Ernest Kuchar1 | Aneta Nitsch-Osuch2 | Leszek Szenborn1
Krztusiec – powracająca choroba zakaźna.
Scenariusz kliniczny z omówieniem aktualnej
sytuacji epidemicznej i profilaktyki
Pertussis – reemerging infectious disease. Clinical scenario with overview of the
current epidemic situation and the disease prevention
1 Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
2 Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej z Oddziałem Klinicznym Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
} Ernest Kuchar, Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, ul. O. Bujwida 44, 50-345 Wrocław, Tel.: (71) 770 31 56, Fax: (71) 770 31 51, e-mail: ernest.kuchar@am.wroc.pl
Wpłynęło: 06.05.2013 Zaakceptowano: 03.06.2013
Streszczenie: Krztusiec (inaczej koklusz) jest ostrym zakażeniem
bakteryjnym dróg oddechowych, wywoływanym przez pałeczkę
Bordetella pertussis. Po zdecydowanym spadku zachorowań wśród
niemowląt i małych dzieci w Polsce, obserwowanym po wprowa-dzeniu w latach 60. XX wieku powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi, od kilkunastu lat obserwuje się wzrost liczby przypad-ków choroby, z przeniesieniem zachorowań na starsze grupy wie-kowe. Zjawisko to tłumaczy się stopniowo słabnącą ochroną po-szczepienną, wysoką zaraźliwością i stałą obecnością w populacji drobnoustroju chorobotwórczego. U osób szczepionych przed kil-ku laty przebieg kliniczny krztuśca może być znacznie złagodzony i bardzo niecharakterystyczny, bez typowego kaszlu i wymiotów. Każdy lekarz – w diagnostyce różnicowej kaszlu utrzymującego się ponad 7 dni – powinien uwzględniać możliwość wystąpienia kokluszu. Opanowanie wzrostu zachorowań na krztusiec wyma-ga powszechnych, regularnych szczepień przypominających dTpa u młodzieży i dorosłych. W sytuacji wzrostu zachorowań wśród nastolatków i młodych dorosłych szczególnie ważne są termino-we szczepienia niemowląt, ponieważ ta grupa wiekowa jest naj-bardziej narażona na krztusiec o ciężkim przebiegu oraz rozwój powikłań.
Słowa kluczowe: choroba, której można zapobiegać przez
szcze-pienia | powracająca choroba zakaźna | zakażenie szpitalne
Abstract: Whooping cough is an acute bacterial infection of the
respiratory tract caused by Bordetella pertussis. After a significant decline in incidence among infants and young children, observed after the introduction of universal vaccinations against pertussis in the 60s of the twentieth century in Poland, increase in reported pertussis cases has been observed for more than ten years, with the shift to older age groups, which is explained by gradually
wan-ing of the acquired immunity with high infectivity of the disease and the constant presence of pathogenic micro-organism in the population. The clinical course can be significantly alleviated and highly nonspecific, without the typical coughing and vomiting in people vaccinated against whooping cough a few years ago. Each physician should consider pertussis in the differential diagnosis of cough lasting more than seven days. Control of pertussis requires regular universal dTpa booster vaccinations for adolescents and adults. With the rising incidence among adolescents and young adults, timely vaccination of infants who are at highest risk for severe pertussis and the development of complications are par-ticularly important.
Key words: emerging infectious disease | hospital infection |
vac-cine-preventable disease
Scenariusz kliniczny – opis przypadku
Do lekarza alergologa zgłosił się 15-letni kolarz, uczeń szkoły mistrzostwa sportowego, z podejrzeniem astmy oskrzelowej. W wywiadzie podał, że około 5–7 tygodni wcześniej przebył ciężkie przeziębienie, po którym za-czął intensywnie kaszleć. Napadowy kaszel utrzymywał się do dnia wizyty u lekarza, był suchy i bardzo intensyw-ny. Lekarz pierwszego kontaktu początkowo zdiagnozował przeziębienie. Z powodu braku poprawy wykonano mor-fologię krwi, w której uwagę zwróciła wysoka leukocytoza z przewagą limfocytów. Ze względu na długo utrzymujący się kaszel i brak gorączki podejrzewano następnie astmę oskrzelową i do czasu wyleczenia zabroniono pacjentowi uczestniczenia w treningach. Wywiad dotyczący
przeszło-jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
!
mieszkał w internacie i twierdził, że jego koledzy również narzekali na kaszel. Pacjent zaprzeczał narażeniu na kontakt z chorymi i czynniki ryzyka, w tym paleniu papierosów; nie wyjeżdżał również do krajów tropikalnych. Był szczepiony zgodnie z podstawowym Programem Szczepień Ochron-nych (bez szczepionek zalecaOchron-nych). W czasie badania le-karskiego u chłopca nie stwierdzono odchyleń od normy. Lekarz specjalista, biorąc pod uwagę wywiad, aktualną sytu-ację epidemiologiczną i wysoką leukocytozę z limfocytozą, podejrzewał krztusiec. Rozpoznanie zostało potwierdzone wykonanymi po konsultacji badaniami serologicznymi.
Przebieg kliniczny choroby
Opis przypadku ilustruje coraz częściej występującą sytuację kliniczną, spowodowaną wzrostem zachorowań na krztusiec wśród nastolatków i młodych dorosłych. Ko-klusz jest ostrą chorobą zakaźną układu oddechowego, wy-woływaną przez bakterię Bordetella pertussis. Źródłem zaka-żenia są chorzy zarówno z pełnoobjawowym krztuścem, jak i ci, u których choroba przebiega w postaci łagodnej i ską-poobjawowej. Nie występuje nosicielstwo pałeczek krztuś-ca [1, 2]. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową podczas kaszlu i kichania, a także podczas kontaktu z przedmiotami skażonymi wydzieliną z dróg oddechowych chorego [1, 2]. Krztusiec jest bardzo zaraźliwy, prawdopodobieństwo za-chorowania po kontakcie z chorym wynosi około 80% [2, 3]. Okres wylęgania choroby trwa od 7 do 10 dni, ale może także sięgać trzech tygodni [3, 4]. Największa zaraźliwość występuje podczas pierwszych dwóch tygodni trwania obja-wów i utrzymuje się do 4–5 tygodnia trwania objaobja-wów cho-robowych, przy czym właściwa antybiotykoterapia skraca zaraźliwość chorego do 5 dni. Koklusz ma charakter prze-wlekający się, kaszel utrzymuje się przez trzy i więcej miesię-cy, w znacznym stopniu upośledzając codzienną aktywność życiową. Krztusiec zazwyczaj rozwija się w trzech fazach:
t faza nieżytowa (prodromalna): charakteryzuje się występowaniem objawów przeziębieniowych (su-chego kaszlu, kataru, stanów podgorączkowych, za-palenia gardła) i trwa zwykle 1–2 tygodni. Objawy nieżytowe są zwkle nieodróżnialne od infekcji gór-nych dróg oddechowych o innej etiologii. Rozpo-znanie jest możliwe praktycznie tylko w ogniskach epidemicznych zachorowań, np. rodzinach, szko-łach itp. Właściwa antybiotykoterapia w tym okresie może zahamować rozwój choroby;
t faza napadowego kaszlu: pojawia się typowy kaszel krztuścowy. Napady kaszlu są bardzo uciążliwe, dłu-gotrwałe, często kończą się głośnym wdechem („pia-niem”), wymiotami lub bezdechem (zwłaszcza u nie-uodpornionych niemowląt). Z powodu nasilonych
Faza trwa zwykle od 4 do 6, maksymalnie 8 tygodni i stopniowo przechodzi w fazę zdrowienia. Zastoso-wanie antybiotyku w tym okresie może skrócić okres zaraźliwości, ale nie wpływa istotnie na przebieg kli-niczny choroby i nie łagodzi kaszlu;
t faza zdrowienia: przez kolejne 2–4 tygodni i dłużej napady kaszlu stają się coraz rzadsze, a ich wystąpie-nie może być prowokowane przez różne czynniki, takie jak: zmiana temperatury, wilgotności, stres lub emocje [1, 2, 5].
Nasilenie objawów krztuśca zależy od wieku i stanu uod-pornienia chorego. Najbardziej typowe, klasyczne objawy występują u nieuodpornionych niemowląt i małych dzieci, a najmniej typowe (złagodzone) – u dorosłych wielokrot-nie szczepionych przeciwko krztuścowi w dzieciństwie [2]. Na powikłania szczególnie narażone są niemowlęta, zwłasz-cza te jeszcze nieszczepione, dla których koklusz może być poważną, a czasem nawet śmiertelną chorobą. W Stanach Zjednoczonych 60% hospitalizacji i ponad 80% zgonów z powodu krztuśca notuje się wśród niemowląt do 2. mie-siąca życia. Zakażenie pałeczką B. pertussis może powo-dować następujące powikłania: zaburzenia snu, bezdech, zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego, krwawienia (dospojówkowe, z nosa, krwiaki podtwardówkowe) i odmę opłucnową [6, 7]. Objawy neurologiczne, takie jak: drgaw-ki, encefalopatia, niedowłady, afazja oraz głuchota, wystę-pują u ponad 5% hospitalizowanych pacjentów <10. roku życia [5, 7, 8]. U osób starszych do najczęstszych powi-kłań krztuśca należą: zaburzenia snu, nietrzymanie moczu, przepuklina pachwinowa i złamania żeber [9]. Ze względu na błędne przekonanie, że koklusz jest chorobą wyłącz-nie małych dzieci oraz że szczepienia w wieku dziecięcym chronią przed zachorowaniem przez resztę życia, krztusiec u nastolatków i dorosłych jest rozpoznawany późno [2]. Tymczasem u znacznego odsetka młodzieży i dorosłych z kaszlem trwającym dłużej niż 7 dni udało się potwierdzić serologicznie zakażenie, co świadczy o istotnie częstszym występowaniu krztuśca, niż jest to w praktyce rozpoznawa-ne i zgłaszarozpoznawa-ne [10].
Leczenie krztuśca
Lekami z wyboru w leczeniu krztuśca są makrolidy, takie jak: klarytromycyna (w dawce 500 mg 2 razy na dobę przez 7 dni), azytromycyna (500 mg pierwszego dnia, następnie 250 mg na dobę przez 4 dni); rzadziej stosowana jest erytro-mycyna (500 mg 3–4 razy na dobę przez 14 dni). Pacjentom z nadwrażliwością na makrolidy można zalecić kotrimoksa-zol (960 mg 2 razy na dobę przez 14 dni). Uważa się, że oso-ba chora na krztusiec przestaje być zaraźliwa po 5 dniach właściwej antybiotykoterapii.
Zgodnie z definicją ustanowioną przez Narodowy In-stytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, krztusiec rozpoznaje się, gdy obraz kliniczny choroby jest typowy, tj. gdy kaszel trwa przynajmniej dwa tygodnie i to-warzyszy mu z jeden z następujących objawów: napady kaszlu, napady bezdechu na wdechu lub wymioty po napa-dach kaszlu bez innej znanej przyczyny. Zgodnie z przed-stawioną definicją kryteria kliniczne spełnia pacjent, który kaszle przez co najmniej dwa tygodnie oraz ma co najmniej jeden z trzech objawów: napady kaszlu, napady bezdechu po kaszlu lub wymioty występujące bezpośrednio po kaszlu oraz każda osoba, u której lekarz rozpoznał krztusiec lub na-pady bezdechu (u niemowląt). Zakażenie jest potwierdzane laboratoryjnie hodowlą B. pertussis z materiału klinicznego, wykryciem kwasu nukleinowego Bordetella pertussis meto-dą PCR (ang. Polymerase Chain Reaction) albo serologicz-nie przez wzrost miana swoistych przeciwciał przeciwko toksynie krztuścowej (PT) lub hemaglutyninie włókienko-wej (FHA). Kryteria epidemiologiczne zostają spełnione, gdy występuje powiązanie epidemiologiczne, polegające na przeniesieniu zakażenia z człowieka na człowieka [11]. Niestety powyższa definicja zawodzi w wielu przypadkach u osób dorosłych, gdyż występowanie charakterystycz-nych objawów choroby jest tym mniej prawdopodobne, im później doszło do zachorowania. Typowe objawy wystę-pują u dzieci, natomiast u dorosłych zakażenie ma zwykle przebieg nietypowy [1, 2, 9]. Głównym i często jedynym objawem zakażenia pałeczką B. pertussis u młodzieży i do-rosłych jest niecharakterystyczny, przedłużający się kaszel, zwłaszcza nocny [1, 9, 12, 13].
Epidemiologia krztuśca
W Polsce najwięcej zachorowań na krztusiec obser-wowano w latach 50. XX wieku, przed wprowadzeniem powszechnych szczepień, kiedy to chorowały głównie nie-mowlęta i dzieci poniżej 5. roku życia. Zapadalność na ko-klusz wynosiła wtedy około 325 przypadków na 100 000, choroba była przyczyną 1000–1400 zgonów rocznie [14]. Zła sytuacja epidemiczna poprawiła się po 1960 roku, kie-dy wprowadzono powszechne szczepienia przeciwkrztuś-cowe szczepionką całokomórkową (trójwartościową szcze-pionką skojarzoną przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi – DTPw). Szczepienia DTPw przyczyniły się do obniżenia zapadalności na krztusiec do poziomu poniżej 1 przypadku na 100 000 [14, 15]. Korzystna sytuacja epidemiologiczna utrzymywała się do końca lat 80. XX wieku. W połowie lat 90., pomimo wysokiego odsetka zaszczepionych dzieci, licz-ba zachorowań na krztusiec ponownie się zwiększyła. Zja-wisko to zaobserwowano nie tylko w Polsce, lecz także
w in-Zachorowania dotyczyły głównie starszych grup wiekowych, nastolatków i dorosłych [15, 16]. W Stanach Zjednoczonych w latach 1994–1996 średnia zapadalność na krztusiec wśród osób w wieku 5–9 lat, 10–19 lat oraz powyżej 20. roku ży-cia wzrosła odpowiednio o 40%, 106% i 93% w porówna-niu z okresem 1990–1993 [16]. W drugiej połowie lat 90. podobna sytuacja epidemiczna występowała także w wielu innych krajach. W Danii i we Włoszech najwięcej zachoro-wań odnotowano wśród dzieci w wieku 5–10 lat, w Norwe-gii i we Francji – wśród młodych dorosłych, a w Finlandii chorowały przede wszystkim dzieci w wieku szkolnym oraz młodzi dorośli [17]. W 1996 roku podczas epidemii krztuśca w Vermont w Stanach Zjednoczonych 46% zachorowań od-notowano w grupie 10–19 lat, a 23% – w grupie powyżej 20. roku życia [18]. W Polsce w latach 1997–1998 obserwowano wzrost zachorowań o charakterze epidemicznym [15]. Oka-zało się, że stosowane dotychczas szczepionki i schematy szczepień nie zapewniają długotrwałej ochrony przed krztu-ścem wszystkim szczepionym. Zjawisko to tłumaczy się za-nikaniem odporności poszczepiennej, dużą zaraźliwością choroby i utrzymywaniem się w populacji ludzkiej pałeczki
B. pertussis [8, 19]. Obecnie w Polsce obserwujemy
wyraź-ny wzrost zachorowań na krztusiec. Do 15 grudnia 2012 roku zgłoszono ponad 4,5 tysiąca zachorowań – trzykrotnie więcej w porównaniu z tym samym okresem poprzednie-go roku. Zapadalność sięgnęła 12 przypadków na 100 000. Największy wzrost zachorowań obserwuje się w grupie wie-kowej 10–20 lat, wśród osób szczepionych w dzieciństwie. Swoiste mechanizmy odpornościowe stopniowo słabną – nawet te nabyte po naturalnym zachorowaniu – i możliwe jest ponowne zachorowanie niektórych osób po 5–10 latach od przebycia krztuśca [8, 12, 13, 15, 16, 20–22].
Zapobieganie krztuścowi
Zapobieganie krztuścowi za pomocą szczepień
ochronnych
Szczepionki całokomórkowe DTPw, zawierające zawie-sinę zabitych pałeczek krztuśca Bordetella pertussis, zostały opracowane pod koniec lat 40. XX wieku [23]. Dzięki po-wszechnym szczepieniom tymi preparatami, wprowadzo-nym w latach 50. i 60. XX wieku, zapadalność na koklusz zdecydowanie się zmniejszyła. Z uwagi na względnie częste występowanie miejscowych i uogólnionych reakcji niepo-żądanych po zastosowaniu DTPw, opracowano szczepionki bezkomórkowe (DTPa), które w krajach rozwiniętych szyb-ko zastąpiły szczepionki całoszyb-komórszyb-kowe [23]. Powszechne szczepienia przeciwko krztuścowi były skuteczne w kontroli zachorowań, ale niestety nie doprowadziły do
wyelimino-wania jest tym większe, im więcej czasu minęło od ostatniej dawki szczepionki, a chorują głównie osoby z niepełnym szczepieniem. Skuteczność szczepionek bezkomórkowych może być nieco mniejsza niż niektórych szczepionek całoko-mórkowych, np. tych stosowanych w Europie. W badaniach wykazano, że na krztusiec nieco częściej zapadają dzieci szczepione DTPa niż dzieci, które otrzymały szczepionki ca-łokomórkowe, które z kolei są lepiej tolerowane [22, 24–26]. Odsetek skutecznego uodpornienia dzieci, które otrzymały zgodnie z zaleceniami wszystkie 5 dawek szczepionki bez-komórkowej, sięga przynajmniej 90% w pierwszym roku po piątej dawce. Następnie, z każdym kolejnym rokiem, ochrona umiarkowanie zmniejsza się. Po 5 latach od ostat-niej dawki chronionych jest 70% dzieci, ochrona pozostałych 30% jest niepełna – mogą one zachorować na krztusiec, ale są zabezpieczone przed jego ciężkim przebiegiem [20, 21]. Obecnie najwięcej zachorowań w Polsce występuje w prze-dziale wiekowym od 10. do 20. roku życia, wśród osób szczepionych w dzieciństwie. Dzieje się tak pomimo wyso-kiego odsetka szczepień w dwóch pierwszych latach życia, stosowania głównie szczepionki całokomórkowej oraz po-dawania dawki przypominającej szczepionki bezkomórko-wej w 6. roku życia [13]. Zjawisko to można tłumaczyć stop-niowo malejącą ochroną poszczepienną. Należy podkreślić, że po naturalnym zakażeniu pałeczką krztuśca odporność jest również nietrwała i przemija w ciągu 5–10 lat od za-chorowania. Zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych na 2013 rok, szczepienia przeciwko krztuścowi rozpoczynają się w 6. tygodniu życia i obejmują trzy dawki szczepionki w pierwszym półroczu życia i dwie dawki przy-pominające w 16.–18. miesiącu oraz 6. roku życia. Szcze-pienia do drugiego roku życia są realizowane z użyciem szczepionki DTPw, która może być stosowana maksymal-nie do ukończenia trzeciego roku życia. Dzieci z przeciw-wskazaniami do szczepionki pełnokomórkowej otrzymują bezpłatnie szczepionkę DTPa, w pozostałych przypadkach szczepionka DTPw może być zastąpiona szczepionką bez-komórkową na życzenie rodziców, jako szczepionka zale-cana. W 6. roku życia dzieci otrzymują szczepionkę bezko-mórkową DTPa, której podanie jest możliwe do ukończenia 7. roku życia [27]. Ze względu na częste występowanie na-silonych miejscowych odczynów poszczepiennych, u star-szych dzieci, młodzieży i dorosłych stosuje się szczepionki Tdap o zmniejszonej zawartości antygenów krztuścowych i toksoidu błoniczego [25]. W wielu krajach europejskich szczepionka Tdap podawana jest jako drugie szczepienie przypominające u nastolatków. Druga dawka przypominają-ca szczepienia Tdap jest stosowana m.in. w Austrii (w prze-dziale wiekowym 13–16 lat), Belgii (14– 16 lat), Finlandii (14–15 lat), Niemczech (11– 15 lat), Włoszech (11–15 lat), Holandii (14 lat), Szwajcarii (11– 15 lat) i Luksemburgu (15–16 lat) [28]. Zgodnie z zaleceniami grupy ekspertów,
szczepień przypominających dla dzieci 14–letnich (szcze-pionką dTpa) w ramach szczepień nieobowiązkowych [27, 29]. Ponadto zalecono szczepienie przeciwko krztuścowi wszystkim osobom powyżej 19. roku życia (szczepionym podstawowo, podanie pojedynczej dawki przypominającej co 10 lat), w podeszłym wieku oraz zatrudnionym na od-działach neonatologicznych i pediatrycznych [27]. W Sta-nach Zjednoczonych szczepienia Tdap zaleca się wszystkim ciężarnym w III trymestrze ciąży, optymalnie między 27. a 36. tygodniem. [25].
Zapobieganie krztuścowi jako zakażeniu
szpitalnemu
W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o zaka-żeniach pałeczką B. pertussis różnych populacji, w tym pracowników ochrony zdrowia i pensjonariuszy domów opieki, wśród których przebieg zakażenia był szczególnie ciężki [30–33]. Zakażenie pałeczką krztuśca może mieć charakter zakażenia szpitalnego, a jego źródłem może być zarówno pacjent, jak i personel medyczny. Pracowników ochrony zdrowia uważa się za grupę objętą wysokim ry-zykiem zachorowania na koklusz ze względu na: kontakt z chorymi, zaraźliwość krztuśca wyższą niż np. ospy wietrz-nej oraz brak odporności utrzymującej się przez całe życie. Szacuje się, że ryzyko zachorowania personelu medyczne-go na koklusz jest blisko dwukrotnie wyższe w porównaniu z populacją ogólną. W jednym z badań, na podstawie wyni-ków serologicznych, u 55% obserwowanych przez 5 lat pra-cowników ochrony zdrowia stwierdzono dwukrotne, u 17% – trzykrotne, a u 4% nawet czterokrotne zakażenie pałeczką krztuśca [30]. Przedstawione dane przemawiają za potrzebą regularnych szczepień przypominających personelu ochro-ny zdrowia, w szczególności mającego styczność z niemow-lętami i osobami starszymi. Szczepienia takie są wymaga-ne w niektórych krajach, np. we Francji oraz Niemczech i zostały wprowadzone jako zalecane w polskim Programie Szczepień Ochronnych na 2013 rok [27].
Zapobieganie zakażeniom rodzinnym
Analiza zachorowań na krztusiec niemowląt podkreśla znaczenie dorosłych jako źródła zakażenia pałeczką B.
per-tussis. Noworodki, podobnie jak nieszczepione niemowlęta,
są praktycznie niechronione przed zakażeniem. W większo-ści przypadków źródłem zakażenia niemowląt hospitalizo-wanych z rozpoznaniem krztuśca są osoby z ich najbliższego otoczenia [3, 6, 19, 34–36]. Ochronę wrażliwym na zacho-rowanie niemowlętom można zapewnić dzięki tzw. strategii kokonowej, polegającej na uodpornieniu przeciwko krztu-ścowi domowników i pozostałych osób mających z nimi bliski kontakt (starsze rodzeństwo, rodzice, dziadkowie
realizowana jest m.in. w Belgii i Niemczech [37–40]. Do-tychczasowe doświadczenia wskazują, że jest bardzo trudna do wprowadzenia, odsetek zaszczepionych ojców i innych członków rodziny poza matkami jest znikomy. W praktyce najkorzystniej jest wykonać szczepienia u kobiet planują-cych ciążę, a jeśli nie jest to możliwe – zaszczepić kobiety pod koniec ciąży, jak zaleca CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) lub w okresie połogowym, gdyż karmienie piersią nie stanowi przeciwwskazania do szcze-pienia [25]. Uodpornienie matek jest ważne ze względu na ścisły kontakt z noworodkiem od pierwszych chwil życia. Istotną rolę odgrywa również zapewnienie częściowej bier-nej ochrony przez przeciwciała odmatczyne. Najważniej-szym działaniem zapobiegawczym nadal pozostaje czynne uodparnianie niemowląt powyżej 6. tygodnia życia, zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych. Podawa-nie dawek przypominających szczepionki Tdap osobom dorosłym jest wskazane co 10 lat. Wyniki modelowania ma-tematycznego wskazują, że najbardziej skutecznymi strate-giami szczepień, które szybko poprawiłyby sytuację epide-miczną, są: powszechne szczepienia niemowląt, podawanie dawek przypominających kilkuletnim dzieciom i nastolat-kom, strategia kokonowa w rodzinach oraz zastosowanie jednej dawki przypominającej szczepionki Tdap w 40. roku życia [41].
Podsumowanie
Krztusiec ponownie staje się problemem zdrowotnym także w Polsce, gdzie powszechnie szczepi się niemowlę-ta i podaje dawkę przypominającą w 6. roku życia. Nowy Program Szczepień Ochronnych na 2013 rok wprowadza wprawdzie przypominające szczepienie dTpa w 14. roku życia, ale na razie tylko w ramach szczepień zalecanych, czyli nieobowiązkowych. Analiza zachorowań na krztusiec wśród niemowląt ujawnia, że źródłem zakażenia są przede wszystkim domownicy i zachorowania występują głównie w pierwszych miesiącach życia, co wskazuje na konieczność propagowania szczepień przypominających (dTap) wśród matek, pozostałych domowników i innych osób mających kontakt z niemowlętami, a także podkreśla znaczenie termi-nowego zaszczepienia niemowląt w drugim miesiącu życia.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Piśmiennictwo
1. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005;18(2):326–382. 2. Wood N, McIntyre P. Pertussis: review of epidemiology, diagnosis,
mana-gement and prevention. Paediatr Respir Rev 2008;9(3):201–211.
pertussis to young infants. Pediatr Infect Dis J 2007;26(4):293–299.
4. Heininger U, Cherry JD, Stehr K et al. Comparative efficacy of the Lederle/ Takeda acellular pertussis component DTP (DTaP) vaccine and Lederle whole-cell component DTP vaccine in German children after household exposure. Pertussis Vaccine Study Group. Pediatrics 1998;102(3):546– 553.
5. Bettiol S, Thompson MJ, Roberts NW, Perera R, Heneghan CJ, Harnden A. Symptomatic treatment of the cough in whooping cough. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD003257.
6. Crowcroft NS, Booy R, Harrison T et al. Severe and unrecognised: pertus-sis in UK infants. Arch Dis Child 2003;88(9):802–806.
7. Heininger U, Klich K, Stehr K, Cherry JD. Clinical findings in Bordetella
per-tussis infections: results of a prospective multicenter surveillance study.
Pediatrics 1997;100(6):E10.
8. Crowcroft NS, Stein C, Duclos P, Birmingham M. How best to estimate the global burden of pertussis? Lancet Infect Dis 2003;3(7):413–418. 9. Postels-Multani S, Schmitt HJ, Wirsing von König CH, Bock HL,
Boga-erts H. Symptoms and complications of pertussis in adults. Infection 1995;23(3):139–142.
10. Rothstein E, Edwards K. Health burden of pertussis in adolescents and adults. Pediatr Infect Dis J 2005;24(Suppl. 5):S44–S47.
11. Definicje przypadków chorób zakaźnych na potrzeby nadzoru epide-miologicznego. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny – Zakład Epidemiologii (online) 2007; http://www.pzh. gov.pl/oldpage/epimeld/inne/Def_PL1_5.pdf
12. Edwards K, Freeman DM. Adolescent and adult pertussis: disease burden and prevention. Curr Opin Pediatr 2006;18(1):77–80.
13. Paradowska-Stankiewicz I, Rudowska J. Krztusiec w Polsce w 2010 roku. Przegl Epidemiol 2012;66(2):211–214.
14. Gałązka A, Tomaszunas-Błaszczyk J. Krztusiec. In: Kostrzewski J, Madzik W, Naruszewicz-Lesiuk D (eds). Choroby Zakaźne i Ich Zwalczanie na Zie-miach Polskich w XX wieku. 1st edn. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
War-szawa, 2001, pp. 252–263.
15. Zieliński A, Borys B. Problem nawrotu zachorowań na krztusiec. Przegl Pediatr 2002;32(1):273–277.
16. Güriş D, Strebel PM, Bardenheier B et al. Changing epidemiology of per-tussis in the United States: increasing reported incidence among ado-lescents and adults, 1990–1996. Clin Infect Dis 1999;28(6):1230–1237. 17. Therre H, Baron S. Pertussis immunisation in Europe – the situation in
late 1999. Euro Surveill 2000;5(1):6–10.
18. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis outbreak – Vermont, 1996. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46(35):822–826. 19. von König CH, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and
infants. Lancet Infect Dis 2002;2(12):744–750.
20. Misegades LK, Winter K, Harriman K et al. Association of childhood per-tussis with receipt of 5 doses of perper-tussis vaccine by time since last vacci-ne dose, California, 2010. JAMA 2012;308(20):2126–2132.
21. Misegades LK, Martin SW, Messonnier NE, Clark TA. Estimating the effectiveness of acellular pertussis vaccines. Clin Infect Dis 2012;55(10):1432– 1433.
22. Cherry JD. Why do pertussis vaccines fail? Pediatrics 2012;129(5):968– 970. 23. Paisley RD, Blaylock J, Hartzell JD. Whooping cough in adults: an update
on a reemerging infection. Am J Med 2012;125(2):141–143.
24. Sheridan SL, Ware RS, Grimwood K, Lambert SB. Unexpectedly li-mited durability of immunity following acellular pertussis vaccina-tion in preadolescents in a North American outbreak. Clin Infect Dis 2012;55(10):1434–1435.
25. Updated recommendations for use of tetanus toxid, reduced diphtheria toxid, and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – Ad-visory Commitee on Immunization Practices (ACIP), 2012 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2013;62(7):131–135.
26. Liko J, Robison SG, Cieslak PR. Priming with whole-cell versus acellular pertussis vaccine. N Engl J Med 2013;368(6):581–582.
27. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 29 października 2012 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2013. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia (online) 2012; http://dziennikmz.mz.gov.pl/ DUM_MZ/2012/78/akt.pdf
28. Zepp F, Bernatowska E, Guiso N et al. Consensus on pertussis booster vac-cination In Europe (COPE). 27th Annual Meeting of the European Society for
krztuścowych (dTpa) u starszych dzieci, młodzieży i dorosłych (marzec 2010). Med Prakt Pediatr 2010;1:43.
30. Deville JG, Cherry JD, Christenson PD et al. Frequency of unrecognized
Bor-detella pertussis infections in adults. Clin Infect Dis 1995;21(3):639– 642.
31. Gehanno JF, Pestel-Caron M, Nouvellon M, Caillard JF. Nosocomial per-tussis in healthcare workers from a pediatric emergency unit in France. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(8):549–552.
32. Wright SW, Decker MD, Edwards KM. Incidence of pertussis infection in healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20(2):120–123. 33. Mertens PL, Stals FS, Schellekens JF, Houben AW, Huisman J. An epidemic
of pertussis among elderly people in a religious institution in the Nether-lands. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999;18(4):242–247.
34. Bonmarin I, Bouraoui L, Guiso N, Levy-Bruhl D. Pertussis: data collection and vaccinal strategy. Med Mal Infect 2009;39(5):271–277.
35. Bisgard KM, Pascual FB, Ehresmann KR et al. Infant pertussis: who was the source? Pediatr Infect Dis J 2004;23(11):985–989.
36. Kowalzik F, Barbosa AP, Fernandes VR et al. Prospective multinational study of pertussis infection in hospitalized infants and their household contacts. Pediatr Infect Dis J 2007;26(3):238–242.
38. Klein NP, Bartlett J, Rowhani-Rahbar A, Fireman B, Baxter R. Waning pro-tection after fifth dose of acellular pertussis vaccine in children. N Engl J Med 2012;367(11):1012–1019.
39. Hanson MP, Kwan-Gett TS, Baer A, Rietberg K, Ohrt M, Duchin JS. In-fant pertussis epidemiology and implications for tetanus toxoid, redu-ced diphtheria toxoid, and acellular pertussis (Tdap) vaccination: King County, Washington, 2002 through 2007. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165(7):647–652.
40. Nitsch-Osuch A, Kuchar E, Modrzejewska G, Pirogowicz I, Zycińska K, Wardyn K. Epidemiology of pertussis in an urban region of Po-land: time for a booster for adolescents and adults. Adv Exp Med Biol 2013;755:203– 212.
41. Coudeville L, van Rie A, Andre P. Adult pertussis vaccination strategies and their impact on pertussis in the United States: evaluation of routine and targeted (cocoon) strategies. Epidemiol Infect 2008;136(5):604–620.
