w pracy pedagoga, zw łaszcza specjalnego - dziś praktycznie nie istnieje, trudno w ięc oce­ niać to środow isko w kontekście faktycznego w pływ u w ychow aw czego). Z ałożenia takie jed n ak nadal są tw orzone3 i niestety trudno pozbyć się tego oceniającego spo­ sobu m yślenia o otoczeniu dziecka z ADHD.

Tym czasem m ożliw e je st diam etralnie inne, niepatologizujące podejście do A D H D , którego m ożna i trzeba się nauczyć. D obrym przykładem takiego całkow i­ cie innego spojrzenia, je s t fragm ent dyskusji z forum internetow ego pośw ięconego A D H D , gdy uczestnicząca w niej m atka, poproszona przez m oderatorkę interneto­ wej dyskusji p r o s z ę napisać coś sym patycznego o sw oim dziecku. Wymienić je g o 3 po zytyw n e c e c h y ” - odpow iada: „Cechy p o z y ty w n e ... bystrość, uczynność, empatia, opiekuńczość w zględem zw ierząt (dw ie kocie znajdy w dom u), p o czu cie humoru... m ogłabym w ym ieniać i w ym ien ia ć” (http://w w w .goldenline.pl/grupy/P ozosta 1 с/ adhd/adhd-ow iec-m usi-sie-spakow ac,405140/s/2). W ten sposób koło m yślenia o A D H D zam yka się, gdyż m ożna znow u w rócić do w ykresu n a rysunku 1, jed n ak nie chodzi w tym m om encie o odpow iedź (interpretację zachow ań), ale o pytanie - sposób podejścia do A D H D generujący różne spojrzenia i albo sprzyjający (ne­ gatyw nym ) stereotypom , albo też niepozw alający na ich uruchom ienie się. W tym aspekcie za bardzo w artościow y należy uznać poradnik B eaty C hrzanow skiej i Joan­ ny Św ięcickiej [2011], gdyż nastaw iony je s t na takie w łaśnie w yzw alanie pozytyw ­ nego m yślenia o A D H D w m iejsce negatyw nych stereotypów społecznych.

Podsumowanie

W niniejszym rozdziale zgrom adzono przykłady dotyczące znaczącego pow ią­ zania czynników psychospołecznych z zaburzeniem określanym jak o A DH D. Są to zarów no czynniki przyczynow e, kontekstow e, ja k i dotyczące psychospołecznych skutków (diagnozy) A D H D . N a poziom ie konkretnych losów m ożna byłoby z p ew ­ nością prześledzić jeszcze pew ne skutki o charakterze całożyciow ym , w ym aga to jed n ak odrębnych badań (np. na w zór badań G indrycha [2011], czy Paw laka [2014]). N atom iast ju ż i te zgrom adzone argum enty ukazują A D H D ja k o złożone psycho-spo- łeczne zjaw isko, będące nie tylko zaburzeniem o biologicznych uw arunkow aniach, ale także artefaktem społecznym . W ym aga to ostrożności i refleksyjności w p odej­ ściu do problem u, szczególnie na etapie diagnozy oraz decyzji dotyczących terapii. Z pew nością także rola psycho-społeczna odgryw ana przez sam ą etykietę A D H D z czasem będzie zm ieniać zakres stosow alności tego term inu, co ju ż się obserw uje w postaci trendu do używ ania bardziej precyzyjnych opisów funkcjonalnych (np. nadpobudliw ość w sferze poznaw czej, em ocjonalnej, ruchow ej) niż diagnozy nozo- logicznej.

3 Zebrane w tym akapicie refleksje pochodzą z rozmów i obserwacji dokonywanych w związku z wykonywaniem zadań nauczyciela-konsultanta WODN.

Bibliografia

Andrews, G., Slade, T., Peters L. (1999). Classification in psychiatry: ICD-10 versus DSM- IV. The British Journal o f Psychiatry, 174: 3-5.

Bayle, M., Chioy, A., Narlock, C. A global comparison o f diagnosis and treatment [online]. Portal internetowy: Is ADHD an American Diseases?, http://isadhdanamericandisease. weebly.com/ [dostęp: 5.03.2017].

Chrzanowska, В., Święcicka, J. (2011). Oswoić ADHD. Przewodnik dla rodziców i nauczy­ cieli dzieci nadpobudliwych ruchowo. Wyd. 2. Warszawa: Difin.

Foucault, M. (2014). Bezpieczeństwo, terytorium, populacja. Warszawa: Wydawnictwo Na­ ukowe PWN.

Gawlicz, K. (2008). Konstruowanie nieudacznika. Praktyki normalizacji i wykluczenia w przedszkolu. Zeszyty Etnologii Wrocławskiej, 1/10, 37-54.

Gindrich, P. (2011). Psychospołeczne korelaty wyuczonej bezradności młodzieży gimnazjal­ nej z trudnościami w uczeniu się i zaburzeniami towarzyszącymi. Lublin: UMCS. Hallowell, E.M., Ratey, J.J. (1994). Wświecie ADHD. Nadpobudliwość psychoruchowa z za­

burzeniami uwagi u dzieci i u dorosłych. Poznań: Media Rodzina.

ICF WHO (2002). International Classification od Functioning Disability and Health. Geneva: WHO.

Majewska, М. (2010). A D H D -praw dy i mity [online]. Portal internetowy: Poradnik Zdrowie, http://www.poradnikzdrowie.pl/psychologia/wychowanie/adhd-prawdy-i-mity_37482.html [dostęp: 6.03.2017].

Munden, A., Arcelus, J. (2008). ADHD: Nadpobudliwość ruchowa. Poradnik dla rodziców, nauczycieli, lekarzy terapeutów. Tłum. E. Negowska-Drachal. Warszawa: Wydawnictwo Bellona.

Ostrowicka, H. (2015). Urządzanie młodzieży. Studium analityczno-krytyczne. Kraków: Ofi­ cyna Wydawnicza „Impuls”.

Pawlak, P. (2014). Dzieci z ADHD i ich rodzeństwo. Kraków: Oficyna Wydawnicza „Impuls”. Schipper, E. de, Mahdi, S., Coghill, D., Vries, P.J. de, Shur-Fen Gau, S., Granlund, M., Holt­ mann, M., Karande, S., Levy, F., Almodayfer, O., Rohde, L., Tannock, R., Bölte, S. (2015). Towards an ICF core set for ADHD: a worldwide expert survey on ability and disability. European Child and Adolescent Psychiatry, 24(12): 1509-1521.

Świtaj, P. (2008). Doświadczanie piętna społecznego i dyskryminacji u pacjentów z rozpo­ znaniem schizofrenii. Warszawa: IPiN.

Vallée, M. (2009). ADHD: biological disease or psychosocial disorder? Accounting for the French-American Divergence in Ritalin Consumption, University of California, Berkeley [online], http://www.irle.berkeley.edu/culture/papers/vallee09.pdf [dostęp: 15.03.2017].