3 Nie tylko wyNagrodzeNie
Rozmowa z Dorotą Galińską, Przewodniczącą Komisji Krajowej Związku Zawodowego Pracowników Lecznictwa Psychiatrycznego i Uzależnień oraz Organizacji Środowiskowej Terapeutów Uzależnień.
5 Specyfika vS uNiwerSalizm zjawiSka uzależNień oSób z NiepełNoSprawNością iNtelektualNą
Iwona Wojtczak–Grzesińska
W Polsce żyje i mieszka około 760 tys. osób z niepełnosprawnością intelektualną. Ich dorosłe życie w większości opatrzone jest zwielokrotnionymi trudami, z którymi część musi mierzyć się zupełnie samodzielnie. Nic więc dziwnego, że niektórzy szukają antidotum w używkach. 9 „od poradNi do poradNi”
Małgorzata Filipiuk
Trwała abstynencja u pacjentów, którzy mają poważne trudności poznawczo–emocjonalne, jest celem niemożliwym lub też niezwykle trudno osiągalnym. Celem jest więc wydłużenie okresów abstynencji i znaczna redukcja szkód.
Spis treści
naszego pisma. Ina-deszły zmiany. Wdra-żany jest jeden system uczenia, trwają próby integracji środowiska. Nie będzie to łatwy rok, zatem trudno dziś prze-widzieć, jak się skoń-czy. To, co niezmienne w tych zmianach dla nas jako pisma, to akcent na merytoryczną część naszej pracy, dzielenie się doświadczeniem, wiedzą, ale także przekazywa-nie informacji – echa tego, co się dzieje w śro-dowisku.
Bieżący numer rozpoczynamy rozmową z Do-rotą Galińską ze związku zawodowego zrzeszają-cego również terapeutów uzależnień. W rozmowie pobrzmiewa niepokój co do kondycji finansowej terapeutów, do finansowania naszego obszaru zawodowego, ale także co do jakości dialogu ze środowiskiem. Pojawiające się nowe rozporzą-dzenia i regulacje raczej zaskakują, budzą wątpli-wości i niepewność.
Poza tym numer w większości poświęcony jest „specyficznym” pacjentom. Iwona Wojtczak–Grze-sińska od strony teoretycznej porządkuje wiedzę na temat niepełnosprawności intelektualnej wraz z kierunkami terapii. Codzienność terapeutyczna nie jest w tym obszarze pracy lekka. Opisuje ją na przykładzie pracy grupowej Małgorzata Fili-piuk. Wydaje się, że w tej pracy trzeba nauczyć się czerpać satysfakcję z niewielkich zmian pacjentów i mieć w sobie wiele pokładów sympatii, a być
miany opacznie w założeniach, w praktyce wnosić czasem wiele problemów ale i charakteryzować postawę czy misję terapeutów. Od czego jest jed-nak superwizja…
W numerze wracamy również do tematu pro-blemów z uzależnieniem dzieci i młodzieży. Cały obszar wymaga specjalnej troski. Pisze o tym Katarzyna Nanowska. Agata Stachów opisuje z kolei, jak praktycznie wygląda praca z młodymi w niewielkim ośrodku w Kudowie. Prezentowana w artykule idea tworzenia „domu” przemawia do wyobraźni. Realizowany program wydaje się potwierdzać efektywność tej koncepcji. To odpo-wiedź na potrzeby młodych pacjentów. A co z do-rosłymi?
Prezentujemy w tym numerze również obszerny artykuł na temat psychoterapii doświadczeniowej. To próba całościowego spojrzenia na problemy pacjentów razem z prezentacją technik terapeu-tycznych. Utarło się przekonanie, że podejście hu-manistyczne nie jest skuteczne w pracy z osobami uzależnionymi. Czy tak jest rzeczywiście? Odsy-łam do tekstu.
O potrzebach w tym numerze pisze jeszcze Grzegorz Wodowski. Opisuje centrum zintegro-wanej pomocy i redukcji szkód Drop–in Krakow-ska 19. To projekt kierowany do osób przyjmują-cych narkotyki w sposób szkodliwy i uzależnionych od nich. Warto wiedzieć, jak to działa.
12 problemy alkoholowe w populacji oSób StarSzych Marta Zin–Sędek
Problemy alkoholowe starszych osób są często „maskowane” przez inne zaburzenia somatyczne i psychiczne lub przyjmowane leki, co utrudnia postawienie właściwej diagnozy i w konsekwencji może prowadzić do niewłaściwego leczenia.
13 miłość terapeutyczNa – Paweł Rosiński
Miłość definiowana jest na wiele sposobów, mówi się też o różnych rodzajach miłości. Chciałbym podzielić się rozumieniem miłości, jakie zbudowałem na bazie doświadczenia osobistego oraz kilkunastoletniej pracy terapeutycznej. Opowiem o moim rozumieniu miłości w relacji terapeutycznej oraz jakie znaczenie ma ona według mnie w procesie psychoterapii.
15 drop–iN krakowSka 19 – Grzegorz Wodowski
Angielski termin „drop–in” oznacza po prostu – wpadnij. Został on przyjęty na całym świecie jako nazwa niskoprogowych serwisów, do których przyjście osoby uzależnionej ma charakter niezobowiązujący i w których większość działań dotyczy ograniczania szkód zdrowotnych i społecznych związanych z używaniem narkotyków.
18 „czy mogę Się do paNi przytulić?” dziecko u terapeuty uzależnień Katarzyna Nanowska
Dzieci wielokrotnie krzywdzone przez osoby dorosłe, doświadczające odrzucenia, nie mają powodu, aby zaufać terapeucie. Bezwarunkowo akceptujący pacjenta, empatyczny i autentyczny terapeuta może być tym dorosłym, który towarzyszy, objaśnia świat, pomaga zrozumieć doświadczone zło i daje nadzieję.
21 NaSz dom – Agata Stachów
„Stwórzmy razem dom, abyś w przyszłości mógł stworzyć własny” – to motto ośrodka terapii dla młodzieży w Kudowie–Zdroju i jednocześnie myśl przewodnia podejmowanych tu działań.
Piąta rocznica funkcjonowania placówki w jej obecnym kształcie skłania do refleksji, podsumowania efektów dotychczasowej pracy, a także przemyślenia jeszcze lepszego dostosowania oddziaływań w kolejnych latach.
26 mój mąż potrzebuje terapii! – Monika Lulińska
Co jest ważne w motywowaniu pacjentek będących w związku z osobą uzależnioną do podjęcia terapii własnej?.
29 „momeNty zmiaNy” w pSychoterapii doświadczeNiowej Ireneusz Kaczmarczyk
Psychoterapia doświadczeniowa koncentruje się wokół procesu doświadczania, wokół funkcji orientacyjnych organizmu: emocji, zmysłów, znaczeń. Pełne niezakłócone doświadczanie rozumiane jest tutaj jako warunek zdrowia psychicznego. Praca terapeutyczna i jej metody zmierzają do osiągnięcia tego celu.
35 propozycje czytelnicze. 36 ważne i ciekawe. informacje.
Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 501 437 046, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl
index copernicus value= 4.26 pkt. zadanie finansowane ze środków funduszu rozwiązywania problemów hazardowych w ramach Narodowego programu zdrowia na lata 2018 – 2020.
TUiW: Pisaliście ostatnio do Ministra Zdrowia…
Dorota Galińska: Tak. Zwracamy w tym piśmie uwagę na wiele ważnych spraw.
– Jakich?
– Może zacznę od przykładu z ostat-niego miesiąca. Dotyczy on
Zarządze-nia nr 7/2020/DSOZ Prezesa Naro-dowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 stycznia 2020 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowot-nej w rodzaju opieka psychiatryczna i le-czenie uzależnień, oraz mając na
uwa-dze możliwości systemu informatycz-nego obsługującego umowę z Naro-dowym Funduszem Zdrowia.
W myśl tego zarządzenia, świadczenio-biorca jest zobowiązany do potwierdza-nia podpisem daty odbytej sesji i czasu jej trwania. Pojawiły się co prawda „udogodnienia” dopuszczające sytu-acje wyjątkowe, ale nie jest jasne, jak to przełoży się na praktykę.
Pacjent przed wejściem do gabinetu terapeuty czy lekarza ma sprawdzany e–WUŚ. Po sesji, w dokumentacji me-dycznej pacjenta, pojawia się wpis o rodzaju świadczenia i jego prze-biegu. Nie rozumiemy, czemu mają służyć dodatkowe procedury, które angażują pacjenta oraz zabierają cenny czas na sesji?
Odbieramy to jako próby kontrolowa-nia przebiegu sesji, pracy personelu. Uważamy, że tego rodzaju zarządzenia nie wnoszą nic konstruktywnego i na-prawczego w system opieki psychia-trycznej i leczenia uzależnień.
Kolejny temat to sprawa zatrudniania pielęgniarek. Z naszego punktu widze-nia koncentrowanie się Ministerstwa Zdrowia na problemach pielęgniarek urasta do rangi faworyzowania tejże grupy zawodowej, a przecież wszyst-kie grupy zawodowe w obszarze służby zdrowia zarabiają za mało.
Oczekujemy, że Ministerstwo Zdrowia w sposób merytoryczny, a nie tylko po-lityczny, zacznie doceniać inne,
mniej-sze grupy, a przede wszystkim terapeu-tów uzależnień.
– Proszę rozwinąć zdanie… „Zara-biają za mało...”?
– Może krótkie wprowadzenie, żeby na-świetlić problem.
Wynagrodzenia w służbie zdrowia re-guluje min. Ustawa o działalności
lecz-niczej z 2011 r., Rozporządzenie Mini-stra Zdrowia w sprawie warunków wy-nagradzania za pracę pracowników podmiotów leczniczych działających w formie jednostki budżetowej z 2014 r. oraz Ustawa o sposobie ustalania naj-niższego wynagradzania zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych z 2017 r.
Rozporządzenie jest co jakiś czas zmie-niane w związku z powolnym wzro-stem wynagrodzeń w służbie zdrowia. Obecny projekt kolejnej zmiany z listo-pada 2019 r. wprowadza zapis w tabeli miesięcznej stawki wynagradzania za-sadniczego: specjalista psychoterapii uzależnień to grupa XVI – kwota 3.274 zł – 5.940 zł. Terapeuci zatrudnieni na umowy o pracę mają otrzymać tę dolną stawkę. Natomiast duże nadzieje środowisko terapeutów pokładało we wspomnianej wyżej Ustawie o naj-niższych wynagrodzeniach w Służbie Zdrowia z 2017 r. Wprowadza ona 10 grup wyodrębnionych według kwalifi-kacji i poziomu wykształcenia. Reguluje to tzw. współczynnik pracy. To iloczyn wartości od 0,63 do 1,27 i wartości 3.900 zł – najniższe wynagrodzenie brutto w gospodarce rynkowej. Zgod-nie z tym, minimalne wynagrodzeZgod-nie specjalistów psychoterapii uzależnień to 2.847 zł (współczynnik pracy 0,73), a instruktorów psychoterapii uzależnień 2.457 zł (współczynnik pracy 0,63).
– Czego chcecie ?
– Nasz Związek postuluje podniesienie współczynnika pracy do poziomu 1,05 tj. wynagrodzenia 4.095 zł dla spe-cjalistów psychoterapii uzależnień. To spójne ze stanowiskiem uczestników Parlamentarnego Zespołu ds. Roz-wiązywania Problemów Uzależnień
z czerwca 2019 r. Według relacji z tego spotkania w Sejmie, nie ma prawnych przeszkód, żeby specjalistę psychote-rapii uzależnień uznać za specjalistę w ochronie zdrowia. Dziś dla specja-listy psychoterapii uzależnień stosuje się współczynnik pracy 0,73 (2.898 zł). Mówimy tu o osobach, które mają wyż-sze wykształcenie oraz państwowy cer-tyfikat specjalisty.
Dla porównania, pielęgniarka bez stu-diów, ale ze specjalizacją w ochronie zdrowia, ma wynagrodzenie jak certy-fikowany specjalista. Szanujemy pielę-gniarki i ich pracę, ale spójrzmy obiek-tywnie na poziom kwalifikacji i charak-ter udzielanych świadczeń medycznych. Podam inny przykład, gdzie głównym czynnikiem jest chyba wola polityczna. To nowy zawód medyczny utworzony
przez Ministerstwo Zdrowia – psycho-terapeuta dzieci i młodzieży. Ma on współczynnik 1,05 (4.095 zł) – po-nieważ został automatycznie uznany za specjalizację w ochronie zdrowia, a kandydaci do tego zawodu mają spełniać identyczne wymagania jak kandydaci do certyfikatu specjalisty psychoterapii uzależnień (studia huma-nistyczne i szkolenie terapeutyczne). Według tych obliczeń, gdyby pojawiła się decyzja o przekształceniu sty psychoterapii uzależnień w specjali-zację w obszarze ochrony zdrowia, do-celowo terapeuta uzależnień powinien otrzymać wynagrodzenie na poziomie 4,095 zł.
Tymczasem projekt Ministerstwa Zdro-wia z 27 listopada 2019 r. wprowa-dza w tabeli miesięczną stawkę wyna-grodzania zasadniczego dla specjali-sty psychoterapii uzależnień (grupa XVI) kwotę 3.274 zł – 5.940 zł, czyli wzrost o około 370 zł.
Liczymy na to, że Ministerstwo Zdrowia weźmie pod uwagę głos Parlamentar-nego Zespołu ds. Rozwiązywania Pro-blemów Uzależnień, Rady Superwizo-rów, przedstawicieli PARPA i KBds.PN oraz strony społecznej i przeznaczy środki finansowe na uznanie naszego
Rozmowa z Dorotą Galińską, Przewodniczącą Komisji Krajowej Związku Zawodowego Pracowników
Lecznictwa Psychiatrycznego i Uzależnień oraz Organizacji Środowiskowej Terapeutów Uzależnień
NIe tyLKo WyNAGRoDZeNIe
nasze rozmowy
zawodu za specjalizację w ochronie zdrowia i tym samym podniesie wyna-grodzenie do 4.095 zł. Kierujmy się za-sadami matematyki i logiki.Bez tej decyzji Ministra Zdrowia praco-dawcy nadal będą pracę terapeutów wynagradzać na poziomie 3.274 zł, bo jeżeli pracodawca będzie mógł zapła-cić mniej, to zapłaci mniej. W związku z tym, postulujemy o włączenie spe-cjalistów psychoterapii uzależnień do grona specjalistów pracujących w ob-szarze ochrony zdrowia i w ślad za tym o podniesienie wynagrodzenia do 4'095 zł. Liczymy na pozytywny odzew
z Ministerstwa Zdrowia. – Chodzi tylko o zarobki?
– To chyba oczywiste, że wprowadzenie jakościowych zmian nie może odbyć się bez zwiększenia nakładów oraz inwe-stycję w kapitał ludzki (profesjonalna kadra z odpowiednim poziomem wy-nagrodzenia). Zgadzamy się z pokrew-nymi Związkami Zawodowymi Psycho-logów i Fizjoterapeutów i postulujemy do Ministerstwa Zdrowia o dążenie do wskaźnika 6,8 % PKB na Służbę Zdro-wia i dofinansowanie psychiatrii i lecze-nia uzależnień. Wspomlecze-niany już, postu-lowany przez nas, współczynnik pracy do poziomu 1,05 byłby satysfakcjonu-jący.
– Dlaczego Ministerstwo Zdrowia miałoby brać pod uwagę Wasz głos?
– To zatrważające, że Narodowy Pro-gram Ochrony Zdrowia na lata 2017– 22, opracowany przez Ministerstwo Zdrowia pokazuje jedno, a działania
drugie.
Z badań w tym Programie wynika, że najliczniejszą w Polsce kategorią pa-cjentów z zaburzeniami psychicznymi są osoby uzależnione (prawie 13% ba-danych w tej kategorii). To diagnoza, z której wynika, że problem uzależnień jest na pierwszym miejscu w kraju, a z roku na rok obcina się kontrakty pla-cówkom, nie przekazując środków fi-nansowych na realizację kontraktów z NFZ. To po co w ogóle robi się te badania?
– Na kogo możecie liczyć?
– W kraju istnieją organizacje i instytu-cje, które często wskazują na problemy i nawet pokazują drogę wyjścia z sys-temowych kryzysów dotykających psy-chiatrię i leczenie uzależnień.
W Sejmie działa Zespół ds. Rozwiązy-wania Problemów Uzależnień.
Zasia-dają tam nie tylko posłowie, ale przede wszystkim osoby decyzyjne i kierujące systemem. Mamy Radę Superwizorów Psychoterapii Uzależnień.
Odnosimy jednak wrażenie, że te ciała są ignorowane. Nadszedł czas, aby uruchomić całe środowisko i domagać się zmian w sposób bardziej konkretny, zdecydowany, może nawet głośny. Sto-pień frustracji środowiska terapeutów jest, moim zdaniem, na maksymalnym poziomie i niewiele trzeba, aby ta ener-gia wybuchła. Nie zyskają na tym pra-codawcy, stracą pacjenci.
Już zresztą widać proces odpływu ka-dry z publicznych placówek, najczęściej do gabinetów i ośrodków prywatnych.
Chyba wszyscy mamy świadomość, co oznacza w zakładzie pracy spór zbio-rowy, możliwość przeprowadzenia strajku. Terapeuci są nie tylko profesjo-nalistami, ale też pracownikami i mają możliwość organizowania się i dbania o swoje potrzeby. Nie chcemy chyba, aby miała miejsce sytuacja jak z pielę-gniarkami sprzed kilku lat? Kto na tym zyskał? Jaki to wprowadza klimat? No, ale czasem inaczej się nie da.
– Brzmi groźnie…
– Niestety... Proces konsultacji wpro-wadzanych zmian ze środowiskiem jest, delikatnie mówiąc, minimalny... Poka-zały to wydarzenia w 2018 roku, kiedy
zmiany ustawowe zostały oprotesto-wane na przykład przez Radę Superwi-zorów Psychoterapii Uzależnień. Ude-rzając w profesjonalistów, Ministerstwo Zdrowia uderza w pacjentów, a to nie-dopuszczalne i sprzeczne z etyką zawo-dową. Problem dotyczy kilkutysięcznej grupy zawodowej.
Ponownie „kłania się”, zaniedbywany przez lata, postulat opracowania ustawy o zawodzie terapeuty uzależ-nień. Uważamy, że należałoby zebrać wszystkie postulaty i istniejące przepisy w jedną porządną ustawę. Dałoby to stabilną sytuację prawną w odniesie-niu do tego zawodu. Siłą środowiska są zwykli, szeregowi terapeuci
wyko-nujący świadczenia medyczne każdego dnia. Powstał Związek Zawodowy Pra-cowników Lecznictwa Psychiatrycznego i Uzależnień oraz Organizacja Środo-wiskowa Terapeutów Uzależnień, aby dać im oparcie, wzmocnić przekaz pły-nący „z dołu”, aby być ich reprezentan-tem.
Mamy nadzieję, że uda się z Minister-stwem Zdrowia dojść do kompromi-sowych rozwiązań na drodze dialogu. Jednak powtórzę – w środowisku wrze i jest sporo napięcia, które może wy-buchnąć.
– Dziękuję za rozmowę.
W literaturze polskiej darmo szukać bę-dziemy wyników badań naukowych na te-mat uzależnień osób z niepełnosprawnością intelektualną. Również w innych krajach wiedza jest fragmentaryczna, zawiera nie-jednoznaczne wyniki prowadzonych badań oraz powszechne wskazania naukowców o konieczności ich kontynuowania.
Główną przesłanką do zajęcia się tym problemem była wzrastająca liczba osób z niepełnosprawnością intelektualną głównie lekkiego stopnia, prezentujących problemy z obszaru szkodliwego używa-nia, nadużywania i uzależnienia od alko-holu, które prowadzą do popadania tych osób w spiralę kolejnego wykluczenia, szybkiej degradacji społecznej i zdrowot-nej. Niewystarczający dostęp do profe-sjonalnej profilaktyki i leczenia oraz brak wykwalifikowanej kadry łączącej wiedzę dotyczącą uzależnień z kompetencjami pracy z osobami z niepełnosprawnością intelektualną coraz częściej prowadzą do dramatycznych w wymiarze jednostko-wym skutków. Stają się dla nas, terapeu-tów, trudną do przeżycia traumą.
Zmiany polityki społecznej wobec osób z niepełnosprawnością intelektu-alną w postaci odchodzenia od instytu-cjonalizacji i centralizacji systemów opieki i wsparcia, skądinąd wysoce pożądane i nieuchronne, przy braku mechanizmów, które potrafiłyby skutecznie minimalizo-wać różnego rodzaju ryzyka, niosą za sobą szereg różnych niebezpieczeństw.
Im więcej osób z niepełnosprawnością intelektualną żyje niezależnie w miej-scach, gdzie nie istnieje środowiskowa siatka bezpieczeństwa, tym bardziej wzrasta liczba osób z tej grupy ekspery-mentujących z substancjami.
NIePełNoSPRAWNość A uZALeżNIeNIA
Osoby z lekkim stopniem tej niepełno-sprawności natrafiają na trudności w
ro-zumieniu bardziej skomplikowanych zja-wisk, w ich działaniu brakuje planowości, decyzje nierzadko podejmują pod wpły-wem aktualnego nastroju czy emocji. W większym stopniu naśladują innych niż wykazują własną inicjatywę. W roz-wiązywaniu problemów słabo wykorzy-stują zdobyte doświadczenie, stosując raczej metodę prób i błędów. Również niewystarczająco dokładnie przewidują skutki własnych decyzji. Problemy na-tury poznawczej mają wpływ na pozo-stałe aspekty ich osobowości, regulując większość procesów przystosowawczych. Częściej spotkamy u osób z tej grupy osłabioną zdolność samokontroli i pano-wania nad emocjami, a potrzeby w więk-szym stopniu są determinowane przez sferę popędową. Pewna sztywność poglą-dów i uczuć przy wzmożonej podatno-ści na sugestie, obniżonym krytycyzmie w stosunku do otoczenia i do siebie sa-mych osłabia zdolność do powinności moralnej.
Na ogół osoby z lekkim stopniem niepełnosprawności funkcjonują wyżej w rozwoju społecznym (osiągając mak-symalny poziom dojrzałości typowy dla siedemnastolatka) niż poznawczym (ich wiek inteligencji to maksymalnie około dwanaście lat). Znaczna część osób z tej grupy ma świadomość własnych ogra-niczeń, co wyzwala w nich kompleks mniejszej wartości. Słabość „ja” u osób z niepełnosprawnością intelektualną sprawia, że posługują się głównie nie-adaptacyjnymi mechanizmami obron-nymi tj. podporządkowywanie się, wy-twarzanie postawy posłuszeństwa, re-gresja, apatia, czy też are-gresja, które nara-żają je na utratę autonomii i skazują na zależność od otoczenia. W wyniku nie-korzystnych i długotrwałych porównań społecznych osoby te posiadają słaby poziom zaufania do własnych sądów czy przekonań.
Ogólnie można stwierdzić, że osoby z tej grupy mają zdecydowanie mniej korzystną sytuację psychologiczną i niejako więcej przesłanek do trakto-wania różnego rodzaju substancji jako środka do radzenia sobie z negatyw-nymi przeżyciami. WybRANe cZyNNIKI etIoLoGIcZNe NIePełNoSPRAWNoścI INteLeKtuALNej A uZALeżNIeNIA
Wśród przyczyn leżących u podłoża nie-pełnosprawności intelektualnej wymie-nia się biologiczne, społeczne, biopsy-chiczne. Chociaż powszechnie czynniki biologiczne (ogólnie słabsza funkcjo-nalna wydolność ośrodkowego układu nerwowego, czy różnego rodzaju i stop-nia organiczne uszkodzestop-nia) stawia się na pierwszym miejscu, wszystkie w więk-szym bądź mniejwięk-szym stopniu oddziałują na centralny układ nerwowy.
Pamiętając z kolei, że uzależnienie to choroba mózgu dotycząca zaburzeń fi-zjologicznych, behawioralnych i poznaw-czych – jaśniejsze stają się możliwe efekty synergii obu zjawisk, zwłaszcza że słab-sza wydolność systemu nerwowego to zwiększona podatność na uzależnienie od używek. Rola wskazanych czynników zarówno w patogenezie zjawiska niepeł-nosprawności intelektualnej jak i procesu uzależnienia jest w sposób zgodny uzna-wana przez badaczy (nie do końca jed-nak jest jednoznaczna) jednokierunkowa i deterministyczna.
PoDobIeńStWA cZy RóżNIce?
Wyniki badań w innych krajach (głów-nie w USA) wskazują, że trudno o (głów- nie-podważalne wnioski w sprawie skali zja-wiska w grupie osób z niepełnospraw-nością intelektualną – statystyki w tym
W Polsce żyje i mieszka około 760 tys. osób z niepełnosprawnością intelektualną. Ich dorosłe życie w większości
opatrzone jest zwielokrotnionymi trudami, z którymi część musi mierzyć się zupełnie samodzielnie. Nic więc
dziwnego, że niektórzy szukają antidotum w używkach
Iwona Wojtczak–Grzesińska
Specyfika vs uniwersalizm zjawiska uzależnień
osób z niepełnosprawnością intelektualną
akcent
zakresie wahają się pomiędzy 5 a 25 % populacji. Generalnie jednak badacze są zgodni, że rozpowszechnienie uza-leżnień od substancji jest na ogół niż-sze niż w ogólnej populacji. Najczęściej używaną substancją jest alkohol, jak się wydaje ze względu na stosunkowo niską cenę, łatwą dostępność oraz specyficzne czynniki psychospołeczne osób z oma-wianej grupy.Natomiast doświadczenia autorki (jak również nieliczne badania) wskazują na wyższe niż w populacji ogólnej ryzyko uzależnienia w omawianej grupie w przy-padku używania substancji. Dotyka ono głównie mężczyzn w młodym wieku, ży-jących w środowisku samodzielnie, naj-częściej bez wsparcia rodziny. Ryzyko to wzrasta, jeżeli poza niepełnosprawnością intelektualną osoba doświadcza innych trudności psychicznych. Poszczególne fazy klinicznego obrazu uzależnienia mogą przebiegać nieco inaczej niż u osób zdrowych ze względu na wielorakie in-terakcje pomiędzy tymi dwoma stanami psychopatologicznymi zarówno w sferze przyczyn, patomechanizmów jak i obja-wów. Wydaje się, że proces postępowania uzależnienia bywa znacząco szybszy niż w populacji ogólnej, a poszczególne jego fazy mogą być krótsze, mieć odmienny stopień nasilenia lub występować w trud-nej do diagnostyki formie. Obniżona od-porność systemu nerwowego wobec jego wyjątkowej wrażliwości na działanie al-koholu etylowego, a szczególnie jego metabolitów, stawia osoby z tej grupy w wybitnie niekorzystnej sytuacji wobec zagrożeń związanych ze szkodliwym pi-ciem i uzależnieniem.
Należy również wziąć pod uwagę, że część z tych osób jest leczona neurolep-tykami, mającymi tendencję do wywoły-wania różnego typu objawów ubocznych. Staje się oczywiste, że skutki neurotok-sycznego działania etanolu w takich sy-tuacjach mogą być groźniejsze, działanie obu substancji może dawać efekt syner-gii. Jest wysoce prawdopodobne, że wy-mienione czynniki wpływają na obser-wowalne różnice w przebiegu procesu uzależnienia w tej grupie, ale mogą rów-nież dawać niejasny obraz diagnostyczny zarówno podstawowego problemu, jak również oceny stadium i głębokości uza-leżnienia od alkoholu.
Analiza motywów zażywania substan-cji zwiększających zagrożenie uzależ-nieniem w przypadku osób z niepełno-sprawnością intelektualną prowadzi do
wniosku, że z jednej strony osoby te za-czynają używać substancji z tych samych powodów co inni: chcą się dopasować lub zwalczyć stres.
Z drugiej natomiast występują czyn-niki specyficzne tj. społeczne piętno nie-pełnosprawności czy zaburzenie poczu-cia tożsamości, gdy nie można w pełni zidentyfikować się z osobami sprawnymi, a jednocześnie nie chce się być postrze-ganym jako należącym do grupy osób z niepełnosprawnością. Lekka niepełno-sprawność intelektualna sprzyja bowiem takiemu konfliktowi i wewnętrznej dez-organizacji z uwagi na fakt, że wiele osób z tej grupy nie zdradza zewnętrznych symptomów niepełnosprawności lub usilnie stara się je ukryć. Same osoby na-tomiast najczęściej jako przyczynę uży-wania substancji podają ucieczkę przed traumą i samotnością.
oRIeNtAcyjNA SKALA SKutKóW uZALeżNIeNIA W oMAWIANej GRuPIe
Jak wskazują doświadczenia i wyniki badań, uzależnienie u osób z niepełno-sprawnością intelektualną niesie za sobą szybciej i więcej negatywnych konse-kwencji niż wśród osób pełnosprawnych w sferze zdrowia fizycznego i psychicz-nego. Obserwuje się m.in. pogorszenie funkcjonowania poznawczego, dezorien-tację, zaburzenia afektywne, podleganie różnym formom wykorzystania i prze-mocy (osoby z grupy, o której mowa, od czterech do dziesięciu razy częściej stają się ofiarami przestępstw), trwałą utratę relacji z innymi ludźmi i ograniczanie kontaktów do zdegradowanego środo-wiska. Osłabiają się zasoby i wcześniej-sze osiągnięcia osobiste, społeczne i za-wodowe (następuje szybkie „wypadanie” z dotychczas pełnionych ról).Wzrasta skala problemów finansowo-material-nych i dramatycznie pogarsza się jakość życia (zaciąganie nieracjonalnych zobo-wiązań, wykorzystywanie ekonomiczne przez otoczenie, utrata mienia, bez-domność). Wzrasta ryzyko popadnię-cia w konflikt z prawem – obserwuje się wzrastającą liczbę osób z tej grupy w za-kładach karnych.
PRoFILAKtyKA, DIAGNoZA I teRAPIA
Należy bezwzględnie stawiać na wypra-cowanie skutecznych programów profi-laktycznych dla osób z niepełnosprawno-ścią intelektualną, kompensujących i
mi-nimalizujących wpływ źródeł ryzyka oraz wzmacniających czynniki chroniące. Jest wiele interesujących i efektywnych przy-kładów z zagranicy, np.: program „Take it personal!” – oparty na różnicach oso-bowościowych, dostosowujący oddziały-wania psychoedukacyjne i korekcyjne do unikalnego wzorca używania substancji.
Jak wskazuje doświadczenie, rozpo-znanie niepełnosprawności intelektual-nej jest najczęściej przeciwwskazaniem do terapii w placówkach regularnego le-czenia uzależnień. Wielu specjalistów twierdzi, że istniejące sposoby leczenia mogą być nieskuteczne lub nieodpowied-nie do zastosowania w tej populacji.
W Stowarzyszeniu Otwarte Drzwi w ra-mach projektu „ Bez Granic” poszukiwa-liśmy odpowiedzi na pytanie, kto właści-wie powinien prowadzić proces edukacji i terapii uzależnień tej grupy osób: czy specjaliści ds. rehabilitacji, przeszkoleni przez terapeutów uzależnień, czy profe-sjonaliści ds. uzależnień przygotowani do pracy z osobami z niepełnosprawnością intelektualną?
Przetestowaliśmy oba scenariusze i od-powiedź jest raczej jednoznaczna: tak jak każda grupa osób zagrożonych i dotknię-tych uzależnieniem, tak i osoby z oma-wianej grupy potrzebują prawdziwie pro-fesjonalnej oferty, którą są w stanie za-pewnić tylko specjaliści w zakresie pro-filaktyki i terapii uzależnień. W ramach wspomnianego projektu grupa ponad dwudziestu specjalistów została objęta szkoleniami (z udziałem osób z niepeł-nosprawnością intelektualną), a następ-nie prowadzili oni spotkania grupowe i indywidualne (ze wsparciem specjali-sty ds. rehabilitacji). Podkreślali wysoką przydatność szkoleń, a szczególnie bez-pośrednich kontaktów z osobami z nie-pełnosprawnością intelektualną, które odmitologizowały obraz oczekiwanych przez nich trudności oraz zweryfikowały stereotypy i lęki. Opinie specjalistów uzależnień po tych doświadczeniach na temat możliwości stosowania ogólno-dostępnych metod edukacji i terapii dla osób z niepełnosprawnością intelektu-alną były zróżnicowane.
Część osób uważała, że praca wyma-gająca wglądu i zdolności dokonywania refleksji nie będzie możliwa z tą grupą, wskazywała na deficyt ich kompetencji edukacyjnych ograniczający zakres ro-zumienia słownictwa specjalistycznego i analizę jego znaczeń, tempo myślenia i działania.
Inni byli gotowi uznać, że powszechnie stosowane metody są do wykorzystania, pod kilkoma warunkami tj.: wolniejsze tempo pracy, wydłużenie procesu, czę-sta weryfikacja stopnia rozumienia tre-ści przez osobę, zamiana zbyt trudnych słów czy długich i skomplikowanych zdań oraz stosowanie metod konkretno -obrazowych (w tym jasno określonych,
znanych porównań z życia codziennego). Proponowali również większą dyrektyw-ność w pracy oraz przećwiczenie jasnych ścieżek postępowania w różnych sytu-acjach życiowych. Oceniając możliwość włączenia osób z niepełnosprawnością intelektualną w grupy ogólnodostępne, zwracali uwagę na konieczność indywi-dualnej oceny zasobów danej osoby, cha-rakteru prowadzonego procesu terapeu-tycznego oraz struktury grupy jako kryte-rium dostępu. Wskazywali, że posiadana
wiedza na temat specyficznych trudności danej osoby oraz możliwość uprzedniego przygotowania grupy na jej przyjęcie może stanowić o sukcesie adaptacyjnym.
Inni specjaliści dostrzegali koniecz-ność dostosowania metodologii i ofero-wania jej w specjalnie dedykowanych dla tych osób grupach.
W kilku krajach trwają debaty, jaki ro-dzaj terapii jest najlepiej dostosowany do leczenia osób z trudnościami poznaw-czymi. Nie istnieje jeszcze żadna – po-wszechnie uznana za optymalnie sku-teczną – metodologia w pracy z tą grupą. Powszechnie zaleca się, aby przy pacjen-tach z niepełnosprawnością intelektualną terapię grupową w każdym możliwym przypadku poprzedzić terapią indywidu-alną pozwalającą zbudować relację, która w przypadku osób z tej grupy w szcze-gólny sposób determinuje jakość
pro-wadzonego dalej procesu, zdiagnozować system pojęciowy osoby, jej stopień rozu-mienia zjawisk, dostarczyć wiedzy, a nade wszystko poznać motywy zażywania, sta-nowiące punkt wyjścia do ustalenia sper-sonalizowanej i skutecznej terapii. Próba analizy dostępności najczęściej stosowa-nych metod w leczeniu uzależnień u osób z niepełnosprawnością intelektualną może sugerować poniższe wnioski.
terapia poznawczo-behawioralna ma udokumentowaną efektywność w pracy z osobami z niepełnosprawnością inte-lektualną. Pewna dyrektywność (mylona z autorytarnym narzucaniem stanowi-ska), niezbędna zwłaszcza w pierwszym etapie terapii, musi tu iść w parze z ela-stycznością, wnikliwym wsłuchiwaniem się w przekonania pacjenta i umiejętno-ścią podejmowania pełnego szacunku dialogu i współpracy. Terapeuta zajmuje
akcent
się schematami poznawczymi pacjenta. Istotną częścią programu powinno być uczenie się umiejętności rozpoznawania i nazywania uczuć, co da szansę osobom z tej grupy na zwiększenie kontroli po-znawczej nad emocjami i zachowaniem oraz lepsze radzenie sobie ze stresem. Treningi umiejętności (z odpowiednim systemem wzmocnień) i modelowanie zachowań to metody niezwykle często i efektywnie wykorzystywane w pracy z tą grupą osób.Społeczność terapeutyczna jako droga do wolności od uzależnień jest analogiczna jak w innych formach dzia-łań terapeutycznych i psychokorekcyj-nych wykorzystujących dynamikę pro-cesów grupowych w omawianej grupie. Dla osób z niepełnosprawnością intelek-tualną (lekkiego, ewentualnie umiarko-wanego stopnia) praca metodą społecz-ności terapeutycznej jest zdecydowanie wskazana i efektywna, natomiast w skład danej grupy, jak wskazuje doświadczenie, powinny wchodzić osoby o podobnym poziomie procesów poznawczych.
model aa – program 12 kroków – najbardziej popularna i powszechnie sto-sowana metoda w programach ogólno-dostępnych, w klasycznej postaci może okazać się zbyt trudna dla osób z blemami intelektualnymi. Jednak pro-wadzone już doświadczenia praktyczne wskazują, że bariery nie muszą być in-terpretowane jako bezwzględne. Istnieją przykłady adaptacji tej metody obejmu-jące dostosowanie abstrakcyjnych pojęć typu „duchowość” czy „pojęcie wyższej mocy” do bardziej konkretnych takich jak np.: podkreślanie zdolności osób, wzmocnienie jej pozycji, poczucia spraw-stwa - wyrażających się wzmocnieniem wiary osoby w możliwość dokonywania zmian w swoim życiu.
Zgłaszane są propozycje, aby np. zada-nia związane z czytaniem lub pisaniem przystosować do ustnych dyskusji, wpro-wadzić części dydaktyczne spotkań. Ist-nieje natomiast, jak się wydaje, uzasad-niona obawa, że w grupie ogólnodostęp-nej może dojść do stygmatyzacji.
model minnesota wymagający od pacjenta wysokiego poziomu zaanga-żowania, samodyscypliny, wysiłku po-znawczego i kompetencji edukacyjnych sprawia, że w klasycznej jego formie bę-dzie on niedostępny dla osób z niepeł-nosprawnością intelektualną. Natomiast jego elementy mogą stanowić dużą war-tość w pracy terapeutycznej z tą grupą, np.
tworzenie grup zadaniowych, dokonywa-nie bilansu dnia (w formie omawiania za-miast pisemnej) czy modyfikacja niekon-struktywnych zachowań i modelowanie nowych prozdrowotnych nawyków.
Strategie wywiadu motywacyjnego
mogą w różnym stopniu stanowić trud-ność jej wykorzystania na kolejnych eta-pach procesu terapeutycznego. Etap na-wiązywania kontaktu z klientem, gdzie „podążanie za”, zaufanie w zdolności wła-sne osoby, tworzenie przyjacielskich sto-sunków i atmosfery swobody oraz otwar-tości – stanowią z jednej strony dosko-nały sposób na zapewnienie klientowi z tą niepełnosprawnością poczucia bez-pieczeństwa, znaczenia w relacji, możli-wości wyrażania własnych uczuć i myśli, wzmocnienie motywacji i mobilizacji.
Z drugiej natomiast, zważywszy na trudności w precyzyjnym rozpoznawa-niu i nazywarozpoznawa-niu własnych przeżyć oraz ich werbalizacji, mogą stanowić czynnik wysoce stresujący i blokujący pacjenta.
Wiele osób z tej grupy natrafia na pro-blemy w swobodnym operowaniu sło-wem, precyzyjnym wyrażaniu myśli i uczuć, zdolności umiejscowienia zda-rzeń w czasie. To może poważnie ograni-czyć lub uniemożliwić wykorzystanie tej metody.
Stosowana w metodzie wywiadu mo-tywacyjnego całkowita wolność klienta przy dokonywaniu wyborów, unikanie bezpośredniej argumentacji i konfron-tacji, podkreślanie pełnej odpowiedzial-ności za proces mogą stanowić wyzwa-nie i obciążewyzwa-nie, którego klient z wyzwa- niepeł-nosprawnością intelektualną nie będzie w stanie „udźwignąć”.
Kolejne działania uznane przez twór-ców metody za pułapki zaburzające pro-ces terapeutyczny – w postaci tłumacze-nia lub analizy – niejednokrotnie stano-wią warunek zrozumienia przez osoby z niepełnosprawnością intelektualną sze-regu zjawisk intra i interpsychicznych. Tzw. zatwierdzanie czy chwalenie, stano-wiące w świetle koncepcji przejaw auto-rytarności terapeuty, dla osób z niepełno-sprawnością intelektualną są naturalnym elementem porządkującym ich rzeczywi-stość poznawczą, umacniającym wiarę w swoje racje, wzmacniającym motywa-cję do wysiłku. Wydaje się, że metodolo-gia wywiadu motywacyjnego nie może być stosowana w tym przypadku w kla-sycznej formie. Natomiast świadomie wybrane fragmenty tej metody o nieco wyższym poziomie organizacji są do
wy-korzystania u części osób.
psychoterapia integracyjna w oparciu o model redukcji szkód. Należy uznać, że przy trudnościach osób z niepełnospraw-nością intelektualną w samokontroli, sła-bej zdolności odraczania gratyfikacji po-trzeb, obniżonym poziomie samoświado-mości i małej zdolności rozpoznawania własnych stanów emocjonalnych i ich identyfikacji – realizacja większości eta-pów procesu terapeutycznego według tej metodologii jest dla nich niedostępna.
programy post-rehabilitacyjne. Za-pewnienie osobom, które ukończyły program leczenia uzależnień, dalszego wsparcia w postaci możliwości udziału w programach post-rehabilitacyjnych, w przypadku osób z niepełnosprawno-ścią intelektualną jest szczególnie wska-zana, może bowiem w znaczący sposób pomóc im w utrzymaniu abstynencji i ustabilizowaniu zdrowych zasad funk-cjonowania.
case menagment jako metoda pracy z osobami z niepełnosprawno-ścią intelektualną uzależnionymi od alkoholu. Doświadczenia w pracy me-todą case menagmentu z różnymi gru-pami osób z zaburzeniami psychicznymi dają mocne, pragmatyczne dowody jej skuteczności. Metodologia „koordyna-cji opieki” na każdym etapie procesu wsparcia, stanowi niejednokrotnie wa-runek efektywności poczynionej inwe-stycji (dokonanej przez samą osobę ko-rzystającą z usług i jej świadczeniodaw-ców), utrzymania osiągniętego poziomu, a w wielu przypadkach nawet wymóg skorzystania i rozpoczęcia przez osobę z niepełnosprawnością udziału w proce-sie pomocowym.
* * *
Reasumując, niezbędne jest wypracowy-wanie optymalnych metodologii profi-laktycznych i terapeutycznych w pracy z tą grupą. Aby profesjonalnie rozpocząć ten proces w naszym kraju, niezbędne jest, tak sądzę, zaoferowanie specjalistom szkoleń z zakresu funkcjonowania osób z niepełnosprawnością intelektualną z bezpośrednim udziałem reprezentan-tów tej grupy.
Iwona Wojtczak– Grzesińska – psycholog, autorka publikacji „Terapia uzależnień osób z niepełnosprawnością intelektualną”, koordynatorka projektów i programów profilaktycznych na rzecz osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Stowarzyszeniu Otwarte Drzwi.
Jednym z programów prowadzo-nych w Poradni Leczenia Uzależnienia i Współuzależnienia od Alkoholu przy ul Leszno 17 jest psychoterapia dla osób uzależnionych od alkoholu z deficytami poznawczymi, emocjonalnymi i społecz-nymi. Pomoc skierowana jest zarówno do pacjentów funkcjonujących samodziel-nie, jak i posiadających opiekunów praw-nych. Pacjenci są zaopiekowani indywi-dualnie i grupowo.
Idea programu powstała kilkanaście lat temu, gdy poradnia mieściła się przy ul. Elektoralnej. Coraz częściej pojawiali się pacjenci, którzy ze względu na swoje deficyty nie byli w stanie realizować stan-dardowych programów psychoterapeu-tycznych skierowanych do osób uzależ-nionych od alkoholu. Deficyty te mogły być zarówno pierwotne, jak i wtórne wo-bec zespołu uzależnienia od alkoholu. Już kilkanaście lat temu tacy pacjenci byli odsyłani „od poradni do poradni”, ponie-waż ze względu na swoją sprawność psy-chiczną nie byli w stanie utrzymać się za-równo w kontakcie indywidualnym jak i grupowym, nie realizowali celów tera-peutycznych i mieli olbrzymie trudności w utrzymaniu trwałej abstynencji.
W wyniku potrzeby pacjentów i pomy-słów psychoterapeutów powstała w roku 2007 pierwsza grupa terapeutyczna pod roboczą nazwą „grupa dla osób z orga-nicznymi uszkodzeniami mózgu”. Nazwa zachowała się do dziś, choć grupa prze-szła bardzo dużo zmian zarówno doty-czących celów jak i sposobów jej prowa-dzenia.
Początkowo grupa, miała być grupą wsparcia z elementami psychoedukacji, czas trwania przewidziany był na okres około dwóch lat.
Jednym z głównych celów grupy była abstynencja od alkoholu i poprawa
ja-kości życia pacjentów. Duży nacisk kładziono na elementy edukacyjne i konsekwencje, jakie ponosili pacjenci w związku z piciem alkoholu. Nikt z osób tworzących grupę nie brał pod uwagę, że tego typu grupa powinna mieć zdecydo-wanie inne cele niż reszta grup dla osób uzależnionych prowadzonych w pla-cówce, że psychoedukacja i inne trady-cyjne metody psychoterapeutyczne nie za bardzo będą się sprawdzać w pracy z pa-cjentami, którzy mają poważne trudności poznawczo – emocjonalne oraz że nie da się określić czasu trwania grupy dla po-szczególnych jej członków.
Od samego początku psychoterapeuci prowadzący tę grupę stawiali na takie wartości jak: relacja, wzajemny szacunek i zaufanie pacjentów. Na przestrzeni kil-kunastu lat okazało się, że był to najlep-szy fundament umożliwiający ewolucję grupy, wypracowanie dużo bardziej sku-tecznych metod terapeutycznych i real-nych celów dla pacjentów, a także „dobrą sławę” grupy, choć w zasadzie już dwóch grup, zarówno w pokrewnych placów-kach, jak i u pacjentów.
PRZeDe WSZyStKIM ReDuKcjA SZKóD
Co się zmieniało i dlaczego? Przede wszystkim stosunkowo szybko się oka-zało, że trwała abstynencja u tego typu pacjentów jest celem niemożliwym lub też niezwykle trudno osiągalnym. Naj-trudniejsze było chyba przyjęcie przez zespół psychoterapeutyczny założenia, że celem jest wydłużenie okresów abstynen-cji i znaczna redukcja szkód, a pacjenci nie są przekierowywani do innych pla-cówek w związku z łamaniem abstynen-cji, a wręcz odwrotnie – dostają wspar-cie i wzmocnienie pozytywne w związku z powrotem na zajęcia i uczciwym
oma-wianiem zapić i tzw. „wpadek” (choć przyznam szczerze, nie lubię określenia „wpadka”, w przypadku pacjentów z de-ficytami ma ono rację bytu – rzeczywi-ście jedną z trudności, z jaką borykają się pacjenci OUN, jest nieumiejętność zatrzymania impulsu i trudności w wy-starczającym zwiększeniu umiejętności konstruktywnego radzenia sobie w sy-tuacjach trudnych i stresogennych). Była to duża zmiana, ponieważ pacjenci czuli się dużo bardziej akceptowani, po-czuli się bezpiecznie, co wpłynęło na ich otwartość w pracy grupowej i indywi-dualnej. Nabierali doświadczenia, że jest takie miejsce, gdzie pomimo potknięć, nikt ich nie będzie osądzał i gdzie zawsze mogą wrócić.
Dla tej grupy pacjentów – „przegania-nej z miejsca na miejsce”, niezbyt wdzięcz-nej do pracy, mającej trudności z trzyma-niem afektu, często niepotrafiącej zadbać o higienę, zdrowie itp. – fakt akceptacji i szacunku jest niezwykle ważny.
Dodam też, że są to tzw. pacjenci OPS– owi, którzy utrzymują się z zasiłków, bez-domni, często z wyrokami, opuszczeni przez bliskich, z drastycznymi doświad-czeniami zarówno z wczesnego dzieciń-stwa jak i wynikających z nadużywania alkoholu.
Pamiętam jednego pacjenta, który za-nim trafił do ośrodka dla osób bezdom-nych, przez kilka lat zimowe noce spę-dzał, podróżując środkami komunikacji miejskiej, gdzie często był narażony na pogardliwe zachowania, pobicia czy na-kaz opuszczenia pojazdu.
Nasi pacjenci wielokrotnie doświad-czali upokorzeń, złego traktowania, byli wykorzystywani ze względu na swoją nie-pełnosprawność na różne sposoby: sek-sualnie, finansowo, jako tzw. „słupy” do zaciągania kredytów, czy też przepisując
Trwała abstynencja u pacjentów, którzy mają poważne trudności poznawczo–emocjonalne, jest celem
niemożliwym lub też niezwykle trudno osiągalnym. Celem jest więc wydłużenie okresów abstynencji i znaczna
redukcja szkód
Małgorzata Filipiuk
„oD PoRADNI Do PoRADNI”
Praca psychoterapeutycza z osobami uzależnionymi z deficytami poznawczymi,
emocjonalnymi i społecznymi oraz z uszkodzeniami wynikającymi z innych
przewlekłych chorób psychicznych i organicznego uszkodzenia mózgu
nasze doświadczenia
mieszkania czy oddając inne dobra w za-mian za obietnicę dużych pieniędzy czy też butelkę wódki.Bardzo często pacjenci, zgłaszając się na terapię, są kierowani przez OPS, ku-ratora, GKRPA lub ośrodki, w których przebywają. Doświadczają wtedy poczu-cia krzywdy i niesprawiedliwości, nie do końca rozumieją, dlaczego to oni mają się leczyć, a nie inne osoby – są wtedy w du-żym oporze i buncie.
Moment dołączenia do grupy to czas pracy nad motywacją własną tych pa-cjentów, zintegrowaniem z resztą grupy i wytworzeniem potrzeby bycia wśród innych osób uzależnionych z podobnymi problemami. Przyznam, że to trudny ka-wałek pracy, ale też z większością pacjen-tów to się udaje. Nacisk na grupie kładzie się na to, żeby każdy pacjent uczestni-czący w zajęciach miał konkretne pro-fity, dla których warto przyjść do poradni. Tymi profitami są: akceptacja, szacunek, wsparcie, zrozumienie, możliwość bycia w grupie i korzystania z doświadczeń in-nych pacjentów.
eDuKAcjA I PRZeStRZeGANIe ZASAD
Może pojawić się pytanie, a co z psycho-edukacją, co z wglądem, zaleceniami itd. Te elementy zostały zachowane, tylko w trochę innych proporcjach.
Sama się ostatnio złapałam, jak w związku z problemami jednego pa-cjenta na grupie postanowiłam poroz-mawiać z nimi na temat różnicy pomię-dzy abstynencją i trzeźwieniem – okazało się, że nie jest to dobry temat. Okazał się zwyczajnie za trudny, a sam fakt niepicia nawet przez krótki czas dla tej grupy pa-cjentów jest dużym sukcesem – nawet je-żeli nie towarzyszą temu istotne zmiany w codziennym funkcjonowaniu.
Nie oznacza to jednak wcale, że tych pacjentów edukacja nie dotyczy. Wielu z nich przed rozpoczęciem pracy w gru-pie OUN jest kierowanych przez swoich terapeutów do sześciotygodniowej grupy przedwstępnej, gdzie głównie kładzie się nacisk na edukację i wzrost motywacji do leczenia. Na każdych zajęciach stosu-jemy też edukację. Zwykle tematy wyni-kają z problemów poruszanych przez pa-cjentów i dotyczącą zarówno profilaktyki głodu alkoholowego i sposobów radzenia sobie z nim, ale także sytuacji codzien-nych np. jak zarządzać budżetem, żeby przeżyć i nie zadłużać się, jak radzić sobie ze złością w kontaktach z instytucjami itp.
Zajęcia nie mogą być nudne – zatem bardzo często pracujemy na zasadzie „burzy mózgów”, pacjenci mniej śmiali są
zapraszani do udziału w dyskusji, opie-ramy się zarówno na ich wiedzy jak i in-dywidualnych doświadczeniach. Niezwy-kle ważne jest dopasowanie języka do pacjenta. Choć zdarzają się na tej grupie osoby z wyższym wykształceniem, to ję-zyk musi być zrozumiały dla wszystkich, zdarzają się określenia „zrobiłem flaszkę”, „później chorowałem”, „nakrył mnie
opie-kun”, „piłem F–16” (alkohol niespożyw-czy), czasem ktoś zaklnie czy podniesie
głos. Do tego specyficznego slangu, ja-kim posługują się pacjenci, trzeba się trochę dopasować. Nie oznacza to, że na tej grupie nie ma zasad i że można robić, co się chce. Jednym z pierwszych mo-ich sukcesów – a prowadzę te grupy od około czterech lat – było wprowadzenie zasad, ustalenie kontraktu z pacjentami zbliżonego do kontraktów obowiązują-cych na innych grupach i przede wszyst-kim zwiększenie u nich potrzeby dbało-ści o higienę osobistą. Trudny i intymny temat. Zachęcam do mówienia o nim wprost – u nas zadziałało.
Jako grupa mamy taką zasadę, że gdy dochodzi nowa osoba, to wszyscy pa-cjenci przypominają zasady obowiązu-jące w kontrakcie i sami mówią o dba-łości o higienę, to działa. Ostatnio jedna z koleżanek, która w zastępstwie pro-wadziła zajęcia, powiedziała mi, że była pod dużym wrażeniem znajomości zasad przez uczestników grupy.
Następna ważna rzecz to wychodzenie naprzeciw problemom pacjentów – czę-sto są to konkretne informacje dotyczące miejsc, gdzie mogą uzyskać pomoc rze-czową, finansową, prawną, zdrowotną itp. Samemu też trzeba być trochę prawni-kiem, trochę wychowawcą, przyjacielem i trochę psychoterapeutą. Trzeba być też trochę rodzicem – głównie wspierającym, ale też rodzicem, który uczy, jak żyć.
oPIS PRZyPADKu
Przypadek, który chciałabym opisać, do-tyczy pacjenta z tzw. podwójną diagnozą (uzależnienie od alkoholu i choroba psy-chiczna). Pan Michał, lat 50, zgłosił się na terapię pięć lat temu. Z wywiadu wyni-kało, że ma problemy zarówno z alkoho-lem jak i nadużywaniem benzodiazepin, choruje również na schizofrenię.
Sytuacja
Pacjent ma wyższe wykształcenie, ukoń-czył bardzo trudne studia na politech-nice. Od kilkunastu lat był rozwiedziony, miał też dorosłego syna. Była żona rów-nież leczyła się psychiatrycznie. Pomimo rozwodu utrzymywali kontakty i wspie-rali się wzajemnie. Przez kilka lat był osobą bezdomną, przebywał w ośrodku, w końcu otrzymał mieszkanie so-cjalne. Wielokrotnie był hospitalizowany w związku ze schizofrenią, którą zdia-gnozowano u niego w wieku dwudziestu kilku lat.
Pochodził z dysfunkcyjnej rodziny – ojciec pacjenta był dużo starszy od matki, chorował na schizofrenię, matka pacjenta zmarła w związku z uzależnieniem od al-koholu. Jako dziecko doświadczał prze-mocy domowej, był bardzo samotny, nie miał żadnego wsparcia ze strony doro-słych.
leczenie
Sądzę, że uzależnienie od alkoholu i ben-zodiazepin było wtórne do choroby psy-chicznej pacjenta. Było skutkiem jego „samoleczenia”, odtworzeniem wzorców rodzinnych i próbą poradzenia sobie z otaczającym go światem.
Po około pół roku spotkań indywidu-alnych pacjent „zniknął” z poradni. Nie
chciał podjąć terapii grupowej z powodu silnych lęków. W tym czasie miał bar-dzo duże trudności z utrzymywaniem abstynencji. W zasadzie jej nie utrzymy-wał, ponadto „leczył się” z zespołu od-stawiennego benzodiazepinami, które miał przepisywane przez różnych leka-rzy psychiatrów. Pomimo tych trudności starałam się z pacjentem budować rela-cję, nie oceniać i nie krytykować, ale da-wać wsparcie i skupiać się nawet na jego drobnych sukcesach – kilkudniowej abs-tynencji, odraczaniu zażywania relanium, czy choćby prostych czynnościach takich jak – „udało się posprzątać mieszkanie”, opłaceniu na czas rachunków, czy wyj-ściu z domu na spacer.
Myślę, że zaowocowało to tym, że po roku pacjent wrócił na terapię. W czasie swojej nieobecności był hospitalizowany psychiatrycznie. Jednym z pierwszych sukcesów było kompleksowe zaopieko-wanie pacjenta. Zdecydował się skorzy-stać z pomocy naszego lekarza psychiatry – udało się odstawić benzodiazepiny i za-stąpić je innymi lekami, pacjent zaczął też uczęszczać na zajęcia grupy OUN.
efekty
Początkowo z dużym oporem, w końcu jednak pacjent zaczął dostrzegać korzy-ści z bycia w grupie. Przestał czuć się sa-motny, miał wreszcie miejsce, gdzie mógł opowiedzieć o swoich problemach, po-rozmawiać z ludźmi. Zauważył, że bę-dąc w grupie, lepiej sobie radzi z lękami. Okresy abstynencji znacznie się wydłu-żyły. Pacjent potrafił nie pić przez okres kilku miesięcy, a zapicia skróciły się do dwóch, trzech dni. Poprawiła się jego sy-tuacja materialna, ponieważ podjął do-rywczą pracę. Po około dwóch latach za-chowanie pacjenta zaczęło się zmieniać – bywał bardzo pobudzony, przekracza-jący granice, sprawiał wrażenie, jakby był w manii.
problemy w terapii
Okazało się też, że relacja terapeutyczna dla pacjenta znaczyła coś więcej – był przekonany, że się zakochał.
Dzięki temu, że był pod opieką naszego lekarza okazało się, że dowolnie zażywa leki, bierze tylko te, które według niego mu pomagają. Skutkowało to tym, że pojawiły się objawy psychotyczne. Kilka miesięcy pracowaliśmy w trybie ambula-toryjnym nad tym, żeby go ustabilizować lekami. Nie udało się i został skierowany do szpitala psychiatrycznego.
Po około miesięcznej hospitalizacji wrócił do poradni. Przez kilka tygodni
funkcjonował poprawnie – tzn. stosował się do zaleceń lekarza. Niestety, znów po-stanowił samodzielnie odstawić leki. To ponownie wywołało u niego poważne zaburzenia zachowania. Nie mógł już uczestniczyć w spotkaniach grupowych, bo nie był w stanie przestrzegać norm grupowych, był nadpobudliwy, wycho-dził z zajęć, zakłócał pracę grupy.
Nadal regularnie spotykał się ze mną, jednak pomimo zespołowej pracy nie udało nam się wpłynąć na pacjenta tak, żeby systematycznie przyjmował leki. Wiele zebrań zespołu było poświęco-nych znalezieniu rozwiązania tej sytuacji. Nie chcieliśmy zostawiać go bez pomocy, a jednocześnie zdawaliśmy sobie sprawę, że w trybie ambulatoryjnym nie jesteśmy w stanie mu pomóc.
Postanowiliśmy nawiązać kontakt z właściwym OPS, który mógłby się nim zaopiekować. Pracownicy OPS–u skon-taktowali się z pacjentem, odbył kilka rozmów z psychologiem pracującym w OPS–ie, otrzymał pomoc w znalezie-niu odpowiedniej placówki leczniczej.
Początkowo bardzo chciał wrócić na terapię do naszej placówki. Zarówno le-karz, jak i kierownik poradni oraz ja, od-byliśmy wspólnie wiele rozmów z pacjen-tem – pracowaliśmy nad jego motywa-cją do dalszego leczenia w innym miej-scu, a także nad zaakceptowaniem przez niego faktu, że jako poradnia nie jeste-śmy w stanie mu pomóc.
Któregoś dnia przyszedł z informacją, że jest zaopiekowany zarówno psychote-rapeutycznie, jak i psychiatrycznie, i że jest wdzięczny za okazaną mu dotych-czasową pomoc. Był to miły gest z jego strony, a dla całego zespołu ważna infor-macja, że otrzymał adekwatną pomoc.
* * *
Tym, co mnie ułatwia pracę z takimi pacjentami jest fakt, że ja ich po prostu lubię. Myślę, że w tym, co robię, jestem autentyczna – kiedy się na nich złosz-czę – to się złoszzłosz-czę, jak płazłosz-czę, to razem z nimi, a jak jestem dumna, to właśnie z nich, a pacjenci to widzą i czują. Jestem zarówno psychoterapeutą, jak i człon-kiem grup i jest to bardzo ważne dla nas wszystkich.
Małgorzata Filipiuk – psycholog, specjalista psychoterapii uzależnień, pracuje w PTUiW w Warszawie przy ul. Leszno współprowadzi Punkt Pomocy Rodzinie w Halinowie, członek Stowarzyszenia Nacoa Polska.
badania
Zmiany demograficzne zachodzące m.in. w polskim społeczeństwie powo-dują powiększanie się zbiorowości osób starszych1. Już teraz jesteśmy
społeczeń-stwem starym demograficznie. W 2017r. osoby starsze (60+) stanowiły 24% ogółu społeczeństwa, a prognozy ludności dla wschodniej Europy są bardzo nieko-rzystne2. W tej sytuacji nie dziwi fakt, że
problemy osób starszych stają się więc coraz bardziej widoczne. Jednym z nich jest picie alkoholu, które choć zmniejsza się z wiekiem, pozostaje ważnym proble-mem zdrowia publicznego3.
bARDZIej WRAżLIWI
Najbardziej aktualne badania poka-zujące wzory picia alkoholu, m.in. przez osoby starsze, to Standaryzo-wany Europejski Sondaż na temat Al-koholu („Standardized European
Alco-hol Survey” akronim: RARHA SEAS)4,
który został przeprowadzony w 2015 r. m.in. w Polsce na reprezentatywnej pró-bie populacji generalnej w wieku od 18 do 64 lat. Choć badana populacja jest poważnym ograniczeniem przy analizie rozpowszechnienia picia alkoholu przez osoby starsze, gdyż dotyczy jedynie czę-ści tej populacji (w przedziale od 60 do 64 lat), to badanie może być źródłem pewnej wiedzy, ponieważ dotyczyło problemów alkoholowych.
Wyniki badania pokazują, że picie al-koholu w pokoleniu osób w wieku od 60 do 64 lat było powszechne (tylko 20,3% abstynentów), a w zdecydowanej więk-szości częstotliwość picia (mniej więcej raz w tygodniu) można uznać za umiar-kowaną. W porównaniu z młodszą po-pulacją potwierdzono mniejsze zain-teresowanie osób po sześćdziesiątym roku życia spożywaniem alkoholu. Ko-biety piły mniej i rzadziej niż mężczyźni. Zdecydowanie częściej ryzykowny spo-sób picia ujawniał się wśród mężczyzn.
Charakteryzuje się on małą częstotliwo-ścią, ale dużą ilością konsumowanego alkoholu podczas jednorazowego picia, stosunkowo rzadko pitego w połącze-niu z jedzeniem, często spożywanego w samotności. Taki wzór picia alkoholu można ocenić jako ryzykowny, mogący prowadzić do picia szkodliwego czy uza-leżnienia od alkoholu.
W przypadku osób starszych picie alkoholu jest bardziej szkodliwe w po-równaniu z młodszymi pokoleniami ze względu na zmiany fizjologiczne zacho-dzące z wiekiem. Wiąże się to między innymi ze spadkiem ilości wody w or-ganizmie. Niższa jest również masa mię-śniowa osoby starszej. Skutkuje to wyż-szym oraz dłużej utrzymującym się stę-żeniem alkoholu we krwi5.
Wraz z wiekiem obniża się też toleran-cja, czyli zdolność organizmu do przy-stosowania się6. Dlatego po wypiciu
al-koholu brak koordynacji ruchowej bę-dzie pojawiał się wcześniej niż w młod-szej populacji. Alkohol wpływa też na możliwość utrzymania na stałym po-ziomie ciśnienia krwi podczas wstawa-nia z pozycji siedzącej, co zwiększa ry-zyko upadku7.
Typowe dla starszego organizmu są też problemy związane z osłabieniem struktury kości i ewentualną osteopo-rozą. Ponadto długotrwałe spożywanie alkoholu negatywnie wpływa na wzrost kości oraz na regenerację tkanki kostnej, co powoduje zmniejszoną gęstość kości i zwiększenie ryzyka złamań8.
Ponadto osoby starsze przyjmują wiele leków wchodzących w interakcje z alkoholem. Część z nich np. leki prze-ciwbólowe, leki przeciwlękowe w po-łączeniu z alkoholem mogą zwiększać działanie uspokajające, a także podwyż-szać lub obniżać ciśnienie krwi. Z kolei łączenie z alkoholem często przyjmo-wanych przez osoby starsze
antydepre-santów może prowadzić do senności, poczucia zagubienia, problemów z pa-mięcią, a także pogarszać kontrolę nad mięśniami, powodując częstsze upadki, które, jak już wspominano poprzednio, są groźne u osób starszych9.
Problemy alkoholowe tej grupy wie-kowej są często „maskowane” przez inne zaburzenia somatyczne i psychiczne lub przyjmowane leki, co utrudnia posta-wienie właściwej diagnozy i w konse-kwencji może prowadzić do niewłaści-wego leczenia. Oznacza to również nie-doszacowanie populacji osób starszych pijących w sposób problemowy10.
NoWe, tRuDNIejSZe życIe
W przypadku osób starszych możemy mówić o dwóch grupach osób uzależ-nionych od alkoholu.
Po pierwsze: grupa osób, które spo-żywały alkohol w sposób szkodliwy, za-nim osiągnęły wiek senioralny i, po-mimo problemów zdrowotnych, nie zmieniły swojego wzorca picia. Szacuje się, że grupa ta stanowi 2/3 osób star-szych uzależnionych od alkoholu.
Druga grupa to osoby, który sięgnęły po alkohol po dojściu do wieku senio-ralnego. Pytanie – co nimi powodo-wało? Zmiany związane z przejściem na emeryturę, a także pogarszający się wraz z wiekiem stan zdrowia i sto-pień sprawności osób starszych powo-dują szereg problemów zdrowotnych i emocjonalnych, z którymi musi sobie radzić senior. Wśród nich można wy-mienić objawy depresyjne czy lękowe, problemy z bezsennością. Ponadto zmiany związane z procesem starzenia powodują spadek atrakcyjności fizycz-nej osób starszych, uzależnienie od in-nych osób. Towarzyszy im także często poczucie straty i proces żałoby, świado-mość bliskości śmierci.
Przejście na emeryturę często
ozna-Problemy alkoholowe starszych osób są często „maskowane” przez inne zaburzenia somatyczne i psychiczne
lub przyjmowane leki, co utrudnia postawienie właściwej diagnozy i w konsekwencji może prowadzić do
niewłaściwego leczenia
Marta Zin–Sędek
PRobLeMy ALKohoLoWe
cza utratę kontaktów towarzyskich, a w przypadku osób pełniących ważne funkcje w życiu zawodowym – utratę znaczenia w środowisku (choć warto zaznaczyć, że kobiety słabiej odczu-wają tę zmianę, ponieważ nadal wy-konują wiele obowiązków domowych i moment przejścia na emeryturę mogą odczuwać jako ulgę). Częstym sposo-bem radzenia sobie z takimi stanami jest sięganie po alkohol. Ponadto dość powszechna jest opinia, że alkohol jest dobry dla zdrowia – czerwone wino po-zwala utrzymać serce w dobrej kondycji, a mocny alkohol jest dobry na rozrze-dzenie krwi. Choć badania prowadzone w Polsce nie potwierdzają dobroczyn-nego działania alkoholu, to przekona-nie o jego prozdrowotnych właściwo-ściach jest jednym z powodów sięgania po kieliszek.
W systemie leczenia uzależnienia od alkoholu osoby starsze pojawiają się sto-sunkowo rzadko, choć ich odsetek stale rośnie (według danych z bazy placówek lecznictwa odwykowego prowadzonej przez PARPA w ciągu kilku lat odsetek osób w wieku 65 lat i więcej wzrósł z 2 do 6%), co można wiązać po pierwsze z opisanymi powyżej problemami z dia-gnozą uzależnienia od alkoholu w tej populacji, jak również z przekonaniem, że pacjenci w starszym wieku nie rokują wyjścia z uzależnienia, zwłaszcza, że w ich przypadku interwencja terapeu-tyczna skierowana jest zdecydowanie częściej na całkowitą abstynencję niż na redukcję szkód. Jednak dokonane przeglądy badań pokazują, że w po-równaniu do osób w wieku średnim pa-cjenci w podeszłym wieku mieli większą szansę na abstynencję11. Ponadto
senio-rzy reagowali też pozytywnie na inter-wencje mające na celu zmniejszenie pi-cia przez nich alkoholu12.
Prowadząc terapię uzależnienia od alkoholu seniorów, warto więc mieć na uwadze powyższe informacje, wie-dząc, że choć jest to pacjent wyma-gający szczególnej uwagi, to rokujący pozytywny efekt prowadzonych dzia-łań leczniczych.
Miłość definiowana jest na wiele sposobów, mówi się też o różnych
rodzajach miłości. Chciałbym podzielić się rozumieniem miłości, jakie
zbudowałem na bazie doświadczenia osobistego oraz kilkunastoletniej
pracy terapeutycznej. Opowiem o moim rozumieniu miłości w relacji
terapeutycznej oraz jakie znaczenie ma ona według mnie w procesie
psychoterapii
Paweł Rosiński
MIłość teRAPeutycZNA
Od dawna podejmuję refleksje naddyna-miką relacji oraz czynnikami odpowie-dzialnymi za skuteczną pracę terapeu-tyczną i rozwój osobisty człowieka. Intere-suje mnie również, jak rozumieją to inni.
Pierwsze lata mojej pracy zawodo-wej były wypełnione próbami uczenia się sposobów pracy z konkretną chorobą czy zaburzeniem oraz poszukiwaniem skryptów pracy z danym problemem (uzależnieniem, współuzależnieniem, DDA/DDD, depresją, nerwicą, zaburze-niami odżywiania, niskim poczuciem wartości itp.). Nie potrafiłem się jednak odnaleźć w pracy stricte z chorobą lub problemem, z jakim zgłasza się człowiek na psychoterapię. Wprawdzie efekty tera-pii, której byłem nauczony w początkach swojej drogi zawodowej, okazywały się całkiem zadowalające dla pacjenta, jed-nak ja nie miałem tak optymistycznego wrażenia. Czegoś mi brakowało. Dodat-kowo z czasem okazywało się, że zmiany są zazwyczaj nietrwałe. Co ważniejsze, zdają się one w niewielkim stopniu po-prawiać subiektywnie odczuwaną przez pacjenta jakość życia (w niektórych przy-padkach mogą wręcz ją pogarszać, tak działo się na przykład u pacjentów uza-leżnionych od alkoholu, którym pomaga-łem w zatrzymaniu picia i mechanizmów uzależnienia). Niemal zawsze okazywało się, że dość szybko dochodziliśmy do mo-mentu, w którym ani ja, ani pacjent nie wiedzieliśmy, nad czym dalej pracować, choć wyraźnie proces terapeutyczny jesz-cze się nie zakończył. Niby wiele przepra-cowane, a jednak…
buDujące SPotKANIA
Na podstawie jednego z takich doświad-czeń kilka lat temu utworzyłem grupę te-rapeutyczną dla osób, które ukończyły całą terapię w Wojewódzkim Ośrodku Te-rapii Uzależnienia od Alkoholu i
Współ-uzależnienia w Opolu (według mojej wiedz to miejsce miało w tamtym czasie najszerszą ofertę terapeutyczną w okolicy, bo terapię podstawową i pogłębioną, czyli łącznie dwuletnią). Przyjmowałem osoby, dla których nie było już oferty w ośrodku (ukończyły wszystkie grupy i terapię indy-widualną), lecz nadal odczuwały potrzebę i gotowość pracy nad sobą.
Grupa miała charakter spotkaniowy. Nie miała programu, zasadą była akcep-tacja dla indywidualności i subiektyw-ności doświadczeń każdego uczestnika. Każdy wnosił to, co było dla niego wtedy ważne, kiedy czuł się gotowy oraz na tyle, na ile było to w zgodzie z jego poczuciem bezpieczeństwa w grupie. Po wypowiedzi reszta grupy dzieliła się swoim odbiorem tego, co przed chwilą miało miejsce lub po prostu wyrażała, co się w niej dzieje tu i teraz. Ludzie mówili sobie ciepłe i wspierające, ale też czasem trudne i nie-wygodne rzeczy, a między nimi nawiązy-wał się coraz głębszy kontakt.
Grupa miała charakter otwarty. Dwa razy zdarzyło się, że ktoś, kto dołączył, nie odnalazł się i zrezygnował, jednak więk-szość osób, które się w niej znalazły, zosta-wała na długo. Czas uczestnictwa nie był bowiem z góry ustalany. Uczestnicy sami decydowali, jak długo będą w grupie.
Każdy prędzej czy później podkreślał szczególny rodzaj więzi, jaką odczuwa z innymi uczestnikami (nierzadko do-dając, że jest tym zaskoczony) oraz po-czucie bezpieczeństwa i akceptacji na poziomie, jakiego rzadko lub wcale nie doświadcza w innych relacjach w swoim życiu. Nietrudno się domyślić, że w ta-kiej przestrzeni pojawiały się wypowiedzi typu: „o tym jeszcze nigdy nikomu nie mówiłem…”. Jednocześnie zmiany, jakie zauważali uczestnicy, choć różnie nazy-wane, miały wspólny mianownik – więk-szą gotowość do spontanicznego
wyraża-Marta Zin–Sędek – doktorantka Interdyscyplinarnych Studiów Doktoranckich w zakresie Psychologii i Socjologii, Akademia Pedagogiki Specjalnej im. Marii Grzegorzewskiej, Warszawa.
nasze doświadczenia
nia siebie i rozwijania swojego potencjału. Ja określiłbym to mianem wzrastającej chęci i gotowości do stawania się tym, kim są gdzieś głęboko w środku.Czasem między uczestnikami nawią-zała się przyjaźń trwająca do dziś. Uczest-nicy grupy najpierw (każdy w swoim tem-pie) zaczynali eksperymentować z więk-szą spontanicznością, otwartością i em-patią w wyrażaniu siebie i wobec innych w grupie ale z biegiem czasu przenosili te doświadczenia na grunt swojego ży-cia poza grupą: w rodzinach, w pracy czy wśród przyjaciół. Stawali się bardziej wy-rozumiali dla siebie i innych oraz gotowi do wchodzenia w bardziej osobiste rela-cje. W płytszych relacjach (np. w pracy, wśród znajomych, w sąsiedztwie itp.) sta-wali się bardziej spontaniczni, zmniejszał się ich lęk przed oceną oraz tendencja do zasługiwania na uznanie poprzez fał-szywe postawy i bycie pod innych.
Nietrudno się domyślić, że wśród osób ze schematami polegającymi na zaspokaja-niu potrzeb innych przy jednoczesnym za-niedbywaniu własnych, zmiany te powodo-wały opór środowiska (np. współpracowni-ków), które uznawało, że zmieniali się na gorsze. W moim przekonaniu zmiany takie, choć niewygodne dla otoczenia, są w grun-cie rzeczy korzystne dla obu stron.
AKcePtAcjA, cIeKAWość, eMPAtIA
W podobny sposób, choć z oczywistymi różnicami wynikającymi z charakteru i dynamiki pracy, wygląda moje podej-ście do psychoterapii indywidualnej. Przynosi również porównywalne efekty. Zastanawiałem się, co w najistotniejszy sposób odpowiada za efekt terapeutyczny. Na potrzeby tematu skupiam się tutaj przede wszystkim na tym, co leży po stro-nie terapeuty, przy czym oczywiste jest dla mnie to, że gotowość (w tym szcze-gólnie postawy obronne i bariery przed bliskością) do przyjęcia pomocy przez pacjenta ma znaczenie. Choć w pracy korzystam z dorobku różnych podejść teoretycznych (humanistyczno–egzy-stencjalnego, psychodynamicznego, be-hawioralno–poznawczego, systemowego itd.), to moje osobiste doświadczenie skłania mnie ku przekonaniu, że najistot-niejsze znaczenie ma to, co nazywam mi-łością terapeutyczną. To w moim odczu-ciu zjawisko, którego nie da się w pełni wyrazić za pomocą poznawczego języka, a którego zasadnicza część polega na tym, czego na poziomie świadomym i
nie-uświadomionym doświadczają wzajem-nie pacjent i terapeuta. Wiąże się z tym kilka pojęć.
Pierwszym jest akceptacja. Poznając pacjenta, wiem, że to, co dostępne na po-czątku, jest tylko jego częścią, czasami nieprzyjemną i niezachęcającą, a bywa, że wręcz odpychającą (jak w przypadku odczuć i myśli Irvina Yaloma wobec pa-cjentki, którą opisał w opowiadaniu pt. „Otyła dama”). Jeśli wiem jednak, że jest
on kimś daleko więcej niż tym, jak wy-gląda, jak się zachowuje, jakie ma przeko-nania, jak traktuje siebie i innych ludzi (w tym mnie) i – co szczególnie ważne – jeśli nie chcę go zmieniać według mojego kie-runku i tempa, to wtedy pozwalam mu doświadczać miłości terapeutycznej.
Tu jeszcze mała dygresja. Oczywiście jeśli pacjent przychodzi na psychoterapię, to zakładamy, że poprzez nią będzie się zmieniał. Jest jednak subtelna, choć za-sadnicza różnica między tym, kiedy mamy to z tyłu głowy i zakładamy, że ta zmiana może przebiegać zupełnie inaczej niż by-śmy chcieli, a nawet, że wcale nie nastąpi, a tym, że mamy to na pierwszym planie i widzimy w tym swoją podstawową rolę. Ta druga postawa, choć pozornie niewiele się różniąca, w moim przekonaniu wyklu-cza możliwość doświadwyklu-czania miłości rapeutycznej. Z drugiej strony sądzę, że te-rapeuta z taką postawą może być całkiem pomocny swojemu pacjentowi na bardziej powierzchownym poziomie.
Drugim ważnym dla miłości terapeu-tycznej pojęciem jest ciekawość i chęć poznania. Jeśli odkrywam w sobie auten-tyczne zaciekawienie światem pacjenta, zarówno jego zewnętrznością (wyglądem,
postawą życiową, przekonaniami, sposo-bem bycia itp.), jak i tym, co jest głębiej i chcę poznać go takim, jak on się czuje, przechodząc przez kolejne warstwy do głębi jego prawdziwego ja (w jego tempie i na miarę jego gotowości), to pozwalam mu doświadczać miłości terapeutycznej.
Trzecie pojęcie to empatia. Jeśli potra-fię możliwie najbardziej trafnie postawić się na jego miejscu, poczuć, jak to jest być nim i jeśli potrafię zakomunikować mu to w taki sposób, żeby mógł zweryfikować, na ile mi się to udało, to pozwalam mu doświadczyć miłości terapeutycznej.
Reszta to w moim przekonaniu kwe-stia czasu, gotowości i wyborów pacjenta. Zmiana jest w tym podejściu nie celem sa-mym w sobie, ale niejako skutkiem post factum, który pojawia się samoistnie. Jest jakby naturalnym następstwem doświad-czania miłości terapeutycznej. Z mojego doświadczenia wynika, że taka postawa te-rapeuty to najważniejszy czynnik terapeu-tyczny i działa na poziomie nieświadomym – nie nazywając tego i nie zastanawiając się,
na czym to polega (nazywanie i rozumie-nie jest potrzebne psychoterapeutom i su-perwizorom). Pacjent przechodzi w niej pewien proces, którego czas i tempo jest sprawą całkowicie indywidualną.
Zauważyłem, że jeśli mój pacjent do-świadcza miłości terapeutycznej, to z cza-sem czuje się coraz bezpieczniej. To po-woduje, że osłabiają się jego obrony i staje się (na razie tylko w relacji terapeutycz-nej) bardziej otwarty, spontaniczny. To pozwala mu doświadczać siebie w nowy sposób, który powoduje, że zaczyna eks-perymentować z bardziej autentyczną postawą wobec siebie i terapeuty. Jeśli
