Perspektywy oddzielenia niepełnosprawności od istotności klinicznej w DSM-V

224 FORUM: Rola upoœledzenia funkcjonowania w diagnostyce zaburzeñ psychicznych: w stronê ICD-11 i DSM-V nie jest w stanie nauczyæ siê czytaæ, mimo, ¿e ma do tego

sposobnoœæ, wnioskujemy, ¿e ta niezdolnoœæ jest spowodo-wana przez dysfunkcjê biologiczn¹. Poniewa¿ owa niezna-na dysfunkcja nie ma innych szkodliwych skutków, musimy powo³aæ siê na upoœledzenie funkcji spo³ecznej w postaci niemo¿noœci nauczenia siê czytania, stanowi to bowiem klucz do diagnozy.

W sumie istniej¹ powody, by poprzeæ g³ówn¹ ideê, jak¹ przedstawiaj¹ Üstün i Kennedy – czyli spróbowania na ile to mo¿liwe oddzielenia roli upoœledzenia funkcji od kryte-riów diagnostycznych. Ale Üstün i Kennedy nie uwzglêd-nili nale¿ycie wieloaspektowych teoretycznych zwi¹zków miêdzy diagnoz¹ a niepe³nosprawnoœci¹. Na zwi¹zki te, jak twierdzê, rzuca œwiat³o proponowana w koncepcji HDA dwuwymiarowa interpretacja zaburzenia w kategoriach dys-funkcji i szkody. Doszed³em do wniosku, ¿e to, co proponuj¹ Üstün i Kennedy, czyli ca³kowite oddzielenie upoœledzenia funkcjonowania od diagnozy, jest nierealistyczne na tym eta-pie rozwoju psychiatrii jako nauki. Jeœli chodzi o trafnoœæ kryteriów lepsza by³aby teoretyczna analiza kategoria po ka-tegorii ni¿ proponowane przez nich ca³oœciowe podejœcie. PIŒMIENNICTWO

1. Wakefield JC. DSM-IV: Are we making diagnostic progress? Contemp Psychol 1996; 41: 646–52.

2. Wakefield JC. Diagnosing DSM-IV, Part 1: DSM-IV and the concept of mental disorder. Behav Res Ther 1997; 35: 633–50.

3. Spitzer RL, Wakefield JC. DSM-IV diagnostic criterion for clinical significance: does ithelp solve the false positives pro-blem? Am J Psychiatry 1999; 156: 1856–64.

4. Wakefield JC, Spitzer RL. Requiring clinical significance does not solve epidemiology’s orDSM’s false positive problems: response toRegier and Narrow. In: Helzer JE (ed.). Defining psychopathology in the 21st century: DSM-V and beyond. Washington: American Psychiatric Association Press, 2002: 31–40.

5. Beals J, Novins DK, Spicer P et al. Challengesin operation ali-zing the DSM-IV clinical significance criterion. Arch Gen Psy-chiatry. 2004; 61: 1197–207.

6. Mojtabai R. Impairment in major depression:implications for diagnosis. Compr Psychiatry 2001; 42: 206–12.

7. Zimmerman M, Chelminski I, Young D. On the threshold of disorder: a study of the impact of the DSM-IV clinical signifi-cance criterionon diagnosing depressive and anxiety disorders in clinical practice. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1400–5. 8. Wakefield JC. Normal inability versus pathological disability:

why Ossorio’s (1985) definitionof mental disorder is not suffi-cient. Clin Psychol: Sci Pract 1997; 4: 249–58.

9. Wakefield JC. The concept of mental disorder:on the boundary between biologicalfacts and social values. Am Psychol 1992; 47: 373–88.

10. Wakefield JC. The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmfuldysfunction analysis. World Psy-chiatry 2006; 6: 149–56.

Üstün i Kennedy przedstawiaj¹ przekonuj¹c¹ argumenta-cjê opowiadaj¹c siê za jaœniejsz¹ konceptualizacj¹ w DSM zaburzeñ psychicznych oraz towarzysz¹cego im upoœledze-nia funkcji, a tak¿e ograniczeñ aktywnoœci i uczestnictwa.

Okreœlenie identyfikowania przypadku (caseness) od dawna by³o wa¿ne dla badaczy i decydentów w dziedzinie polityki zdrowotnej, zainteresowanych odró¿nianiem osób z zaburzeniami psychicznymi od tych, które maj¹ przejœcio-we objawy i przewidywalne reakcje na stresoprzejœcio-we sytuacje ¿ycia codziennego. Ze wzglêdu na wszechobecnoœæ tych ostatnich stanów rozró¿nienie owo ma ogromne znaczenie dla identyfikacji jednorodnych prób w badaniach nauko-wych oraz dla przydzia³u skromnych zasobów finansonauko-wych na psychiatryczne œwiadczenia zdrowotne. Klinicyœci, zw³aszcza ci pracuj¹cy w podstawowej opiece zdrowotnej, czêsto maj¹ do czynienia z osobami zg³aszaj¹cymi ruty-nowe dolegliwoœci emocjonalne i behawioralne, czyli z sy-tuacj¹, w której powstaje pytanie: „leczyæ, czy nie leczyæ?”. Ogromne znacznie, jakie dla identyfikowania przypadku ma uwzglêdnienie cierpienia i deficytu funkcjonowania w ¿y-ciu codziennym zawsze by³o powodem do niepokoju przy

podejmowaniu decyzji klinicznych i dotycz¹cych polityki zdrowotnej, choæ jasno siê o tym nie mówi³o.

Od publikacji DSM-III definicja „zaburzenia psychicz-nego” przyjêta w DSM zawiera pojêcia cierpienia (distress) oraz ograniczeñ aktywnoœci. Ponadto, DSM-III nie wprost wymaga³a, by staranna specyfikacja kryteriów objawowych dla ka¿dego zaburzenia wystarcza³a do okreœlenia progu rozpoznania zaburzenia; to znaczy, by konstelacja objawów szczegó³owo opisanych dla ka¿dego zaburzenia z natury rzeczy wi¹za³a siê z cierpieniem lub niepe³nosprawnoœci¹. W badaniach z zakresu psychiatrii œrodowiskowej stwier-dzano jednak, ¿e odsetek ludzi z zaburzeniami jest wy¿szy ni¿ oczekiwano, co wzbudzi³o obawy dotycz¹ce problemu „fa³szywie pozytywnych” kryteriów objawowych [1].

Rozwi¹zanie, jakie znaleziono przy opracowywaniu DSM-IV, polega³o na dodaniu „kryterium istotnoœci klinicz-nej” do wielu zestawów zawieraj¹cych kryteria rozpozna-wania zaburzeñ psychicznych. Zgodnie z tym kryterium, osoba z zaburzeniem psychicznym musi wykazywaæ kli-nicznie istotne cierpienie lub upoœledzenie funkcjonowania w sferze spo³ecznej, zawodowej, lub innych wa¿nych

dzie-Perspektywy oddzielenia niepe³nosprawnoœci od istotnoœci klinicznej w DSM-V

DSM-V perspectives on disentangling disability from clinical significance WILLIAM E. NARROW, EMILY A. KUHL, DARREL A. REGIER

American Psychiatric Institute for Research and Education, oraz American Psychiatric Association, Division of Research, Suite 1825, 1000 Wilson Blvd., Arlington, VA 22209, USA

225 Czym jest „upoœledzenie funkcjonowania”? Jak oddzieliæ niepe³nosprawnoœæ od istotnoœci klinicznej

dzinach ¿ycia codziennego. Üstün i Kennedy zwracaj¹ uwa-gê, ¿e autorzy rozdzia³u ICD-10 poœwiêconego zaburze-niom psychicznym nie poszli t¹ drog¹, natomiast opraco-wali do klasyfikowania niepe³nosprawnoœci International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF, Miêdzynarodow¹ Klasyfikacjê Funkcjonowania, Niepe³no-sprawnoœci i Zdrowia) [2], z zamiarem odseparowania ze-spo³u objawów od ograniczeñ aktywnoœci.

PóŸniejsze badania wykaza³y, ¿e uszczegó³owienia doty-cz¹ce istotnoœci klinicznej rzeczywiœcie obni¿y³y œrodowi-skowe wskaŸniki zaburzeñ psychicznych rozpoznawanych za pomoc¹ DSM, oraz doprowadzi³y do identyfikowania osób, w których przypadku wiêksze jest prawdopodobieñ-stwo korzystania z psychiatrycznej opieki zdrowotnej, lub które maj¹ bardziej nasilone objawy [3]. Problemy z trak-towaniem niepe³nosprawnoœci w DSM, zwi¹zane z kryte-rium istotnoœci klinicznej i skal¹ GAF, by³y jednak liczne. Dobrze precyzuj¹ je Üstün i Kennedy. Po pierwsze, pojêcie „klinicznie istotnego cierpienia lub upoœledzenia funkcjo-nowania” nie jest zdefiniowane, a terminologia ta nie jest zgodna ze standardem Œwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO). GAF nie jest „czyst¹” skal¹, poniewa¿ miesza ze sob¹ nasilenie objawów, funkcjonowanie spo³eczne i ocenê zagro¿enia. Same kryteria objawowe w DSM czêœciowo obejmuj¹ ograniczenia aktywnoœci, poza kryterium istot-noœci klinicznej. Wreszcie, operacjonalizacja ciê¿koœci ze-spo³u objawów jest niewystarczaj¹ca. Ograniczenia te maj¹ istotne konsekwencje dla badañ naukowych i diagnozy kli-nicznej zaburzeñ psychicznych.

W naszej w³asnej krytycznej ocenie DSM-IV w du¿ej mierze zgadzamy siê ze stanowiskiem, jakie przedstawiaj¹ Üstün i Kennedy. Zgadzamy siê równie¿, ¿e te problemy trzeba rozwi¹zaæ. Grupy Robocze opracowuj¹ce DSM-V podejmuj¹ dzia³ania w tym kierunku. Powo³ano ju¿ grupê, która ma siê zajmowaæ tymi problemami i okreœliæ mo¿li-woœci restrukturyzacji przygotowywanego DSM-V tak, by zwiêkszyæ jego zgodnoœæ z ICD-11 oraz ICF. Zmierzamy do standaryzacji naszej terminologii i do operacjonalizacji takich pojêæ, jak nasilenie/ciê¿koœæ, niepe³nosprawnoœæ, cierpienie. Wymaga³oby to znacznej reorientacji klinicys-tów – zw³aszcza klinicysklinicys-tów amerykañskich – i przyjêcia innego sposobu myœlenia o zaburzeniach psychicznych.

Chocia¿ ICF jest oficjaln¹ klasyfikacj¹ WHO, w Sta-nach Zjednoczonych system ten u¿ywany jest w ograniczo-nym zakresie i nie zosta³ przyjêty jako oficjalny zestaw ko-dów. Oprócz tego, ¿e terminologia ICF jest powszechnie nieznana, z³o¿onoœæ tego systemu klasyfikacji mo¿e siê okazaæ zniechêcaj¹ca. Szczegó³owe okreœlenie kluczowych dziedzin ograniczenia aktywnoœci osób z zaburzeniami psy-chicznymi, wraz z odpowiednim narzêdziem do ca³oœcio-wej oceny, co proponuj¹ autorzy, wymaga³oby intensywnej promocji oceny niepe³nosprawnoœci w DSM.

Podejmujemy równie¿ dzia³ania zmierzaj¹ce do oddzie-lenia ograniczeñ aktywnoœci od opisu objawów. Zgodnie z rozwi¹zaniami proponowanymi przez autorów, proces diag-nostyczny bêdzie obejmowa³ ocenê wymiarów objawów, co pomo¿e odró¿niæ nasilenie (ciê¿koœæ) objawów/zespo³ów od niepe³nosprawnoœci, dziêki temu, ¿e przedmiotem oceny bê-dzie przede wszystkim czêstoœæ wystêpowania, intensywnoœæ i/lub czas trwania objawów. Na przyk³ad, Patient Health Questionnaire (PHQ-9) [4] do diagnozy depresji jest

krótkim narzêdziem, o trafnoœci zweryfikowanej empirycz-nie, opracowanym na podstawie DSM-IV. Kwestionariusz ten dobrze przyj¹³ siê w podstawowej opiece zdrowotnej i w placówkach psychiatrycznych. S³u¿y do oceny progu rozpoznawania zaburzenia, do planowania leczenia, oraz œledzenia wyników leczenia [5]. Podobne narzêdzia pomiaru opracowano dla zaburzeñ lêkowych i dolegliwoœci somatycz-nych. Przy planowanym opracowywaniu klinicznych wy-wiadów diagnostycznych w DSM-V oraz wywy-wiadów, które maj¹ przeprowadzaæ ankieterzy w ramach badañ epidemio-logicznych równie¿ trzeba bêdzie zwróciæ uwagê na popra-wienie diagnozy nasilenia objawów i niepe³nosprawnoœci.

Zadanie to jednak trochê zale¿y od tego, w jakim stopniu same kryteria objawowe bêd¹ ju¿ wolne od elementów spo-strzeganych raczej jako ograniczenia aktywnoœci. Wbrew temu, co twierdz¹ Üstün i Kennedy, nie jest to ma³y problem, dotycz¹cy tylko sporadycznych zaburzeñ takich, jak schizo-frenia rezydualna. W kryteriach dla badañ naukowych za-równo w DSM-IV, jak i w ICD-10 podano wiele przyk³adów ograniczenia aktywnoœci s³u¿¹cych jako objawy. W ICD-10 we wszystkich nastêpuj¹cych kategoriach: zaburzenia osobo-woœci, uzale¿nienie od substancji psychoaktywnych, zabu-rzenia hiperkinetyczne (zespó³ nadpobudliwoœci ruchowej) i zaburzenia zachowania, kryteria objawowe maj¹ wiele sk³a-dowych dotycz¹cych ograniczenia aktywnoœci. W chwili obecnej nie jest jasne, czy kryteria objawowe dla tych za-burzeñ mog¹ byæ w pe³ni „oczyszczone” z komponentów odnosz¹cych siê do ograniczeñ aktywnoœci. Idealnie, przed-miotem bardziej specyficznej oceny by³yby dysfunkcjonal-ne procesy psychiczdysfunkcjonal-ne, le¿¹ce u pod³o¿a owych ograniczeñ aktywnoœci. Opracowanie i wdro¿enie takich metod diag-nozy bêdzie zale¿a³o g³ównie od istniej¹cego stanu nauki i techniki, a tak¿e od praktycznych ograniczeñ w ich wdra-¿aniu w rutynowych warunkach praktyki klinicznej.

Pogl¹dy, jakie przedstawiaj¹ Üstün i Kennedy, nie s¹ ani radykalne, ani rewolucyjne, lecz rozs¹dne. Odzwiercie-dlaj¹ postêp w naszej dziedzinie oraz nieustanne d¹¿enie do zunifikowania psychiatrii w Stanach Zjednoczonych z ca³¹ medycyn¹ oraz z reszt¹ œwiata. Cieszymy siê na dal-sz¹ wspó³pracê z WHO w kolejnych etapach procesu opra-cowywania klasyfikacji.

PIŒMIENNICTWO

1. Regier DA, Kaelber CT, Rae DS et al. Limitations of diagnostic criteria and assessment instruments for mental disorders: impli-cations for research and policy. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 109–15.

2. World Health Organization. International classification of func-tioning, disability and health (ICF). Geneva: World Health Orga-nization, 2001.

3. Narrow WE, Rae DS, Robins LN et al. Revised prevalence estimates of mental disorders in the U.S.: using a clinical signi-ficance criterion to reconcile two surveys’ estimates. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 115–23.

4. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16: 606–13.

5. Duffy FF, Chung H, Trivedi M et al. Systematic use of patient-rated depression severity monitoring: is it helpful and feasible in clinical psychiatry? Psychiatr Serv 2008; 59: 1148–54. Perspektywy oddzielenia niepe³nosprawnoœci od istotnoœci klinicznej w DSM-V