Die Lehre von den statischen Insuffizienz-Erkrankungen : mit besonderer Berücksichtigung der Insufficientia vertebrae

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Die Lehre von den statischen

Insuffizienz-Erkrankungen

mi t b e s o n d e r e r B e r ü c k s i c h t i g u n g der

Insufficicntia vcrtcbrae

Von

Dr. A. S c h a n z

Arzt für Orthopädie in Dresden

M it 7 T e x ta b b ild u n g e n

V e r l a g v o n F e r d i n a n d E n k e i n S t u t t g a r t

Druck der Union Deutsche Verlagsgesellsehaft in Stuttgart

verschiedenen auf statische Belastung in Anspruch genommenen Teilen des menschlichen Körpers Schädigungen entstehen, wenn zwischen statischer Inanspruchnahme und statischer Leistungsfähig­ keit ein Mißverhältnis eintritt. Diese Arbeiten sind verstreut, sie behandeln jede für sich einzelne Skelettabschnitte, einzelne Sonder­ fragen.

Eine Z u sam m en fassu n g der ganzen L eh re ist ein Be­ dürfnis, das ich selbst schon lange empfunden habe, ein Bedürfnis, das mir aber auch wiederholt von Kollegen geäußert worden ist.

Wenn ich eine solche zusammenfassende Darstellung jetzt gebe, so will ich damit zugleich Stellung nehmen zu den Arbeiten, die sich in letzter Zeit besonders mit der Insufficientia vertebrae be­ schäftigt haben (K ah lm e ter, P a y r, K irs c h , L in d s te d t, B ircher). Die Lehre von den statischen Insuffizienzerkrankungen basiert auf einem Axiom. Dies Axiom heißt: die zum T rag e n des auf­ g e r ic h te te n K ö rp e rs d ie n en d en S k e le tte ile b e sitz e n n o r­ m alerw eise die zur E r f ü llu n g d ie se r A u fg ab e e rfo rd e rlic h e T ra g k ra ft.

Dieser Satz ist ein Axiom. Ich kann ihn ebensowenig be­ weisen, wie daß 2 x 2 = 4 ist.

Für den, der die gültigen Grundlehren der Physiologie aner­ kennt, ist er aber ebensowenig bestreitbar. Ich spreche denselben Satz jetzt kürzer aus und sage: n o rm a le rw e ise b e s te h t an den auf statische Tragarbeit in Anspruch genommenen Skeletteilen Be­ la s tu n g s g le ic h g e w ic h t.

Wird das Belastungsgleichgewicht gestört, so daß die statische Beanspruchung ein Uebergewicht über die statische Leistungsfähig­ keit bekommt, so entsteht ein krankhafter Zustand. Diesen k r a n k ­

h a f te n Z u s ta n d nenne ich s t a t i s c h e I n s u f f i z i e n z , und ich spreche je nachdem, welcher Skelettabschnitt betroffen wird, von einer Insufficientia pedis, genu, coxae, vertebrae und so fort.

Die statische Insuffizienz ist ein p h y sio lo g isc h e s K ra n k ­ h e its b ild , denn sie ist die S tö ru n g ein es n o rm alen p h y sio ­ lo g isc h e n V erh ä ltn isse s.

Der U r s a c h e n der Störung des Belastungsgleichgewichtes gibt es vielerlei.

Sie teilen sich in zwei Hauptgruppen:

1. kann das Belastungsgleichgewicht gestört werden durch eine S te ig e ru n g der B e la s tu n g ;

2. kann dasselbe gestört werden durch eine M inderung der T r a g k r a ft.

Selbstverständlich sind auch Kombinationen dieser beiden Mög­ lichkeiten wiederum möglich.

Wer weiß, aus wie vielerlei Ursachen statische Inanspruch­ nahme gesteigert, statische Leistungsfähigkeit vermindert werden kann, der versteht, daß die statischen Insuffizienzerkrankungen eine außerordentliche Variationsmöglichkeit in ihrer Aetiologie besitzen müssen.

Ganz wichtig ist es, hier gleich sich klar zu werden darüber, daß alle die Momente, welche zu einer Störung des Belastungs­ gleichgewichtes führen können, die statische Insuffizienzerkrankung nur dann auslösen, wenn sie stark genug waren zur ta ts ä c h lic h e n Störung des Belastungsgleichgewichtes. Nur so versteht man, daß das eine Mal nach einer adäquaten Schädlichkeit eine Insuffizienz­ erkrankung zustande kommt, das andere Mal aber nicht.

Nun, welche E r s c h e in u n g e n m achen die s ta tis c h e n I n ­ s u ffiz ie n z e rk ra n k u n g e n ?

Seit langem sind uns da die anatomischen Veränderungen be­ kannt: die s ta tis c h e n B e la s tu n g s d e fo rm itä te n .

Daß gewisse Wirbelsäulen-, Bein- und Fußdeformitäten als die Folge statischer Ueberlastung entstehen, das ist erkannt worden, sowie man an das Studium der Deformitäten überhaupt ging. Ge­ stritten hat man nur immer darüber, wie die Deformitätenbildung erfolgt. Auch ich habe mich an diesem Streit beteiligt. Bei dem Studium der statischen Belastungsdeformitäten stieß ich dabei auf eine Lücke.

Es fiel mir auf, daß zw ischen dem A u g e n b lic k , wo w ir u n te r s ta tis c h e r U e b e rla s tu n g e n ts te h e n d e an a to m isc h e V e rä n d e ru n g e n e rk e n n e n k ö n n en , und zw isch en dem A ugen­ b lic k , wo das s ta tis c h e B e la s tu n g s g le ic h g e w ic h t g e s tö r t w urde, ein Z w isch en ra u m b e s te h t, den u n se re h e r g e b r a c h te L e h re der P a th o lo g ie u n a u s g e fü llt lä ß t. Ich sagte mir, es ist im höchsten Grade unwahrscheinlich, daß dieser Zwischenraum be­ stehen solle, daß also die Zeit vom Eintritt der Störung des Be­ lastungsgleichgewichtes bis zum Sichtbarwerden der Belastungs- deformität tatsächlich frei sein solle von Krankheitssymptomen. Ich suchte und fand.

Ich fand, daß eine Störung des Belastungsgleichgewichtes bis auf bestimmte Ausnahmen sofort charakteristische Krankheitserschei­ nungen auslöst, daß diese Krankheitserscheinungen lange Zeit be­ stehen können, ehe das gestörte Belastungsgleichgewicht zu ana­ tomischen Veränderungen führt, ja daß sehr häufig anatomische Veränderungen überhaupt nicht zustande kommen, weil die Störung des Belastungsgleichgewichtes nicht die dazu erforderliche Höhe gewinnt, oder weil das Gleichgewicht wieder zurückgewonnen wurde, ehe die anatomische Deformierung entstehen konnte.

Wenn eine Störung des Belastungsgleiehgewichtes einsetzt, so stellen sich sofort s u b j e k t i v e Krankheitserscheinungen ein: E r ­ m ü d u n g se m p fin d u n g e n , die sich von den normalen Ermüdungs­ empfindungen nur dadurch unterscheiden, daß sie schon bei abnorm geringen Leistungen auftreten, daß sie abnorm hohe Grade erreichen, daß sie nicht in normaler Ruhezeit verschwinden. Entwickelt sich die Erkrankung zu einer gewissen Höhe, so treten e n tz ü n d ­ lic h e E r s c h e i n u n g e n hinzu: bestimmte Skelettabschnitte werden schmerzhaft, in ihrer Umgebung treten O edem e, M uskelspasm en und ä h n lic h e s auf. Wir bekommen gegebenenfalls Krankheits­ bilder, die einer infektiösen Entzündung ähneln wie ein Ei dem andern. Charakteristisch für diese Fälle ist es, daß die so n st zu s o lc h e n e n tz ü n d lic h e n R eizu n g en A n laß g eb en d e n U r­ sachen sic h n ic h t n a c h w e ise n la ss e n , und daß die F ä lle au f B e la s tu n g und E n tla s tu n g ty p is c h re a g ie re n . B e­ la s tu n g v e r u r s a c h t und s te i g e r t, E n tla s tu n g lin d e r t und b e s e itig t die B esch w erd en und die R eizzu stän d e .

Diese subjektiven Beschwerden, diese Reizerscheinungen nenne ich In su ffiz ie n z sy m p to m e .

Eigenartig und charakteristisch ist das Verhältnis der In­ suffizienzsymptome zu den anatomischen Deformierungen, wenn solche erkennbar werden. Wir sehen solche Deformierungen ver­ bunden mit subjektiven Beschwerden und entzündlichen Erschei­ nungen — also mit Insuffizienzsymptomen — , und wir sehen sie ohne solche. Wir sehen sie ohne, wenn nach Produktion der De­ formität das Belastungsgleichgewicht wiederhergestellt wurde, wir sehen sie mit, wenn das Gleichgewicht nach Produktion der De­ formität noch gestört ist.

Wir haben somit in den Insuffizienzsymptomen ein Mittel, das uns ohne langdauernde Beobachtung ein Urteil ermöglicht, ob eine statische Belastungsdeformität sich im Fortschreiten befindet oder nicht.

Ganz außerordentlich groß ist der Gewinn für die T h e r a p ie , der sich aus der Lehre von den statischen Insuffizienzerkrankungen ergibt.

Wenn ich erkannt habe, daß eine Unmasse der verschiedensten Schädlichkeiten imstande ist, dadurch Krankheitserscheinungen aus­ zulösen, daß sie das statische Gleichgewicht stören, so ist es eine gegebene Sache, in allen diesen Fällen das therapeutische Ziel zu verfolgen der W ie d e r h e r s te llu n g des B e la s tu n g s g le ic h ­ g ew ich tes.

Ich erhalte so einen ganz feststehenden Wegweiser, und ich weiß ganz genau, was ich erreichen kann, wenn ich diesem Weg­ weiser folge; ich erziele, wenn es mir gelingt und soweit es mir gelingt, das Belastungsgleichgewicht wieder herzustellen, die Be­ seitigung oder die Verminderung der Krankheitserscheinungen, die durch diese Störung erzeugt werden. Nicht mehr und nicht weniger.

Wie man es anfängt, das Belastungsgleichgewicht wieder her­ zustellen, das ist in verschiedenen Fällen verschieden. Man wird selbstverständlich suchen, eine ätiologische Therapie zu treiben, man wird suchen, das Störungsmoment zu fassen und auszuschalten. Oftmals wird man dabei aber vor eine unlösbare Aufgabe kommen — die Ausschaltung dos Störungsmomentes liegt außerhalb unseres therapeutischen Könnens. Wir werden dann zu p a l l i a t i v e n Mit­ teln greifen. Wir werden versuchen, das Belastungsgleichgewicht zu erreichen trotz Fortbestehen des Störungsmomentes. Sehr häufig werden wir auch finden, daß das Störungsmoment zu beseitigen ist, daß dafür aber sehr lange Zeit erforderlich ist, und sehr häufig

der Gleichgewichtsstörung die Möglichkeit der Beseitigung des Störungsmomentes eröffnet. Jedesmal ergibt sich als Anfang und als das die ganze Kur beherrschende Mittel der feste Griff, der den schiefstehenden Wagbalken in die Horizontale bringt. Wir kommen zu einer Therapie, die jemandem, der das Wesen der Sache nicht erfaßt hat, wohl starr schematisierend erscheinen kann, die aber den, der sie zu meistern versteht, ganz außerordentlich häufig im höchsten Grade überraschende Erfolge erreichen läßt, und die gerade wegen ihrer einfachen Gleichmäßigkeit außerordentlich wert­ voll und verwendungsfähig ist.

Nach dieser allgemeinen Schilderung der statischen Insuffizienz will ich dieselbe an den Hauptbeispielen im besonderen darstellen. Ich wähle als erstes Beispiel die

Insuffizienzerkrankung des Fußes, die Insuffieientia pedis. An ihr habe ich zuerst das Wesen der Krankheit erkannt, sie bietet auch die übersichtlichsten Verhältnisse.

Wir haben die hergebrachte Lehre vom Plattfuß und seinen Beschwerden. Sie sagt, daß der Plattfuß unter Ueberlastung ent­ steht und daß derselbe gewisse charakteristische Beschwerden er­ zeugt.

An dieser Lehre stimmt eines nicht. Wir finden P la ttfü ß e , die keine P la ttfu ß b e s c h w e rd e n m a ch en , und wir finden F üße m it P la ttf u ß b e s c h w e r d e n , die k e in e P la ttf ü ß e sind.

Diese Widersprüche lösen sich sofort, wenn wir mit der stati­ schen Insuffizienz arbeiten.

Ein Fuß, der innerhalb der Grenzen seiner statischen Leistungs­ fähigkeit in Anspruch genommen wird, steht im statischen Gleich­ gewicht: er erfüllt seine Leistungen ohne Beschwerden, ganz gleich­ gültig, welche Form er besitzt. Er kann ein Plattfuß sein, aus dieser, aus jener Aetiologie, er kann sonst eine Form haben, so la n g e er sich im s ta tis c h e n G le ic h g e w ic h t b efin d et, is t er fre i von s ta tis c h e n In s u ffiz ie n z b e s c h w e rd e n : der Platt­ fuß ohne Plattfußbeschwerden findet so seine Erklärung!

Und drehen wir nun das Ding um, so erhalten wir auch die Erklärung dafür, daß wir „Plattfußbeschwerden* ohne Plattfuß

finden. Kommt ein normal geformter, ja ein abnorm hohler Fuß oder sonst ein abnorm geformter Fuß unter eine statische Inanspruch­ nahme, die seine Leistungsfähigkeit übersteigt, so kommen mit der Störung des Belastungsgleichgewichtes die Insuffizienzbeschwerden: wir erhalten typische „P la ttf u ß b e s c h w e r d e n “ bei n o rm alen F ü ß e n , bei H o h lfü ß e n , ja man kann sie sogar an gewissen K lu m p fü ß en sehen.

Ziehen wir jetzt zunächst einmal die Schlußfolgerungen, welche sich aus dem Gesagten für die Therapie ergeben, so werden wir alle die Fälle, bei welchen wir die so g e n a n n te n Plattfußbeschwer- den — id est Insuffizienzerscheinungen — zur Behandlung bekommen, mit dem Ziel der W ie d e rh e rs te llu n g des B e la s tu n g s g le ic h ­ g ew ich tes angreifen.

Wir werden dieses Behandlungsziel verfolgen, ob der Fuß das Bild eines Plattfußes bietet oder nicht. Wir werden also gegebenen­ falls genau dieselbe Kur einleiten wie bei einem anatomischen Platt­ fuß bei einem n o rm a l g e fo rm te n F u ß , ja bei einem abnorm ge­ wölbten — bei einem typischen H o h lfu ß , w enn nu r d e rse lb e an s ta tis c h e n In s u ffiz ie n z e rs c h e in u n g e n k r a n k t, und wenn wir diese Erscheinungen beseitigen sollen und wollen.

Ganz anders wird unsere Therapie aber sein, wenn wir an pathologisch geformten Füßen die F o rm korrigieren sollen. Wie? kann hier dahingestellt bleiben.

Bei der Suche nach den Mitteln, mit denen wir das statische Gleichgewicht am Fuße wieder herstellen können, werden wir natür­ lich zuerst umschauen nach den Ursachen der Störung, und wir werden suchen, aus den Resultaten dieser Umschau Handhaben für unser Vorgehen zu gewinnen.

In 99 von 100 Fällen werden wir aber dazu kommen, dem k ra n k e n Fuß L a s t ab zu nehm en mit geeigneten m e c h a n isc h e n V o rrich tu n g e n . Die „Plattfußeinlagen“ sind das A und 0 dieser Kuren, gewisse Verbände und hin und wieder Schienen kommen für besondere Fälle hinzu. Ich betone nochmals: alle diese Vor­ richtungen sollen nicht die Fußform ändern, nicht einen etwaigen Plattfuß k o r r i g i e r e n , sie sollen nur dem Fuß in der jeweiligen Form L a s t a b n e h m e n , ihn s tü tz e n .

Führen wir eine solche Kur durch, die ich im einzelnen nicht beschreiben will, und verstehen wir sie durchzuführen, dann erhalten wir ein promptes Resultat. Momentan empfindet

schwinden.

Dabei entwickelt sich ein eigenartiges, typisches Verhältnis zu der mechanischen Stützvorrichtung.

Es ist zunächst eine G e w ö h n u n g s z e it durchzumachen, in der der Patient die Stützvorrichtung als eine gewisse B e lä s tig u n g empfindet. Dann kommt ein Stadium, in dem der Patient die Stütz­ vorrichtung nur empfindet, wenn er sie n ic h t hat. Er bekommt sofort Beschwerden, wenn er ohne die „gewohnte“ Stütze geht oder steht. Endlich kommt ein Stadium, wo er die Stütze ganz aus sich heraus wieder w e g le g t. Der Fuß arbeitet wieder wie vor der Erkrankung. Er hat seine alte Kraft wiedergewonnen, er steht wieder im Belastungsgleichgewicht.

Dieser Gang der Ereignisse ist, wie gesagt, typisch. Ich schildere ihn besonders, weil er zeigt, daß die Stützvorrichtung nicht etwa eine Inaktivitätsatrophie erzeugt, sondern daß der lebende Organismus imstande ist, sich aus eigener Kraft, ohne daß wir ihm mit irgendwelchen therapeutischen Mitteln wie etwa Massage und dergleichen zu Hilfe kommen, wieder so weit zu kräftigen, daß er den Tragansprüchen, die ihm vordem zu hoch waren, genügen kann, wenn wir ihn unter A u ss c h a ltu n g der B e la s tu n g s ­ g le ic h g e w ic h ts s tö ru n g a r b e ite n lassen.

Will man statische Insuffizienzerkrankungen behandeln, so muß man dieses Verhalten zur Stützvorrichtung kennen, denn so ver­ hält sich der lebende Organismus nicht nur im Fall der statischen Insuffizienzerkrankung des Fußes der Plattfußeinlage und den ihr gleichstehenden anderen Stützvorrichtungen gegenüber, sondern so verhält sich der lebende Organismus in allen F ä lle n von s ta tis c h e n In s u ffiz ie n z e rk ra n k u n g e n g e g e n ü b e r den e n tsp re c h e n d e n S tü tz V o rrich tu n g e n .

Hat man gelernt, die sogenannten typischen Plattfußbeschwerden auf diese Weise zu behandeln, so wird man bald auf Fälle stoßen, welche dieses Bild in eigenartiger Weise nuancieren, man wird er­ fahren, daß diese N u a n c ie r u n g e n unendlich wechselreich sind, man wird erfahren, daß alle diese Nuancen, nach derselben einfachen Regel behandelt, ebenso glatt ihre Erledigung finden, wie die nuancefreien Fälle. Man wird erfahren, daß die Zugabe, welche die Nuancierung des Bildes bedingte, ebenso mit verschwindet, wie die Grundfarben des Krankheitsbildes.

Ist man erst so weit, dann ist es ein gegebener Schritt, daß man Fälle, wo die Nuance das Bild beherrscht, wo die t y p i ­ s c h e n „Plattfußbeschwerden“ nur angedeutet oder überhaupt nicht vorhanden sind, daß man solche Fälle auch nach dem Schema, das sich so vielfach anwendbar erwiesen hat, zu behandeln ver­ sucht.

Und tut man das, so macht man die erfreuliche Erfahrung, daß man Beschwerden beseitigt, Krankheitszustände beherrscht, an deren Zusammenhang mit einer Insufficientia pedis zunächst gar nicht zu denken war. Daher gehören Sohlenschwielen und Hühneraugen, der Frostballen, daher gehört die Achillodynie, der Calcaneussporn, die Fasciitis plantaris, daher gehören Fälle von Periostitis des Calcaneus und anderer Fußwurzelknochen und anderes mehr. Alle diese Erkrankungen werden beschwerdefrei, heilen, wenn man sie starr schematisierend nach dem therapeutischen Gesetz der Insuffizienzkur behandelt. Sie alle dokumentieren sich durch dieses Verhalten als a n a to m isc h e S ym ptom e von Ins uf f izienz- e rk ra n k u n g e n des Fußes. Womit natürlich nicht gemeint sein soll, daß eine Achillodynie, eine Fasciitis plantaris usw. nicht auch einmal aus anderer Ursache entstehen kann.

Eine Grenze hat freilich die Insuffizienzbehandlung bei diesen Fällen. Sind pathologisch-anatomische Veränderungen entstanden, die spontan nicht reparabel sind, so bleiben diese natürlich be­ stehen. Sie werden aber beschwerdefrei, wenn sie nicht s e lb ­ s t ä n d i g Beschwerden machen.

Was ich damit sagen will, sei am Beispiel des Calcnneus- spornes gezeigt. Sehr viele Insuffizienzkranke klagen über Schmerzen in der Fußsohle und man findet eine Druckempfindlichkeit in der Gegend des Ansatzes der Fascia plantaris am Calcaneus. Röntgt man diese Fälle, so findet man bei einem Teil einen kleineren oder größeren Calcaneussporn. Man erledigt diese Fälle mit der Insuf­ fizienzkur, außer wenn der Calcaneussporn so groß ist, daß derselbe wie eine unter die Haut gesteckte Erbse drückt. D ie s e r Calcaneus­ sporn ist nicht mehr ein einfaches anatomisches Symptom einer Insufficientia pedis, sondern er ist durch seine Größe und die von dieser ausgehenden Störung zu pathologischer Selbständigkeit ge­ langt und fordert insofern seine eigene Behandlung.

Genau so können alle die anderen pathologisch-anatomischen Zustände, die durch ihre Reaktion auf eine Insuffizienzkur sich als

Insuffizienzsymptome erklären, pathologische Selbständigkeit ge­ winnen und Eigenbehandlung erfordern.

Die Komplikation, die dadurch geschaffen werden kann, erweist sich in der Praxis harmloser, als man von vornherein denken möchte. Man mache es sich nur zur Regel, alle diese Fälle, bei denen es sich um eine Insuffizienzerkrankung handeln k ö n n te , als solche anzugreifen. Man wird überrascht sein. wie gering der Rest ist, der dadurch nicht seine volle Erledigung findet. Den Rest muß man dann Fall für Fall durchsuchen. Man wird Erklärung für den Mißerfolg finden und Anhalt für den nun einzuschlagenden therapeutischen Weg gewinnen.

Handelt man nach der hier gegebenen praktischen Regel, so wird man auch dazu kommen, Insuffizienzkuren anzuwenden bei Fällen, wo nach Erkrankungen, die an sich mit Tragkraft und Be­ lastung gar nichts zu tun haben, an Insuffizienzbeschwerden an­ klingende Störungen Zurückbleiben.

Ich nenne als Beispiele einen Unterschenkelbruch, einen akuten Gelenkrheumatismus des Fußgelenkes, eine akute gichtische Erkran­ kung am Fuß. Wie oft wird an solchen Fällen mit Heißluftbädern, Pendelapparat, Moor und Fango, Rheumatismus- und Gichtmitteln Wochen, Monate, ja Jahre herumgedoktert und eine o rd e n tlic h e P la ttf u ß e in la g e m acht den K ra n k e n im H an d u m d reh e n b e s c h w e rd e fre i! Erklärung: die alte Verletzung, die alte Ent­ zündung ist längst geheilt; die etwa zurückgebliebenen anatomi­ schen Veränderungen sind bedeutungslos. Bedeutung hat nur die Minderung der Tragkraft, die dem Fuß aus jener Krankheit zu­ teil geworden ist; der Patient leidet an einer Insufficientia pedis, die eine indirekte Folge jener Verletzung, jener Entzündung ist. Greife ich diesen Fall als Insuffizienzerkrankung richtig an, dann bringe ich den Patienten auf die Füße, ganz gleich, was die erste Ursache der Insuffizienz war.

Natürlich besteht auch hier wieder die Einschränkung, daß anatomische Veränderungen zwar als Folge der ursprünglichen E r­ krankung neben der Insuffizienz bestehen, aber dabei selbständige Bedeutung haben und eine eigene Behandlung erfordern können.

Für den, der die Insuffizienzerkrankung des Fußes in ihrem Wesen erkannt hat, ist es keine Schwierigkeit, die analogen E r­ krankungen an anderen Skeletteilen zu entdecken. Zu finfien

sind sie an allen T e ile n des S k e le tte s , die s ta tis c h bean ­ s p r u c h t w erden.

Wir können — darauf hat S p itz y auf dem letzten Orthopäden­ kongreß hingewiesen — so ziemlich den ganzen Komplex der stati­ schen Insuffizienzerkrankungen in einer Serie zu sehen bekommen: bei den Hungerosteopathien, die wir den vereinigten humanitären Bestrebungen W ils o n s und L lo y d G e o rg e s verdanken. Diese Fälle werden hoffentlich bald wieder verschwinden. Ich will mich deshalb bei meinen weiteren Ausführungen nicht an sie halten, sondern an das, was wir von Insuffizienzerkrankungen schon vor der Hungerzeit sahen und was auch bei Rückkehr normaler E r­ nährungsverhältnisse dauernd bleiben wird.

Gehen wir vom Fuß aufwärts, so haben wir im Bein zwei statisch schwache Stellen, die von Insuffizienzerkrankungen bevor­ zugt werden: K n ie und H ü fte .

Wie am Fuß der Plattfuß, so sind am Knie

das Genu valgum und das G enu varum a n a to m isc h e P ro ­ d u k te von In s u ffiz ie n z e rk ra n k u n g e n .

Die Insuffizienzsymptome finden am Knie meistens nicht die Beachtung wie am Fuß. Sie beherrschen das Bild hier nicht so wie dort. Sucht man aber nach ihnen, dann findet man sie sehr wohl und man findet zwischen ihnen und der Deformität genau das Verhältnis wie am Fuß: Ein der Deformität vorauslaufendes Stadium mit Ermüdungsschmerzen, Reizerscheinungen, eine Ver­ bindung von Insuffizienzsymptomen mit der Deformität, so lange die Störung des Belastungsgleichgewichtes anhält und die Deformität in Verschlimmerung begriffen ist, Bestehen der Deformität ohne Insuffizienzsymptome, wenn das Belastungsgleichgewicht zurück­ gewonnen worden ist.

Schärfer als am Gelenk macht sich die Insufficientia genu im Gelenk geltend, indem sie einen vorzeitigen Verbrauch des Gelenkes bewirkt und die Verbrauchskrankheit des Gelenkes — die Arthritis deformans — vorzeitig auslöst.

Wir haben am Knie eine Reihe von Krankheiten, die wir auf der Höhe der Entwicklung als G o n i t i s d e f o r m a n s , die wir vorher als Gonitis v i l l o s a , vorher als Gonitis c r e p i t a n s be­

zeichnen. Das ist eine zusammengehörige Reihe. Sie ist nichts anderes als das Produkt des V er b r a u c h es des Ge l e n k e s . Die einzelne Unterscheidung bezeichnet nur verschiedene hohe Grade des Verbrauches.

Diese V e r b r a u c h s e r k r a n k u n g setzt begreiflicherweise vor n o r m a l e r Z e i t und intensiver ein, wenn das Gelenk u n t e r ein B e l a s t u n g s m i ß v e r h ä l t n i s gerät.

Wir sehen dann wieder typische Insuffizienzsymptome dem Auf­ treten der anatomischen Veränderungen vorauslaufen, und wir sehen wieder das typische wechselseitige Verhältnis zwischen Insuffizienz­ symptomen und anatomischen Veränderungen, wenn sich diese ent­ wickelt haben.

Im Stadium der reinen Insuffizienz klagen die Patienten über Ermüdungsbeschwerden, Schmerzen beim Gehen und Stehen, sie haben das Gefühl einer Schwellung des Gelenkes, sie fühlen das Gelenk warm. Die Beschwerden werden durch Anstrengung ge­ steigert, durch Ruhe gemindert. Objektiv, auch röntgologisch ist nichts Rechtes nachweisbar.

Diese typischen Insuffizienzbeschwerden sehen wir, wenn sich dann anatomische Veränderungen entwickelt haben, mit diesen v e r ­ b u n d e n ; wir finden aber auch Fälle, wo die anatomischen Ver­ änderungen vorhanden sind und die Insuffizienzsymptome f ehl e n. Wir haben dasselbe Verhältnis wie am Fuß. Wir finden die anatomi­ schen Folgen der Insuffizienzerkrankung mit Insuffizienzsymptomen v e r e i n t , wenn das Belastungsgleichgewicht n o c h g e s t ö r t is t, wir finden die anatomischen Veränderungen o h n e Insuffizienz­ symptome, wenn nach ihrer Produktion das B e l a s t u n g s g l e i c h ­ g e w i c h t w i e d e r z u r ü c k g e w o n n e n wurde.

Aus diesen Erklärungen die therapeutischen Schlußfolgerungen: Alle die Patienten, welche wegen Insuffizienzbeschwerden am Knie zu uns kommen, muß man mit S c h o n u n g und E n t l a s t u n g , nicht mit U e b u n g e n und l o k a l e n R e i z e n behandeln!

Eine sehr große praktische Bedeutung besitzen die statischen Insuffizienzerkrankungen der Hüfte.

Auch an der Hüfte haben wir das typische Beschwerdebild, das ich schon 1901 in Band 8 der Zeitschrift für orthopädische

Chirurgie unter der Bezeichnung „Anfangsstadien der Coxa vara“ beschrieben habe: abnorme Ermüdungsgefühle, die sich bis zu aus­ gesprochenen starken Schmerzen steigern können, Druckschmerz­ haftigkeit des Gelenkes, besonders auch Druckschmerz an den Muskelansätzen am großen Trochanter und an den Adduktoren­ ansätzen, in hoch entwickelten Fällen auch Krampfkontraktur der Hüftmuskeln.

Das Symptomenbild kann dem einer tuberkulösen Coxitis zum Verwechseln ähneln.

Auch hier wieder das typische Verhalten zur Belastung und Entlastung. Beschwerden und Reizerscheinungen werden durch Ent­ lastung gemindert und beseitigt, durch Traganstrengung vermehrt. Das Verhältnis der Insuffizienzsymptome zu pathologisch-ana­ tomischen Veränderungen ist an der Hüfte dasselbe wie am Fuß und Knie. Da ist zunächst das Verhältnis zur typischen Ueber- lastungsdeformität der Hüfte, zur Coxa vara.

Wir haben Fälle mit Insuffizienzerscheinungen, ohne daß wir eine Spur der Coxa vara oder anderer anatomischer Veränderungen nachweisen könnten. Wir haben Coxavara-Fälle m it ausgesprochenen Insuffizienzerscheinungen, wir haben solche ohne.

Im 1. Falle ist das Belastungsgleichgewicht gestört, die Störung hat aber anatomische Veränderungen noch nicht produziert.

In Fall 2 ist der deformierende, zur Coxa vara führende Prozeß noch in Tätigkeit, die Coxa vara ist noch im Fortschreiten be­ griffen.

Im 3. Fall ist nach Produktion der Deformität die Störung des Belastungsgleichgewichts verschwunden. Wir haben nur die Stö­ rungen, welche die veränderte Anatomie an der Hüfte bedingt. Wir haben dabei k e i n e Insuffizienzerscheinungen.

Gibt bei einer statischen Ueberinanspruchnahme nicht, wie g e­ wöhnlich, der Schenkelhals nach, sondern das P f a n n e n d a c h und kommt es zu einer Ausweitung der Pfanne nach oben, so haben wir auch hier wieder dieselbe Verbindung zwischen Insuffizienz­ erscheinungen und pathologischer Anatomie wie bei der Coxa vara. Spielt sich der Prozeß im Gelenk ab, dann führt er zur vor­ zeitigen Auslösung der Verbrauchserkrankung: wir erhalten wie am Knie eine Arthritis deformans. Auch sie ist wieder ebenso mit Insuffizienzerscheinungen verbunden oder nicht, wie am Knie.

Schaut man alle diese pathologisch-anatomischen Krankheits­ bilder von dem hier gegebenen Standpunkt aus an, so findet man

die Erklärung für eine ganze Reihe bisher ungeklärter Erschei­ nungen. Man versteht, warum man die Coxa vara das eine Mal mit, das andere Mal ohne entzündliche Erscheinungen sieht. Man versteht, warum der eine Patient, der an Arthritis deformans coxae leidet, über heftige Beschwerden klagt, während der andere, bei dem dasselbe anatomische Bild vorliegt, nur eben über die direkt von der Anatomie bedingte Behinderung zu klagen hat usw.

Wir verstehen aber auch, warum statisch minderwertige Hüften unter normalem Gebrauch erkranken, und daß es bei diesen Er­ krankungen Insuffizienzerscheinungen gibt, daß sich unter solchen Erscheinungen eine Coxa vara, eine Pfannenausweitung, eine Ar­ thritis deformans bildet.

Die angeboren luxierte Hüfte ist so ein statisch minderwertiges Gelenk. Alle Luxationen bekommen mit der Zeit ihre Schmerzen: typische Insuffizienzschmerzen, typische Insuffizienzreizzustände. Die eingerenkte Luxationshüfte behält trotz Einrenkung statische Minder­ wertigkeit. Wird ihr mehr zugemutet, als sie leisten kann, dann kommt es zur P e rth e s s c h e n Osteoarthritis juvenilis, — die auch dort, wo sie „spontan“ auftritt, nichts anderes ist, als der anatomi­ sche Ausdruck einer Insuffizienzerkrankung, — dann kommt es zur Pfannenerweiterung, zum Auswandern des Kopfes nach oben: alles unter Yorangehung und Begleitung typischer Insuffizienzbesch werden und Insuffizienzreizzustände.

Zieht man daraus wieder die therapeutischen Schlußfolgerungen, so wird man alle die Fälle, in denen an der Hüfte Insuffizienz­ beschwerden zu beseitigen sind, angreifen mit dem Ziel der Wieder­ herstellung des Belastungsgleichgewichtes, man wird e n t l a s t e n . Man wird suchen, die T r a g k r a f t zu s t e i g e r n . Man wird ver­ meiden, mehr Last auf die erkrankte Hüfte zu legen, als sie tragen kann. Man wird vermeiden, was die gereizte Hüfte noch mehr reizen könnte.

Nehmen wir das Beispiel der Coxa vara, so wird man einen Fall, bei dem S c h m e r z e n die Indikation zum Eingreifen geben, mit Entlastung (Schiene, Extension) und Kräftigung (Massage) be­ handeln.

Man wird aber einen Fall von Coxa vara, bei dem die durch veränderte Anatomie bedingte Bewegungsstörung die Indikation zur

Behandlung gibt, angreifen mit dem Ziel, der Norm entsprechende anatomische Verhältnisse herzustellen (subtrochantere Osteotomie). Man wird, wenn Insuflizienzschmerzen u n d Bewegungsstörungen aus veränderter Anatomie an e i n e m Fall zu behandeln sind, die Behandlung entsprechend k o m b i n i e r e n müssen.

Ein zweites Beispiel für die therapeutischen Schlußfolgerungen: In der Nachbehandlung einer eingerenkten angeborenen Hüftverren­ kung wird man nicht die Anordnung geben, daß der Patient fleißig Gehübungen machen soll, sondern man wird im Gegenteil w a r n e n v or A n s t r e n g u n g . Schonen und schonen! muß das Motto der Nachbehandlung sein, will man nicht, daß Insuffizienzerkrankungen das erreichte Resultat schädigen oder ganz vernichten.

Und noch eins hier. Daß man mit einem entlastenden Schienen­ hülsenapparat eine Arthritis deformans der Hüfte ausgezeichnet be­ einflussen kann, das hat uns H o f f a schon, als ich bei ihm Assistent war, gelehrt und gezeigt.

Aber eine Erklärung konnte er uns nicht geben. Die Lehre von den statischen Insuffizienzerkrankungen gibt sie. Wie? — brauche ich nun wohl nicht mehr auszuführen.

Ehe wir die untere Extremität verlassen, müssen wir uns auch noch mit den

Diaphysen beschäftigen.

Daß sie unter statischer Insuffizienz weniger leicht erkranken als Epiphysen und Gelenke, das erklärt sich daraus, daß die Di a- p h y s e n s t a t i s c h h ö h e r l e i s t u n g s f ä h i g e Teile sind als Epi­ physen und Gelenke.

Epiphysen und Gelenke müssen deshalb bei einer statischen Ueberlastung des Beines viel eher erkranken, als diese Ueberlastung sich für die Diaphysen geltend machen kann. Das Verhältnis dreht sich aber doch zuweilen um, und es gibt Fälle, wo die Diaphyse unter statischer Insuffizienz erkrankt, ohne daß die Gelenkabschnitte beteiligt sind, oder wenigstens, ohne daß die Erkrankung der Ge­ lenkabschnitte das Bild beherrscht.

Schmerzen und entzündliche Reizungen in dem typischen Zu­ sammenhang mit Belastung und Entlastung sind die charakteristi­ schen Symptome auch der statischen Insuffizienzerkrankungen der Diaphysen.

Die S c h ü t z e n g r a b e n p e r i o s t i t i s , die in der Kriegszeit so viel beschrieben worden ist, und die man so gar nicht unterzubringen wußte, war nichts anderes als die statische Insuffizienzerkrankung der Tibia.

Diese Schützengrabenperiostitis gab es in der Kriegszeit nicht nur draußen im Schützengraben, sondern die bekam ich auch hier im Inland an Munitionsarbeitern zu sehen und zu behandeln, und diese Schützengrabenperiostitis trat nicht nur an der Tibia auf, sondern die gab es, wenigstens bei den Munitionsarbeitern, auch am Femur.

Sie heilte, wenn man sie nach dem Schema der Insuffizienz­ erkrankungen mit Entlastung (hier tat es Bettruhe) behandelte, genau wie andere Insuffizienzkrankheiten bei der Behandlung nach demselben Typus.

Ich komme nun zur

Wirbelsäule und zur Insufficientia vertebrae.

Wenn es überhaupt statische Insuffizienzerkrankungen gibt, dann müssen sie auch an der Wirbelsäule und da sogar ganz be­ sonders Vorkommen.

Die Wirbelsäule ist ein ausgesprochenes Tragorgan: eine Säule! Sie trägt die Last des Rumpfes, des Kopfes, der Arme und sie muß eine große Masse akzessorischer Lasten tragen: einen großen Teil des Kleidergewichtes, alles, was wir auf den Schultern, in den Händen tragen.

Daß hier Möglichkeiten gegeben sind, daß die geforderte Trag­ arbeit entweder durch Steigerung des zu tragenden Gewichtes oder durch Verlängerung der Tragzeit vermehrt wird über die in der Säule vorhandene Tragkraft, das kann nicht bezweifelt werden.

Selbstverständlich ist es auch, daß die Wirbelsäule durch aller­ hand Möglichkeiten an ihrer Tragkraft soweit geschädigt werden kann, daß die normale statische Beanspruchung, ja schon eine unter­ normale, eine Ueberlastung bedeutet.

Es ist das ja auch längst anerkannt insofern, als wir gewisse Deformitäten der Wirbelsäule als B e l a s t u n g s d e f o r m i t ä t e n be­ zeichnen.

Es ist nur die Frage, ob die statische Ueberlastung der Wirbel­ säule n i c h t s a n d e r e s produziert als eben die n a c k t e n V

er-ä n d e r u n g e n d e r Kö r p e r f o r m , die wir als Belastungsdeformi­ täten erkannt haben.

Man beachte sich selbst. Man trage ungewohnte Lasten und man lege sich nicht, wenn das Bedürfnis sich meldet, zur Ruhe hin. Wie bald stellen sich Beschwerden ein, welch ein Komplex der verschiedensten unangenehmen Empfindungen entwickelt sich, wird schließlich Herr über den stärksten Willen! Sollte diesem akuten Ermüdungszustand, dieser a k u t e n s t a t i s c h e n I n s u f ­ f i z i e n z nicht auch ein chronischer Ermüdungszustand entsprechen ? Diese Frage stellen, heißt sie bejahen.

Ich habe auf anderem Wege die Insuffizienz der Wirbelsäule gefunden.

Ich bekam Kranke in die Hand, die über Beschwerden klagten, wie sie für Spondylitis charakteristisch sind. Ich konnte an den Kranken einen schmerzhaften Bezirk an der Wirbelsäule nach- weisen, ich fand aber nicht die anatomischen Veränderungen, die zu den bekannten Spondylitisformen gehören. Ich machte die An­ nahme, daß es sich um t u b e r k u l ö s e S p o n d y l i t i s in den An­ f a n g s s t a d i e n handelt. Diese Annahme mußte ich fallen lassen, weil die Kranken unter der nach den Regeln der Spondylitisbehand- lung eingeleiteten Kur viel rascher zur Besserung und Heilung kamen wie tuberkulöse Spondylitiden. Ich frug den pathologischen Anatomen um Rat. Er sagte mir: das ist Spondylitis deformans. Diese Antwort lag in der Richtung, aber sie traf doch nicht das Ziel. Gewiß, bei vielen einschlägigen Fällen ließ sich Spondylitis deformans nachweisen oder mit großer Wahrscheinlichkeit annehmen. Immer war das aber nicht möglich, z. B. bei jugendlichen Patienten.

Es fiel mir wie ein Schleier von den Augen, als ich diese Krankheitsbilder in Vergleich stellte zur I n s u f f i c i e n t i a pedi s. Ich war auf deren G e g e n b i l d an d e r W i r b e l s ä u l e gestoßen!

Dem Fingerzeig, den ich so gewonnen hatte, zu folgen, war nun wirklich nicht schwer. Ich will den Weg, den ich gegangen bin, hier nicht beschreiben. Das Resultat, zu dem ich gekommen bin, ist dieses:

Genau wie die anderen auf statische Belastung in Anspruch genommenen Teile des Skelettes erkrankt die Wirbelsäule, wenn an ihr eine Störung des statischen Belastungsgleichgewichtes eintritt, und genau wie anderwärts treten an der Wirbelsäule die typischen Insuffizienzsymptome auf: abnorme Ermüdungsgefühle, Schmerzen,

Reizerscheinungen. Diese Insuffizienzerscheinungen reagieren genau wie anderwärts auf Belastung und Entlastung (Vermehrung — Ver­ minderung). Die Insuffizienzerscheinungen stehen an der Wirbel­ säule genau in derselben Beziehung zu den statischen Belastungs­ deformitäten, wie ich diese an der unteren Extremität geschil­ dert habe.

Wir finden Insuffizienzerscheinungen ohne Belastungsdeformität, wenn die Störung des Belastungsgleichgewichtes anatomische Ver­ änderungen noch nicht erzeugen konnte, wir finden Insuffizienz­ symptome u n d Deformität am gleichen Objekt zu gleicher Zeit, wenn die Störung des Belastungsgleichgewichtes anatomische Ver­ änderungen erzeugt h a t und wenn das Belastungsmißverhältnis n o c h b e s t e h t . Wir finden die Belastungsdeforniität o h n e Insuffizienz­ symptome, wenn n a c h Produktion der Deformität das Belastungs­ gleichgewicht w i e d e r z u r ü c k g e w o n n e n wurde.

Ebenso finden wir an der Wirbelsäule, wie ich am Fuß ge­ schildert habe, eine zweite Verbindung zwischen Insuffizienzerschei­ nungen und pathologisch-anatomischen Veränderungen: die Verbin­ dung zwischen anatomischen Veränderungen, welche die Tragkraft der Wirbelsäule schädigen können, und Insuffizienzerscheinungen. Wir erhalten diese Kombination, wenn die Schädigung zur Störung des Belastungsgleichgewichtes geführt hat . Wir vermissen bei der­ selben Schädigung die Insuffizienzerscheinungen, wenn dies n i c h t der Fall war.

Ich schildere nun das Insuffizienzbild an der Wirbelsäule. Ich habe gesagt, daß die Insuffizienzerscheinungen auch hier in der alten Dreizahl auftreten: Ermüdungsgefühle, Schmerzen, Reiz­ erscheinungen. Ueber Ermüdungsgefühle und Schmerzen klagen die Patienten, die Reizerscheinungen finden wir bei der objektiven Unter­ suchung.

Es gibt Fälle, die ganz unkompliziert sich so darstellen: der Patient klagt über Ermüdungsgefühle, über Schmerzen im Rücken. Er gibt an, daß diese Beschwerden sich beim Aufrechttragen des Rumpfes steigern, daß sie in der Ruhelage sich mindern und ver­ schwinden. Und wir finden an der Wirbelsäule eine Stelle, an der sich wie bei einer infektiösen Spondylitis Reizerscheinungen nach- weisen lassen. S o l c h e Fälle hatten mir den Ausgangspunkt für die ganze Frage der Insufficientia vertebrae gegeben.

noch viel mehr Fälle gibt es, bei denen das Krankheitsbild eine eigene Nuance erhält durch die enge V e r b i n d u n g , w e l c h e z w i s c h e n W i r b e l s ä u l e u n d N e r v e n s y s t e m besteht.

Durch die Wirbelsäule hindurch treten alle Rückenmarksnerven, und im Wirbelkanal liegt das Rückenmark. Bei allen möglichen Erkrankungen der Wirbelsäule k ö n n e n durch diese Verbindung Komplikationen erzeugt werden, außerordentlich häufig w e r d e n solche erzeugt, und ganz besonders häufig geschieht dies bei der Insufficientia vertebrae.

Schon die Patienten, welche mit ausgesprochenen Klagen über den Rücken bzw. die Wirbelsäule zu uns kommen, geben nebenbei sehr häufig Beschwerden an, die fern vom Krankheitssitz liegen. Der eine klagt über Schmerzen in der Brust, der andere über Schmerzen im Bauch, ein anderer über unangenehme Empfindungen, über Schmerzen im Gesäß und Bein und dergleichen. Sehr häufig geben die Patienten, besonders wenn man danach fragen gelernt hat, an, daß sie an Kopf s c hme r z e n leiden, daß sie s c h l e c h t s c h l a f e n , daß sie sich d e p r i m i e r t fühlen.

Der Zusammenhang dieser nervösen Erscheinungen mit der Wirbelsäulenerkrankung wird klar aus dem Resultat der Behandlung. Wenn es uns gelingt, die Insuffizienzerscheinungen an der Wirbelsäule zu beseitigen, dann gehen die nervösen Symptome auch ihrer Wege: sie v e r s c h w i n d e n o h n e j e d e auf sie g e r i c h t e t e T h e r a p i e ! Wir erhalten so den Beweis dafür, daß nicht etwa der ursächliche Zusammenhang zwischen Nerven- und Rückgratsbeschwerden um­ gedreht ist. Die Nervenstörungen k ö n n t e n natürlich auch das P r i ­ m ä r e sein und die Wirbelsäulenerscheinungen könnten s e k u n d ä r zur Nervenerkrankung gehören. Daß ein Zusammenhang zwischen Nerven- und Wirbelsäulenerscheinungen ü b e r h a u p t bestehen muß, das ergibt sich wenigstens für die in der Peripherie liegenden Nerven­ störungen aus dem anatomischen Verhältnis, in dem diese und jene Erscheinungen zueinander stehen. Wenn wir exzentrische nervöse Störungen mit Wirbelsäulenerscheinungen verbunden finden, so liegen die nervösen Störungen stets in den zum erkrankten Wirbelsäulen­ abschnitt gehörigen Nervenbezirken.

Wie können wir uns den Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n d e r W i r b e l s ä u l e n e r k r a n k u n g und den N e r v e n s t ö r u n g e n vor­ stellen ?

liegt wie ein S a m m e l k a b e l für eine U n z a h l von T e l e p h o n ­ l e i t u n g e n das Rückenmark. Wird in der Umhüllung dieses Kabels Feuer — entsteht ein entzündlicher Reiz im Wirbelknochen —, so wird Unruhe in den Leitungen des Kabels. Diese Unruhe macht Störungen in den Telephonen — in den nervösen Endapparaten. Es entstehen Geräusche, es klingelt falsch: Wir bekommen Inter­ kostalneuralgien, nervöse Bauchschmerzen, nervöse Verdauungs­ störungen, nervöse Unterleibsbeschwerden, Schmerzen im Gebiet des Ischiadikus, d. h. Ischias und ähnliches.

Die Unruhe im Sammelkabel macht sich aber nicht nur in den Endapparaten, sondern auch in der Z e n t r a l e — im Telephon­ amt — geltend, sei es, daß die dort stehenden empfindlichen Appa­ rate direkt durch die von der Brandstelle ausgehenden Reizungen gestört werden, sei es, daß die von den Telephoninhabern ein­ laufenden Klagen die Unruhe erzeugen. Je nachdem, ob dort in der Zentrale ein phlegmatischer, dickfelliger Direktor oder ein emp­ findlicher, leicht reizbarer Herr sitzt, werden die dort ankommenden direkten und indirekten Irritationen leicht ertragen oder man wird exzessiv darauf reagieren: Die von den gereizten Wirbelknochen auf die Meningen übertretenden Reize pflanzen sich nach dem Ge­ hirn fort, sie werden die Ursache von Kopfschmerzen. Die immer und immer wieder eintretenden Irritationen des Markes an der Reiz­ stelle, die andauernden subjektiven Beschwerden irritieren ebenfalls das nervöse Zentralorgan und diesen Irritationen erliegt ein empfind­ liches Zentralorgan bald und schwer. Es treten nach der depres­ siven Seite gelegene Allgemeinstörungen auf, zuweilen in exzes­ siver Form, während eine robuste nervöse Konstitution unberührt standhält.

So können wir zusammenbringen die durch Ueberlastung ent­ stehende Wirbelsäulenerkrankung und die exzentrischen wie die konzentrischen nervösen Störungen.

Im übrigen ist der Zusammenhang zwischen exzentrisch-ner­ vösen Störungen und Wirbelsäulenerkrankungen eine altbekannte Sache. Daß bei Kindern die Spondylitis dorsalis geradezu typisch mit einem Stadium der Bauchschmerzen und der Verdauungsstö­ rungen beginnt, steht sogar in unseren Lehrbüchern, die sonst von den Geheimnissen der Wirbelsäulenerkrankungen so wenig zu be­ richten wissen.

säule nervöse Störungen überhaupt Vorkommen k ö n n e n , dann wird man bald auf Fälle stoßen, wo die nervösen Störungen nicht als verhältnismäßig unbedeutende Begleiterscheinungen auftreten. Man wird Fälle finden, wo die nervösen Beschwerden den lokalen Wirbel­ säulenbeschwerden das Gleichgewicht halten, und man braucht dann nur den Weg einen Schritt weiter zu gehen, um Fälle zu finden, bei denen die nervösen Störungen gegen die Rückenbeschwerden ü b e r wi egen.

Ja , wir kommen dann zu Fällen, wo der Patient n u r über Nervenbeschwerden klagt, wo er sogar unsere Frage nach Rücken­ beschwerden verneint, zu Fällen, in denen wir die Erkrankung der Wirbelsäule nur feststellen, wenn wir aus Kenntnis des Krankheits­ bildes trotz der negativen Angabe des Patienten die Wirbelsäule untersuchen.

Erstaunlich ist die Häufigkeit dieser Fälle. Man findet sie, wenn man sich zur R e g e l m a c h t , bei a l l e n P a t i e n t e n , die ü b e r n e r v ö s e S t ö r u n g e n k l a g e n und bei denen s i ch a n d e r e E r k l ä r u n g e n f ü r di e s e S t ö r u n g e n n i c h t f i n d e n l a s s e n , di e W i r b e l s ä u l e a b z u s u c h e n , wenn man im Falle, daß man da etwas Krankhaftes findet, fragt, ob es eine Insuffizienz sein kann und wenn man den Fall, bei dem man zu einer Bejahung dieser Frage kommt, als Insuffizienz behandelt. Man erzielt die überraschendsten Erfolge, die schließlich beweisen, daß die Rech­ nung richtig war.

Wenn man so verfährt, so wird einem klar, daß von den Kranken, die sich als „ n e r v e n k r a n k “ bezeichnen, von den Kranken, die als N e u r o t i k e r , als N e u r a s t h e n i k e r , H y s t e r i k e r be­ handelt werden, eine Me n g e t a t s ä c h l i c h an I n s u f f i c i e n t i a v e r t e b r a e l e i de n.

Wenn ich dies ausspreche, so sage ich natürlich nicht, daß al l e d i e s e „ N e r v e n k r a n k e n “ an Insufficientia vertebrae leiden. Ich habe dies auch n ie gesagt. Die Herren, die so etwas aus meinen Arbeiten herausgelesen haben, sollten lesen lernen, ehe sie sich in wissenschaftliche Diskussionen einlassen!

Von dem großen Abfallhaufen der ärztlichen Diagnostik, auf den die Neurologen die schönen Firmenschilder „Neurose“, „Neur­ asthenie“, „Hysterie“ gesteckt haben, wird aber eine tüchtige Portion wegkommen, wenn man ihn auf das Sieb der Insufficientia vertebrae wirft. Uebrig bleiben wird noch. Was, wieviel, wie wenig? —

das kann ich nicht beurteilen. Meine Aufgabe ist es einzig, den von mir gekennzeichneten Teil aus der Gesamtmasse herauszuheben.

Eine besondere Bedeutung und eine besondere Note gewann die Insufficientia vertebrae im K r i e g , einmal durch die große Zahl der Erkrankungen, welche als Folge des Krieges auftraten, und zweitens durch den großen Prozentsatz der sch w e r e n Formen und das besondere Hervortreten der nervösen Erscheinungen bei letzteren.

Die Ursache für die Häufung der Fälle ergab sich einerseits aus der gesteigerten statischen Inanspruchnahme der Wirbelsäule, welche der Kriegsdienst für so viele mit sich brachte. Zahlreiche Wirbelsäulen, die in einem labilen statischen Gleichgewicht standen, kamen aus diesem Gleichgewicht, und zahlreiche zum Kriegsdienst Herangezogene, die wohl schon an Insuffizienzbeschwerden litten, sich aber im zivilen Leben so schonen konnten, daß sie in einem erträglichen Zustand lebten, erkrankten schwer, als ihnen der Kriegs­ dienst die Möglichkeit der Wirbelsäulenschonung entzog.

Eine zweite Quelle für die Insufficientia vertebrae eröffnete der Krieg durch die T r a u m e n , die die Tragkraft der Wirbelsäule schädigten.

Die nähere Bekanntschaft mit der ersteren dieser beiden Gruppen machte ich im Herbst 1914, als ich in einem Feldlazarett tätig war hinter einem Abschnitt, an dem damals nicht viel gekämpft wurde. In unser Lazarett kamen aus der Front immer wieder Leute, die nicht mehr mitkonnten, mit denen der Truppenarzt nichts an­ zufangen wußte, und die das mir gewohnte, den übrigen Aerzten aber damals noch fast ganz unbekannte Bild der Insufficientia vertebrae boten. Die Patienten gingen unter der Diagnose: Drücke­ berger, Rheumatiker, magenkrank, Ischias usw.

Als ich in die Heimat ging und orthopädischer Beirat wurde, fand ich diese Patienten wieder, ich fand aber noch mehr die zweite Gruppe. Das waren Leute, die überfahren worden waren, einen schweren Sturz mit dem Pferd erlitten hatten, die von einer Granat­ explosion weggeschleudert, verschüttet worden waren, die ein Schuß in der Nähe der Wirbelsäule oder an der Säule selbst betroffen hatte usw.

An die Verletzung schloß sich bei diesen Fällen eine typische Krankengeschichte. Gewöhnlich hatte der Patient sich nach der Verletzung nicht sofort aufrichten können. Er hatte dann aber

diese Möglichkeit wiedergewonnen. Zuerst hatte er Schmerzen im Kücken, im Bauch oder sonstwo gehabt. Diese waren aber zurück­ gegangen. Es war eine Zeit verhältnismäßigen Wohlbefindens ge­ kommen, die Leute hatten teilweise auch wieder Dienst getan und hatten geglaubt, ohne wesentliche Verletzungsfolgen davongekommen zu sein.

Dann stellten sich aber wieder Beschwerden ein, die wohl manchmal den ersten Beschwerden glichen oder ähnelten, die aber oft auch ganz anders waren und deshalb gar nicht mit der voraus­ gegangenen Verletzung in Zusammenhang gebracht wurden.

Diese Beschwerden entsprachen den nervösen Begleiterschei­ nungen der Insufficientia vertebrae, die ich oben beschrieben habe. Sie überdeckten die lokalen Rückenbeschwerden außerordentlich häufig so vollkommen, daß weder Patient noch Arzt überhaupt auf die Idee der Möglichkeit einer Rückgratserkrankung gekommen war. Die Patienten wurden unter allen möglichen und unmöglichen Diagnosen rangiert, und sie wurden mit besonderer Vorliebe den Nervenabteilungen zugewiesen, ganz besonders, wenn sie anfingen zu s c h ü t t e l n .

Die Erscheinung des Schütteins habe ich in meinen vor der Kriegszeit erschienenen Veröffentlichungen Uber Insufficientia ver­ tebrae nicht erwähnt. Ich hatte das Schütteln zur Zeit meiner früheren Veröffentlichungen noch nicht beobachtet.

Es überraschte mich das Schütteln bei den Kriegsverletzten aber nicht, weil ich schon immer Fälle mit starker Steigerung der Reflexe gesehen hatte und weil ich auch inzwischen ein paar Fälle beobachtet und behandelt hatte, die genau so geschüttelt hatten wie jetzt die Kriegsschüttler. Die Verbindung mit diesen älteren Beobachtungen stellte sich auch her durch die A rt des T r a u m a s , das die Insuffizienz ausgelöst hatte. Bei jenen alten Beobachtungen waren schwere Traumen — Fahrstuhl- und Eisenbahnunglücke — die Ursache der Insuffizienz und des Schütteins gewesen. Bei den Kriegsschüttlern, die ich beobachtete, waren meistens ähnliche, eben­ falls schwere Traumen vorausgegangen.

Ich möchte hier darauf hin weisen, daß die Amerikaner schon lange den Zusammenhang zwischen Eisenbahnunglück, Wirbelsäule und Schütteln beobachtet und beschrieben haben. R a i l w a j - s p i n e nennen sie diese Fälle. Die Deckung dieses aus Amerika stam­ menden Krankheitsbildes mit den von mir behandelten Schüttlern

vorführte, betont worden.

Ich habe die Insuffizienzpatienten, bei denen ich Schütteln fand, genau so behandelt wie alle anderen; ich habe auf das Schütteln keine Rücksicht genommen und vor allem keine irgendwie gegen dasselbe gerichtete Therapie eingeleitet.

D as S c h ü t t e l n g i n g z u r ü c k un d v e r s c h w a n d g e n a u so wi e a l l e a n d e r e n n e r v ö s e n E r s c h e i n u n g e n , w e n n die l o k a l e n E r s c h e i n u n g e n an der W i r b e l s ä u l e s i c h b e s s e r ­ t e n un d v e r s c h w a n d e n !

Man hat mir den Einwurf gemacht, meine Behandlung dieser Fälle wirke durch eine mit dem Rumpfgipsverband, den ich regel­ mäßig anlegte, verbundene Suggestion. Eine Suggestion, die von meiner Persönlichkeit ausgehe. — Sehr schmeichelhaft für mich! Aber wenn ich einen solchen Gipsverband schlecht angelegt hatte, dann versagte meine Suggestionskraft und ebenso besaß dieselbe Suggestionskraft wie ich jeder andere Arzt, ja jeder Lazarettgehilfe, der imstande war, einen Rumpfgipsverband richtig anzulegen. Aber auch bei ihm versagte sie, wenn der Verband nicht glückte.

Ich veröffentlichte in der Kriegszeit meine neuen Beobach­ tungen und meine neuen Erfahrungen mit der Insufficientia ver- tebrae. Die Reaktion darauf war überraschend. Es kam nicht einer, um sich die Sache anzusehen. Unbemerkt blieb ich aber doch nicht. Meine Vorgesetzte Dienststelle leitete eine g e h e i m e U n t e r s u c h u n g gegen meine ketzerischen Lehren ein. Diese Unter­ suchung mündete aus in ein regelrechtes Gerichtsverfahren. Ich wurde plötzlich — erst am Tage vorher hatte mir mein Schreiber von den kommenden Ereignissen eine leise Andeutung gemacht — vor einen aus hohen Autoritäten gebildeten Gerichtshof geladen. Und eine hochnotpeinliche Verhandlung begann.

Ich muß anerkennen, daß das Verfahren human durchgeführt wurde. Die Herren erklärten zwar gleich zu Beginn, daß meine Lehren eitel Ketzereien und Unsinn seien, aber ich durfte dieselben doch noch einmal darlegen und durfte meine Patienten vorstellen.

Der Schlußspruch lautete, wie es einem ehrlichen Ketzergericht zukam: „Der Jude wird verbrannt!“ Ich wurde für unfähig zur Aus­ füllung der Stelle eines orthopädischen Beirats erklärt und wurde meiner Stelle enthoben. Meine Patienten wurden zur Nervenkrank­ heit verurteilt.

Wie das Urteil auf meine Patienten gewirkt hat — von mir will ich gar nicht reden —, dafür sei ein Beispiel angeführt. Ich hatte einen Mann unter meinen Patienten, der wegen schweren Schütteins, schwerer „hysterischer Wirbelsäulenkontraktur“, Simu­ lation und dergleichen durch allerlei Hände und auch durch ein Nervenlazarett gegangen war. Ich hatte den Mann, an dem sich alle vergeblich versucht hatten, durch meinen Rumpfgipsverband gerade gerichtet und das Schütteln beseitigt, die schwere seelische Depression bedeutend gebessert. Auf den Spruch der Insuffizienz­ kommission sollte er in das Nervenlazarett, in dem er vorher ge­ wesen und mit Starkstrom und dergleichen Lieblichkeiten erfolglos behandelt worden war, zurückverlegt werden. Er sagte seinen Kameraden, daß er, ehe er diesen Weg antrete, lieber ins Jenseits gehe. Er ist verschwunden. Die Aeußerung, daß nur der Strick bleibe, habe ich auch von anderen gehört. Ob sie Ernst gemacht haben, weiß ich nicht.

Das Schicksal aller meiner damaligen Patienten zu verfolgen, wurde mir unmöglich gemacht dadurch, daß sie aus meiner Hand genommen wurden, und dadurch, daß ich gezwungen wurde, aus dem Militärdienst auszuscheiden. Ich erfuhr nur gelegentlich von dem und jenem, daß er nach mancherlei Irrfahrten schließlich doch als wirbelsäulenkrank anerkannt worden sei, daß er das Korsett, welches ich ihm seinerzeit verordnet und das ihm die Insuffizienzkommission genommen hatte, wiederbekommen habe, und daß es ihm seitdem wieder gut gehe, und ähnliches.

Eine große Befriedigung brachte mir unter diesen Verhältnissen ein Vortrag, den Herr Zumpe-Dresden im Winter 19/20 in der Dresdener Gesellschaft für Natur- und Heilkunde hielt. Er demon­ strierte R ö n t g e n b i l d e r von W i r b e l s ä u l e n u n d z e i g t e an d e n s e l b e n die H ä u f i g k e i t p a t h o l o g i s c h e r B e f u n d e bei F ä l l en, die das B e s c h w e r d e b i l d der I n s u f f i c i e n t i a ver- t e b r a e b o t e n . Und das Mat e r i a l , das der D e m o n s t r a t i o n des H e r r n Z u m p e z u g r u n d e l a g, s t a m m t e aus d e m s e l b e n L a z a r e t t , a us de m ma n mi c h w e g e n m e i n e r K e t z e r e i s e i n e r z e i t h i n a u s g e w o r f e n h a t t e ! Herr E l s n e r , der da­ mals mein Assistent gewesen war, und der an jenem Lazarett ver­ blieb, bestätigte mir, daß unter jenen Fällen des Herrn Z u m p e auch Patienten sich befanden, die ich früher behandelt, und die ich der Insuffizienzkommission vorgestellt hatte. Er teilte auf dem

letzten Orthopädenkongreß mit, daß von d en f r ü h e r von mi r b e h a n d e l t e n F ä l l e n , die er später zu begutachten gehabt hat, jetzt z u n e h m e n d m e h r a n a t o m i s c h e V e r ä n d e r u n g e n an d e r W i r b e l s ä u l e z e i g e n !

Einer der Hauptgründe für das von dem Ketzergericht gegen mich gefällte Urteil bestand darin, daß an den von mir als in­ suffizient bezeichneten Wirbelsäulen anatomische Veränderungen nicht nachweisbar waren, daß vor allem auch röntgologisch keine Veränderungen nachgewiesen werden konnten.

Ich habe damals gesagt, im j e t z i g e n Stadium der Krank­ heit k ö n n e n anatomische Veränderungen nicht nachweisbar sein.

S ie w e r d e n a b e r k o m m e n , w e n n i h r e S t u n d e k o mmt . Jetzt kommt ihre Stunde, jetzt zeigen sie sich in zunehmender Menge und zeigen sie sich genau derart, wie ich sie vorausgesagt habe: als S p o n d y l i t i s d e f o r m a n s und als s t a t i s c h e Be ­ l a s t u n g s d e f o r m i t ä t e n .

I c h h a b e g e g e n die R i c h t e r , die m e i n e L e h r e von I n s u f f i c i e n t i a v e r t e b r a e v e r u r t e i l t e n , R e c h t b e h a l t e n !

Und wieder prophezeie ich! Die Zahl derer, die als wirbel­ säulenkrank noch erkannt und anerkannt werden wird, die ist unter den Kriegsverletzten, unter denen, die heute noch als Simulanten, als Neurotiker und als wer weiß was angesehen werden, ganz un­ geheuer groß. Daß man diesen Leuten nicht zur rechten Zeit die richtige Behandlung hat zuteil werden lassen, das wird sich durch Belastung der Rentenfonds schwer rächen, das wird eine Quelle ewiger Unzufriedenheit und ewiger Rentenstreite sein, und man wird dereinst den Leuten, die die rechtzeitige richtige Behandlung mit aller Gewalt verhindert haben, dafür eine sehr schlechte Zensur schreiben.

Damit sei dieses Kapitel, das ich schreiben mußte, um zu zeigen, mit welchen Mitteln und mit welchen Erfolgen man die Lehre von der Insufficientia vertebrae bekämpft hat, geschlossen.

Ich kehre zurück zur Beschreibung des Krankheitsbildes der Insufficientia vertebrae, und ich komme zur Schilderung des U n t e r ­ s u c h u n g s b e f u n d e s .

An den l e i c h t e r e n Fällen können wir bei B e t r a c h t u n g des Patienten Krankheitserscheinungen nicht s e he n. Manchem sieht man im Gesicht an, daß er krank ist, aber das ist nichts Spezifisches. Die leichten Fälle zeigen keine abnorme Rumpfhaltung, sie zeigen auch keine Bewegungsstörungen der Wirbelsäule.

Ganz anders präsentieren sich s c h w e r e Fälle. Da kann man häufig schon, wenn man dem Patienten auf der Straße begegnet, wenn man ihn im Wartezimmer sieht, wenn er ins Sprechzimmer kommt und sich niedersetzt, die Diagnose machen. Aus dem, wie er geht, wie er sich hält, wie er sich hinsetzt, wie er aufsteht, kann man erkennen, daß ein S t ü t z b e d ü r f n i s d e r W i r b e l ­ s ä u l e b e s t e h t , daß d e r P a t i e n t di e W i r b e l s ä u l e n i c h t f r e i b e we g t .

Das S t ü t z b e d ü r f n i s zeigt der auf der Straße gehende Patient gern dadurch, daß er sich eine, auch beide Hände auf den Rücken — ins Kreuz — legt. Eine ungeheuer charakteristische Geste! Weniger auffällig, aber dem Kundigen ebensoviel verratend, ist es, wenn der Patient eine Hand in die Hüften stützt und sich mit der andern auf einen kräftigen Stock auflehnt.

Sitzt der Kranke, so genügt er dem Stützbedürfnis seiner Wirbel­ säule dadurch, daß er sich in den Stuhl hineinlehnt — hineinlüm- melt —, indem er die Ellbogen aufstemmt, indem er die Hände auf den Stuhlsitz, auf die Schenkel aufstemmt und dergleichen mehr.

Sitzen diese Patienten, so zeigen sie häufig zwei recht charakte­ ristische Rumpfhaltungen. Die einen hocken zusammen, sie sitzen also auffällig krumm, die anderen sitzen ebenso auffällig gerade, wie wenn sie einen Ladestock verschluckt hätten. Diese Steifhaltung halten diese Patienten dann auch beim Hinsetzen und beim Aufstehen ein, und sie geben damit ein äußerst charakteristisches Bewegungsbild. Gleich hier sei auch erwähnt, daß die Steifhaltung sich auch zeigt beim Hinlegen in die Rückenlage und beim Erheben aus derselben, daß das Wenden aus Rückenlage in Bauchlage und die Zurück­ wendung durch das Bestreben, die Wirbelsäule steif zu halten, unbeholfen wird. Manche kommen ohne Hilfe überhaupt nicht herum.

Läßt man den Patienten sich entkleiden, so ist durch die In­ spektion bei leichten Fällen auch wieder nur ein negativer Befund zu erheben. Der Rücken zeigt nichts Abnormes.

Werden die Fälle schwerer, dann wird gewöhnlich als erstes Krankheitssymptom sichtbar eine a b n o r m e S p a n n u n g d e r l a n ­ g e n R ü c k e n m u s k e l n , die im Bereich der Lendenlordose als zwei scharfgezeichnete Stränge herausspringen. Diese Stränge fühlen sich hart an und unterscheiden sich dadurch von den Wülsten einer etwa besonders gut entwickelten Wirbelsäulenmuskulatur.

Zeigen sich diese Stränge nicht sofort, so kann man sie häufig sichtbar machen, wenn man den Rumpf in leichte Vorwärtsneigung bringen läßt. Der Gesunde flacht dabei seine Lendenlordose ab und biegt sie in eine Kyphose um. Unsere Patienten gehen in die Vorneigehaltung und behalten dabei die Lendenlordose mehr oder weniger durch die nun als scharfe Kulissen herausspringenden Streckmuskeln aufrecht. Sie demonstrieren uns damit den Zweck der Muskelspannung: sie soll die schmerzhaften L endenw irbel­ k ö r p e r e n t l a s t e n .

Entwickeln sich die Fälle zu besonderer Schwere, so breitet sich die krampfhafte Kontraktur auch auf andere Teile der Wirbel­ säulen- und Rumpfmuskulatur aus. Sehr häufig sieht man, beson­ ders wenn ischiasartige Schmerzen vorhanden sind, die Gesäßmusku­ latur kontrahiert. Die Gesäßbacken sind auffällig schmal, hinter den Trochanteren liegen große flache Mulden. Weiter sieht man die Bauchmuskulatur gespannt; der Bauch ist eingezogen, über den Bauch herüber ziehen eine oder mehrere Falten. Endlich kann auch die Schulterblattmuskulatur gespannt sein, ja bei den aller­ schlimmsten Fällen spannt der Kranke auch die Extremitätenmusku­ latur. Er preßt die Oberarme an den Thorax, zieht die Beine an, er liegt wie ein Stück Holz. Auch bei diesen Fällen sieht man wieder die Einstellung der ganzen Wirbelsäule in Beugung oder in Lordo- sierung.

Auffällige Bilder entstehen in anderen Fällen durch das Auf­ treten ausgesprochener D e f o r m h a l t u n g e n , die sowohl in sagit- taler als in frontaler Richtung ausschlagen können.

Am häufigsten sieht man, auch schon bei verhältnismäßig leichten Fällen Aenderungen in den normalen anteroposterioren Krümmungen der Wirbelsäule. Um sie zu erkennen, dazu gehört aber schon ein geübter Blick. Es sei deshalb besonders auf sie aufmerksam gemacht. Da sehen wir zunächst recht oft eine Ver­ längerung der Lendenlordose nach oben, meist mit deutlicher Kon­ traktur der Lendenmuskeln. Die Dorsalkyphose ist dann in ihrem unteren Teil abgeflacht, umgebogen.

Bei anderen Fällen sehen wir eine Verflachung der ganzen Brust­ kyphose und diese wieder verbunden mit einer Abflachung der Len­ denlordose. Stockgerade zeigen solche Patienten die Rückenlinie. Die beiden Variationen unterscheiden sich dadurch, daß bei den ersten Fällen die Hauptschmerzstelle in dem Lendenabschnitt

liegt, bei den letzteren iin Brustteil. Die erstrebte Entlastung der Wirbelkörper geschieht im ersten Fall durch Vermehrung der Lenden­ lordose, im zweiten durch Verminderung der Brustkyphose. Die Verminderung der Brustkyphose ist in Fall 1 die notwendige Folge der Verlängerung der Lendenlordose, die Verflachung der Lenden­ lordose in Fall 2 die notwendige Folge der Abflachung der Brust­ kyphose.

Auffälliger und auch dem Ungeübten ohne weiteres erkennbar sind Deformhaltungen, welche die ganze Figur verändern: das starke Hintenüberbiegen des Rumpfes, das ich in einigen besonders schweren Fällen beobachtet habe, das wesentlich häufigere Zusammensinken des Rumpfes in Vorwärtsbeugung und die Einstellung in Seitwärts­ beugung.

Die Seitwärtsbeugungen sind die häufigsten. Der Patient hängt mit dem Rumpf nach rechts oder links Uber. Zieht man ihn in einem Suspensionsrahmen am Kopf hoch, so richtet sich der Rumpf meistens gerade. Wir haben dann eine unfixierte Deformhaltung. In manchen Fällen gelingt diese Streckung aber nicht vollständig oder es wird der Fuß der Seite, nach welcher der Patient über­ hängt, mit aufgehoben. Hier haben wir die Deformhaltung durch Muskelkontraktur fixiert. Daß es sich nicht um eine knöcherne Deformität handelt, zeigt das Röntgenbild und erfahren wir bei der Behandlung, die, richtig angelegt, schnell die Normalhaltung wieder herstellt.

Die nach seitwärts überhängenden Patienten h i n k e n auch recht häufig. Nicht immer. Ebenso kommt Hinken vor ohne Ueberhängen.

Dieses Hinken ist ein Hüfthinken. Wenn es auftritt, so be­ herrscht es oftmals das ganze Krankheitsbild. Der Patient sucht wegen des Hi nke ns unsere Hilfe, er klagt über weiter nichts, als über das Hinken, und er gibt gewöhnlich an, daß er wegen S c h m e r z e n in d e r H ü f t g e g e n d hinke.

Sind die Schmerzen ausgeprägt i s c h i a s a r t i g , ist das Ueber­ hängen deutlich, so gehen diese Fälle gewöhnlich als I s c h i a s s c o l i o t i c a . Fehlt das Ueberhängen, sind die Schmerzen nicht typisch für Ischias, so lautet die Diagnose meist g,uf eine Hüfterkrankung. Tatsächlich können diese Fälle derartig wie eine Hüftaffektion im­ ponieren , daß auch der Kundige erst durch einen Behandlungs­ versuch volle Sicherheit gewinnt. Der Verdacht, daß es sich um