Jadwiga Wójkowska-Mach | Piotr B. Heczko
Definicje i kryteria rozpoznania zakażenia
szpitalnego stosowane w różnych populacjach
pacjentów
Definitions of health-care associated infections used in different population
of patients
Katedra Mikrobiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum w Krakowie
} Jadwiga Wójkowska-Mach, Katedra Mikrobiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, Collegium Medicum w Krakowie, ul. Czysta 8, 31-121 Kraków, Tel.: (12) 633 00 60, Fax: (12) 423 39 24, e-mail: mbmach@cyf-kr.edu.pl
Wpłynęło: 22.02.2012 Zaakceptowano: 07.03.2012
Streszczenie: Pacjenci szpitali, podobnie jak pensjonariusze
do-mów opieki długoterminowej, są w szczególnym stopniu naraże-ni na ryzyko rozwoju zakażeń. Niestety, zarówno brak jednolitych, zunifikowanych definicji, jak i inne czynniki, np. związane z dostę-pem do diagnostyki mikrobiologicznej, utrudniają podjęcie wła-ściwego postępowania prowadzącego do rozpoznania zakażenia. Celem niniejszej pracy jest zebranie definicji zakażeń na podsta-wie dostępnej literatury, które są stosowane w programach na-rodowych czy międzynana-rodowych oraz powszechnie używane w różnych populacjach pacjentów.
Słowa kluczowe: definicje zakażeń | zakażenia szpitalne
Abstract: Hospital patients, as well as long-term care home
resi-dents are particularly at risk of developing infections. But both: lack a single, unified definition and other factors, such the ava-ilability of microbiological diagnostics, cause difficulty to take appropriate decisions about identify of infection. The aim of this paper was to collect the available definitions of infection used in different patient populations.
Key words: definition of infection | nosocomial infections
wykrywanie i rejestracja zakażeń, ich analiza i wykorzysta-nie danych z nadzoru do codziennej, efektywnej profilak-tyki. Obecnie jest to także wymóg wynikający z przepisów prawa [1–3]. Zgodnie z zapisami Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, potwierdzeniem wartości świadczonych usług może być certyfikat jakości lub akredytacja, ale jednym z ważnych ob-szarów jakości jest kontrola zakażeń [1]. Natomiast Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaź-nych u ludzi szczegółowo reguluje obowiązki kierownika jednostki udzielającej świadczeń medycznych w zakresie kontroli zakażeń – w tym prowadzenia rejestru tych zaka-żeń [2]. Niestety, powyższe zasady nie są wbrew pozorom powszechnie stosowane.
Minimalizacja skali zjawiska zakażeń wśród chorych wymaga przede wszystkim wypracowania skutecznych procedur w zakresie systematycznego, szczegółowego gro-madzenia oraz przetwarzania danych, a także wprowadze-nia aktywnej rejestracji zakażeń. W warunkach szpitalnych utworzono Zespoły i Komitety ds. Kontroli Zakażeń Zakła-dowych, czasami wykorzystywane są komputerowe progra-my ułatwiające rejestrację i szybką analizę danych, co może przyczynić się do poprawy efektywności i możliwości zapo-biegania zakażeniom szpitalnym.
Problemy z definicją zakażenia i jego form
klinicznych
Zazwyczaj termin „zakażenie szpitalne” odnosi się do chorób o etiologii drobnoustrojowej pacjentów hospi-talizowanych, tj. objętych opieką lekarską i pielęgniarską w warunkach szpitalnych. Jednak od wielu lat do grupy za-każeń opisywanych jako zakażenia związane ze szpitalem,
Wstęp
Jednym z priorytetów nowoczesnej medycyny jest nad-zór nad zakażeniami, rozumiany jako aktywna profilakty-ka i ograniczanie ryzyprofilakty-ka rozwoju zaprofilakty-każeń u pacjentów. Jest to szczególnie ważny element w przypadku wysokospecja-listycznych oddziałów zabiegowych, oddziałów intensyw-nej terapii, neonatologicznych czy dializacyjnych i interni-stycznych. W polskich szpitalach od wielu lat podejmowane są działania z zakresu kontroli zakażeń, rozumianej jako:
jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.
!
albo zakażenia zakładowe (ang. hospital-acquired, heath-care-acquired lub nosocomial infection) wlicza się również zakażenia obserwowane u pacjentów/rezydentów różne-go typu jednostek. Jest to zatem zarówno opieka szpitalna, zakład opieki długoterminowej, centrum rehabilitacji czy miejsce, gdzie pomoc udzielana jest w trybie ambulatoryj-nym (oddziały ratunkowe, stacje dializ itp.).
Definicja zakażenia szpitalnego obejmuje każde zaka-żenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania lub wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowot-nych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wy-lęgania. Jednak tak potraktowana definicja to tylko wstęp do szczegółowego opracowania, ponieważ przy wprowa-dzaniu nadzoru nad zakażeniami ważne i konieczne jest nie tylko przyjęcie jednolitych, akceptowalnych definicji, ale przede wszystkim kryteriów rozpoznania zakażeń oraz ich form klinicznych. Wzorem przygotowania definicji, które już funkcjonują w wielu krajach, są definicje zebrane i usystematyzowane w ramach amerykańskiego programu NNIS (ang. National Nosocmial Surveillance System; obec-na obec-nazwa: Natioobec-nal Healthcare Safety Network – NHSN) w 1988 roku i zazwyczaj opisywane jako definicje CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) [4]. Pod-legały one systematycznie modyfikacjom i uzupełnieniom. W 1992 roku wprowadzono pojęcie „zakażenia miejsca operowanego” (zamiast stosowanego wcześniej terminu „zakażenia rany operacyjnej”) i wykreślono termin „zaka-żenie jamy brzusznej”. Stąd od tego czasu wśród pacjentów po zabiegach operacyjnych opisywane są różne kategorie zakażeń narządowych (jam ciała), a wśród nich na przy-kład zakażenie śluzówki macicy u pacjentek po cięciu ce-sarskim czy zapalenie wsierdzia u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych [5].
W roku 2002 zmianie uległa definicja oraz kryteria roz-poznania szpitalnego zapalenia płuc. Aktualna definicja obecnie rozróżnia trzy odmienne stany opisane następują-cymi kodami:
– PNU1 – zapalenie płuc rozpoznane klinicznie bez in-formacji o czynniku etiologicznym w związku z bra-kiem badania mikrobiologicznego bądź ujemnym jego wyniku;
– PNU2 – zapalenie płuc rozpoznane kliniczne i po-twierdzone dodatnim wynikiem badania mikrobio-logicznego albo histopatomikrobio-logicznego bez względu na etiologię (zakażenie bakteryjne, grzybicze albo inne, tj. wirusowe – Legionella, Chlamydia, Mycoplasma); – PNU3 – mikrobiologicznie lub histopatologicznie
potwierdzone zapalenie płuc u pacjentów z obniżoną odpornością – wśród grzybiczych czynników etiolo-gicznych wymieniany jest tutaj oprócz grzybów
droż-nazwa: Pneumocystis carinii) [6].
Definicje przyjęte w systemie NHSN są obecnie najpopu-larniejszymi wśród tych stosowanych zarówno w lokalnych, jak i narodowych czy międzynarodowych programach ba-dawczych. Nie znaczy to jednak, że są bezkrytycznie stoso-wane bez względu na zakres nadzoru czy badaną populację. Przykładem jest realizowany w Niemczech system nadzo-ru na oddziałach neonatologicznych Neo-KISS, który dla grupy noworodków o najniższej urodzeniowej masie cia-ła (≤1500 g) opracował wcia-łasne definicje wybranych form zakażeń [7].
Niekiedy zauważyć można pewne problemy z akceptacją zaproponowanych do stosowania definicji. Wilson i wsp. z Wielkiej Brytanii, kraju z długą tradycją kontroli zakażeń, badali stopień akceptacji definicji zakażenia miejsca opera-cyjnego. Wśród badanych chirurgów pełną akceptację dla definicji i kryteriów rozpoznania deklarowało 46% z nich, natomiast 7% w pełni jej nie akceptowało [8].
W Polsce dotychczas nie oceniano znajomości i akcep-tacji definicji pochodzących z CDC, chociaż w krajowych czasopismach terminologie te były wielokrotnie omawiane i stanowiły podstawę wdrożenia kilku systemów nadzo-ru nad zakażeniami w szpitalach, między innymi Systemu Czynnej Rejestracji Zakażeń Polskiego Towarzystwa Zaka-żeń Szpitalnych (PTZS) [9]. Dane opublikowane przez PTZS wskazują na istotną zmianę w możliwości stosowania defini-cji. Modyfikacja dotyczy głównie wykorzystania diagnosty-ki mikrobiologicznej. W pierwszym z programów nadzoru (lata 90. ubiegłego wieku) w 7,6% przypadków zakażenia krwi uzyskano potwierdzenie mikrobiologiczne [10], ale już w latach 2002−2004, w drugim ogólnopolskim programie PTZS, badanie wykonywano ogółem w 77,8% przypadków zakażeń krwi [11].
Okazuje się jednak, że prawdziwą trudność w warunkach polskiego szpitala sprawia identyfikacja zakażeń krwi, która jest problemem również językowym. Definicja CDC posłu-guje się dwoma pojęciami: BSI-LCBI (ang. Laboratory-Con-firmed Bloodstream Infection) oraz BSI-CSEP (ang. Clinical Sepsis) [6]. W polskiej literaturze zazwyczaj nie spotkamy się z tak opisanym, klarownym rozdziałem epidemiologicz-nym, gdzie w zależności od wyniku badania mikrobiologicz-nego mówimy o laboratoryjnie potwierdzonym zakażeniu krwi bądź klinicznej sepsie o nieznanej etiologii mikrobio-logicznej. Przykładem, potwierdzającym tę tezę, jest jeden z najważniejszych na polskim rynku podręczników o tej te-matyce – opracowanie Dzierżanowskiej, w którym przedsta-wiono raczej podział kliniczny, tj. uwzględniający populację z zastosowaną procedurą cewnikowania centralnej linii na-czyniowej oraz pacjentów z objawami zakażenia uogólnio-nego, przedstawianego w zależności od stanu pacjenta jako: zapalenie, SIRS, sepsa, ciężka sepsa, wstrząs septyczny [12]. Sprawia to, że polska pielęgniarka epidemiologiczna może
do podjęcia przez osobę z wykształceniem pielęgniarskim decyzji klinicznej. Pielęgniarka, bez względu na zakres peł-nionych obowiązków i sprawowanej funkcji (pielęgniarka epidemiologiczna, odcinkowa, anestezjologiczna, oddziało-wa) nie posiada uprawnień do stawiania diagnozy klinicz-nej, a ponadto dla celów nadzoru epidemiologicznego pro-cedura taka nie stanowi konieczności.
Poza tym, w systemie NHSN ograniczono stosowanie pojęcia sepsy klinicznej (BSI-CSEP) tylko do przypadku noworodków i niemowląt do ukończenia 1. roku życia. Jest to związane z trudnością uzyskania właściwej ilości ma-teriału do badania mikrobiologicznego od małych dzieci, szczególnie tych najbardziej narażonych na zakażenia, tj. z bardzo małą masa urodzeniową. Oprócz tego w adresowa-nych do tej populacji definicjach obserwuje się szczególną staranność w doborze danych klinicznych czy markerów stanu zapalnego, ważnych dla rozpoznania zakażenia, które ułatwiają ich identyfikację i kwalifikację [7]. W amerykań-skim NHSN, w którym dla potwierdzenia LC-BSI koniecz-ne było uzyskanie min. dwóch takich samych posiewów krwi, kliniczną sepsę u noworodków z bardzo małą masą urodzeniową obserwowano w 6,7–12,7% przypadków za-każeń [13]. Co ważne, taką samą staranność w diagnostyce można zauważyć też w badaniu cypryjskim – kraju o podob-nym statusie ekonomiczpodob-nym jak Polska – 96% udział LC-BSI w ogólnej liczbie BSI [14]. Potwierdza to, że wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej zależy nie tylko od wielkości nakładów finansowych na opiekę zdrowotną. Inną kwestią jest dyskutowany problem zasadności wielokrotnego po-bierania krwi na posiew od noworodków VLBW. Obecnie coraz częściej przyjmuje się, że w tej populacji pacjentów bardziej zasadne jest pobranie pojedynczej próby w pełnej objętości niż pobranie dwóch i więcej – nawet w sytuacji, kiedy wynik wskazuje na typowe kontaminanty skóry, ja-kimi są gronkowce koagulazo-ujemne [15]. Uwierzytelnie-niem tego są definicje przyjęte w Holandii [16], w NICHD Vermont Oxford Network [17] oraz stosowane w niemiec-kim programie narodowym Neo-KISS [7].
Niestety, brak właściwego nadzoru nad mikrobiolo-gią zakażeń jest bardzo charakterystyczną cechą polskiej opieki zdrowotnej, co potwierdzają liczne doniesienia [18, 10]. Podczas gdy wdrożenie efektywnego nadzoru nad za-każeniami i lekoopornością drobnoustrojów zawsze musi wiązać się z pełną dostępnością i równoległym wyko-rzystaniem personelu kontroli zakażeń oraz diagnostyki mikrobiologicznej [19].
Należy również wspomnieć o pewnych przypadkach, które umykają definicjom ogólnym. Przykładem może być prowadzenie czynnego nadzoru nad zakażeniami o etio-logii Clostridium difficile, które nie są osobno opisywane, np. w systemie NHSN, a wiele szpitali podejmuje się zadania nadzoru nad nimi. Zatem należy w takiej sytuacji oprzeć się
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), które uwzględniają zarówno specyfikę drobnoustroju – za-każenie zazwyczaj endogenne, jak i spodziewany długi czas oczekiwania na pierwsze objawy [20].
Definicje zakażeń zgodne z HAI-Net
W krajach Unii Europejskiej od 2011 roku obowiązu-ją inne definicje i kryteria rozpoznania najważniejszych w opiece szpitalnej zakażeń zgodnych z systemem HAI-Net – jednolitą, wspólnotową, ponadnarodową siecią nadzoru epidemiologicznego, realizowaną autonomicznie w więk-szości krajów Unii Europejskiej. Stanowi ona część tzw. systemu TESSY (the EuroSurveillance System; www.ecdc. eu). Różnią się one od definicji zakażeń NHSN. Różnice te dotyczą trzech form klinicznych zakażeń obserwowanych w oddziałach intensywnej terapii.
Zakażenia krwi
Nadzorowi i zapisowi podlegają zarówno zakażenia pier-wotne, jak i wtórne. Wśród zakażeń pierwotnych należy ponadto rozróżnić te, które są związane w sposób bezpo-średni ze stosowanymi wkłuciami do naczyń krwiono-śnych, tj. wprowadzają pojęcie „catheter-related BSI”, któ-re nie funkcjonuje w systemie NHSN i wielu pokktó-rewnych. Zatem w tym przypadku wystarczyło opisać zakażenie jako „central-line-associated BSI – CLA-BSI”, by procedura nie wymagała wykonywania dodatkowych badań mikrobiolo-gicznych, np. półilościowego posiewu końcówki cewnika czy pobrania dodatkowej porcji krwi przez uprzednio sto-sowany cewnik.
Nie zapisano konieczności potwierdzenia mikrobiolo-gicznego zakażenia u osoby dorosłej, zatem dopuszczalne jest opisanie przypadku jako sepsy klinicznej w oddziale osób dorosłych.
Zapalenie płuc
Rozpoznanie musi opierać się na badaniu obrazowym, a w przypadku pacjentów hospitalizowanych z powodu schorzeń układu oddechowego lub układu krążenia wy-magane są minimum dwa zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej lub badanie tomografem komputerowym (CT) wykazujące obecność zapalenia płuc albo wysokie praw-dopodobieństwo zapalenia płuc, tj. nowe nacieki zapalne pęcherzyków płucnych lub nasilenie uprzednio występu-jących (zacienienie, płyn w szczelinie międzypłatowej lub opłucnej). Natomiast opis i kwalifikacja przypadku zależy od przeprowadzonych badań mikrobiologicznych, co ozna-cza, że jeżeli nie pobrano materiału bądź nie uzyskano
wy-Jeżeli w diagnostyce mikrobiologicznej zastosowano pobra-nie materiału w sposób inwazyjny, np. posiew z popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL) z liczbą bakterii >104 CFU/ml albo w bezpośrednim preparacie obserwuje się bakterie wewnątrzkomórkowe w co najmniej 5% komórek uzyskanych w BAL – przypadek taki kwalifikuje się jako PNU1. Jeżeli w diagnostyce mikrobiologicznej stosowano inne metody, np. dodatni posiew krwi przy braku objawów zakażenia w innym miejscu – należy zastosować odpowied-ni opis, w danym przypadku PNU3.
Zakażenie układu moczowego
Nie kwalifikuje się bakteriurii bezobjawowej jako zaka-żeń u pacjenta z zastosowanym cewnikiem moczowym, jeżeli nie zostały zaobserwowane objawy kliniczne bądź pa-cjent ich nie zgłosił.
Definicje zakażeń w opiece
długoterminowej
Odrębnym problemem jest interpretacja definicji i kry-teriów rozpoznania zakażeń obserwowanych u pacjentów zinstytucjonalizowanej opieki długoterminowej (ang. Long Term Care Facilities – LTCF). W tym przypadku opraco-wania CDC nie mają zastosoopraco-wania, a w codziennej pracy w nadzorze można opierać się na kryteriach opublikowanych przez Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [21]. Definicje te są również podstawą działań w ogólnoeuropejskim programie nadzoru nad zaka-żeniami w LTCF, tzw. HALT (ang. Healthcare Associated In-fections in European Long-Term Care Facilities) [22].
Podobnie jak definicje CDC – definicje w opiece długo-terminowej powinny być oparte na szczegółowej specyfi-kacji kilku wybranych, najczęstszych bądź najważniejszych form klinicznych zakażeń. Zasady ogólne wymagają, aby u pensjonariusza, u którego zaobserwowano nowe objawy zakażenia lub pogorszenie wcześniej obserwowanego stanu, równolegle wykluczyć inne nie-infekcyjne źródła sympto-mów, (np. alergie), a kwalifikacja zakażenia nie powinna opierać się na pojedynczych obserwowanych oznakach.
W populacji rezydentów LTCF jednym z ważnych elemen-tów stosowanych tam definicji jest miara temperatury ciała, tj. występowanie gorączki. Niektórzy z autorów wskazują, że w omawianej populacji osób starszych prawidłowa tempe-ratura ciała może wahać się w szerszych niż u osób młodszych granicach [23, 24]. Stąd na przykład w zaleceniach Amerykań-skiego Stowarzyszenia Geriatrycznego wskazano, że w prakty-ce w nadzorze nad zakażeniami znaczącą wartością tempera-tury ciała powinna być już wartość 37,2−37,5°C [24].
wa manifestacja zakażeń [25] − infekcje dróg oddechowych i zapalenie płuc w starszym wieku mogą przebiegać bez ty-powej gorączki, rzadko pojawiają się dreszcze, kaszel często ma charakter przewlekły ze względu na współistnienie in-nych zaburzeń, tj. niewydolność serca czy obturacyjna cho-roba płuc. Zalegająca wydzielina, w następstwie osłabienia, często nie jest wykrztuszana, więc trudno ocenić zmianę jej charakteru. Nowe zalecenia The Infectious Diseases Socie-ty of America (IDSA) wskazują, że decyzję o rozpoznaniu PNEU można podjąć na podstawie wystąpienia objawów (przyspieszenie oddechu >25/min oraz zmniejszenie wysy-cenia krwi tlenem <90%) wraz z podjęciem leczenia w kie-runku PNEU w warunkach szpitalnych [26]. U chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych pierwszym objawem zakażenia może być majaczenie, a u chorych ze schorze-niami układu kostno-stawowego – upadek. Nawet obraz radiologiczny klatki piersiowej może być w początkowym stadium choroby prawidłowy, szczególnie w przypadku chorych odwodnionych.
Podsumowanie
Mnogość istniejących w opiece zdrowotnej definicji zaka-żeń szpitalnych, zarówno w literaturze polskiej, jak i zagra-nicznej, może sprawiać, że prowadzenie lokalnego nadzoru w jednostce − szpitalu czy zakładzie opiekuńczym, okaże się sprawą niełatwą. A jest to ważne, być może najważniejsze, we wstępnym etapie wdrażania opieki, gdyż działania te umożliwią efektywne i rzetelne rozpoznawanie i kwalifika-cję zakażeń oraz analizę rzeczywistego stanu epidemiologii zakażeń. Stosowanie jednolitych i jednoznacznych definicji to również możliwość dokonywania niezbędnych w epide-miologii szpitalnej analiz porównawczych. Bez tego pozna-nie własnej jednostki jest pozna-niemożliwe.
Zapewne wiele polskich szpitali czy zakładów opiekuń-czych nie zgodzi się z powyższymi propozycjami, zapra-gnie je zmodyfikować czy poprawiać, co nie zawsze wydaje się uzasadnione, na pewno jednak stanie się to podstawą do rozpoczęcia dyskusji nad możliwością i celowością ujed-noliconej kontroli zakażeń w polskich jednostkach opieki zdrowotnej.
Konflikt interesów: nie zgłoszono.
Piśmiennictwo
1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej fi-nansowanych ze środków publicznych. Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.
2. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. z 2008 r. Nr 234, poz. 1570.
alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpita-la. Dz. U. z 2011 r. Nr 294, poz. 1741.
4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16(3):128–140. 5. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions
of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC de-finitions of surgical would infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606–608.
6. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infec-tions in the acute care setting. Am J Infect Control 2008;36(5):309−332. 7. Gastmeier P, Geffers C, Schwab F, Fitzner J, Obladen M, Rüden H.
De-velopment of a surveillance system for nosocomial infections: the component for neonatal intensive care units in Germany. J Hosp Infect 2004;57(2):126–131.
8. Wilson JA, Ward VP, Cello R, Charlett A, Pearson A. A user evaluation of the Nosocomial Infection National Surveillance System: surgical site in-fection module. J Hosp Infect 2002;52(2):114−121.
9. Heczko P, Bulanda M, Wójkowska-Mach J, Jeljaszewicz J. Nadzór nad za-każeniami w Polsce – stan aktualny i możliwości rozwoju. Przegl Epide-miol 2000;54:247−257.
10. Wójkowska-Mach J, Siewierska M, Bulanda M, Różańska A, Grabowski ML, Heczko PB. Epidemiologia zakażeń krwi w polskich szpitalach. Przegl Epidemiol 2004;58(2):253−264.
11. Różańska A. Zakażenia szpitalne – analiza sytuacji epidemiologicznej oraz kosztów na przykładzie wybranych szpitali. Praca doktorska. Uni-wersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków 2007, pp. 59−62. 12. Dzierżanowska D. Zakażenia szpitalne. 2nd edn. α-medica Press, Bielsko-Biała,
2008, pp. 227−344.
13. Edwards JR, Peterson KD, Mu Y et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control 2009;37(10):783−805.
14. Gikas A, Roumbelaki M, Bagatzouni-Pieridou D et al. Device-associated infections in the intensive care units of Cyprus: results of the first national incidence study. Infection 2010;38(3):165−171.
15. Huang YC, Wang YH, Chou YH, Lien RI. Significance of coagulase-nega-tive staphylococci isolated from a single blood culture from neonates in intensive care. Ann Trop Paediatr 2006;26(4):311−318.
definitions for infection specifically adapted for neonates. J Hosp Infect 2005;61(4):300−311.
17. Stoll BJ, Gordon T, Korones SB et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child He-alth and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr 1996;129(1):63−71.
18. Hansen S, Schwab F, Behnke M et al. National influences on catheter-associated bloodstream infection rates: practices among national surve-illance networks participating in the European HELICS project. J Hosp Infect 2009;71(1):66−73.
19. Haber M, Levin BR, Kramarz P. Antibiotic control of antibiotic resistance in hospitals: a simulation study. BMC Infect Dis 2010;10:254.
20. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Socie-ty for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31(5):431−455.
21. McGeer A, Campbell B, Emori TG et al. Definitions of infection for surve-illance in long-term care facilities. Am J Infect Control 1991;19(1):1−7. 22. Pobiega M, Wójkowska-Mach J, Heczko PB. Wyniki badań punktowych
w europejskich domach opieki długoterminowej w 2010 roku. Zakaże-nia 2012;1:56−61.
23. Howell TH. Oral temperature range in old age. Gerontol Clin (Basel) 1975;17(3):133−136.
24. Castle SC, Yeh M, Toledo S et al. Lowering the temperature criterion im-proves detection of infections in nursing home residents. Aging Immu-nol Infect Dis 1993;4:67–76.
25. Abrams WB, Beers MH, Berkow R. MSD Podręcznik Geriatrii. Urban & Part-ner, Wrocław, 1999.
26. High KP, Bradley SF, Gravenstein S et al. Clinical practice guideline for the evaluation of fever and infection in older adult residents of long-term care facilities: 2008 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009;48(2):149−171.
