PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON
W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach
pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ II- pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym
Wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu. We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać
„W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą.
Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.) 1. Informacje Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE
Imię...Nazwisko... ....
Data urodzenia ...r. Dowód osobisty seria ... numer ... ..
wydany przez ... ....
w dniu ... ważny do dnia ………..
PESEL
Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonatyGospodarstwo domowe: samodzielne (osoba samotna) wspólne
MIEJSCE ZAMIESZKANIA - miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego
pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są plany życiowe. Uwaga! Można mieć tylko jedno miejsce
zamieszkania Kod pocztowy
_ _ - _ _ _
Poczta ... ...
Miejscowość ... ...
Ulica ... ...
Nr domu ... Nr m. ... ...
Powiat ... ...
Województwo ... ...
ADRES ZAMELDOWANIA
wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie
„Miejsce zamieszkania”
Kod pocztowy
_ _ - _ _ _
Poczta... ...
Miejscowość ... ...
Ulica ... ...
Nr domu ...Nr m. ...
Powiat ... ...
Województwo ... ...
Adres do korespondencji –
wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie
„Miejsce zamieszkania”:
Kod pocztowy
_ _ - _ _ _
Poczta ... ...
Miejscowość ... ...
Ulica ... ...
Nr domu ... Nr m. ... ...
Powiat ... ...
Dane do kontaktu*: WYPEŁNIĆ OBOWIĄZKOWO
nr kier. … nr telefonu:……….
Nr telefonu komórkowego: ……….
e-mail: ………
Wniosek złożono w PCPR Płońsk w dniu:
Nr sprawy:
STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji
znaczny stopień I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka
Orzeczenie ważne: okresowo do ... ... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
narząd ruchu narząd słuchu narząd wzroku
epilepsja ogólny stan zdrowia niepełnosprawność sprzężona
inne przyczyny, jakie... ...
ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY
nie zatrudniony
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony,jednakże nie krótszy niż 3 miesiące
zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy niż 6 miesięcy(okresy umów następujących po sobie sumują się)
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,spółdzielczej umowy o pracę
działalność gospodarcza
działalność rolnicza
staż zawodowy
rejestracja w Urzędzie Pracy jakoosoba bezrobotna
rejestracja w Urzędzie Pracy jako osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu, od dnia……….
miejsce pracy (wraz z adresem):
okres zatrudnienia:DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku*
numer rachunku bankowego:
_ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ _
nazwa banku ... ...
WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY
średnie ogólne średnie zawodowe policealne
wyższe inne, jakie:... ...
Forma kształcenia która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku:
jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia
studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych
nauka w kolegium nauczycielskim
nauka w nauczycielskim
kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej
nauka w uczelni zagranicznej przeprowadzenie przewodu
doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich)
Okres trwania nauki w szkole
(ile semestrów)………..
Data rozpoczęcia nauki/studiów
………
Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie
Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kieru nkach danej formy kształcenia: tak nie
Uzasadnienie wniosku – należy wyk azać związek pomiędzy udzieleniem dofinans owania a możliwośc ią r ealizac ji celów pilotażowego pr ogr amu „Ak tywny s amor ząd” – Moduł II.
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ... ..
... ... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ...
... ... . ... ...
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...
...
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Czy Wnioskodawca posiada aktualną Kartę Dużej Rodziny?
(Jeśli TAK, należy udokumentować.)
tak nie
Czy Wnioskodawca korzysta z pomocy tłumacza migowego?
(Jeśli TAK, należy udokumentować poniesiony koszt, np. poprzez dołączenie do wniosku faktury VAT lub zaświadczenia o poniesionym koszcie)
tak nie
Czy Wnioskodawca korzysta z pomocy asystenta osoby niepełnosprawnej ?
(Jeśli TAK, należy udokumentować poniesiony koszt, np. poprzez dołączenie do wniosku faktury VAT lub zaświadczenia o poniesionym koszcie)
tak nie
Czy Wnioskodawca otrzymał wcześniej dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „STUDENT”
„STUDENT II”, „AKTYWNY SAMORZĄD”?
tak nie
Nazwa Instytucji za pośrednictwem której Wnioskodawca otrzymał
dofinansowanie
Liczba semestrów nauki do których
Wnioskodawca otrzymał dofinansowanie
Forma i kierunek kształcenia, która była
dofinasowana
Nazwa uczelni/szkoły
Numer i data zawarcia
umowy
Kwota rozliczona przez organ udzielający
pomocy (w zł)
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Razem uzyskane dofinansowanie:
Nazwa programu:
- każdy wnioskodawca może uzyskać pomoc ze środków PFRON łącznie maksymalnie w ramach 20 semestrów/półroczy różnych form wsparcia na poziomie wyższym,
Poziom kształcenia
np: nauka w szkole policealnej, studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia, studia: podyplomowe lub doktoranckie prowadzone w systemie dziennym lub wieczorowym, zaocznym, eksternistycznym, za pośrednictwem Internetu
Ilość dofinansowanych semestrów
STUDENT kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych
STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych
Pilotażowy program Aktywny samorząd – Moduł II
Łącznie:
Przerwa w nauce – należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki, w trakcie której osoba niepełnosprawna nie ponosi kosztów nauki:
Urlop dziekański w okresie od – do………
………
Urlop zdrowotny w okresie od – do………
………
Inny (jaki?)………
………
nie dotyczyOświadczam, że:
1) podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodne z prawdą – przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania;
2) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu kolejnych 14 dni od daty otrzymania pisma z PCPR oraz, że po ww. terminie uzupełniania wniosku nie jest możliwe, a także że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną;
3) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
4) w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie (Uwaga! – w ramach programu „Aktywny samorząd” nie mogą uczestniczyć osoby które w przeszłości, były stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON, w tym za pośrednictwem powiatu i rozwiązanej z przyczyn leżących po ich stronie – wykluczenie obowiązuje w ciągu 3 lat, licząc od początku roku, następującego po roku w którym wygasło zobowiązanie wobec PFRON);
5) nie ubiegam się i nie będę się ubiegał/a w roku bieżącym odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowy – za pośrednictwem innego realizatora na terenie innego samorządu powiatowego.
6) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd – Moduł II” oraz przyjęłam/łem do wiadomości, że tekst programu „Aktywny samorząd„ i procedur realizacji tego programu są dostępne na stronie internetowej:
www.plonsk.pcpr.info i www.pfron.org.pl.
7) zobowiązuję się do bezzwłocznego powiadomienia Realizatora programu, tj: PCPR Płońsk o wszelkich zmianach dotyczących informacji zawartych w złożonym przeze mnie wniosku, w formie pisemnej.
8) Nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i realizatora programu.
9) Posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego w opłacie za czesne w okresie objętym dofinansowaniem.
Załączniki wymagane do wniosku
1 Kserokopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego stopień niepełnosprawności bądź równow ażnego (orzeczenie lekarza orzecznika ZUS)
2 załącznik nr 1 - oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu
3 załącznik nr 2 - oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym
4 załącznik nr 3 - wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów dok toranckich – dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego.
Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument d la każdej szkoły lub kierunku nauki.
Uwaga! Wzór określony w zał. nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych – osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole .
5 załącznik nr 4 – oświadczenie o liczbie semestrów objętych dofinansowaniem
6 Kserokopia dokumentu stanowiącego pełnomocnictwo lub opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje pełnomocnik lub opiekun prawny
7 Kserokopia dowodu osobistego
8 Faktura VAT/rachunek (gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe) potwierdzająca dokonanie opłaty za naukę (czesne) - w przypadku gdy wnioskodawca ubiega się o refundację poniesionych kosztów
Uwaga!
Wymagane jest aby ww. dokumenty finansowe zawierały szczegółową informację dotyczącą formy, kierunku okresu nauki jakiego dotyczy opłata oraz wkładu własnego i były podpisane przez wnioskodawcę
Faktura VAT/rachunek (gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe) w przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie kosztów opłaty za naukę na rachunek bankowy uczelni/szkoły.
Uwaga!
Wypłata dofinansowania na rachunek bankowy Wnioskodawcy następuje wyłącznie na podstawie Faktury VAT/rachunku zawierającej adnotację „zapłacono”.
9 W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni :
1. Kserokopia dokumentu Pit – 37, Pit – 36, Pit – 28 za rok 2015
2. Wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki ( jeżeli tak to w jakiej wysokości).
3. Potwierdzenie opłacenia udziału własnego
……….. ……….
Miejscowość data podpis wnioskodawcy
Pouczenie:
Wn io s ko d a wca n i e mo g ą c y p isa ć, l ec z mo g ą cy c zy ta ć, za mia st p o d p isu mo ż e u c zyn i ć n a d o ku men cie tu szo w y o d cis k p a lca , a o b o k teg o o d cis ku in n a o so b a wy p isz e j ej i mię i n a zw is ko u mie sz cza ją c s wó j p o d p is ; za m ia st W n i o s k o d a w c y m o ż e t a k ż e p o d p i s a ć s i ę i n n a o s o b a , z t y m ż e j e j p o d p i s m u s i b y ć p o ś w i a d c z o n y p r z e z n o t a r i u s z a lu b wó jta (b u r mist rza , p r e zyd en ta mia sta ), sta ro stę lu b ma rs za ł ka wo j ewó d zt w a z za zn a cz en i em, ż e p o d p is zo sta ł zło żo n y n a ży cz en i e n ie m o g ą ceg o p isa ć, le c z mo g ą c eg o c zyta ć.
Imię i nazwisko………PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA SEMESTR „LETNI”
PIERWSZY KIERUNEK Pełna nazwa szkoły:
Wydział:
Rok nauki: Semestr nauki:
Lp Rodzaje kosztów kwota dofinansowania
1. Opłata za naukę (czesne) zł.
2. Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego zł.
3. Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia zł.
RAZEM: zł.
słownie złotych:
DRUGI KIERUNEK Pełna nazwa szkoły:
Wydział:
Rok nauki: Semestr nauki:
5. Opłata za naukę (czesne) zł.
RAZEM: ( PIERW SZY I DRUGI KIERUNEK) zł.
słownie złotych:
Warunki uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w programie w module II:
znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności,
nauka w szkole wyższej lub szkole policealnej lub kolegium lub przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi.
W przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich, przysługuje wyłącznie dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego.
Warunki wykluczające uczestnictwo w programie:
1. wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec realizatora programu, 2. przerwa w nauce.
W ramach modułu II maksymalna kwota dofinansowania kosztów dotyczących każdego półrocza roku wynosi:
1. dla opłaty za naukę (czesne) – wysokość kosztów czesnego w ramach jednej, aktualnie realizowanej formy kształcenia na jednym kierunku – niezależnie od daty poniesienia kosztów, przy czym dofinansowanie powyżej kwoty 3 000 zł. jest możliwe wyłącznie w przypadku gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu wnioskodawcy nie przekracza kwoty 583 zł netto na osobę.
2. W przypadku, gdy wnioskodawca w module II pobiera naukę w ramach dwóch i więcej form kształcenia na poziomie wyższym (kierunków studiów), kwota dofinansowania opłaty za naukę (czesne) może być zwiększona o równowartość połowy kosztów czesnego na kolejnym/kolejnych kierunkach nauki, przy czym dofinansowanie powyżej kwoty 1.500 zł jest możliwe wyłącznie w przypadku, gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu wnioskodawcy nie przekracza kwoty 583 zł (netto) na osobę.
3. dla opłaty za naukę (czesne) wnioskodawców zatrudnionych– 85% kosztów czesnego w ramach jednej formy kształcenia, drugi kierunek – 35% kosztów czesnego
4. dla dodatku na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego do 4.000 zł,
5. dla dodatku na pokrycie kosztów kształcenia (nie podlega rozliczeniu) nie mniej niż 700 zł, maksymalnie 1000 zł.
6. udział własny wnioskodawców zatrudnionych wynosi – jeden kierunek –15%, drugi kierunek – 65%
(opłacony udział własny powinien być uwzględniony na fakturze lub potwierdzony dokonaniem przelewu przed przekazaniem środków przez PCPR)
Dofinansowaniu mogą podlegać wyłącznie te koszty (te części kosztów), które nie zostały sfinansowane z innych źródeł tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych i innych.
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ AKTUALNE
……….. ……….
Miejscowość data podpis wnioskodawcy
